Сколько времени болит ушиб пальца на руке

Почему долго болит палец после ушиба

Часто люди не воспринимают ушиб пальца на руке как серьёзную травму, пытаются справиться с ней самостоятельно. Но из-за неправильного лечения развиваются тяжёлые осложнения, повреждённый палец может полностью или частично потерять подвижность.

Любой ушиб – серьёзная травма, которую нужно лечить

Ушиб – повреждение мягких тканей с сохранением целостности и костей, иногда наблюдаются незначительные царапины на коже.

Почему возникают ушибы:

  • падение тяжёлого предмета, страдает сразу несколько пальцев или вся кисть;
  • удар о жёсткую поверхность;
  • приземление на ладонь при падении;
  • защемление фаланги дверью;
  • нарушение правил техники безопасности при работе с инструментами;
  • драка, активный отдых, занятие спортом.

Ушибы классифицируют в зависимости от степени тяжести травмы и места локализации повреждённого участка.

Разновидность травмы — сильный ушиб фаланги пальца

Какие бывают ушибы:

  • по месту возникновения – в фалангах, вокруг суставов;
  • по степени тяжести – лёгкие, средние и тяжёлые;
  • одиночные и множественные.

Ушибы часто сопровождаются вывихами, переломами, наколами, ожогами и обморожением, последствия травмы, как выглядит ушибленный палец можно увидеть на фото.

Признаки ушиба зависят от вида травмы, наиболее тяжёлые повреждения возникают после удара молотком или другим тяжёлым предметом. Основные симптомы – возникает сильная, резкая боль, ушибленный палец краснеет, отекает, плохо двигается, ощущается сильная пульсация или онемение из-за нарушения целостности стенок сосудов.

Не все стадии ушиба сопровождаются болевым синдромом

Основные проявления ушиба в зависимости от степени тяжести:

  1. I стадия – наблюдаются небольшие ссадины, боль, небольшая припухлость, симптомы исчезают в течение 3–4 дней даже без особого лечения.
  2. II стадия – из-за разрыва мышечных волокон стремительно возникает отёк, образуются гематомы, боль сильная.
  3. III степень – болевой синдром выражен сильно, нередко человек теряет сознание, палец опухает весь, нарушается подвижность в суставах.
  4. IV степень – все симптомы ярко выражены, палец практически не сгибается, часто происходит разрыв сухожилий, трещины в костях, под ногтевой пластиной скапливается кровь, отёк может распространиться на всю кисть.

Важно!Чаще всего диагностируют ушиб большого пальца и мизинца.

Признаки ушиба, вывиха и перелома во многом схожи, но есть несколько симптомов, которые позволяют отличить одну травму от другой. Но только рентген позволяет определить степень тяжести повреждений, исключить наличие трещин или нарушения целостности костей.

При вывихе наблюдается деформация сустава, двигательные функции заметно нарушены, кожа в месте удара краснеет, а травмированный орган белеет.

Признаки закрытого перелома:

  • боль не уменьшается в течение 3–4 дней;
  • повреждённый орган шевелится, но каждое движение вызывает сильный дискомфорт;
  • палец посинел, немного сместился, выглядит постоянно согнутым;
  • опухоль и отёчность увеличивается;
  • иногда повышается температура до субфебрильных значений.

Если при надавливании на палец ощущается сильная боль, то это перелом

При открытом переломе возникает сильное кровотечение, сквозь рану проступают обломки костей. Вправлять самостоятельно ничего нельзя, наложите жгут немного выше повреждённого участка, немедленно доставьте пострадавшего в травмпункт.

Если надавить на край пальца, при переломе резкая боль охватывает всю кисть, при ушибе подобный симптом отсутствует.

Если человек ударил или выбил палец, то нужно оказать ему первую помощь, при тяжёлых травмах обратиться к травматологу – после осмотра и диагностики врач назначит лекарства, расскажет о правилах применения препаратов и продолжительности лечения. Если выбит сустав, порвано сухожилие, потребуется небольшая операция.

После ушиба сразу снимите украшения с пальцев, по мере роста отёчности сделать это будет сложнее, кольцо будет препятствовать нормальному кровообращению.

Правила оказания доврачебной помощи:

  1. Поместить повреждённый палец под струю прохладной, но не ледяной воды.
  2. Царапины на коже обработать антисептиком.
  3. Сделать холодный компресс, держать его не более четверти часа, повторить процедуру можно после перерыва в 40–60 минут – это поможет обезболить палец, уменьшить отёчность. Процедура противопоказана людям с сахарным диабетом.
  4. Перевязать палец, повязка должна быть умеренно тугой.
  5. Повреждённый ноготь зафиксировать пластырем.
  6. Обеспечить руке полный покой, подложить под кисть небольшую подушку, чтобы избежать сильной отёчности и обширного синяка.
  7. Выпить обезболивающее лекарство.

Важно!При несильном ушибе через несколько часов боль постепенно утихает, если дискомфорт усиливается, палец не сгибается, сильно опухает, срочно обратитесь к врачу.

Зафиксируйте ушибленный палец

Если человек выбил палец, то, вылетевшую при ушибе фалангу, необходимо зафиксировать шиной, её можно сделать из любых твёрдых палочек.

Ушибленный палец нельзя греть, любые согревающие процедуры и средства можно использовать минимум через 24 часа после травмирования. Сразу после травмы противопоказаны и растирания, массаж, приём сильнодействующих препаратов без назначения врача.

До осмотра врача травмированный палец нужно обязательно зафиксировать эластичным бинтом, чтобы избежать любых движений.

Правила наложения повязки:

  1. Стерильной салфеткой прикрыть рану.
  2. Бинт обернуть вокруг запястья повреждённой конечности, сделать 2 круга.
  3. Провести через тыльную сторону ладони к ушибленному пальцу.
  4. Забинтовать палец, двигаясь снизу вверх.
  5. Спустить бинт обратно к запястью через тыльную сторону, сделать 1 оборот, зафиксировать.

Если не получается наложить повязку, можно склеить пальцы попарно лейкопластырем – повреждённый безымянный или указательный палец прикрепить к среднему.

Правильно подобранные препараты позволят устранить неприятные ощущения, избежать развития осложнений, при тяжёлых травмах, помимо медикаментозной терапии накладывают гипсовую лангету на повреждённый палец.

Как лечить ушиб:

  • анальгетики, противовоспалительные средства в виде таблеток, уколов – Мовалис, Диклофенак, Наклофен, позволяют снять боль, отёк, назначают при сильных повреждениях;
  • обезболивающие мази и гели – Долобене, Ремисид, устраняют основные проявления ушиба, безопасны, поскольку не проникают в общий кровоток;
  • препараты для устранения отёков и синяков – Бадяга, Гепариновая мазь;
  • витаминные комплексы с кальцием – Кальций Д3.

Продолжительность медикаментозного лечения – 15–20 дней, но боль обычно исчезает уже на 4–5 сутки после травмы. При сильном вывихе носить фиксирующую повязку нужно 4–5 недель.

При III и IV степени ушиба после устранения острой боли, назначают физиопроцедуры – УВЧ, массаж, электрофорез.

Лёгкие ушибы проходят в течение 4–7 дней, ускорить процесс выздоровления помогут методы нетрадиционной медицины.

Йодная сетка перед сном помогает утихомирить боль

Что можно делать в домашних условиях:

  1. Ошпарить кипятком свежий капустный лист, зафиксировать на пальце, оставить на всю ночь.
  2. Нанести перед сном йодную сетку.
  3. Приготовить раствор из равных частей спирта и воды, смочить бинт, сделать примочку, держать до полного высыхания.
  4. Натереть на мелкой тёрке сырой лук, кашицу завернуть в марлю, сделать компресс.
  5. Измельчить по 20 г душицы и мать-и-мачехи, залить 500 мл водки, убрать в тёмное место на 72 часа. Процедить, использовать для компрессов на ночь, продолжительность лечение – 2 недели.

При тяжёлых формах ушиба народные рецепты используйте только в комплексе с лекарственными средствами.

Первое время тревожить больной орган нельзя, но мере выздоровления, когда боль становится тупой и приглушённой, нужно начинать выполнять гимнастику для восстановления подвижности сустава, улучшения кровообращения.

Комплекс упражнений:

  1. Сделать лёгкий массаж повреждённой конечности.
  2. Сгибать и разгибать палец.
  3. Положить ладони на стол, разводить пальцы.
  4. Перебирать различные мелкие предметы.

В качестве лечебной физкультуры применяйте лёгкий массаж пальцев

Начинать гимнастику с 3–4 повторений, постепенно увеличивая количество и амплитуду движений, при появлении резкой боли занятия прекратить.

Любой сильный ушиб опасен, поскольку происходит разрыв мышц и сухожилий. Если человек прибил палец и пострадал ноготь, то пластина постепенно отмирает и отслаивается, что часто приводит к развитию воспалительных, гнойных процессов.

После сильного удара по пальцу в суставной сумке скапливается жидкость, развивается гемартроз – повреждённый орган полностью теряет подвижность, требуется хирургическое вмешательство. Если не лечить травму, начинает развиваться артрит – утолщаются в суставы, любое движение причиняет боль, признаки могут появиться через несколько недель, месяцев.

На фоне запущенного ушиба может развиться артрит

После ушиба часто нарушается чувствительность, двигательные функции пальцев, при открытых ранах развиваются воспалительные процессы, что может спровоцировать развитие сепсиса или остеомиелита, при самолечении перелома образуется ложный сустав.

Важно!Ушибы у детей – частая проблема, после травмы ребёнка покажите врачу, особенно если наблюдается обширная опухоль или гематома.

Ушибы пальцев на руке – одна из наиболее распространённых бытовых и производственных травм, при незначительных повреждениях неприятные ощущения исчезают в течение 3–5 дней, при наличии осложнений терапия может продлиться несколько месяцев. Своевременная и правильно оказанная первая помощь, применение эффективных препаратов, соблюдение

Ушиб пальца на руке могут вызвать различные виды механических воздействий:

  • падение на вытянутую руку;
  • удар о твердую поверхность;
  • бытовая или производственная травма;
  • травмирование руки при занятиях спортом.

При различных видах ушибов, в том числе и пальцев рук, происходит повреждение тканей без нарушения целостности кожного покрова. При этом из-за разрыва мелких кровеносных и лимфатических сосудов происходит внутреннее кровоизлияние, отмечается отечность тканей. Сильный ушиб пальца может привести к появлению трещины в костной ткани или перелому кости.

Различают 4 степени ушибов пальцев рук:

  • Отмечается небольшое повреждение кожного покрова, иногда с наличием ссадин или легких царапин. Проходит самостоятельно через 3–4 дня, без специального лечения;
  • Нарушается целостность мышечной ткани с появлением гематомы, резкой боли и отечности в области травмы;
  • Повреждаются мышцы либо сухожилия, возможен вывих пальца;
  • Наиболее тяжелая степень повреждений, требующая стационарного лечения. Травма вызывается сильным ударом, приводящим к разрыву сухожилий, сопровождается острой болью, выраженной гематомой, имеющей темно-синий, практически черный цвет;

В зависимости от уровня повреждения ушиб пальца руки может делиться на четыре степени:

  1. При первой происходит небольшое нарушение кожного покрова, могут появиться ссадины. Проходит само за 3-4 дня.
  2. Вторая степень отличается появлением отека, который говорит о разрыве мышечных тканей, образовывается гематома. Боль может быть настолько сильной, что сказывается на общем состоянии здоровья.
  3. Третья степень отличается сильным болевым симптомом, существенным нарушением мышечной ткани, отеком, в котором могут проявляться кровоподтеки.
  4. Самой сложной признается четвертая степень. В такой ситуации ушибленный палец руки болит очень сильно. Палец не может полноценно выполнять свои функции.

Также могут присутствовать варианты ушиба разных пальцев. Ушиб большого пальца — один из самых частых вариантов травмы. Учитывая расположение большого пальца, часто сопровождается вколоченным переломом. Ушиб мизинца также является частой травмой. Может сопровождаться переломом запястья.

Неприятным дополнением такого ушиба на руке часто становится повреждение ногтя. При травме часто происходит нарушение питания ногтевой пластины. Это часто приводит к отслоению ногтевой пластины. При нарушении гигиенических требований, на пораженном ногте может сформироваться грибковое поражение.

Маленькие дети за счет своей подвижности часто становятся жертвой ушиба пальца руки или его вывиха. Во время игры малыш может получать травмы и просто не обратить внимания на нее.

По этой причине родителям следует внимательно следить за потенциальными травмами крохи:

  • В случае появления значительной по размеру гематомы или сильной опухоли требуется немедленное посещение травматолога.
  • Специалист исключит сильное повреждение и назначит курс лечения.
  • Пострадавший участок, на котором произошел ушиб, желательно зафиксировать, забинтовать, чтобы исключить повторное повреждение.
  • Нельзя пытаться самостоятельно вправить или вставить выбитый сустав пальца, только врач-травматолог может сделать это правильно.

Понять, что получен ушиб, помогут основные признаки, по которым можно узнать и степень ушиба.

На ушиб пальца руки показывают следующие признаки и симптомы:

  • В месте поражения появляется сильная боль. За счет повреждения нервных окончаний и мышечной ткани боль на месте ушиба пальца руки продолжается достаточно долго. Образуется опухоль.
  • Ощущается чувство пульсации поврежденных сосудов. Иногда, при сильно травме, оно даже видимо. На месте удара формируется синяк и шишка.
  • Быстро происходит изменение цвета и появление гематомы. Может произойти кровоизлияние в суставную сумку (гемартроз), в этом случае в суставной сумке образуется жидкость.
  • За счет образования опухоли изменяется размер и форма поврежденного пальца.
  • Происходит нарушение подвижности поврежденного пальца. На месте удара может подниматься температура кожи.

Без обращения к травматологу пациент не всегда в состоянии самостоятельно диагностировать факт ушиба или перелома. Это становится выбором ошибочного типа лечения. При этом перелом отличается от ушиба сразу большим спектром признаков.

  • Сильная боль ощущается дольше 3-4 дней. Палец может шевелиться, но при этом сильно болит.
  • Происходит смещение пальца, он выглядит «странно» согнутым.
  • Если им пробовать шевелить, боль становится острой, фактически нестерпимой.
  • Отек и опухоль постоянно увеличивается.

При самостоятельной диагностике ушиб также часто сложно отличить не только от перелома, но и от растяжения связок или вывиха.

Главным отличием такой травмы, как именно ушиб пальца, становится снижения уровня боли. Она проходит в течение 3-4 дней даже при самой сильной степени повреждения, постепенно начинает уменьшаться опухоль и отек, цвет гематомы меняется, постепенно переходя в желтизну.

Лечение ушибов сустава пальцев руки или ноги напрямую зависит от сложности травмы (легкая или тяжелая). Естественно, яркость симптомов в тяжелых ситуациях наиболее выражена.

  1. появление болевого синдрома при прикасании к поврежденному участку или при попытках шевеления пальцем – следствие повышенного притока крови к травме;
  2. припухлость в месте удара;
  3. изменение цвета кожи на месте травмы (покраснение или посинение);
  4. подкожное кровоизлияние (гематома), в зависимости от силы удара может быть синего или черного цвета.

При ушибе важно отличить его от перелома, это не сложно, но характерные симптомы именно ушиба нужно знать. При относительно легком ушибе будет:

  1. Незначительный отек на месте удара.
  2. Покраснение или посинение травмированного участка.
  3. При попытке пошевелить пальцами будут ощущаться дискомфорт и боль – это результат сильного прилива крови к поврежденному участку.
  4. Гематома, она же синяк, он же подкожное кровоизлияние. Выраженность, размер и цвет зависит от степени тяжести травмы.

Если человек обнаружил, что пальцы на руке плохо сгибаются, то стоит сходить к травматологу, поскольку это могут быть первые признаки ушиба разной сложности. После травмы у пациента проявятся следующие общие симптомы:

  • ушибленный палец опух и посинел;
  • боль при попытках пошевелить травмированной конечностью, что связано со значительным приливом крови;
  • кровоизлияние под кожей, оттенок которого варьируется от светло-синюшного до черного.

Ушиб пальца – распространённая травма в быту и на производстве. Часто страдают фаланги пальцев, особенно, большого. Неудачные падения, использование молотка во время ремонтных работ, выступающие детали, о которые легко удариться, неудачно прикрытая дверь – список травмоопасных мест и ситуаций можно продолжить.

Важно знать характерные признаки ушиба:

  • отёчность;
  • боль в травмированной зоне;
  • внутреннее кровоизлияние (образование гематомы).

При сильном ушибе симптоматика становится ярче, гематома под ногтём вызывает сильное кровоизлияние и нестерпимую боль, нередко по окончании лечения повреждённая ногтевая пластина «слезает», на её месте появляется новая.

Как понять, что в ушибленной зоне есть перелом или вывих суставов?

ПризнакиУшибВывих, перелом
БольСильная, но терпимая. Холодный компресс снижает негативные ощущенияЛюбое движение фалангами пальцев провоцирует нестерпимую боль. Множественный перелом иногда вызывает болевой шок;
Подвижность повреждённого участкаНесмотря на боль, можно пошевелить пальцемСамостоятельно пошевелить пальцем невозможно. Возможен второй вариант: при переломе наблюдается подвижность, нехарактерная для этой зоны, часть пальца «болтается»
Форма пальцаВидна отёчность, но форма сохраненаПалец деформирован, особенно, при переломе
ГематомаПокраснение, позже – посинение ушибленного местаПоражённая зона принимает багрово-красный цвет, нередко, синеет, кровоизлияние хорошо заметно, часто распространяется на большую площадь
ОтёчностьСлабая припухлость, при сильном ушибе отёчность более выраженаОтёчность хорошо заметна, холодный компресс практически не влияет на состояние пальца при вывихе или переломе

Как правило, ушибы сопровождаются болезненными ощущениями в области травмы и их легко спутать с оными при вывихе. Это не удивительно, так как очень часто трещины костей, их перелом и сам вывих являются сопутствующими факторами, создавая комбинированную травму.

Точную диагностику травмы может произвести только врач-специалист. Первыми сигналами, указывающими на то, что человек получил сильный ушиб фаланги пальца, являются:

  • Припухлость в области травмы;
  • Гематома (синяки могут менять цветовую палитру до черного цвета);
  • Ограниченная подвижность, с ощущением сильной боли, в случае нагрузки на палец;

Общее самочувствие при этом не ухудшается. Если наблюдаются температура или дополнительные симптомы, то это может свидетельствовать уже о комбинированной травме.

При ушибе пальца руки может наблюдаться кровоизлияние в полость сустава (гемартроз), который обычно самостоятельно рассасывается. Если этого не произошло, то может потребоваться хирургическое вмешательство.

Гемартроз выступает провокатором болевых ощущений.

Для диагностирования ушиба пальца руки достаточно в большинстве ситуаций простого визуального осмотра. В случае сильных проявлений повреждения, резкой боли, нарушения подвижности пальца, рекомендуется проведение рентгена для исключения перелома или трещины кости.

При выявлении ушиба пальца рекомендуется обратиться к травматологу.

На приеме у специалиста осуществляются следующие диагностические этапы:

  • сбор жалоб;
  • сбор данных анамнеза;
  • осмотр пациента;
  • проведение инструментальных методов диагностики при необходимости.

Перед назначением лечения проводится диагностика повреждения тканей, определение степени ушиба, целости костей и суставов. Выявить перелом или вывих позволяет [css3_tooltip header=’Что такое рентген?’ content=’

Исследование внутренней структуры объектов, которые проецируются при помощи рентгеновских лучей на специальную плёнку или бумагу.’ position=’top’ tag=’a’ w >


Сразу после получения травмы следует охладить руку под струей холодной воды или поместить ее в емкость с холодной водой. Можно приложить к месту ушиба холодный компресс, например, в виде завернутого в материю снега или льда.

Это приведет к сужению сосудов и уменьшению поступающей к поврежденным тканям крови, немного снизит выраженность боли. Людям, страдающим диабетом, такие компрессы противопоказаны из-за [css3_tooltip content=’нарушение кровообращения’ position=’top’ tag=’a’ w >

При наличии кровоточащей раны накладывается давящая повязка, при отсутствии повреждений кожного покрова на нем рисуется йодная сетка для снятия отека и предотвращения попадания инфекции на поврежденную поверхность.

При наличии подногтевой гематомы поверхность ногтевой пластины обрабатывают перекисью водорода и йодом.
.

При простом ушибе пальца на руке в комплекс лечебных процедур входит нанесение на поврежденную поверхность мазей и гелей, снимающих воспаление, улучшающих рассасывание гематомы и устранение отека. Чаще всего с этой целью используются Гепариновая мазь, Диклофенак, Троксевазин, Фастум гель, Быструмгель, Вольтарен.

Ускорить заживление тканей помогают физиотерапевтические процедуры.

При сильном ушибе дополнительно назначается антибактериальная терапия.

Применение антибиотиков препятствует попаданию инфекции через раневую поверхность в ткани пальца. Быстро размножаясь, патогенные микроорганизмы могут привести к развитию гнойного воспаления и опасности появления осложнений – панариция, сепсиса, остеомиелита.

Адекватное лечение при серьезных ушибах может назначить только врач. После осмотра и проведения консультации он порекомендует:

  1. прием обезболивающих препаратов при болях в суставах , если место ушиба очень болит;
  2. физиотерапевтические процедуры;
  3. применение специальных рассасывающих гематомы и противовоспалительных гелей или мазей. К примеру, Вольтарен, Фастум-гель, Диклофенак, Гепариновая мазь, которые широко используются при подобных заболеваниях.

При серьезных травмах лечение и восстановление функциональности может быть затяжным (около полугода).

В более легких случаях лечение занимает от одной, до двух недель, а полное восстановление приходит через 1-2 месяца.

В любом случаях на вопрос «что делать?» и «как лечить?» может ответить только доктор.

Годами проверенные средства народной медицины способны помочь избавиться от последствий ушибов.

Они хороши тем, что более доступны в цене, чем импортные препараты. Эффект от «бабушкиных рецептов» ничуть не хуже, а в некоторых случаях даже лучше.

Вот несколько средств народной медицины:

  1. Картофельный компресс. Отваренный картофель в мундире размять, смешать с ложкой соды или меда. Полученную смесь выложить на бинт и делать повязки в виде компресса на ушибленное место. Эти манипуляции уменьшат гематому и отлично обезболивают.
  2. Приготовить смесь из масла, меда и уксуса в равных долях. Пропитать ею кусок марли или ткани и зафиксировать на месте ушиба повязкой.
  3. Измельченный в блендере репчатый лук, в виде кашицы примотать с помощью бинта к пострадавшему пальцу. Менять компресс следует дважды в день.
  4. Еще одним действенным средством является повязка с разведенным до консистенции сметаны порошком бодяги. Ее меняют 2 раза в сутки.
  5. Одним из лучших средств является лечение мазью Вишневского. Ее наносят на место ушиба и прикрывают повязкой. Эта мазь незаменима при рассасывании гематом.

В случае лечения вывиха сустава может использоваться медикаментозное лечение и фиксирующие устройства, которые обеспечат покой поврежденного пальца руки, ускоряя процесс выздоровления.

На ушибленное место нужно намазать тонкий слой мази или геля, снимающего отек и ускоряющего заживление тканей.

Варианты медикаментозного лечения представлены в таблице.

Группа лекарственных средствНазвания препаратовДействие
Противоспалительные и обезболивающие (уколы и таблетки)Парацетамол Анальгин Диклофенак Наклофен МовалисПрепараты обеспечивают блокирование выработки веществ, которые могут поддерживаться в поврежденных тканях воспалительную реакцию. Уменьшается отек и боль. Непосредственного влияния на лечение не оказывают.
Противоспалительные гели и мазиМазь Вишневского Долобене Диклак Нимид РемисидДействуют непосредственно на участке нанесения, снимают воспаление, не имеют побочных эффектов для ЖКТ.
Местные противоотечные средстваМазь Вишневского Гпариновая мазь ТроксквазинПомогают избавиться от отека и гематом.

Иногда выполняется фиксация ушибленного пальца:

  • Ускорить процесс заживления способствует фиксация пораженного участка.
  • В случае сильного ушиба, может накладываться гипс. Такой вариант можно сохранять до 5 недель.
  • В большей части фиксация выполняется с помощью бондажа или просто тугой повязки.

Третья и четвертая степень ушиба пальца руки требует использование физиопроцедур для успешного заживления. Чтобы вылечивать быстро ушиб, может выполняться УВЧ терапия, массаж с использованием крема для обеспечения протока крови в больной части пальца руки.

Большая часть ушибов этой части руки не требуют хирургического вмешательства. Обращение к хирургу может потребоваться в ситуации, когда выбит сустав или порвано сухожилие.

В этой ситуации для устранения последствий ушиба потребуется небольшое хирургическое вмешательство и выполняется восстановление целостности сустава.

Ушиб пальца руки чаще всего достаточно быстро проходит при проведении лечения в домашних условиях. Однако лечить народными способами необходимо в комплексе вместе с традиционными средствами.

В числе распространенных средств помощи используются такие народные рецепты, как:

  • Прикладывание к больному участку ошпаренного кипятком капустного листа.
  • Нанесение сетки из спирта или помазать йодом в виде сетки.
  • Смочить тряпочку или перебинтовать марлей с водкой и наложить на пораженный участок.
  • Для снятия воспаления может использоваться прикладывание к больному участку сырого картофеля, так палец будет быстрее заживать
  • Воспаления снимают компрессы, выполненные из луковой кашицы. Для её приготовления репчатый лук натирают на мелкой терке и делают марлевый компресс.

Пальцы рук включают 3 фаланга, соединены они межфаланговыми суставами. Исключение большой – в нем есть только 2 фаланга.

Четыре пальцы размещены на кисти в ряд, большой противопоставлен им, именно это дает возможность человеку выполнять разного рода механические действия, которые требуют удерживание чего-либо. Именно такая «конструкция» руки дает человеку возможность удерживать ручку для письма и выполнять другие повседневные действия.

При серьезном ушибе, конечно же, нужно побыстрее добраться до больницы, там врач после осмотра и диагностики повреждения назначит лечение. Но в большинстве случаев травмы бытовые и не нуждаются в специальном лечении. Средства народной медицины могут прийти на помощь. Среди самых действенных:

  • Компресс из картошки. Овощ нужно отварить в мундирах и размять. Кашицу наложить на бинт и приложить к ушибленному участку. В дополнение к картофелю можно вмешать соду или мед. Этот компресс поможет уменьшить гематому.
  • Нужно смешать в соотношение 1:1: уксус, масло, мед. Этой жидкой субстанцией пропитать повязку из марли и приложить ее к ушибу, зафиксировать повязкой.
  • Лук. Его нужно перетереть в кашицу, удобнее всего это делать на блендера. В кашицу обмакнуть марлю и примотать материю к поврежденному пальцу. Менять 2 раза за день.
  • Порошок бодяги. Его нужно развести до сметанообразного состояния. Накладывать повязку 2 раза за день.
  • Мазь Вишневского. Она помогает рассасыванию кровоизлияния. Ее также нужно накладывать под повязку.

Для тех, кто не знаком с правилами оказания ПМП при ушибах, стоит запомнить, что универсальный прием – приложить лед к пострадавшему участку конечности. Это уменьшает отечность. Чем быстрее пострадавшему приложат холодный предмет к пальцу, тем меньше будут его страдания от болевого синдрома. При сильной боли, которая словно пронзает палец насквозь, лучше не терпеть, а принять анальгетики.

Сразу после охлаждения конечности и приема анальгетиков (по мере необходимости) пациенту накладывают повязку на палец. Цель – уменьшить кровоизлияние и избежать разрастания гематомы. Пострадавшую руку надо ограничить от излишних нагрузок. Палец должен пребывать в состоянии полного покоя.

Что делать при ушибе пальца? Схема терапии зависит от степени тяжести проблемы. При слабом ушибе помогут народные методы и аптечные препараты. При вывихе и переломе суставов пальца на руке потребуется мини-операция, наложение гипсовой повязки на поражённый участок. При острой симптоматике, подозрении на опасную травму важен своевременный визит к травматологу.

Лекарственные средства в форме мази и геля положительно влияют на состояние ушибленной зоны:

  • нормализуется кровообращение;
  • скорее рассасывается гематома;
  • уменьшается отёчность и болевой синдром;
  • исчезают предпосылки для развития воспалительного процесса.

Хорошо помогают при ушибах составы для местного нанесения:

  • Лиотон.
  • Троксерутин.
  • Синяк Офф.
  • Гель с конским каштаном.
  • Гепариновая мазь.
  • Бальзам Спасатель.
  • Траумель С.
  • Гирудалгон.
  • Гель Скорая помощь.
  • Гель Бадяга.


Микротравмы пальцев во время падений, неудачных движений случаются часто, но не всегда в аптечке есть мазь или гель от ушибов. Важно не теряться, знать, какие растения или продукты снимают отёчность, уменьшают боль, рассасывают синяки.

Узнайте методы лечения головокружения при шейном остеохондрозе медикаментами и народными средствами.Общие правила применения и названия препаратов миорелаксантов при остеохондрозе посмотрите по этому адресу.Перейдите по ссылке http://vseosustavah.com/sustavy/pozvonochnik/gryzha.html и прочтите о народном лечении межпозвонковой грыжи в пояснице.

Травмы конечностей требуют разного подхода, поэтому прежде, чем думать о том, как лечить ушиб фаланги пальца, следует провести точную диагностику. Иногда для этого может потребоваться рентгеновский снимок.

Так, например, перелом требует наложения гипса в клинических условиях, а открытый – хирургическое вмешательство. Сильный ушиб пальца чреват применением антибиотиков, которые препятствуют сепсису из-за трещин в ногтевой пластине.

Что делать при ушибе пальца сразу после травмы, знает практически каждый человек. Эти действия, составляющие комплекс мероприятий по оказанию первой помощи, можно представить так:

  • снять кольцо (если оно имеется);
  • приложить холод в виде металлических предметов, продуктов из морозилки, можно просто погрузить руку или ступню в холодную воду;
  • обеспечить неподвижность поврежденного пальца и всей кисти или стопы.

Местное снижение температуры и охлаждение ушибленного пальца приводит к спазмированию капилляров, что препятствует разрастанию гематомы и отека. Также холод значительно купирует и болевой синдром. Если есть незначительные повреждения кожного покрова, то их необходимо обеззаразить с помощью йода (при отсутствии аллергии), зеленки, хлоргексидина или любого спиртового раствора.

При легких ушибах боль стихает через 2-3 дня, так же быстро сходит отечность, но гематома остается на 10-14 дней, пока полностью не распадутся кровяные массы под кожей. В случаях, когда одновременно с ушибом произошел отрыв ногтевой пластины или образовалась слишком объемная гематома, пациенту потребуется более длительное амбулаторное лечение и неоднократное посещение районного хирурга.

Как в таких ситуациях лечить ушибы пальцев, будет зависеть от объема и площади повреждения у конкретного пациента. Иногда требуется удаление части ногтевой пластины или вскрытие гематомы. Рана дезинфицируется, накладывается стерильная повязка. Затем пациенту назначаются обезболивающие препараты, но не курсом, а в виде однократного приема при сильной боли.

Прогноз при ушибах, если травма не осложнена более серьезными повреждениями, всегда благоприятен. Но, чтобы вылечить патологию быстро и без последствий, пациент должен строго выполнять все назначения врача.

Симптомы могут пересекаться с оными при вывихе, поэтому если боль не унимается, лучше сделать рентгенографию и точно определить диагноз. Если таковых не проявилось, то можно излечиться от ушиба при помощи нетрадиционной медицины. Примочки и мази из лекарственных растений быстро избавят пострадавшего от гематомы и боли. Вот некоторые рецепты:

  • Чаще всего больное место смазывают мазью, которую делают из еловой смолы, дегтя, свиного сала. Недостаток рецепта в том, что на его изготовление потребуются сутки, но эффект того стоит. Все ингредиенты берутся в равном количестве, перемешиваются и кладутся в горшок из глины, который тщательно закупоривают крышкой. Затем горшок ставят в заранее разогретую печь и держат там сутки. Спустя указанный срок полученную мазь разогревают и наносят на ушибленное место.
  • На третий день после ушиба, когда допустимо применение согревающих процедур, можно прибегнуть к следующему рецепту: нашатырный спирт, тертое хозяйственное мыло и порошок камфоры смешивают и заливают скипидаром, а затем лампадным маслом. Полученная смесь имеет специфический запах, однако весьма действенна.
  • Еще одна мазь, которую можно использовать при необходимости прогреть любое ушибленное место. Для приготовления берут 100 грамм корня лопуха и по 200 мл оливкового и солнечного масла. Смесь отстаивают сутки, а затем ставят на огонь и разогревают, не доводя до кипения. Хранят мазь в темной посуде.
  • Отличным средством для снятия припухлости возле мест повреждения мягких тканей помогает средство на основе листьев алоэ. Для этого растение измельчают, кладут в баночку и засыпают сахаром. Тару необходимо накрыть марлей и оставить на три дня настаиваться. В результате алоэ пускает сок. По истечению сроку настаивания мякоть процеживают, а полученный сироп применяют в качестве мази на ушиб. Эффективнее смачивать в нем повязку.

Что делать, если описанные методы не помогают? Обязательно обратиться к врачу! Отсутствие реакции организма на классическое лечение может означать появление осложнений. Чтобы это понять, не надо ждать 2 недели – нескольких дней будет достаточно.

При ушибе пальца необходимо принять меры:

  • При ушибе сразу требуется снять украшения с пальца. По мере развития отека, это будет сделать сложнее.
  • Чтобы определить степень повреждения, важно попробовать шевелить пальцем, для исключения вывиха, растяжения или перелома. Далее нужно обеспечить максимальный покой.
  • Палец помещают под струю холодной воды для снятия болевого симптома и отека. Прикладывать лед не рекомендуется. Такой способ может приводить к переохлаждению кожных покровов.
  • Ссадины и царапины обрабатываются перекисью водорода и йодом.
  • Если поврежден ноготь, его требуется фиксировать пластырем или бинтовой повязкой.
  • Накладывается не очень тугая давящая повязка, в случае сильной боли рекомендуется прием обезболивающего.

При сохранении болевых ощущений рекомендуется обратиться к травматологу.

В ситуации, когда при ударе и ушибе вылетает фаланга, потребуется:

  • Принять ненаркотическое обезболивающее.
  • Снять все украшения с пальца руки.
  • Сделать холодный компресс.
  • Для исключения сильной опухоли рука фиксируется в поднятом положении.
  • На фалангу может накладываться шина из любых твердых палочек.

Далее следует обратиться к врачу.

Не правильное или начатое поздно лечение ушиба пальца руки или ноги, может спровоцировать различные осложнения.

При отказе от противовоспалительных и рассасывающих гематомы средств, состояние пациента может значительно ухудшиться, что приведет к более длительному процессу выздоровления.

Поэтому нужно делать все назначенные процедуры, отслеживать симптомы болезни и обо всем сообщать лечащему врачу. Не стоит пускать болезнь на самотек.

Конечно, лучшим лекарством от любых травм может быть только их предотвращение. Для этого нужно в любых ситуациях соблюдать осмотрительность и осторожность в своих действиях.

В 95% случаев ушиб пальца проходит довольно быстро и не доставляет пациентам существенного дискомфорта. Что касается осложнений, то одним из немногих нарушений является формирование подкожной гематомы, которая не будет самостоятельно проходить. Если гематома будет значительной и жесткой, удалять ее придется при помощи хирургического вмешательства.

Осложнения могут быть разными. Среди них:

  1. Проблемы с рассасыванием гематомы приведут к более длительному процессу восстановления.
  2. Из-за одного пальца может ухудшаться общее состояние здоровья.
  3. При повреждении сустава будет развиваться артрит, что ведет к обездвиживанию пальцев.

Вывод. Для того чтобы не нужно было лечить ушиб пальцев на руках нужно соблюдать осторожность как при проведении травматичных работ, так и в бытовых условиях. Если травмирование случилось, то принять все меры по восстановлению функциональности поврежденного пальца.


При неправильном лечении, несвоевременном обращении к доктору при долго сохраняющейся негативной симптоматике появляются осложнения. Нередко человек не подозревает, чем может обернуться нежелание идти в больницу или сокращение срока обработки местными средствами.

Ушиб большого пальца на руке

можно получить даже при выполнении обычной домашней работы.

Врачи считают, что это самая распространенная травма. Заработать его можно так же легко, как и синяк.

Иногда неосторожное движение рук может вызвать повреждение конечностей различной степени тяжести. При ударе пальца на руке травмируются мягкие мышечные ткани, в которых много нервных окончаний, поэтому ушибы болезненны.

  • С нарушением кожного покрова и без него;
  • С переломом или вывихом;
  • Одиночная или множественная;
  • С обморожением, ожогом.

По характерным симптомам удар можно определить как:

  • Легкий – слабая боль, незначительное покраснение кожных покровов, легкая припухлость;
  • Средний – острые болевые спазмы, сильный отек фаланги, ограничена двигательная функция;
  • Сильный ушиб – нестерпимо болит, заметно смещение фаланги, кровотечение из раны.

Ушиб большого пальца – распространенное явление при физических нагрузках. При неблагоприятном течении, заболевание надолго может лишить человека трудоспособности.

При ушибе большого пальца требуется осмотр травматолога, но перед этим пострадавшему следует оказать доврачебную помощь:

  • Обеспечить полный покой после удара;
  • Приложить к больному месту холодный компресс;
  • Порезы на коже обработать антисептиком;
  • Поврежденный ноготь заклеить антибактериальным пластырем;
  • Наложить фиксирующую повязку;
  • Снять боль помогут анальгетики.

Справка! Людям, страдающим сахарным диабетом холод прикладывать нельзя, это может спровоцировать скачок уровня сахара в крови.

Если произошел легкий ушиб фаланги – достаточно ее несколько раз в день натирать противовоспалительной мазью, ограничив физическую нагрузку на руку до восстановительного периода.

При неосторожном ударе молотком по руке надо сразу определить серьезность нанесенного повреждения.

Если нет открытой раны – приложить холодный компресс. Рекомендуется ограничить нагрузку на травмированный орган, применять противовоспалительные препараты.

Лопается капиллярная сетка, под ногтем образуется сгусток крови. Снять отек, убрать скопление крови поможет сделанное отверстие в ногтевой пластине. Самостоятельно это можно сделать раскаленной иглой, но обратитесь к доктору.

Если после попадания молотком палец оказался неестественно вывернутым – произошел ушиб сустава. Вправить его сможет только травматолог. До осмотра врача нужно снять все посторонние предметы с руки, приложить холодный компресс, зафиксировать сустав повязкой.

Неудачное попадание молотком способно раздробить кость и выбить большой палец из сустава. Сопровождается такая травма резкой нестерпимой болью, обширным отеком. Нужно приложить ледяной компресс, немедленно обратиться к врачу.

По локализации увечья делят на 4 степени:

  1. Первая – незначительные ссадины на коже, припухлость.
  2. Вторая – обширная гематома, отек, выраженный болевой синдром.
  3. Третья – разрыв капиллярной сетки, сильный отек травмированного органа, ограничение подвижности.
  4. Четвертая – нестерпимая боль, разрыв сухожилий, ладонь выглядит опухшей, травматический шок. Возможен перелом.

Ушиб или перелом определить может только травматолог после рентгенологического исследования.

Если не лечить ушиб – возможны последствия:

  • Выбитый сустав без фиксации не примет первоначального положения;
  • Необработанные ссадины будут инфицированы;
  • Развитие посттравматических изменений артритного характера;
  • От удара разрушиться хрящевое покрытие, произойдет дегенеративное изменение сустава;
  • Развитие синовиита, при котором сустав утолщается, что ограничит его подвижность.

Чтобы не допустить травматическую ситуацию, достаточно соблюдать правила техники безопасности. Если травма произошла – не заниматься самолечением. Только доктор может правильно поставить диагноз и назначить нужное лечение.

Опухоль появляется при травмировании капилляров и структур. Непосредственно после удара нужно поднять руку, чтобы снизить давление крови на сосуды.

Несколько суток желательно не нагружать конечность. Через пару дней, если отёк не пройдёт, можно применить средства разгоняющие кровь.

Пострадавшему нужно быстро оказать первую помощь. Нужно окунуть ушибленный палец в воду низкой температуры или приложить лёд, завёрнутый в чистую ткань.

При наличии кровотечения используют перекись водорода и накладывают стерильную повязку. Для дезинфекции и уменьшения отёчности желательно нанести йодную сетку и заживляющую мазь.

При переломе нужно обратиться к врачу для обследования и дальнейшего лечения.

Период выздоровления зависит от характера травмы и степени тяжести.

Лёгкое повреждение обычно проходит за 3 или 4 дня. Более тяжёлая форма лечится 7-14 дней. Все симптомы полностью исчезают через 1-2 мес.

Ушибы чаще случаются у детей. Малыши прищемляют руки в дверях, падают и ударяются об твёрдые предметы.

Если ребёнок ударил палец, его необходимо успокоить и оказать первую помощь. Грудничка можно покормить грудью. При лёгком ушибе нужно приложить холодный предмет и держать около 15 мин. Затем обработать антисептиком.

Если плач не прекращается, видны явные признаки сильного повреждения, то нужно отвести малыша к врачу. Чтобы уберечь ребёнка от травм, нельзя оставлять его надолго без присмотра.

Нежная кожа малыша делает его более уязвимым к повреждениям по сравнению с взрослыми людьми. Синяк может появиться и от незначительного удара или падения.

Клетки детского организма намного быстрее обновляются. Процесс заживления ушиба пальца у ребёнка проходит быстрее, чем у взрослых.

Синяк может появиться в любом месте фаланги. Если фаланга не сгибается или появилась шишка, значит, повреждены суставы.

Синяк появляется во время удара. Травмируются капилляры системы кровообращения, в результате кровь проникает в соседние мягкие ткани. Повреждённый участок кожи приобретает пурпурный цвет. Синяк исчезает за 2-3 недели.

Шишка – это плотная и упругая опухоль, имеющая форму шара. Возникающая в одной точке, она увеличивается в размере постепенно. Чтобы убрать опухоль, необходима консультация травматолога. Иногда приходится обратиться к хирургическому вмешательству.

На легкой стадии назначают лечение электрофорезом, ультрафиолетом или парафиновыми аппликациями. Можно мазать лекарственными средствами, в состав которых входит оливковое масло, жир оленя и полынь.

На пальцах находится много нервных окончаний, поэтому в момент удара возникает резкая и острая боль. При контакте с холодом она притупляется. Спустя пару часов становится почти незаметной.

При серьёзных травмах дискомфортные боли могут наблюдаться несколько дней. Нужно обратиться к травматологу.

При резко выраженной боли можно использовать разные обезболивающие средства.

Чаще применяют мази, которые не обладают согревающим или охлаждающим эффектом. Врач назначает препарат, который снимает боль и не ухудшает состояние раны. При серьёзном ушибе могут прописываться таблетки или уколы.

Часто принимают парацетамол, который влияет на нервные импульсы, уменьшая болевые ощущения. При возникновении воспалительных процессов, можно выпить ибупрофен. Кетанов применяется редко, когда нужно обезболить поражение на длительный срок.

В тяжёлых случаях назначают инъекции. Помогают снять воспаление уколы деклофинака.

Уменьшить боли можно с помощью народных средств:

  • Порошка измельчённых листьев подорожника;
  • Настоя из календулы;
  • Листьев капусты;
  • Бодяги;
  • Натёртого картофеля.

Можно мазать медицинскими средствами, в состав которых входит диклофенак натрия, ибупрофен или кетопрофен. Эти компоненты помогают снять опухоль и воспаление.

  • Бодягу;
  • Кетопрофен;
  • Кетанол;
  • Волтарен гель;
  • Индовазин;
  • Троксевазин;
  • Ибупрофен.

При регулярном нанесении эти средства за короткий период заживляют повреждения и уменьшают болевые ощущения.

Пальцы рук состоят из трех фаланг – проксимальной, средней и дистальной (крайней).

Они соединяются между собой межфаланговыми суставами.

Большой палец имеет всего две фаланги – проксимальную и дистальную.

Все четыре пальца расположены на кисти в один ряд, а большой палец противопоставлен им, за счет чего кисть руки имеет возможность выполнять различные функции:

  • удержание предметов разных размеров и весовой категории;
  • способность к письму;
  • сгибание и разгибание пальцев, а также многие другие.

Ушиб пальца руки может возникать в результате удара о тупой предмет или падения с незначительной высоты, и характеризуется отсутствием нарушения целостности кожного покрова. Ситуации могут происходить совершенно разные. Например, на палец упало что-то тяжелое, или вы ударились пальцем о косяк двери, или же упали на руку.

Степень повреждения определяется силой удара и местом, куда он пришелся.

Ушибом называют повреждение мягких тканей, которое, как правило, имеет закрытый характер. При этом также повреждаются мелкие кровеносные сосуды, провоцируя появление гематом. Иногда, в результате сильного ушиба, происходит перелом костей.

Ушибы классифицируются по таким категориям:

Выделяют четыре степени травмы:

  1. I характеризуется незначительным повреждением кожи. Могут возникнуть мелкие царапины или ссадины. Такая травма не требует специального лечения и проходит сама в течение 3 – 4 дней.
  2. При II степени ушиба возникает повреждение мышечной ткани, отек и гематома. В месте удара возникает резкая боль.
  3. III определяется наличием повреждений мышц или сухожилий. В тяжелых случаях могут возникать вывихи.
  4. IV – самая крайняя. Возникает от сильного удара, характеризуется острой болью, разрывом сухожилий, появлением сильной гематомы темного цвета, вплоть до черного. Такая травма требует немедленного лечения в больнице, ее игнорирование может привести к нежелательным последствиям.

По локализации ушибы различают следующим образом:

  1. Ушиб сустава пальца руки, который возникает в месте соединения фаланг с кистью.
  2. Ушиб фаланги пальца, который может также сочетаться с повреждением сустава. Бывает множественным и одиночным.

Почему очень важно различать ушиб и перелом пальца руки вы можете узнать из нашей статьи. Так же там вы найдет правила лечения и оказания первой помощи при переломе пальца руки.

Узнайте основные признаки перелома пальца на ноге здесь. Так же в статье большой объем необходимой информации при травмах пальцев ног.

Ушиб пальца руки может иметь различную степень сложности – от легкого до сильного. Понятно, что чем тяжелее ушиб пальца руки , тем более явно проявляются ее симптомы и тем больше они выражены.

Симптоматика ушиба пальца следующая:

  • припухлость в месте удара;
  • место травмы посинело или покраснело;
  • появление боли в результате попыток пошевелить пальцем, возникает эта боль вследствие сильного прилива крови к месту травмы;
  • гематома (подкожное кровоизлияние), которая, в зависимости от степени тяжести, имеет оттенок от светло-синего до черного.

Если удар был сильным, то наблюдаются такие признаки:

Так как же лечить ушиб пальца руки в первые минуты после получения травмы, что не нанести непоправимый вред здоровью?

Во-первых, нужно правильно поставить диагноз, опираясь на присутствующие симптомы.

Во-вторых, необходимо провести такие действия:

  1. Приложить к месту удара холодный компресс, завернув кусок льда в ткань, или же подставив ушибленную руку под струю холодной воды. От холода боль приглушается, так как происходит сужение сосудов, от чего к травмированному участку поступает меньший объем крови.
  2. Если есть рана, нужно наложить повязку для остановки кровотечения.
  3. Даже если кожный покров не поврежден, в любом случае на месте ушиба нужно нарисовать йодную сетку, которая уменьшит отек и защитит от инфицирования.
  4. В случае сильных болей можно принять обезболивающее средство, такое как ибупрофен или парацетамол.
  5. Также для уменьшения неприятных ощущений на поврежденный палец можно наложить повязку, только не тугую, иначе перекроется доступ крови.

Первая помощь имеет важнейшее значение в успехе дальнейшего лечения.

Ушибив палец руки, вам нужно стараться не тревожить его, обеспечив покой до полного выздоровления.

Перед лечением ушиба пальцев руки нужно проконсультироваться с врачом. Он назначит вам:

  • физиотерапевтические процедуры;
  • если палец очень болит, может быть назначен прием обезболивающих;
  • также доктор порекомендует использовать специальные противовоспалительные мази, способствующие рассасыванию гематомы. Например, Диклофенак, Вольтарен, Гепариновая мазь, Фастум гель и многие другие, представленные в отечественной фармакологии.

На фото бинтование при ушибе пальца руки

Если травмы несерьезная, то палец восстанавливается примерно одну-две недели, но полностью боль проходит через несколько месяцев.

Если же у вас сильный ушиб пальца руки, восстановление может затянуться до полугода.

Что делать после травмы в той или иной ситуации решает исключительно лечащий врач.

Рецепты народной медицины, проверенные годами также помогу избавиться от последствий травмы Стоят они намного дешевле импортных мазей, а эффект имеют иногда даже более действенный. Итак, рассмотрим несколько таких рецептов:

  1. Компресс из картофеля. Отварите картофель в мундире, разомните его и выложите полученную кашицу на марлевый бинт, сделав из него компресс. Можно также добавить туда ложку соды или меда. Данное средство отлично обезболивает и уменьшает гематому.
  2. Смешать в равных пропорциях уксус, масло и мед, пропитать этим составом кусок ткани, приложить к ушибу и зафиксировать повязкой.
  3. В блендере измельчить репчатый лук, обмакнуть в эту кашицу кусок марли и примотать к пальцу бинтом. Менять такую повязку нужно два раза в день.
  4. Порошок бодяги развести до консистенции сметаны, нанести на травмированный участок и наложить повязку. Менять также два раза в сутки.
  5. Отличным средством является мазь Вишневского, способствующая рассасыванию гематомы. Ее также нужно нанести на ушибленное место и прикрыть повязкой.

Например, если не применять средства, рассасывающие гематому, то в месте ушиба может возникать воспалительный процесс, что только ухудшит состояние пальца и поспособствует более длительному процессу заживления.

Чтобы этого избежать, нужно внимательно отнестись к лечению, не пуская его на самотек, ведь от этого зависит ваше здоровье и самочувствие.

При необходимости, не мешкая, обращайтесь в больницу, где вам выпишут рекомендации по поводу того, как должно проходить лечение.

И помните, что лучшее лекарство от любой травмы – предупредить ее возникновение.

Для этого нужно соблюдать элементарную осторожность, где бы вы ни находились. Всегда смотрите под ноги, обходите опасные участки пути. В местах, где много всевозможных выступов, будьте внимательны и не размахивайте руками. На производстве нужно неукоснительно придерживаться правил техники безопасности.

Берегите себя и будьте здоровы.

Ушиб пальца на руке – травма распространенная, требующая внимания и профессионального лечения. Многие недооценивают ее серьезность, не обращаясь к травматологам для выбора эффективной терапии. Вместо этого обычно прикладывают холод, компрессы и ожидают, когда спадет опухоль.

Пострадавший может и не заметить, если он повредил хрящевую ткань, сосуды или суставы. Но последствия непростых травм могут быть серьезными, вплоть до хронических болей, дисфункции пальца, воспалений. Поэтому за исключением простейших повреждений в такой ситуации желательно сходить к врачу, обследовать палец и заняться его исцелением.

Ушиб мизинца или иного пальца – следствие серьезного механического влияния на пострадавшую область, иными словами, удара. Между травмирующим предметом и костями ужимается мышца, что вызывает травмы нервов и сосудов.

Ушиб пальца вызывается толчком тупым предметом, к примеру, молотком, или столкновением с поверхностью, углом твердого предмета. Также можно неудачно приземлиться на руки при падении. Нередко сильный ушиб пальца – следствие попадания его в дверной проем в самый неподходящий момент.

Некорректное обращение со специализированными инструментами и техникой также нередко вызывает сильные ушибы и другие травмы пальцев руки. Бывает и так, что человек неудачно попытался отбить или поймать мяч в игре. Понятно, что шансов на получение ушиба безымянного или другого пальца руки в быту чрезвычайно много.

Получив ушиб большого пальца руки (или иного), люди дожидаются, когда пройдут неприятные симптомы и забывают о травме. Однако степень тяжести может быть различной. Когда получен легкий ушиб мизинца или иного пальца, кожный покров повреждается незначительно. Появляются такие симптомы:

Особого внимания в таком случае, как правило, не требуется.

Главные признаки ушиба пальца средней тяжести – серьезная боль, связанная с разрывом сухожилий, мышц, обширные гематомы. Возможны:

  • легкая припухлость,
  • посинение,
  • утрата прежней подвижности пальцев,
  • усиление боли при сгибе.

Желательно обратиться к травматологу. Травма средней степени связана с повреждением мышц. Боль уже гораздо сильнее, не проходит довольно долго. Главный показатель – если палец на руке после ушиба сильно опух и посинел.

Тяжелая форма связана с сильнейшими болями из-за разрыва сухожилий с мышцами. При этом может быть ушиблен и сустав. Гематомы обширны, охватывают весь палец. Лечение у специалиста обязательное.

В крайней форме боли еще сильнее, разрывы обширнее. Из-за них появляется темная, почти черная гематома. Шевелить пальцем практически невозможно. Помощь нужна срочно.

Определить по симптомам степень тяжести травмы и необходимости в обращении к врачу несложно. Различают повреждения и по локализации:

Нередко вместе с ушибом пальца травмируются кисти. Такие случаи требуют особого внимания.

Интересная информация по теме перелом пальца на руке.

После получения ушиба пальца руки следует обработать травмированную область. В первую очередь его необходимо охладить, подставив кисть под текущую из крана ледяную струю или опустив ее в холодную воду. При этом сужаются сосуды, снижается поступление крови. Гематома с отеком станут менее обширными, боль – менее серьезной. В течение пары часов можно также прикладывать к поврежденной области холодные компрессы.

Когда ушиб сустава пальца руки или его поверхности сопровождается открытой раной, ее следует обрабатывать перекисью водорода или йодом. Если кровь течет сильно, следует наложить повязку – но не слишком туго. Полезно нанести йодную сетку на поврежденное место. Так отек станет меньше или прекратит развиваться.

Первая помощь при серьезном ушибе включает в себя прием обезболивающего. Факт приема, а также дозировка зависят от степени тяжести травмы и индивидуальной переносимости боли пострадавшим. Интересно почитать что делать при ушибе руки.

Лечение ушиба любого пальца руки, когда травма относительно серьезна, стартует с рентгеновского снимка – для исключения вывиха или перелома. Если их нет, ограничиваются терапией для исцеления ушиба:

  • приемом обезболивающих лекарств при повышенной восприимчивости к боли,
  • обработкой мазями от боли и отеков,
  • физиотерапией – при крайне тяжелых повреждениях.

Получив серьезный ушиб фаланги пальца (или иной области), желательно наблюдаться у специалиста, чтобы избежать таких последствий, как:

  • неврологические осложнения,
  • воспаление,
  • нагноение.

Лечение ушиба большого или иного пальца руки занимает от недели до нескольких месяцев. Лечебный план следует соблюдать строго: от этого, равно как и от квалификации врача, зависит скорость исцеления. Читайте также вывих мизинца на руке.

Что именно делать при сильном ушибе пальца руки, назначит врач. Обычно применяются лекарства в виде геля или мази. Они:

  • нормализуют кровообращение,
  • ускоряют излечение гематомы,
  • снижают отечность,
  • уменьшают боль,
  • предотвращают развитие воспаления.

Врачи рекомендуют, как правило, мазать такие средства:

  • Лиотон,
  • Фастум-гель,
  • Вольтарен,
  • Гепариновая мазь,
  • Диклофенак,
  • Бальзам Спасатель,
  • Гель Бадяга.

Не рекомендуется самостоятельно выбирать препараты. Лучше смазать ушибленное место средством, назначенным врачом.

Получив ушиб мизинца или другого пальца, можно дополнить традиционное лечение народными методами. Так, сырая или вареная картошка, толченная до состояния пюре и завернутая в марлю или бинт, станет отличным компрессом. Неплохой ее заменой послужит сырой лук.

Полезно смешивать в равных пропорциях растительное масло, уксус, воду и, смочив в этом составе марлю, прикладывать ее к поврежденной области. Лечение в домашних условиях ушиба сустава или мягких тканей пальца руки часто проводят полынью. Ее толкут до вида кашицы и прикладывают в компрессе к ушибленному месту.

Лист подорожника – всем известное средство оперативной помощи при травмах. Размяв руками, его прикладывают к болезненной области. Вместо листа при ушибе можно делать компресс с соком подорожника. Это растение не только побеждает боль, но и обеззараживает раны.

От ушибов пальцев рук помогают и такие народные средства, как:

Из них получаются превосходные отвары, обладающие заживляющими, дезинфицирующими качествами.

Заслуженной популярностью в лечении травм такого рода пользуются травы, настроенные на спирту. Стоит отметить, что спирт в чистом виде прикладывать к коже нельзя. Он можно сильно обжечь дерму. Настаивать травы лучше всего на водке. В ней целебные травы выдерживаются около двух месяцев. Далее сделанный на настойке компресс прикладывают к поврежденной области – но ненадолго. Лечить таким бальзамом можно любой ушиб пальца на руке.

Бороться с опухолью в ушибленном месте поможет кора дуба, тщательно растолченная. Она является также отличным средством обеззараживания травмированной области. Ее надо залить стаканом нагретой воды и настаивать в течение получаса. Отвар прикладывают к пострадавшей зоне.

К поврежденной зоне можно также приложить капустный лист, обернув его полотенцем. Воспроизводить процедуру можно каждый день многократно. Кедровая смола, смешанная с произвольным растительным маслом в соотношении 1:5, избавляет от боли и обеззараживает.

Холодный компресс, пропитанная повязка или мазь, придуманная народом это отличные средства, но применять их необходимо в комплексе с традиционным лечением и только после назначения врача.

При ушибе пальца руки необходимо оперативно приступать к лечению. В противном случае возможно развитие осложнений. К примеру, если не применять рассасывающие гематомы лекарства, пострадавшая область может воспалиться. Через необработанную открытую рану в организм могут проникнуть инфекции.

При ушибах пальца на руке необходимо своевременно обращаться к врачам и следовать их рекомендациям, назначенным после прохождения обследования.

Чтобы не получить ушиб указательного или другого пальца, необходимо соблюдать осторожность. В дороге важно смотреть под ноги, на производстве – следовать установленной технике безопасности, в повседневной жизни – быть внимательнее.

Источник статьи: http://ples-volga.ru/bol-v-ruke/dolgo-bolit-palets-na-ruke-posle-ushiba/

Раны, раневая инфекция и ее профилактика | Травматолог РО

Осложнения ран. основные принципы лечения

Ранения могут сопровождаться разнообразными осложнениями, как сразу после нанесения ран, так и в отдаленные сроки. К осложнениям ран относятся:

· Развитие травматического или геморрагического шока – является наиболее ранним и грозным осложнением. В отсутствие немедленной помощи становится причиной неблагоприятного исхода.

· Серомы – скопления раневого экссудата в раневых полостях, опасные возможностью нагноения. При развитии серомы необходимо обеспечить эвакуацию жидкости из раны.

· Раневые гематомы – образуются вследствие неполной остановки кровотечения. Гематомы являются потенциальными очагами инфекции, кроме того, сдавливая окружающие ткани, приводят к их ишемии. Их необходимо удалять с помощью пункции или при ревизии раны.

· Некрозы окружающих тканей – развиваются при нарушении кровоснабжения в соответствующей области при травматизации тканей во время операции или неправильном наложении швов. Влажные некрозы кожи необходимо удалять из-за опасности появления глубоких скоплений гноя. Поверхностные сухие некрозы кожи не удаляют, так как они выполняют защитную функцию.

· Раневая инфекция – ее развитию способствуют высокий уровень контаминации и высокая вирулентность попавшей в рану микрофлоры, наличие в ране инородных тел, некрозов, скоплений жидкости или крови, повреждение при ранении костей, нервов, сосудов, хроническое нарушение местного кровоснабжения, а также поздняя хирургическая обработка и общие факторы, влияющие на течение раневого процесса. В экспериментальных и клинических исследованиях установлено, что в большинстве случаев для развития инфекционного процесса в ране необходимо, чтобы ее контаминация превысила критический уровень, составляющий 105-106 микроорганизмов на 1 грамм ткани. Среди общих факторов, способствующих развитию раневой инфекции, важную роль играет значительная кровопотеря, развитие травматического шока, предшествующее голодание, авитаминозы, переутомление, наличие сахарного диабета и некоторых других хронических заболеваний.

Развитие пиогенной инфекции вызывается стафилококком, синегнойной палочкой, кишечной палочкой и другими гноеродными бактериями, анаэробной инфекции – клостридиями и неклостридиальной анаэробной микрофлорой, рожистого воспаления — стрептококками. При генерализации раневой инфекции развивается сепсис. Наиболее часто развитие пиогенной раневой инфекции происходит на 3-5 сутки после ранения, реже в более поздние сроки – на 13-15 сутки. Анаэробная инфекция может развиваться очень быстро, при молниеносных формах она диагностируется через несколько часов после ранения.

При попадании в рану с землей, пылью, инородными телами Cl. Tetani возможно развитие столбняка. В отсутствие специфической профилактики вероятность заболевания столбняком при наличии контаминированных ран достигает 0, 8%. Через укушенные раны в организм может проникать вирус бешенства.

· Расхождения краев ран – встречаются при наличии местных или общих факторов, затрудняющих заживление, а также при слишком раннем снятии швов. При лапаротомии расхождение краев раны может быть полным — с эвентрацией, то есть с выхождением наружу внутренних органов, неполным – с сохранением целостности брюшины, и скрытым, когда сохраняется целостность кожных покровов. Расхождение краев раны устраняется оперативным путем.

· Осложнения рубцов – образование гипертрофированных рубцов и келоидов. Гипертрофированные рубцы развиваются при склонности к избыточному образованию рубцовой ткани и чаще всего при расположении раны перпендикулярно к линии Лангера. Келоиды в отличие от гипертрофированных рубцов имеют особую структуру и распространяются за пределы границ раны. Осложнения рубцов ведут не только к косметическим, но и к функциональным дефектам, таким как нарушение ходьбы или функций верхней конечности из-за ограничения объема движений в суставах. Хирургическая коррекция показана при гипертрофированных рубцах с нарушением функции, однако при келоидах она нередко приводит к ухудшению результата лечения.

· Длительно существующие хронические раны могут осложниться развитием малигнизации. Диагноз подтверждает биопсия тканей раны. Лечение оперативное – необходимо радикальное иссечение в пределах здоровых тканей.

Основные принципы лечения ран

Лечение при ранениях обычно проходит в два этапа – этап первой помощи и этап квалифицированной помощи.

¨ Этап первой помощи

При оказании первой помощи на месте ранения решаются две основные задачи: остановка кровотечения и предотвращение дальнейшей микробной контаминации. Первая помощь включает в себя применение доступных методов временной остановки кровотечений, обезболивание, наложение защитной повязки и транспортную иммобилизацию. На этом этапе не следует промывать рану и удалять из нее инородные тела.

¨ Этап квалифицированной помощи

На этапе госпитальной помощи решаются следующие задачи:

· профилактика и лечение раневых осложнений;

· ускорение процесса заживления;

· восстановление функций поврежденных органов и тканей.

Основные принципы лечения ран:

· строгое соблюдение асептики на всех этапах лечения;

· обязательная хирургическая обработка;

· активное дренирование;

· максимально раннее закрытие ран первичными или вторичными швами или с помощью аутодермопластики;

· целенаправленная антибактериальная и иммуннотерапия, коррекция системных нарушений.

Для выбора адекватной тактики лечения ран необходима тщательная оценка ее состояния, при этом оцениваются:

· Локализация, размер, глубина раны, повреждения нижележащих структур, таких как фасции, мышцы, сухожилия, кости.

· Состояние краев, стенок и дна раны, а также окружающих тканей, наличие и характеристика некротических тканей.

· Количество и качество экссудата — серозный, геморрагический, гнойный.

· Уровень микробной контаминации. Критическим уровнем является значение 105 — 106 микробных тел на 1 г ткани, при котором прогнозируется развитие раневой инфекции.

· Время, прошедшее с момента ранения.

¨Лечение контаминированных ран

Риск развития раневых осложнений при наличии контаминированных ран гораздо выше, чем при асептических ранах. Лечение контаминированных ран состоит из следующих этапов:

· При возможном контакте раны с землей (все травмы с нарушением целостности покровов тела, отморожения, ожоги, гангрены и некрозы тканей, внебольничные роды и аборты, укусы животных) необходимы мероприятия по профилактике специфической инфекции – столбняка, а при укусах животных — и бешенства.

В целях профилактики столбняка вакцинированным пациентам вводят 0, 5 мл столбнячного адсорбированного анатоксина, невакцинированным пациентам – 1 мл анатоксина и 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки. Из-за опасности развития анафилактических реакций на белок введение противостолбнячной сыворотки производится по Безредко: сначала 0, 1 мл разбавленной сыворотки вводится внутрикожно, при величине папулы менее 10 мм через 20 минут вводится 0, 1 мл неразведенной сыворотки подкожно, и только при отсутствии реакции на подкожное введение через 30 минут вводится вся доза подкожно.

При укусах животных (собак, лис, волков и др. ), подозрительных на бешенство, или попадании их слюны на поврежденные ткани нельзя производить первичную хирургическую обработку раны. Рана только промывается и обрабатывается антисептиком. Швы не накладываются. Необходим курс подкожного введения антирабической вакцины, который выполняется в специализированных антирабических пунктах, и проведение профилактики столбняка. При наличии поверхностных повреждений (ссадины, царапины) любой локализации кроме области головы, шеи, кистей рук, пальцев ног и гениталий, нанесенных домашними животными, культуральная очищенная концентрированная антирабическая вакцина (КОКАВ) вводится по 1 мл немедленно, а также на 3, 7, 14, 30 и 90 дни. Но если при наблюдении за животным оно остается здоровым в течение 10 суток, то лечение прекращают после 3 инъекции.

При попадании слюны животных на слизистые оболочки, при локализации укусов в области головы, шеи, кистей рук, пальцев ног и гениталий, а также при глубоких и множественных укусах и любых укусах диких животных, кроме введения КОКАВ необходимо немедленное введение антирабического имунноглобулина (АИГ). Гетерологический АИГ назначается в дозе 40 МЕ на кг массы тела, гомологичный – в дозе 20 МЕ на кг массы тела. Большая часть дозы должна быть инфильтрирована в ткани, окружающие рану, остальная часть вводится внутримышечно. Если возможно наблюдение за животным, и оно в течение 10 суток остается здоровым, то введение КОКАВ прекращают после 3 инъекции.

· Во всех случаях контаминированных ран, кроме небольших поверхностных повреждений и случаев, когда имеются косметические и функциональные противопоказания, обязательно проведение первичной хирургической обработки (ПХО) с рассечением раны, ревизией раневого канала, иссечением краев, стенок и дна раны. Цель ПХО в полном удалении нежизнеспособных и контаминированных тканей. Чем позже производится ПХО, тем ниже вероятность предупреждения инфекционных раневых осложнений.

ПХО не проводится при локализации ран на лице, так как приводит к увеличению косметического дефекта, а хорошее кровоснабжение данной области обеспечивает низкий риск нагноений и активное заживление ран. При обширных ранах волосистой части головы выполнение ПХО в полном объеме может привести к невозможности сопоставления краев и закрытия раны. Не подлежат ПХО также колотые непроникающие раны без повреждения крупных сосудов и укушенные раны при подозрении на возможность проникновения вируса бешенства. ПХО может завершаться наложением первичных швов – с ушиванием наглухо либо, при наличии факторов риска нагноения раны, – с оставлением дренажей.

Предпочтительно проточно-промывное дренирование ушитых ран с последующим диализом эффективными антисептиками. Проточно-промывное дренирование осуществляется установкой встречных перфорированных дренажей, по одному из которых вводится лекарственное средство, по другому осуществляется отток. Введение препаратов может быть струйным и капельным, дробным или постоянным. Отток при этом может осуществляться пассивным и активным способом – с помощью вакуумирования.

Данный метод предохраняет раны от вторичного обсеменения, способствует более полному удалению отделяемого, создает условия управляемой абактериальной среды и благоприятные условия для заживления ран. При дренировании необходимо соблюдать несколько общих принципов. Дренаж устанавливают в отлогих местах раневой полости, где максимально скопление жидкости. Выведение дренажной трубки через контрапертуру предпочтительнее, чем через рану, так как дренаж, являясь инородным телом, мешает нормальному заживлению раны и способствует ее нагноению.

При высоком риске развития нагноения раны, например, при наличии резких изменений окружающих тканей, показано наложение первично-отсроченных швов, в том числе провизорных. Как и первичные, эти швы накладываются на рану до развития грануляционной ткани, обычно на 1-5 сутки после ПХО при стихании воспалительного процесса. Заживление таких ран протекает по типу первичного натяжения. Швы не накладываются только после обработки огнестрельных ран и при невозможности сопоставления краев раны без натяжения, в последних случаях показано максимально раннее закрытие раневого дефекта с помощью реконструктивной операции.

·Антибиотикопрофилактика проводится по той же схеме, что и при «грязных» оперативных вмешательствах. Требуется 5-7 дневный курс введения антибиотиков.

·Антисептикопрофилактика предполагает использование эффективных антисептиков на всех этапах операции и при уходе за раной. При обработке ран могут применяться хлоргексидин, гипохлорит натрия, диоксидин, лавасепт, перекись водорода, перманганат калия и другие антисептики. Такие препараты, как фурацилин, риванол, хлорамин, в настоящее время не рекомендуются для использования в хирургических отделениях, так как госпитальная микрофлора устойчива к ним практически повсеместно.

· Ведение раны после проведения ПХО при наложении швов аналогично ведению операционных ран. Выполняется регулярная смена асептических повязок и уход за дренажами. Лечение открытых ран после ПХО производится, как и лечение гнойных ран, в соответствии с фазами течения раневого процесса.

¨Лечение гнойных ран

Лечение гнойных ран комплексное — оперативное и консервативное.

· Во всех случаях инфицированных ран, когда нет особых функциональных противопоказаний, производится вторичная хирургическая обработка (ВХО). Она заключается во вскрытии гнойного очага и затеков, эвакуации гноя, иссечении нежизнеспособных тканей и обязательном обеспечении адекватного дренирования раны. Если после проведения ВХО рана не ушивалась, в последующем возможно наложение вторичных швов. В отдельных случаях при радикальном иссечении гнойника при ВХО могут быть наложены первичные швы с обязательным дренированием раны. Предпочтительно проточно-промывное дренирование. При наличии противопоказаний к проведению ВХО ограничиваются мероприятиями по обеспечению адекватной эвакуации экссудата.

· Дальнейшее местное лечение гнойных ран зависит от фазы течения раневого процесса.

В фазе воспаления основные задачи лечения – борьба с инфекцией, адекватное дренирование, ускорение процесса очищения раны, снижение системных проявлений воспалительной реакции. Основой является лечение повязками. Для всех ран, заживающих вторичным натяжением, стандартным методом лечения считается влажная обработка. Сухая обработка с наложением на рану сухих стерильных салфеток используется только для временного покрытия ран и обработки ран, заживающих первичным натяжением.

При влажной обработке используются повязки, создающие в ране влажную среду. Используются осмотически-активные вещества, антисептики, водорастворимые мази. Жирорастворимые мази противопоказаны, так как мешают оттоку отделяемого. Возможно использование современных атравматичных перевязочных средств с высокой абсорбционной способностью, сохраняющих определенный уровень влажности и способствующих удалению из раны экссудата и прочному удерживанию его в повязке. Современные комбинированные препараты для местного лечения ран содержат иммобилизованные ферменты — гентацикол, лизосорб, дальцекс-трипсин.

Смена повязок должна происходить при адекватном обезболивании. Частота смены повязок зависит от состояния раны. Обычно требуется 1-2 смены повязок в день, гидроактивные повязки типа «Гидросорба» могут оставаться на ране несколько дней, необходимость немедленной смены повязки возникает в следующих случаях: пациент жалуется на боль, развилась лихорадка, повязка промокла или загрязнилась, нарушилась ее фиксация. На каждой перевязке рану очищают от гноя и секвестров, иссекают некрозы и промывают антисептиками. Для промывания раны могут использоваться хлоргексидин, гипохлорит натрия, диоксидин, лавасепт, перекись водорода, озонированные растворы. Для ускорения некролиза применяются протеолитические ферменты, УЗ-кавитация, вакуумная обработка раны, обработка пульсирующей струей. Из физиотерапевтических процедур показано УФО раны, электро- и фонофорез с антибактериальными и аналгезирующими веществами.

В фазе регенерации основные задачи лечения – продолжение борьбы с инфекцией, защита грануляционной ткани и стимуляция процессов репарации. Необходимость в дренировании уже отсутствует. Повязки, накладываемые в фазу регенерации, должны защищать рану от травматизации и инфекции, не склеиваться с раной и регулировать влажность среды в ране, препятствуя как высыханию, так и избыточной влажности. Применяют повязки с жирорастворимыми антибактериальными мазями, стимулирующими веществами, современные атравматичные повязки.

После полного очищения раны показано наложение вторичных швов или лейкопластырное сопоставление, при больших дефектах — аутодермопластика. В отличие от первичных швов, вторичные швы накладываются на гранулирующие раны после ликвидации воспалительного процесса. Целью является уменьшение объема раневого дефекта и входных ворот для инфекции. Позже 21 суток вторичные швы накладывают только после иссечения образовавшейся рубцовой ткани. В случаях невозможности сопоставления краев для закрытия дефекта производят аутодермопластику в максимально ранние сроки – сразу после стихания воспалительного процесса.

В фазе реорганизации рубца основная задача лечения – ускорение эпителизации и защита раны от травматизации. Так как при высыхании образуется корка, замедляющая эпителизацию, а при избыточной влажности погибают эпителиальные клетки, повязки по-прежнему должны поддерживать рану в умеренно влажном состоянии и защищать от травматизации. Накладываются повязки с индифферентными и стимулирующими мазями. Иногда применяется физиотерапия — УФО, лазер, пульсирующее магнитное поле.

· Общее лечение гнойных ран включает антибактериальную терапию, дезинтоксикацию, иммуннотерапию, симптоматическое лечение.

Антибактериальная терапия применяется в 1-2 фазах раневого процесса. Препарат необходимо назначать с учетом чувствительности микрофлоры раны. Показано системное введение антибиотиков, топическое введение в настоящее время не рекомендуется. Первичный эмпирический выбор антибактериальной терапии до получения результатов чувствительности должен быть направлен против типичных возбудителей, которыми являются стафилококки, стрептококки и грамотрицательные аэробные бактерии.

Используются амоксиклав, левофлоксацин, в качестве резерва – цефуроксим, ципрофлоксацин, офлоксацин, а при укусах — доксициклин. Лечение стафилококковых раневых инфекций при резистентности возбудителя требует назначения ванкомицина или линезолида. При рожистом воспалении показаны пенициллины, азитромицин, линкосомиды. Если инфекция вызвана синегнойной палочкой, препаратами выбора являются карбенициллин, тазоцин, тиментин, а также цефалоспорины 3 поколения и фторхинолоны. Кроме антибиотиков при лечении гнойных ран используются бактериофаги.

Детоксикация применяется при наличии системных проявлений воспалительного процесса. Используются инфузии солевых растворов, детоксицирующих растворов, форсированный диурез, в тяжелых случаях – экстракорпоральная детоксикация.

Иммунокорригирующая терапия может быть специфическая (вакцинами, сыворотками, анатоксинами) и неспецифическая. Часто применяются столбнячный анатоксин, противостолбнячная и противогангренозная сыворотка, противостолбнячный и антистафилококковый гамма-глобулин. Из средств неспецифической иммунотерапии у больных с гнойными ранами используются только иммуномодуляторы, причем лишь при наличии иммунных нарушений и обязательно в комплексе с антимикробным препаратом, так как они обостряют течение инфекции. Синтетические иммуномодуляторы, такие как диоцефон, полиоксидоний, являются наиболее перспективными. Полиоксидоний имеет свойства не только восстанавливать нарушенный иммунный ответ, но и сорбировать токсины, а также является антиоксидантом и мембраностабилизатором. Обычно назначается по 6 мг 2 раза в неделю, полный курс 5-10 инъекций.

Симптоматическая терапия включает купирование болевого синдрома, коррекцию нарушений органов и систем, коррекцию нарушений гомеостаза. Для обезболивания применяются обычно ненаркотические анальгетики, однако в раннем послеоперационном периоде, а также при обширных повреждениях могут использоваться наркотические препараты. При подъеме температуры выше 39° С или лихорадке на фоне тяжелых заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной системы требуется назначение жаропонижающих средств.

¨Профилактика инфекционных осложнений операционных ран

Операционные раны наносятся в условиях, минимизирующих риск раневых осложнений. Кроме того, до нанесения раны имеется возможность проведения профилактики раневых осложнений. Профилактика осложнений операционных ран включает:

· Проведение подготовки к операции

Перед плановой операцией проводится тщательное обследование пациента, в ходе которого выявляются имеющиеся факторы риска раневых осложнений. При оценке степени риска учитывается возраст, состояние питания, иммунный статус пациента, сопутствующие заболевания, нарушения гомеостаза, предшествующее медикаментозное лечение, состояние тканей в зоне предполагаемого разреза, вид и длительность предстоящего оперативного вмешательства. Производится коррекция имеющихся нарушений и непосредственная подготовка больного к операции с учетом требований асептики.

При операциях на толстой кишке, а также при обширных оперативных вмешательствах у крайне тяжелых больных для профилактики инфекционных осложнений проводится селективная деконтаминация кишечника. Селективная деконтаминация кишечника снижает риск энтерогенного инфицирования, происходящего в результате транслокации кишечных микроорганизмов. Обычно используется сочетание аминогликозида или фторхинолона с полимиксином и амфотерицином В или флуконазолом.

С каждым днем пребывания в стационаре увеличивается обсемененность пациента возбудителями госпитальных инфекций, поэтому этап стационарной предоперационной подготовки не следует затягивать без необходимости.

· Тщательное соблюдение оперативной техники

При выполнении оперативного вмешательства необходимо аккуратное обращение с тканями, тщательный гемостаз, сохранение кровоснабжения тканей в области раны, облитерация образующегося «мертвого» пространства, сопоставление краев раны и их сшивание без натяжения. Швы не должны быть ишемизирующими, но должны обеспечивать полное смыкание краев раны. По возможности, шовный материал, оставляемый в ране, должен быть рассасывающимся и монофиламентным. Кроме того, большую роль играет длительность операции. С ее увеличением возрастает степень контаминации раны и восприимчивость тканей к возбудителям раневой инфекции за счет подсыхания тканей, нарушения кровоснабжения, реактивного отека.

· Антибиотикопрофилактика

Антибиотикопрофилактика инфекционных раневых осложнений зависит от вида оперативного пособия. При чистых операциях она показана только при наличии факторов, неблагоприятно влияющих на течение раневого процесса, таких как имуннодефицитные состояния, сахарный диабет, прием имуннодепрессантов. При большинстве чистых и условно-чистых операций, а также при загрязненных вмешательствах на верхних отделах ЖКТ для антибиотикоприфилактики могут использоваться цефалоспорины 1-2 поколения, такие как цефазолин или цефуроксим. При загрязненных операциях на толстой кишке, желчевыводящей системе и внутренних половых органах показано применение защищенных аминопенициллинов или цефалоспоринов 1-2 поколения в сочетании с метронидазолом.

При проведении периоперационной профилактики используются средние терапевтические дозы антибиотиков. Первую дозу препарата вводят внутривенно за 30-60 минут до кожного разреза, обычно во время вводной анестезии. При длительности операции более 2-3 часов требуется повторное введение антибиотика для поддержания его терапевтической концентрации в тканях в течение всего оперативного вмешательства. В большинстве случаев продолжительность введения антибиотиков не превышает 24 часов, однако наличие дополнительных факторов риска обуславливает необходимость продления профилактики до 3 суток. При «грязных» вмешательствах показан полноценный курс антибиотикотерапии, который следует начинать еще в предоперационном периоде.

· Антисептикопрофилактика

Антисептикопрофилактика предполагает использование эффективных антисептиков на всех этапах операции, в том числе для обработки кожи, промывания полостей, подкожной клетчатки. Общие требования к используемым антисептикам: широкий спектр действия, высокая бактерицидность, токсикологическая безопасность. Для обработки кожи обычно используются йодофоры, хлоргексидин, поверхностно-активные вещества, для промывания полостей — хлоргексидин, гипохлорит натрия, диоксидин.

· Дренирование операционных ран

Дренирование операционных ран проводится по определенным показаниям. Оно необходимо при невозможности облитерации образующегося после операции «мертвого пространства», при большой площади раневой поверхности подкожно-жировой клетчатки, при использовании искусственных материалов для пластики апоневроза и в некоторых других случаях, создающих предпосылки для образования сером. Дренирование также обязательно при радикальном иссечении гнойников с ушиванием послеоперационной раны. Предпочтительно аспирационное или проточно-промывное дренирование, при этом обязателен правильный уход за дренажной системой в послеоперационном периоде.

· Правильное ведение раны в послеоперационном периоде

Назначается холод местно сразу после операции, адекватное обезболивание, производится регулярная смена асептических повязок и уход за дренажами, по показаниям – диализ и вакуумирование раны, физиотерапия и прочие мероприятия.

¨Контроль лечения ран

Эффективность лечения ран оценивается по динамике общих и местных признаков воспаления. Ориентируются на стихание лихорадки, лейкоцитоза, болей в области раны, нормализацию общего самочувствия больного. Во время перевязок визуально оценивают состояние швов, наличие и распространенность гиперемии и отека в окружности раны, некрозов краев раны, вид раневого отделяемого и грануляций. Для контроля течения раневого процесса при лечении дренированных ран могут применяться инструментальные методы исследования.

Используется эндоскопический метод осмотра раны с одновременной биопсией подкожно-жировой клетчатки для бактериологического исследования. При этом во время перевязки через дренаж послеоперационной раны вводится оптическая трубка эндоскопа с торцевой оптикой диаметром 3-6 мм, оценивается наличие раневого экссудата, участков некроза, фибрина, затем берется биопсия. Степень обсемененности ткани раны определяется с использованием экспресс-методик, например, методом фазово-контрастной микроскопии. После взятия биопсии раневой канал заполняют физиологическим раствором для оценки правильности расположения дренажей и направления потока жидкости при ее струйном введении.

Благоприятными эндоскопическими признаками течения раневого процесса и показанием к прекращению дренирования являются: наличие ярко-розовых грануляций, отсутствие гноя, некрозов, значительного количества фибрина, обсемененность ткани ниже критической. Вялые грануляции, наличие в ране большого количества экссудата и фибрина, а также высокая бактериальная обсемененность требуют продолжения диализа раны растворами антисептиков.

После удаления дренажных систем для оценки состояния раневого канала и окружающих тканей показано ультразвуковое сканирование. Благоприятными ультразвуковыми признаками течения раневого процесса являются:

· сужение раневого канала на следующие сутки после удаления дренажных трубок, визуализация его в виде неоднородной эхонегативной полоски к 3-5 суткам, отсутствие дилятаций и исчезновение канала к 6-7 суткам;

· равномерная эхогенность окружающих тканей, отсутствие в них дополнительных образований.

Неблагоприятными ультразвуковыми признаками течения раневого процесса являются дилятация дренажного канала и повышение эхогенности окружающих тканей с появлением в них дополнительных образований. Данные симптомы указывают на развитие гнойно-воспалительных раневых осложнений еще до появления их клинических признаков.

При лечении гнойной раны необходим ежедневный контроль за течением раневого процесса. При продолжающейся экссудации и вялой грануляции требуется коррекция лечения. Кроме визуальной оценки состояния раны и оценки выраженности общих клинических и лабораторных симптомов применяются различные методы контроля за динамикой микробного пейзажа, уровня обсемененности и регенераторных процессов в тканях: бактериологические, цитологические, современные высокоточные – газожидкостная хроматография, тесты с использованием ферментных систем и прочие.

Статья добавлена 25 мая 2020 г.

Пошаговое руководство по профилактике и лечению новой коронавирусной инфекции covid-19. лекция для врачей

От редактора

Когда мы сталкиваемся с неизвестным нам вирусом, лучшим сред­ством
борьбы с ним становятся обмен опытом и сотрудничество.

Публикация данного руководства — один из лучших способов воздать
должное работникам системы здравоохранения, которые проявили столько мужества и
мудрости за последние два месяца.

Благодарю всех, кто участвовал в подготовке руководства и
поделился бесценным опытом с коллегами по всему миру, при этом продолжая
спасать жизни пациентов.

Хотел бы поблагодарить за поддержку коллег из Китая. Они рассказали
нам о своем опыте, который служит для нас источником вдохновения и мотивации.

Также выражаю признательность Фонду Джека Ма за то, что иници­ировал
этот проект, а также AliHealth за
техническую поддержку. Это позволило подготовить данное Руководство и тем самым
поддержать усилия по борьбе с этой эпидемией.

Данное Руководство распространяется бесплатно.
Поскольку его пришлось готовить в очень сжатые сроки, в нем могут быть ошибки
и не­дочеты. Отзывы и советы приветствуются!

Профессор Тинбо
ЛЯН, Главный редактор Руководства по профилактике и лечению новой
коронавирусной инфекции, Председатель Первой академической клиники
Университетской школы медицины провинции Чжэцзян

Введение

Эта глобальная война приобрела беспрецедентные масштабы. Все человечество столкнулось с одним врагом — новой коронавирусной инфекцией. Первым полем сражения стали больницы, а медицинские работники превратились в солдат.

Для победы в этой войне в первую очередь нужно сделать так, что­бы в распоряжении медицинского персонала были необходимые ре­сурсы, в том числе полученные опытным путем наработки и техноло­гии. Кроме того, больницы должны стать полем сражения, на котором мы добьемся окончательной победы над вирусом, а не где мы падем под его натиском.

Для этого Фонд Джека Ма и Фонд «Алибаба» собрали группу меди­цинских экспертов, которые еще совсем недавно находились на пере­довой борьбы с пандемией. При поддержке Первой академической клиники Университетской школы медицины провинции Чжэцзян им удалось в сжатые сроки опубликовать руководство о клиническом опыте лечения этой новой коронавирусной инфекции. В этом справоч­нике приведены советы и рекомендации по борьбе с пандемией для медицинских работников, которые сейчас вступают в эту войну по все­му миру.

Хотел бы особо поблагодарить медицинский персонал Первой ака­демической клиники Университетской школы медицины провинции Чжэцзян. Работая с инфицированными коронавирусом пациентами, они подвергали себя огромному риску и, несмотря на это, вели записи о своей каждодневной работе, что нашло отражение в данном руководстве. За последние 50 дней в эту больницу поступило 104 пациента с подтвержденным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19, из которых 78 находились в тяжелом или критическом состоянии. Примененные медицинским персоналом новаторские методы борьбы с инфекцией и новые технологии сделали возможным то чудо, которое мы сейчас наблюдаем.: ни один из сотрудников больницы не заразился, не было ни одного случая постановки ошибочного диагноза и ни один пациент не умер.

С распространением пандемии опыт подобной работы стал ценнейшим источником информации и главным орудием в руках медицинских работников на передовой борьбы с коронавирусом. Это совершенно новое заболевание, и первой страной, пострадавшей от пандемии, стал Китай. Разрабатывать подходы к изоляции людей с подозрением на заболевание, к диагностике, лечению, средствам защиты и восстанов­лению приходилось с нуля. Надеемся, что данное руководство станет источником ценной информации для докторов и младшего медперсо­нала в районах инфицирования, чтобы они были не одни, выходя на поле боя.

Мы живем в эпоху глобализации, и поэтому эта пандемия представ­ляет угрозу для всего человечества. На данный момент налаживание обмена ресурсами и опытом вне зависимости от того, кто мы, — наш единственный шанс победить в этой войне. На самом деле главным принципом борьбы с этой пандемией должна быть не изоляция, а со­трудничество. Только так можно будет решить эту проблему.

Но война с этой инфекцией только начинается.

В руководстве рассмотрены следующие вопросы:

Часть 1. Управление мерами профилактики и
инфекционного контроля

8 I. Управление
зонами изоляции

13 II. Управление
персоналом

14 III. Средства
индивидуальной защиты от новой коронавирусной инфекции COVID-19

16 IV. Регламент
действий больничного персонала во время эпидемии новой коронавирусной инфекции

27 V. Применение
цифровых технологий для профилактики эпидемии и инфекционного контроля

31 Часть 2.
Диагностика и лечение

31 I. Индивидуализированное,
комплексное, многопрофильное ведение больного

32 II. Этиология и
маркеры воспалительного процесса

35 III. Лучевая
диагностика при COVID-19

36 IV. Применение
бронхоскопии в диагностике и ведении пациентов с COVID-19

37 V. Диагностика
и клиническая классификация COVID-19

39 VI. Противовирусная
терапия, направленная на своевременную ликвидацию патогенов

40 VII. Противошоковые
и противогипоксемические мероприятия

46 VIII. Обоснованное
применение антибиотиков для профилактики вторичных инфекций

48 IX. Баланс
кишечной микрофлоры и питание

50 X. Применение
ЭКМО у больных с COVID-19

54 XI. Терапия
пациентов с новой коронавирусной инфекцией на основе реконвалесцентной плазмы

56 XII. Терапия с
целью повышения лечебного эффекта с учетом классификации симптомов в
традиционной китайской медицине

58 XIII. Отслеживание
приема препаратов у пациентов с новой
коронавирусной инфекцией

65 XIV. Психологическая
интервенция в лечении пациентов с новой
коронавирусной инфекцией

66 XV. Реабилитация
пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию

68 XVI. Трансплантация
легких у пациентов с COVID-19

70 XVII. Показания
для выписки и контроль пациентов с COVID-19

72 Часть 3.
Уход за пациентами

72 I. Уход за
пациентами, получающими высокопоточную назальную оксигенотерапию (HFNC)

72 II. Уход за
пациентами на ИВЛ

74 III. Ежедневный
мониторинг и управление процессом экстракорпоральной мембранной оксигенации (ECMO, ЭКМО)

75 IV. Уход за
пациентами с искусственной системой поддержки печени (ALSS)

77 V. Уход за
пациентами на непрерывной заместительной почечной терапии (CRRT, НЗПТ)

78 VI. Общий уход

80 Приложение

80 I. Примеры
медицинских рекомендаций для пациентов с новой коронавирусной инфекцией

84 II. Онлайн-консультации
по диагностике и лечению

86 Редакционная коллегия

87 Библиографический список

Часть 1. Управление мерами профилактики и инфекционного контроля

I.Управление зонами изоляции

1 Приемное отделение для пациентов с повышенной температурой

1.1 Планировка

(1) Медицинские учреждения должны обеспечить отдельное приемное отделение для пациентов с повышенной температурой, в том числе от­дельный вход в больницу, отмеченный видимым знаком.

(2 )Перемещение людей осуществляется в соответствии с принципом «три зоны и два прохода»: зараженная зона, потенциально зараженная зона и чистая зона. Пределы этих трех зон четко обозначаются. Заражен­ная и потенциально зараженная зоны отделяются буферными зонами.

(3) Необходимо обустроить отдельный проход для перемещения зара­женных предметов: для этого выделяется зона для односторонней пе­редачи предметов из служебных помещений (потенциально заражен­ная зона) в изоляционную палату (зараженная зона).

(4) Для медицинского персонала разрабатываются стандартизирован­ные процедуры в отношении надевания и снятия средств индивиду­альной защиты. Необходимо подготовить схемы различных зон, обес­печить наличие зеркал в полный рост и четко соблюдать маршруты перемещения.

(5)Для предотвращения заражения с целью контроля за медицинским персоналом при надевании и снятии средств индивидуальной защиты назначается технический персонал отделения по профилактике и ин­фекционному контролю.

(6) Запрещается выносить из зараженной зоны предметы, не прошед­шие дезинфекцию.

1.2 Схема зон

(1) Смотровая, лаборатория, палаты и реанимационное отделение должны находиться в отдельных помещениях;.

(2) Создайте зону предварительного осмотра и сортировки для осу­ществления предварительной диагностики пациентов.

(3) Отделите диагностическое отделение от лечебного: пациентов с небла­гоприятным эпидемиологическим анамнезом, повышенной температу­рой и/или симптомами поражения органов дыхания следует направлять в зону, выделенную для пациентов с подозрением на новую коронавирусную инфекцию, тогда как пациентов с повышенной температурой, но без неблагополучного эпидемиологического анамнеза или других явных признаков направлять в зону, отведенную для таких пациентов.

1.3 Ведение пациентов

(1) Пациенты с повышенной температурой должны носить хирургиче­ские медицинские маски.

(2) Чтобы избежать избыточного скопления людей, в зоне ожидания разрешается находиться только пациентам.

(3) Необходимо максимально ограничить время пребывание пациента в учреждении, чтобы избежать внутрибольничного инфицирования.

(4) Важно вести разъяснительную работу среди пациентов и их семей в отношении ранних симптомов заболевания и средств его профилактики.

1.4 Скрининг, госпитализация и установление отсутствия заражения

(1) Все работники медицинского учреждения должны хорошо понимать эпидемиологические и клинические признаки новой коронавирусной инфекции COVID-19 и проводить скрининг пациентов в соответствии с приведенными ниже критериями (см. таблицу 1).

(2) Пациенты с подозрением на заражение по результатам скрининга проходят тест на основе метода амплификации нуклеиновых кислот (NAT).

(3) В отношении пациентов, у которых не выявлено признаков в ходе скрининга и нет подтвержденного эпидемиологического анамнеза, но при этом наличие симптомов не позволяет исключить наличие COVID-19, в особенности по результатам КТ, рекомендуется продолжить наблюдение и обеспечить комплексную диагностику.

(4) Любой пациент с отрицательным результатом теста подлежит повторному тестированию через 24 часа. Два отрицательных теста по методу амплификации нуклеиновых кислот (NAT) и отсутствие клинических признаков свидетельствуют об отсутствии заражения новой коронавирусной инфекцией, и такого пациента можно выписывать из больницы. Если исключить заражение COVID-19 нельзя из-за наличия клинических признаков, проводятся дополнительные тесты по методу амплификации нуклеиновых кислот (NAT) каждые 24 часа до тех пор, пока заражение не будет исключено или подтверждено.

(5) Пациенты с подтвержденным диагнозом и положительным тестом по методу амплификации нуклеиновых кислот (NAT) подлежат госпи­тализации и лечению вместе с другими пациентами с таким же диагнозом в зависимости от тяжести их состояния (инфекционное отделение или отделение интенсивной терапии).

Таблица 1. Критерии скрининга пациентов с подозрением на заражение новой коронавирусной инфекцией COVID-19

Эпидемио­логический анамнез (1) В течение 14 дней до начала заболевания пациент посещал или проживал в регионах или странах с не­благоприятной эпидемиологической ситуацией. (2) В течение 14 дней до начала заболевания пациент имел контакт с людьми, инфицированными SARS- CoV-2 (позитивный NAT-тест). (3) В течение 14 дней до начала заболевания у пациента в странах с неблагоприятной эпидемиологической ситуацией был прямой контакт с пациентами, у кото­рых наблюдалась повышенная температура или нарушения со стороны дыхательной системы. Кластер-эффект (2 или более больных с повышенной температурой или нарушениями со стороны дыхательной системы дома, на работе, в классе или других местах за последние 2 недели).
Клинические признаки (1) Повышенная температура и/или нарушения со сто­роны дыхательной систем. (2) У пациента следующие признаки новой коронавирусной инфекции, выявленные по результатам КТ: множественные очаговые тени и интерстициальные изменения происходят на ранних стадиях развития заболевания, в особенности периферически. Затем в обоих легких появляются множественные уплотнения по типу «матового стекла» и инфильтраты. В особо тяжелых случаях наблюдается легочная консолидация и плевральный выпот (редко). Содержание лейкоцитов на ранней стадии заболевания в норме или понижено, содержание лимфоцитов со временем увеличивается. (Опасный пункт, он не ин­формативный, и у большинства больных с летальным исходом лимфоциты падают — Прим. пер.).
Подозрение на заражение

У пациента

1 признак по эпидемиологическому анамнезу и 2 клини­ческих признака

Эпидемиологиче­ский анамнез отсутствует, но присутствуют все три клиниче­ских признака

Эпидемиологи­ческий анамнез отсутствует, но есть 1 или 2 клинических признака, при этом исключить заражение на основе КТ не получается.

Да

Да

Консультация эксперта

2 Зона инфекционного отделения

2.1 Сфера применения

В зону инфекционного отделения входят зона наблюдения, изоляцион­ные палаты и изоляционная зона интенсивной терапии. В планировке и организации работы здания должны соблюдаться соответствующие тре­бования технических регламентов по изоляции пациентов в больничных условиях. В медицинских учреждениях с больничными палатами с отри­цательным давлением применяются стандартизированные процедуры в соответствии с применимыми требованиями. Доступ в изоляционные палаты должен быть строго ограничен.

2.2 Планировка

См. раздел «Приемное отделение для пациентов с повышенной темпера­турой».

2.3 Требования к палате

(1) Пациенты с подозрением на коронавирус и с подтвержденным диагно­зом должны размещаться в разных палатах.

(2) Пациенты с подозрением на коронавирус должны размещаться в от­дельные одноместные комнаты. Каждая такая комната должна быть обо­рудована собственным санузлом, и такой пациент не должен покидать изоляционную палату.

(3) Пациентов с подтвержденным диагнозом можно размещать в одной комнате с установкой коек на расстоянии не менее 1,2 метра (4 футов). Комната должна быть оборудована санузлом, и пациент не должен поки­дать изоляционную палату.

2.4 Ведение пациента

(1) Членам семьи запрещается посещать пациента. Пациентам разреша­ется иметь свои коммуникационные устройства для связи с близкими.

(2) Необходимо вести среди пациентов просветительскую деятельность, чтобы они знали, как предотвратить дальнейшее распространение новой коронавирусной инфекции, научить пользоваться хирургическими маска­ми, правильно мыть руки, закрывать рот при кашле, соблюдать требования по врачебному контролю и карантина.

II. Управление персоналом

2 Организация работы

(1) Перед тем, как приступить к работе в приемном отделении, для па­циентов с повышенной температурой или в инфекционном отделении, сотрудникам нужно пройти тщательную подготовку и сдать экзамены, чтобы полностью освоить технику надевания и снятия средств индиви­дуальной защиты. Сдача такого экзамена должна быть обязательным условием для работы в таких отделениях.

(2) Сотрудников следует поделить на несколько смен. Каждая смена должна работать в инфекционном отделении не более 4 часов. При этом смены не должны пересекаться в инфекционном отделении (заражен­ная зона) и должны работать там в разное время.

(3) Подготовка, осмотр и дезинфекция каждой смены должны произ­водиться группами, чтобы ограничить вход персонала в изоляционные палаты.

(4) Перед завершением смены сотрудники должны помыться и восполь­зоваться другими средствами личной гигиены, чтобы избежать возмож­ного попадания инфекции в их дыхательные пути или на слизистую.

2 Организация здравоохранения

(1) Персонал, работающий в непосредственном контакте с зараженны­ми в зоне инфекционного отделения, включая медицинских работников, медицинских техников, сотрудников АХО, должны жить в изолированных помещениях и не покидать их без разрешения.

(2) Медицинский персонал должен быть обеспечен здоровым питанием для повышения иммунитета.

(1)Следует отслеживать и фиксировать состояние здоровья всех со­трудников, проверять состояние здоровья сотрудников, работающих в непосредственном контакте с инфицированными пациентами, включая проверку температуры и выявление нарушений со стороны дыхательной системы; также следует привлекать соответствующих специалистов для решения их проблем психологического и физиологического характера.

(2) В случае появления среди сотрудников любых симптомов заболева­ния, например, повышенной температуры, их следует немедленно изоли­ровать и провести ПЦР-тестирование.

При завершении медицинскими работниками, медицинскими техни­ками и сотрудниками АХО, работавшими в непосредственном контакте с инфицированными пациентами, своей работы в зоне инфекционного отделения перед возвращением к нормальной жизни им нужно сначала сдать ПЦР-тест на SARS-CoV-2. При отрицательном результате медицин­ское наблюдение прекращается через 14 дней коллективной изоляции.

I. Средства индивидуальной защиты от новой коронавирусной инфекции COVID-19

Уровень защиты

Средства защиты

1-й уровень защиты

Медицинская шапочка одноразовая

Хирургическая маска одноразовая

Рабочая форма

Одноразовые латексные перчатки и/или одноразо­вый изоляционный костюм при необходимости

2-й уровень защиты

Медицинская шапочка одноразовая

Медицинская защитная маска (класс N95 или FFP3)

Рабочая форма

Медицинская защитная форма одноразовая

Одноразовые латексные перчатки

Защитные очки

3-й уровень защиты

Медицинская шапочка одноразовая

Медицинская защитная маска (класс N95 или FFP3) (Этот пункт противоречит последнему в этой графе — Прим. пер.)

Рабочая форма

Медицинская защитная форма одноразовая

Одноразовые латексные перчатки

Респираторное защитное устройство класса защиты Р100 (HEPA), закрывающее лицо целиком, или фильтрующий респиратор с принудительной подачей воздуха

Примечания:

1. Весь персонал медицинских учреждений должен носить хирургические медицинские маски.

2. Весь персонал отделений скорой помощи, амбулаторных отделений по инфекционным заболеваниям, амбулаторных отделений по респираторным заболеваниям, отделений стоматологии или эндоскопического обследования (гастроэнтерологическая эндоскопия, бронхофиброскопия, ларингоскопия и т.п.) должен использовать средства первого уровня защиты, но вместо хирургических масок пользоваться медицинскими защитными масками N95 или FFP3.

3. При заборе биоматериала из дыхательных путей пациентов с подозрением на инфекцию или с подтвержденным диагнозом персоналу следует пользоваться средствами полнолицевой защиты в соответствии со вторым уровнем защиты.

• Отделение для пациентов с повышенной температурой

• Зона инфекционного отделения (включая изолированные палаты интенсивной терапии)

• Анализ биоматериала, не связанного с выделениями дыхательной системы, взятого у пациентов с подозрением на инфекцию или с подтвержденным диагнозом

• Томография пациентов с подозрением на инфекцию или с подтвержденным диагнозом

• Очистка хирургического инструмента, использовавшегося на пациентах с подозрением на инфекцию или с подтвержденным диагнозом

• При проведении персоналом таких операций, как интубация трахеи, трахеотомии, бронхофиброскопии, гастроэнтерологической эндоскопии и т.д., в ходе которых может происходить выброс секрета дыхательных путей, биологических жидкостей/крови у пациентов с подозрением на инфекцию или с подтвержденным диагнозом

• При проведении персоналом операций и аутопсий на пациентах с подозрением на инфекцию или с подтвержденным диагнозом

• При проведении персоналом NAT-тестирования на наличие новой коронавирусной инфекции COVID-19

IV. Регламент действий больничного персонала во время эпидемии новой коронавирусной инфекции

1 Руководство по надеванию и снятию средств индивидуальной защиты (СИЗ) при обращении с пациентами с COVID-19

Регламент надевания СИЗ

Регламент снятия СИЗ

2 Регламент дезинфекции в зоне инфекционного отделения для больных новой коронавирусной инфекцией COVID-19

2.1Дезинфекция пола и стен

(1) Перед началом дезинфекции необходимо полностью удалить види­мые загрязнения в соответствии с правилами обращения с пролитой кровью и биологическими жидкостями.

(2) Дезинфекция пола и стен осуществляется хлорсодержащим дезин­фицирующим раствором с концентрацией 1000 мг/л путем мытья пола, распыления или протирания.

(3) Дезинфекция должна проводиться в течение 30 минут как минимум.

(4)Проводите дезинфекцию три раза в день и повторяйте процедуру при каждом загрязнении.

2.2Дезинфекция поверхности предметов

(1) Перед началом дезинфекции необходимо полностью удалить види­мые загрязнения в соответствии с правилами обращения с пролитой кровью и биологическими выделениями.

(2) Протрите поверхность предметов хлорсодержащим дезинфицирую­щим раствором с концентрацией 1000 мг/л или салфетками с актив­ным хлором; подождите 30 минут, после чего ополосните чистой во­дой. Проводите дезинфекцию три раза в день (проводить заново при каждом подозрении в заражении).

(3) Начинать протирание следует с менее загрязненных мест, двигаясь в сторону более загрязненных: сначала протрите поверхности предмета, к которым притрагиваются редко, а затем перейдите к поверхно­стям, к которым прикасаются часто. (Когда протирание поверхности предмета завершено, возьмите новую салфетку).

2.3 Дезинфекция воздуха

(1) В целях дезинфекции воздуха в условиях человеческой жизнедеятель­ности допускается использование плазменных стерилизаторов воздуха.

(2) Если плазменного стерилизатора воздуха в наличии нет, используй­те ультрафиолетовые лампы в течение 1 часа. Проводите эту процеду­ру три раза в день.

2.4 Обезвреживание экскрементов и сточных вод

(1) Перед выпуском в городскую канализацию экскременты и сточные воды должны проходить дезинфекцию путем обработки хлорсодержа­щим дезинфицирующим раствором (первоначальная обработка прово­дится раствором с концентрацией 40 мг/л активного хлора). Процесс дезинфекции должен длиться не менее полутора часов.

(2) Концентрация хлорного остатка в дезинфицированных сточных во­дах должна дойти до 10 мг/л.

3 Регламент удаления пролитой крови/жидкостей, инфицирован­ных новой коронавирусной инфекцией

3.1В случае небольшого объема пролитой крови/жидкостей (< 10 мл):

(1) Вариант 1: Накрыть пролитую кровь/жидкость хлорсодержащими дезинфицирующими салфетками (содержание активного хлора 5000 мг/л) и осторожно удалить, а затем дважды протереть предмет хлорсо­держащими дезинфицирующими салфетками (содержание активного хлора 500 мг/л);

(2)Вариант 2: Осторожно удалите пролитую кровь/жидкость с помо­щью таких одноразовых впитывающих материалов как марля, салфет­ки и так далее, вымоченные в хлорсодержащем дезинфицирующем растворе с концентрацией 5000 мг/л.

3.2 В случае большого объема пролитой крови/жидкостей (>10 мл):

(1) В первую очередь, расставьте специальные знаки, чтобы обозна­чить место разлива;

(2) Проведите удаление крови/жидкостей в соответствии с Вариантом 1 или 2 как описано ниже:

1) Вариант 1: Впитывать пролитую жидкость в течение 30 минут чи­стым полотенцем (с гидроперекисью ацетила (надуксусная кислота), чтобы одно полотенце могло впитать до 1 л. жидкости), а после удале­ния загрязняющих веществ очистите зараженное место.

2) Вариант 2: Полностью засыпать пролитую кровь/жидкость дезинфи­цирующим порошком или хлорной известью, содержащей поглощаю­щие влагу вещества, а затем вылейте достаточное количество хлорсо­держащего дезинфицирующего раствора с концентрацией 10000 мг/л на поглощающие влагу вещества (или накройте сухим полотенцем, которое будет подвергнуто дезинфекции высокого уровня). Оставьте как мини­мум на 30 минут, а затем аккуратно удалите пролитую кровь/жидкость.

(3) Экскременты, выделения, рвотные массы пациентов необходимо со­бирать в специальные контейнеры и дезинфицировать в течение 2 ча­сов с использованием дезинфицирующего средства с концентрацией хлора 20000 мг/л в соотношении пролитой крови/жидкости к дезинфи­цирующему средству 1:2.

(4) После удаления разлитой крови/жидкости, дезинфицируйте поверх­ности загрязненного участка или предметов.

(5) Содержащие загрязняющие вещества контейнеры можно вымачивать и дезинфицировать в растворе с содержанием активного хлора 5000 мг/л в течение 30 минут, а затем очистить.

(6) Собранные загрязняющие вещества подлежат утилизации как ме­дицинские отходы.

(7) Использованные предметы поместить в двухслойные пакеты для медицинских отходов и утилизировать как медицинские отходы.

4 Дезинфекция многоразовых медицинских устройств в связи с новой коронавирусной инфекцией

4.1 Дезинфекция фильтрующего респиратора с принудительной пода­чей воздуха

 Дезинфекция фильтрующего респиратора с принудительной пода­чей воздуха

Примечание: Описанный выше регламент по дезинфекции защитного капюшона относится исключительно к многоразовым капюшонам (не относится к одноразовым защитным капюшонам)

4.2 Регламент очистки и дезинфекции устройств для эндоскопии пи­щеварительной системы и бронхофиброскопии

(1)Погрузить эндоскоп и многоразовые клапаны в раствор гидропе­рекиси ацетила (надуксусная кислота) 0,23% (проверить концентрацию дезинфицирующего средства перед использованием, чтобы удостове­риться в его эффективности);

(2) Соедините перфузионную трубку каждого из каналов эндоскопа, введите раствор гидроперекиси ацетила 0,23% в трубку с помощью шприца объемом 50 мл до наполнения и подождите 5 минут;

(3) Отсоедините перфузионную трубку и промойте каждую полость и клапан эндоскопа с помощью специальной одноразовой щетки;

(4) Поместите клапаны в содержащий фермент УЗЧ-генератор для осцилляции. Подключите перфузионную трубку каждого из каналов эндоскопа. Введите раствор гидроперекиси ацетила 0,23% в трубку с помощью шприца объемом 50 мл и непрерывно промывайте трубку в течение 5 минут. Для просушки в течение 1 минуты вводите воздух;

(5) Ввести в трубку чистую воду шприцом объемом 50 мл и непрерывно промывайте трубку в течение 3 минут. Для просушки в течение 1 мину­ты вводите воздух;

(6) Проверьте эндоскоп на герметичность;

(7) Поместите его в автоматизированный аппарат для промывания и дезинфекции эндоскопов. Установите высокий уровень дезинфекции;

(8) Отправьте устройства в центр дезинфекции для проведения стери­лизации с помощью окиси этилена.

4.2 Предварительная обработка других многоразовых медицинских устройств

(1) При отсутствии видимых загрязнений, погрузите устройство в хлор­содержащий раствор с концентрацией 1000 мг/л как минимум на 30 минут;

(2) При наличии видимых загрязнений, погрузите устройство в хлорсо­держащий раствор с концентрацией 5000 мг/л как минимум на 30 минут;

(3) После просушки, поместите устройство в герметичную упаковку и отправьте в центр дезинфекции.

5 Регламент дезинфекции инфицированной текстильной продукции пациентов с подозрением на заражение или подтвержденным диагнозом

3.1 К инфицированной текстильной продукции относятся

(1) использованные пациентами одежда, простыни, покрывала и наво­лочки;

(2) занавески в палатах;

(3) тряпки для влажной уборки.

3.2 Методы сбора

(1) В первую очередь, поместите текстильную продукцию в одноразо­вый водорастворимый полиэтиленовый пакет и закройте его с помо­щью соответствующих стяжек;

(2) Затем упакуйте этот пакет в еще один полиэтиленовый пакет, и за­кройте его, перетянув его, чтобы получилась S-образная форма;

(3) Наконец, упакуйте полиэтиленовый пакет в желтый тканый мешок и затяните его;

(4) Прикрепите специальную этикетку с указанием инфекции и отделе­ния и отправьте мешок в прачечную.

5.3 Хранение и стирка

(1) Инфицированную текстильную продукцию необходимо хранить отдельно от инфицированной текстильной продукции, не связанной с новой коронавирусной инфекцией, и стирать в специально предназна­ченных для этого стиральных машинах;

(2) Стирать и дезинфицировать такую текстильную продукцию следу­ет с использованием хлорсодержащего дезинфицирующего вещества при температуре в 90 градусов на протяжении как минимум 30 минут.

5.4 Дезинфекция средств передвижения

(1) Для перемещения инфицированной текстильной продукции исполь­зуются специально предназначенные для этого средства передвижения;

(2)Такие средства передвижения подлежат дезинфекции после каж­дого использования с целью перевозки инфицированной текстильной продукции;

(3) Средства передвижения следует протирать хлорсодержащим де­зинфицирующим средством (1000 мг/л активного хлора). Смыть дезин­фицирующее средство чистой водой через 30 минут после нанесения.

6 Регламент утилизации связанных с новой коронавирусной инфек­цией медицинских расходов

1) Все отходы пациентов с подозрением на заражение или подтверж­денным диагнозом подлежат утилизации как медицинские отходы;

(2) Медицинские отходы поместить в двухслойный мешок для меди­цинских отходов, перетянуть мешок ремешками, чтобы получилась S-образная форма, и обрызгать мешок хлорсодержащим дезинфициру­ющим раствором с концентрацией 1000 мг/л.

(3) Использовать специальный контейнер для острых предметов, за­крыть контейнер и обрызгать хлорсодержащим дезинфицирующим раствором с концентрацией 1000 мг/л;

(4) Помещенные в мешок отходы положить в ящик для перевозки от­ходов, прикрепить этикетку с указанием инфекции, полностью закрыть коробку и отправить ее;

(5) Отправить отходы на временный склад медицинских отходов по определенному маршруту и в указанное время и обеспечить раздель­ное хранение отходов в определенном месте;

Сбор и утилизация медицинских отходов осуществляется утверж­денным оператором по утилизации медицинских отходов.

Регламент реагирования на контакт с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 при осуществлении трудовой деятельности

(1) Контакт с кожей: явное и прямое попадание на кожу большого коли­чества биологических жидкостей, крови, выделений или экскрементов пациента.

(2) Контакт со слизистой: явное и прямое попадание на слизистую, на­пример, в глаза или дыхательные пути, биологических жидкостей, кро­ви, выделений или экскрементов пациента.

(3) Ранение острым предметом: ранение острым предметом со следами биологических жидкостей, крови, выделений или экскрементов пациента.

(4) Прямое воздействие на дыхательные пути: падение маски, в резуль­тате чего маска не покрывает рот или нос в присутствии пациента с подтвержденным диагнозом (дистанция от него менее 1 м).

(8) Хирургические вмешательства для пациентов с подозрением на коронавирус и подтвержденным диагнозом

8.1 Требование по наличию СИЗ в операционной и для персонала

(1) Необходимо обеспечить размещение пациента в операционной с отрицательным давлением; проверить температуру, влажность и дав­ление в операционной.

(2) Подготовить все необходимые документы для проведения опе­рации и по возможности использовать одноразовые хирургические инструменты.

(3) Весь персонал операционной (хирург, анестезиологи, медсестры, от­вечающие за мытье рук, и хирургические медсестры в операционной) обязаны надеть СИЗ в буферной комнате до входа в операционную: надеть двойную шапочку, медицинские защитные маски (N95/FFP3) или фильтрующий респиратор с принудительной подачей воздуха, медицин­ские очки, защитную медицинскую одежду, бахилы, латексные перчатки.

(4) В дополнение к приведенным ранее по тексту СИЗ хирурги и отве­чающие за мытье рук медсестры должны быть одеты в одноразовую стерильную одежду и стерильные перчатки.

(5) Пациенты носят одноразовые шапки и одноразовые хирургические маски в соответствии со своим положением.

(1) Старшие медсестры в буферной зоне отвечают за поставку товаров из буферной зоны в операционную с низким давлением.

(2) Во время операции двери в буферную комнату и операционную плотно закрываются, операция проводится только в том случае, если в операционной отрицательное давление.

(3) Постороннему персоналу запрещается находиться в операционной.

8.2 Регламент окончательной дезинфекции

(1) Утилизация медицинских отходов осуществляется так же, как если бы речь шла о медицинских отходах, связанных с новой коронавирусной инфекцией.

(2) Многоразовые медицинские устройства подлежат дезинфек­ции в соответствии с регламентом дезинфекции для многоразовых устройств, связанных с SARS-CoV-2.

(3) Тканые материалы медицинского назначения подлежат дезинфек­ции и утилизации в соответствии с регламентом дезинфекции для ин­фицированной текстильной продукции, связанной с SARS-CoV-2.

(4) Поверхность предметов (инструментов и устройств, включая ме­дицинский стол для инструментов, операционный стол, операционную кровать и т.п.):

видимые загрязнения кровью/биологическими жидкостями подле­жат полному удалению перед началом дезинфекции (следуя регламен­ту для удаления пролитой крови и биологических жидкостей);

все поверхности протираются дезинфицирующим средством, со­держащим 1000 мг/л активного хлора, которое наносится на 30 минут.

(3) Пол и стены:

видимые загрязнения кровью/биологическими жидкостями подле­жат полному удалению перед началом дезинфекции (следуя регламен­ту для удаления пролитой крови и биологических жидкостей);

все поверхности протираются дезинфицирующим средством, со­держащим 1000 мг/л активного хлора, которое наносится на 30 минут.

(5) Воздух внутри помещений: включить фильтровентиляционный мо­дуль. Проводить дезинфекцию воздуха с помощью ультрафиолетовой лампы на протяжении как минимум двух часов.

9 Регламент обращения с телами погибших пациентов с подозрением на заражение или подтвержденным диагнозом

(1) СИЗ для персонала: персонал должен быть полностью защищен и облачен в рабочую одежду, одноразовые медицинские шапочки, од­норазовые перчатки и толстые резиновые перчатки с длинными ру­кавами, одноразовую защитную медицинскую одежду, медицинские защитные маски (N95/FFP33) или фильтрующий респиратор с принуди­тельной подачей воздуха, защитные маски, рабочую обувь или резино­вые сапоги, водонепроницаемые бахилы, водонепроницаемые фартуки или водонепроницаемые изоляционные халаты и так далее.

(2) Уход за телом усопшего: заполнить все отверстия и раны пациента, включая рот, нос, уши, анальное отверстие и трахеотомические отвер­стия, используя ватные шарики или марлю, замоченные в растворе хлорсодержащего дезинфектанта в концентрации 3000-5000 мг/л или в растворе гидроперекиси ацетила 0,5%.

(3) Оборачивание усопшего: обернуть тело в двухслойную ткань, про­питанную дезинфицирующим средством, и поместить в двухслойный запечатанный водонепроницаемый холст, пропитанный дезинфициру­ющим средством на основе хлора.

(4) Персонал перемещает тело из инфекционного отделения больницы через зараженную зону к специальному лифту, затем как можно скорее специальный автомобиль отвозит тело на кремацию.

(5) Окончательная дезинфекция: провести окончательную дезинфек­цию палаты и лифта.

V. Применение цифровых технологий для профилактики эпидемиии инфекционного контроля

1 Снижение риска заражения пациентов, обращающихся за медицинской помощью, внутрибольничными инфекциями

(1) Рекомендуйте населению обращаться по поводу медицинских услуг, которые не носят экстренного характера, например, в связи с хрониче­скими заболеваниями, посредством интернет решений, чтобы умень­шить число посетителей медицинских учреждений. За счет этого мож­но минимизировать риск внутрибольничного инфицирования.

(2) Пациенты, которым необходимо посетить медицинское учреждение, должны записываться на прием, в том числе на интернет-порталах, где они могут получить необходимую информацию о местонахождении учреждения и парковке, времени приема, защитных мерах, которые нужно будет предпринять, о сортировке больных. Как можно больше информации о пациентах должно быть в интернете, чтобы обеспечить точную диагностику и эффективное лечение, а также, чтобы макси­мально сократить пребывание пациента в клинике.

(1) Поощряйте активное использование пациентами цифровых устройств самообслуживания, чтобы помочь людям избегать лишних контактов друг с другом, что снижает риск внутрибольничного инфици­рования.

2 Снижение напряженности работы и риска заразиться инфекцион­ным заболеванием среди медицинских работников

(1) Расширяйте свои знания и накапливайте экспертный опыт путем проведения удаленных консультаций и участия в междисциплинарных проектах для выработки оптимальных способов лечения самых слож­ных медицинских случаев.

(2) Пользуйтесь решениями в области мобильного и удаленного досту­па для сокращения риска заразиться и снижения нагрузки на медицин­ский персонал, при этом не тратя запасы средств защиты.

(1)Доступ к электронной карте пациента с помощью QR-кодов (приме­чание: для перемещения по городу требуется зеленый QR-код, получить который можно в системе здравоохранения) и электронному опросу по эпидемиологической тематике, чтобы люди заранее понимали процесс сортировки. Особенно актуально для пациентов с температурой или с подозрением на инфекцию, при этом предотвращая риск заражения.

(2)Использование систем искусственного интеллекта на основе КТ и электронных медицинских карт в приемных отделениях для пациен­тов с повышенной температурой способствуют снижению интенсив­ности работы, позволяют оперативно выявлять наиболее вероятные случаи заражения и избегать постановки ошибочного диагноза.

3 Оперативное реагирование в целях осуществления экстренных мер по сдерживанию распространения коронавируса

(1) За счет основных цифровых ресурсов, имеющихся у больниц, ко­торые используют облачные технологии, можно наладить использова­ние информационных систем в оперативном режиме для реагирования на чрезвычайные ситуации в ходе эпидемий. Например, можно обору­довать цифровыми системами новые отделения по приему пациентов с повышенной температурой создавать для таких пациентов смотро­вые и изоляционные палаты.

(2) Можно использовать информационную систему больницы в рамках существующих в интернете инфраструктурных решений по подготов­ке работников системы здравоохранения и запускать такие системы одним нажатием мыши, а также содействовать работе службы под­держки, чтобы обеспечивать удаленное обслуживание и доступность новых функций в сфере медицинского обслуживания.

Сервис FAHZUInternet Hospital (Интернет-больница Первой акаде­мической клиники Университетской школы медицины провинции Чжэцзян) — образец удаленного медицинского обслуживания

С самого начала эпидемии новой коронавирусной инфекции сервис FAHZU Internet Hospital (Интернет-больница Первой академиче­ской клиники Университетской школы медицины провинции Чжэцзян) стал предлагать услуги телемедицины на основе медицинской интернет-платформы провинции Чжэцзян с круглосуточными интернет-консультациями и оказанием услуг телемедицины пациентам в Китае и по всему миру.

Пациенты получают доступ к первоклассным медицинским услу­гам Первой академической клиники Университетской школы медици­ны провинции Чжэцзян, не выходя из дома, что снижает риск распро­странения инфекции и внутрибольничных заражений. По состоянию на 14 марта, 10 тыс. человек воспользовались услугами сервиса FAHZU Internet Hospital.

• Инструкция по использованию медицинской интернет-платформы провинции Чжэцзян:

1) скачайте приложение Alipay;

2) откройте приложение (китайскую версию) и найдите в нем «Меди­цинскую интернет-платформу провинции Чжэцзян»;

3) выберите больницу (Первая академическая клиника Университет­ской школы медицины провинции Чжэцзян);

4) введите свой вопрос и дождитесь ответа врача;

5) когда врач ответит на ваш вопрос, вы получите уведомление. Тогда откройте приложение и перейдите в раздел «Друзья»;

6) для получения подробной информации нажмите на «Медицинскую интернет-платформу провинции Чжэцзян» и начните консультацию.

Создание Международной платформы по взаимодействию медицин­ских экспертов в рамках Первой академической клиники Универси­тетской школы медицины провинции Чжэцзян

В связи с распространением эпидемии новой коронавирусной инфекции Первая академическая клиника Университетской школы ме­дицины провинции Чжэцзян и компания Alibaba создали Международ­ную платформу по взаимодействию медицинских экспертов с целью повышения качества медицинского обслуживания и содействия обме­ну информационными ресурсами по всему миру. Эта платформа дает экспертам в области медицины по всему миру возможность общаться друг с другом и делиться их бесценным опытом в борьбе с коронави­русом COVID-19, используя систему мгновенной передачи сообщений со встроенной функцией перевода, проводя совещания по видеосвязи и так далее.

• Инструкция по использованию международной коммуникацион­ной платформы медицинских экспертов Первой академической клиники Университетской школы медицины провинции Чжэцзян:

1) зайдите на сайт www.dingtalk.com/en и скачайте приложение DingTalk;

2) укажите персональные данные (имя и номер телефона) и зайдите в свою учетную запись;

3)подайте заявление на присоединение к Международной платформе по взаимодействию медицинских экспертов в рамках Первой ака­демической клиники Университетской школы медицины провинции Чжэцзян:

способ 1: воспользуйтесь кодом команды. Нажмите «Контакты», за­тем «Присоединиться к команде», затем «Использовать код коман­ды», и указать «YQDK1170»;

способ 2: просканируйте QR-код Международной платформы по взаимодействию медицинских экспертов в рамках Первой акаде­мической клиники Университетской школы медицины провинции Чжэцзян;

4) заполните требуемую информацию: имя, страну и медицинское уч­реждение;

5) зарегистрируйтесь в групповом чате после согласования админи­стратора;

6) когда вы присоединитесь к чату, вы сможете отправлять мгновен­ные сообщения с функцией перевода, получать видеоинструкции и медицинские регламенты и руководства.

Часть 2. Диагностика и лечение

Индивидуализированное, комплексное, многопрофильное ведение больного

Первая академическая клиника Университетской школы медицины про­винции Чжэцзян — специализированное учреждение, принимающее больных с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), в основном тя­желые и реанимационные случаи, в которых состояние пациента посто­янно меняется с множественными поражениями органов, — случаи, при которых требуется задействовать многопрофильные бригады. С начала эпидемии в FAHZU была создана группа экспертов, в которую вошли вра­чи инфекционных отделений, респираторной медицины, интенсивной те­рапии, лабораторной медицины, радиологии, ультразвука, фармакологии, традиционной китайской медицины, психологии, респираторной терапии, реабилитации, питания, ухода за больными и т. д. Был создан комплекс­ный междисциплинарный механизм диагностики и лечения, при котором врачи проводят ежедневные консилиумы по состоянию пациентов как в самой больнице, так и с коллегами по видеосвязи. Это позволяет им раз­рабатывать научные, комплексные и индивидуальные стратегии лечения каждого тяжелого случая и больного в критическом состоянии.

Целью консилиума является принятие верных решений. В ходе дискуссии эксперты из разных областей решают проблемы, на которых специализи­руются, а также обсуждают критические проблемы диагностики и лечения. Окончательное решение по ведению больного принимается опытами экспертами с учетом всех обсуждений, различных мнений и советов.

В основе работы консилиума лежит системный анализ. У пожилых лю­дей с сопутствующими заболеваниями чаще наблюдается тяжелое тече­ние болезни. Вместе с наблюдением за развитием новой коронавирусной инфекции необходимо всесторонне проанализировать базовый статус пациента, наличие осложнений и результаты ежедневного обследования, чтобы прогнозировать дальнейшее развитие болезни. Своевременное и опережающее вмешательство — назначение противовирусных препара­тов, кислородная терапия и нутритивная поддержка — может остановить ухудшение состояния больного.

Целью консилиума является разработка индивидуализированной стра­тегии для конкретного больного. План лечения должен быть адаптиро­ван с учетом различий между людьми, течением заболевания и типами пациентов.

Наш опыт показывает, что работа многопрофильной бригады может зна­чительно повысить эффективность диагностики и лечения COVID-19.

II. Этиология и маркеры воспалительного процесса

1 Обнаружение нуклеиновой кислоты SARSCoV-2

1.1 Сбор материала

Чувствительность анализа в большой степени зависит от качества об­разца, методов и сроков сбора. Типы образцов: отделяемое верхних дыхательных путей (мазки из зева, мазки из носа, носоглоточные се­креты), отделяемое нижних дыхательных путей (мокрота, отделяемое дыхательных путей, жидкость из бронхоальвеолярного лаважа), кровь, кал, моча и отделяемое конъюнктивы. Образцы мокроты и других выде­лений нижних дыхательных путей являются предпочтительным матери­алом для анализа, так как имеют высокий коэффициент позитивности нуклеиновых кислот. SARS-CoV-2 преимущественно распространяется в альвеолярных клетках II типа (AT2), пик выделения вируса наступает че­рез 3-5 дней после начала заболевания. Поэтому, даже если первый тест на нуклеиновые кислоты оказался отрицательным, материал следует продолжать собирать и тестировать в последующие дни.

1.2 Обнаружение нуклеиновых кислот

Анализ на наличие нуклеиновых кислот является предпочтительным методом диагностики SARS-CoV-2. Процедура тестирования согласно приведенным в наборе инструкциям выглядит следующим образом: образцы подвергаются предварительной обработке, вирус подверга­ется лизису для выделения нуклеиновых кислот. Три специфических гена SARS-CoV-2, а именно: открытая рамка считывания 1a/b (ORF1a/b), гены нуклеокапсидного белка (N) и белка оболочки (E) затем ампли- фицируются по методике количественной ПЦР в реальном времени. Амплифицированные гены обнаруживаются по интенсивности флуо­ресценции. Критерии положительных результатов анализа на нуклеи­новые кислоты: положительный тест на ген ORF1a/b и (или) ген N (ген E). Комбинированное обнаружение нуклеиновых кислот из разных типов образцов может повысить точность диагностики. Среди пациентов с подтвержденным положительным анализом на нуклеиновую кислоту в дыхательных путях около 30%-40% также показали нуклеиновую кислоту вируса в крови и около 50%-60% в кале. В то же время доля положительных анализов в образцах мочи была довольно низкой. Комбинированное тестирование, включающее образцы отделяемого из дыхательных путей, фекалий, крови и др. помогает повысить чув­ствительность диагностики у пациентов с подозрением на новую коронавирусную инфекцию, лучше контролировать эффективность лече­ния и определять меры изоляции после выписки.

2 Выделение и культивирование вируса

Посев культуры вируса должен проводиться в лаборатории с уровнем биобезопасности 3 (BSL-3). (Соответствует 2 уровню биологической без­опасности в России — Прим. пер.). Процесс кратко описывается следую­щим образом: получены свежие образцы мокроты, кала и т. д., клетки Vero E6 cells инокулированы материалом от больных для культивиро­вания вируса. Цитопатический эффект (ЦПЭ) наблюдается через 96 ча­сов. Обнаружение нуклеиновой кислоты вируса в культуральной среде свидетельствует об успешном культивировании. Определение титра вируса: после последовательного разведения вирусного посевного ма­териала в 10 раз TCID50 определяется микроцитопатическим методом либо подсчетом числа бляшкообразующих единиц (БОЕ).

3 Обнаружение антител в сыворотке

После заражения SARS-CoV-2 вырабатываются специфические анти­тела. Методы определения сывороточных антител включают иммуно­хроматографию с коллоидным золотом, ИФА, хемилюминесцентный иммуноанализ и т. д. Положительный специфический IgG может исполь­зоваться в качестве критерия диагностики у пациентов с подозрением на новую коронавирусную инфекцию с отрицательным анализом на наличие нуклеиновых кислот. Титр специфических антител IgG в фазе выздоровления примерно в 4 раза выше, чем в острой фазе; IgM обна­руживается через 10 дней после появления симптомов; а IgG обнаружи­вается через 12 дней после появления симптомов. Вирусная нагрузка постепенно уменьшается с повышением уровня сывороточных антител.

4 Исследование показателей воспалительного процесса

Рекомендуется проводить анализы на содержание С-реактивного бел­ка, прокальцитонина, ферритина, D-димера, общих лимфоцитов и суб­популяций лимфоцитов, интерлейкинов IL-4, IL-6, IL-10, TNF-a, INF-y и дру­гих индикаторов воспаления и иммунного статуса, что может помочь оценить клиническое развитие, предупредить серьезные и критические тенденции и послужить основой для разработки стратегии лечения.

У большинства больных с COVID-19 наблюдается нормальный уровень прокальцитонина при значительно повышенном уровне С-реактивного белка. Быстро и значительно растущий уровень С-реактивного белка указывает на возможность вторичной инфекции. Уровень D-димера значительно повышается в тяжелых случаях, что является потенциаль­ным фактором риска и основанием для плохого прогноза. У пациентов с низким общим количеством лимфоцитов в начале заболевания, как правило, плохой прогноз. У тяжелых больных прогрессивно снижается количество лимфоцитов периферической крови. У пациентов с тяже­лым течением болезни значительно повышен уровень экспрессии IL-6 и IL-10. Мониторинг уровня IL-6 и IL-10 полезен для оценки риска пере­хода заболевания в тяжелую форму.

5 Исследование на вторичные бактериальные и грибковые инфекции

Больные в тяжелом и критическом состоянии подвержены вторичным бактериальным или грибковым инфекциям. Материал для анализа бак­териальной или грибковой культуры собирается с места заражения. Если есть подозрение на вторичную инфекцию легких, для культивирования следует собирать мокроту, выделяемую при кашле из глубины легких, аспират из трахеи, жидкость БАЛ и соскобы. У пациентов с высокой тем­пературой следует своевременно проводить посев крови. Взятие крови из периферических вен или катетеров следует проводить у пациентов с подозрением на сепсис, у которых стоит постоянный катетер. Рекомен­дуется брать у них анализ крови на иммуноглобулины G и на GM по край­ней мере два раза в неделю в дополнение к посеву на грибок.

Техника безопасности

Защитные меры биобезопасности принимаются в соответствии с уров­нем риска экспериментального процесса. Индивидуальная защита при­меняется в соответствии с требованиями лабораторной защиты BSL-3 (соответствует 2 уровню биологической безопасности в России — Прим. пер.) для сбора образцов отделяемого из дыхательных путей, исследо­вания на наличие нуклеиновых кислот и действий по культивированию вируса. Средства индивидуальной защиты в соответствии с требовани­ями лабораторной защиты BSL-2 (соответствует 3 уровню биологической безопасности в России — Прим. пер.) применяются при биохимических, иммунологических исследованиях и других обычных лабораторных исследованиях. Образцы следует перевозить в специальных транспорт­ных контейнерах, отвечающих требованиям биобезопасности. Все ла­бораторные отходы только автоклавируются.

III. Лучевая диагностика при COVID-19

Рентгенография органов грудной клетки имеет большое значение для диагностики новой коронавирусной инфекции, наблюдения и оцен­ки терапевтической эффективности и показаний для выписки пациента. Предпочтительным исследованием является КТ с высоким разрешени­ем. В критических случаях у лежачих больных используется портативная рентгенография грудной клетки. КТ для базовой оценки состояния паци­ентов обычно выполняется в день поступления или при отсутствии пол­ной терапевтической эффективности процедуру можно повторить через 2-3 дня. Если симптомы стабильны или улучшились после лечения, ком­пьютерная томография может быть сделана через 5-7 дней. Больным в критическом состоянии рекомендуется ежедневно выполнять порта­тивную рентгенографию грудной клетки в плановом порядке.

На ранней стадии развития новой коронавирусной инфекции на ком­пьютерной томографии часто наблюдаются многоочаговые тени или помутнения легочной ткани по типу «матового стекла», расположен­ные на периферии легких, в субплевральной области и в обеих нижних долях. Длинная ось поражения в основном параллельна плевре. В не­которых помутнениях по типу «матового стекла» наблюдается утолще­ние межлобулярных перегородок, а также интралобулярное утолщение интерстиция, которые выглядят как субплевральный сетчатый узор, рисунок «булыжной мостовой». В небольшом числе случаев могут на­блюдаться одиночные, локальные поражения или узелковое (очаговое) поражение, распределенное в соответствии с бронхом, с периферийны­ми изменениями в виде субплевральных фокусов уплотнения по типу «матового стекла».

Заболевание в основном прогрессирует в течение 7-10 дней с уве­личением плотности поражений по сравнению с предыдущими сним­ками и консолидированными поражениями с симптомом воздушной бронхограммы. В критических случаях может наблюдаться дальнейшее разрастание уплотнения, при этом наблюдается еще большее матовое снижение прозрачности легочной ткани, что иногда описывают как «бе­лое легкое». По мере облегчения состояния больного помутнение по типу «матового стекла» может полностью раствориться, а отдельные уплотнения оставят фиброзные полоски или субплевральный сетчатый узор. Пациенты с множественным поражением долей, особенно с рас­ширенными поражениями, должны оставаться под наблюдением на предмет обострения заболевания. Больные с обычными показателями легочной КТ должны быть изолированы: им необходимо повторять ана­лизы на нуклеиновую кислоту, даже если тест на нуклеиновую кислоту SAR-CoV-2 был отрицательным.

Типичные особенности КТ у больных с новой коронавирусной инфекцией:

Рисунки 1, 2. Синдром «матового стекла»

Рисунок 3. Узелки и очаговая экссудация

Рисунки 4, 5. Множественные уплотнения

Рисунок 6. Диффузное уплотнение, «белое легкое».

IV Применение бронхоскопии в диагностике и ведении пациентов с COVID-19


Гибкая бронхоскопия универсальна, проста в использовании и хорошо переносится пациентами на механической ИВЛ. Показания:
(1) Сбор образцов отделяемого из нижних дыхательных путей (то есть мокроты, эндотрахеального аспирата, бронхоальвеолярного лаважа) для исследования на SARS-CoV-2 или другие патогенные микроорганизмы с целью более точного подбора антимикробной терапии, что дает неоспоримое клиническое преимущество. Наш опыт говорит о том, что образцы отделяемого нижних дыхательных путей с большей вероятностью покажут наличие SAR-CoV-2, чем образца отделяемого верхних дыхательных путей.
(2) Локализации места кровотечения, купирование кровохарканья, удаление мокроты или сгустков крови; если бронхоскопия делается для определения места кровотечения, с помощью бронхоскопа может быть проведено местное введение холодного физиологического раствора, адреналина, вазопрессина или фибрина, а также лазерное лечение.
(3) Установка эндотрахеальных трубок; контроль при интубации трахеи или чрескожной трахеотомии.
(4) Лекарства, такие как инфузии а-интерферона и N-ацетилцистеина, можно вводить через бронхоскоп.
Бронхоскопическая картина: обширная гиперемия слизистой бронхов, отек, слизистые выделения в просвете и желеобразная мокрота, блокирующая дыхательные пути у критических больных (рисунок 7).

Рисунок 7. Бронхоскопические проявления COVID-19: отек и застой­ные явления на слизистой бронхов; большое количество выделений слизи в просвете.

V.Диагностика и клиническая классификация COVID-19

По возможности должны проводиться ранняя диагностика, лечение и изоляция больных с COVID-19. Динамический мониторинг снимков лег­ких, индекса оксигенации и уровней цитокинов полезен для раннего вы­явления случаев, в которых есть риск тяжелого и критического развития. «Золотым стандартом» диагностики COVID-19 является положительный результат исследования на наличие нуклеиновой кислоты SARS-CoV-2. Однако, учитывая возможность ложноотрицательных результатов, ха­рактерные проявления на КТ при подозрении на коронавирус можно рассматривать как подтвержденные случаи, даже если тест на наличие нуклеиновых кислот отрицательный. В таких случаях пациента следует изолировать и назначить исследования различного материала.

Данные диагностические критерии соответствуют Протоколам диа­гностики и лечения COVID-2020. Случай считается подтвержденным на основании эпидемиологического анамнеза (включая кластерную передачу инфекции), клинических проявлений (высокая температура и респираторные симптомы), визуализации легких и результатов обна­ружения нуклеиновой кислоты SARS-CoV-2 и сывороточно-специфиче­ских антител.

Клиническая классификация:

1 Легкая форма

Клинические симптомы умеренные, при визуализации проявлений пневмонии не наблюдается.

2Умеренная форма

Такие симптомы, как повышение температуры тела и симптомы со стороны респираторного тракта и т. д., проявления пневмонии мож­но увидеть при визуализации.

3 Тяжелая форма

У взрослых при выполнении любого из следующих критериев: частота дыхания > = 30 вдохов/мин; насыщение кислородом <= 93% в состоянии покоя; соотношение парциального давления кислорода в артериальной крови (РаО2)/концентрации кислорода на вдохе (FiO2) <= 300 мм рт. ст. Случаи > 50% прогрессирование поражения в течение 24-48 часов при визуализации легких должны рассматри­ваться как тяжелые.

4 Критические случаи

Соответствие любому из следующих критериев: возникновение дыха­тельной недостаточности, требующей искусственной вентиляции лег­ких; наличие шока; функциональная недостаточность других органов, которая требует контроля и лечения в отделении интенсивной терапии. В критических случаях различают раннюю, среднюю и позднюю ста­дии течения болезни в зависимости от индекса оксигенации и работы дыхательной системы.

  • Ранняя стадия: 100 мм рт. ст. < Индекс оксигенации <= 150 мм рт. ст. (Здесь и далее индекс оксигенациии измеряется в мм рт. ст., хотя в российской медицине это просто число, без единиц — Прим. пер.), податливость дыхательных путей > = 30 мл/см H2O; без функциональ­ной недостаточности других органов, кроме легких. Пациент имеет большие шансы на выздоровление при активной противовирусной и антицитокиновой терапии и поддерживающем лечении.
  • Средняя стадия: 60 мм рт. ст. < Индекс оксигенации <= 100 мм рт. ст. 30 мл/см H2O > податливость дыхательных путей > = 15 мл/см H2O; может быть осложнено легкой или умеренной дисфункцией других органов.
  • Поздняя стадия: показатель оксигенации <= 60 мм рт. ст. податли­вость дыхательных путей <15 мл/см H2O; диффузное уплотнение обо­их легких, что требует применения ЭКМО, или отказ других жизненно важных органов. Риск летального исхода значительно возрастает.
  • Строго установите дыхательный объем на 4-8 мл/кг. Как правило, чем ниже эластичность легких, тем меньше должен быть заданный ды­хательный объем.
  • Поддерживайте базовое давление платформы < 30 см H2O (1 см H2O = 0,098 кПа), давление вдоха <15 см H2O.
  • Установите PEEP (положительное давление конца выдоха) в соответ­ствии с протоколом ОРДС.
  • Частота вентиляции: 18-25 вдохов в минуту. Допускается умеренная гиперкапния.
  • Вводите седативные препараты, анальгетики или миорелаксанты, если дыхательный объем, давление платформы и давление вдоха слишком велики.

VI.Противовирусная терапия, направленная на своевременную ликвидацию патогенов

Раннее противовирусное лечение помогает снизить частоту развития серьезных и критических форм заболевания. Хотя клинических данных об эффективных противовирусных препаратах нет, в настоящее время приняты следующие антивирусные стратегии, основанные на характери­стиках SAR-CoV-2, в соответствии с Протоколами диагностики и лечения COVID-19: профилактика, контроль, диагностика и лечение.

1. Противоввирусная терапия

В нашей клинике в качестве основного назначения применялся Лопинавир/Ритонавир (2 капсулы, перорально через 12 часов) в сочетании с Арбидолом (200 мг перорально через 12 часов). Исходя из опыта лече­ния 49 пациентов в нашей больнице, среднее время до получения пер­вого отрицательного теста на нуклеиновую кислоту вируса составило 12 дней (95% Cl: 8-15 дней). Продолжительность получения отрицатель­ного результата (отрицательный результат более 2 раз подряд с интер­валом > = 24 ч.) составила 13,5 дней (95% Cl: 9,5-17,5 дней).

При неэффективности основной терапии у взрослых в возрасте от 18 до 65 лет может применяться хлорохина фосфат (Делагил) (вес > = 50 кг: 500 мг два раза в день; вес <= 50 кг: 500 мг два раза в день в первые два дня, 500 мг в день следующие пять дней). (В Китае и других странах исполь­зовали Хлорохина фосфат. В России представлен Гидроксихлорохин (Плаквенил); по данным invitro, он может быть значительно менее эффективен в отношении COVID-19, клинических данных для него нет — Прим. пер.).

Ингаляции Интерферона рекомендованы в протоколах диагностики и лечения COVID-19. Мы рекомендуем проводить данную процедуру в по­мещениях с отрицательным давлением, а не в палатах общего назначе­ния из-за возможности передачи инфекции воздушным путем.

Дарунавир/Кобицистат обладает некоторой противовирусной активно­стью, по результатам подавления вируса in vitro, основываясь на опыте лечения больных СПИДом, имеет относительно легкие побочные эф­фекты. Для больных с непереносимостью препарата Лопинавир/Ритонавир альтернативный вариант терапии — это Дарунавир/Кобицистат (1 таблетка в день) или Фавипиравир (начальная доза 1600 мг, затем 600 мг три раза в день). Одновременное назначение трех и более про­тивовирусных препаратов не рекомендуется.

Курс лечения

Хлорохина фосфатом должен составлять не более 7 дней. Курс лечения по другим схемам не определен и обычно составляет около 2 недель. Противовирусные препараты следует отменить, если результаты более 3-х анализов на наличие нуклеиновых кислот из образцов мокроты были отрицательными.

VII. Противошоковые и противогипоксемические мероприятия

В процессе перехода от тяжелой к критической стадии у больного может развиться тяжелая гипоксемия, активация цитокинового каскада и тяжелые инфекции, которые могут перейти в шок, нарушения тканевой перфузии и даже полиорганную недостаточность. Лечение направ­лено на удаление причины и восстановление жидкости. Система искус­ственной поддержки печени (ALSS) и аферезные методы уменьшения воспаления могут эффективно уменьшить медиаторы воспаления, предотвратить активацию цитокинового каскада и возникновение шока, гипоксемии и респираторного дистресс-синдрома.

1 Показания к применению кортикостероидов при необходимости

Больным с тяжелой пневмонией COVID-19 показано краткосрочное на­значение кортикостероидов для ингибирования цитокинового каскада и предотвращения прогрессирования заболевания; делать это следует как можно раньше. Однако больших дозировок глюкокортикоидов сле­дует избегать из-за побочных эффектов и осложнений.

1.1 Показания к применению кортикостероидов

  1. тяжелая либо критическая стадии;
  2. больные с постоянной высокой температурой (выше 39 °C);
  3. очаговые помутнения по типу «матового стекла» или более 30% пло­щади легких на снимках КТ;
  4. на КТ признаки быстрого прогрессирования заболевания (пораже­ние более 50% видимой на КТ площади легких, в течение 48 часов);
  5. Цитокин Il-6 > = 5 ВПН.

1.2 Применение кортикостероидов

Сфера особого внимания на фоне терапии кортикостероидами

Рекомендованная начальная дозировка Метилпреднизолона 0,75­1,5 мг/кг внутривенно один раз в день (около 40 мг один или два раза в день). При этом Метилпреднизолон в дозе 40 мг через 12 часов может назначаться пациентам с пониженной температурой тела или со зна­чительно повышенными цитокинами при обычных дозах стероидов. В критических случаях может рассматриваться Метилпреднизолон в дозе 40-80 мг каждые 12 часов. При необходимости тщательно кон­тролируйте температуру тела, насыщение крови кислородом, показа­тели крови, C-реактивный белок, цитокины, биохимический профиль и КТ легких каждые 2-3 дня на фоне терапии. Дозу Метилпреднизолона следует уменьшать вдвое каждые 3-5 дней, если состояние больного улучшается, нормализуется температура тела или значительно абсор­бируются пораженные участки КТ. При снижении внутривенной дозы до 20 мг в день рекомендуется назначить Метилпреднизолон (Медрол) перорально один раз в день. Для кортикостероидов нет четкого курса лечения; некоторые специалисты предлагают прекратить лечение кор­тикостероидами, когда пациент почти выздоровел.

1.3 Сфера особого внимания на фоне терапии кортикостероидами

  1. до начала терапии кортикостероидами следует провести T-Spot-диа- гностику туберкулезной инфекции, исследования на антитела HBV и HCV;
  2. возможно применение ингибиторов протонного насоса для предот­вращения осложнений;
  3. следует контролировать уровень глюкозы в крови. При необходи­мости повышенное содержание глюкозы в крови следует компенсировать инсулином;
  4. следует снизить уровень калия в сыворотке крови;
  5. следует тщательно контролировать функцию печени;
  6. для пациентов, которые сильно потеют, можно рассмотреть тради­ционные китайские растительные лекарственные средства;
  7. седативно-снотворные средства могут временно вводиться пациен­там с нарушениями сна.

2 Система искусственной поддержки функции печени для подавле­ния цитокинового каскада

Система искусственной поддержки функции печени (ALSS) может проводить обмен плазмы, адсорбцию, перфузию и фильтрацию ме­диаторов воспаления, таких как эндотоксины и вредные метаболиты небольшой или средней молекулярной массы. Она также может под­держивать сывороточный альбумин, факторы свертывания крови, ба­ланс объема жидкости, электролиты и кислотноосновное состояние, а также выявлять «цитокиновые бури», шок, воспаление легких и др. Таким образом, система ALSS может помочь улучшить функции многих других органов, включая печень и почки, что увеличит успех лечения и снизит смертность среди тяжелых больных.

2.1 Показания к применению ALSS

  • повышения уровня маркеров воспаления в сыворотке крови (напри­мер, IL-6) до > = 5 ВПН, или скорость роста > = 1 раза в день;
  • увеличение пораженной области легких на КТ или рентгенограмме > = 10% в день;
  • искусственная система поддержки печени необходима для лечения основных заболеваний.

Больные с (1) (2) либо (3).

2.2 Противопоказания

Абсолютных противопоказаний при лечении больных в критическом состоянии нет. Однако следует избегать ALSS в следующих ситуациях:

1) тяжелое кровотечение или диссеминированное внутрисосудистое свертывание;

2) сильная аллергия на компоненты крови или лекарства, используемые в процессе лечения, такие как плазма, гепарин и протамин;

3) острые цереброваскулярные заболевания или тяжелые травмы головы;

4) хроническая сердечная недостаточность, классификация сердечно-сосудистых заболеваний по функциональному классу > = III степени;

5) неконтролируемая гипотензия и шок; 6) тяжелая аритмия.

Плазменный обмен в сочетании с адсорбцией плазмы или двойной молекулярной адсорбцией плазмы, перфузией и фильтрацией рекомендуется в зависимости от состояния больного. При применении ALSS следует заменить 2000 мл плазмы. Подробные описания процедуры можно найти в экспертном консенсусе по применению системы искусственной очистки крови печени при лечении тяжелой и критической новой коронавирусной пневмонии.

Применение ALSS значительно сокращает время пребывания больного в критическом состоянии в отделении интенсивной терапии в нашей больнице. Как правило, уровень сывороточных цитокинов IL-2 / IL-4 / IL-6 / TNF-α заметно снижается и насыщение кислородом значительно улучшается после ALSS.

3 Кислородная терапия при гипоксемии

Гипоксемия может возникать из-за нарушения дыхательных функций при COVID-19. Лечение кислородными добавками может уменьшить гипоксемию, снимая вторичные поражения органов, вызванные дыхательной недостаточностью и гипоксемией.

3.1 Кислородная терапия

1) Постоянный мониторинг насыщения кислородом во время кислородной терапии Не у всех пациентов функция оксигенации нарушена в начале болезни, однако со временем они могут показать быстрое ухудшение оксигенации. Поэтому рекомендуется постоянный мониторинг насыщения кислородом до и во время кислородной терапии.

2) Экстренная кислородная терапия Кислородная терапия не является необходимостью для пациентов с кислородным насыщением (SpO2) более 93% или для пациентов без явных симптомов дыхательной недостаточности при отсутствии кислородной терапии. Кислородная терапия настоятельно рекомендуется пациентам с симптомами дыхательной недостаточности. Следует отметить, что у некоторых тяжелых пациентов с PaO2/FiO2 <300 не было явных симптомов дыхательной недостаточности.

3) Цель кислородной терапии Целью кислородной терапии является поддержание насыщения кислородом (SpO2) на уровне 93–96% для пациентов без хронических заболеваний легких и на 88–92% для пациентов с хронической дыхательной недостаточностью II типа. В частности, концентрация кислорода должна быть увеличена до 92-95% у пациентов, у которых SpO2 часто падает ниже 85% во время повседневной жизнедеятельности.

4) Контроль кислородной терапии Индекс PaO2/FiO2 является чувствительным и точным индикатором функции оксигенации. Стабильность и мониторинг FiO2 очень важны для пациентов с прогрессирующим заболеванием и PaO2/FiO2 ниже 300 мм рт. ст. Контролируемая кислородная терапия является предпочтительным лечением.

Кислородная терапия с использованием высокопоточных носовых канюль (HFNC) рекомендуется для больных со следующими состояниями: SpO2 <93%; PaO2/FiO2 <300 мм рт. ст. (1 мм рт. ст. = 0,133 кПа); частота дыхания > 25 вдохов в минуту в состоянии покоя или резкое прогрессирование симптомов на рентгеновских снимках. Пациентам следует надевать хирургическую маску во время лечения HFNC. Воздушный поток при кислородной терапии HFNC должен быть установлен на низком уровне и постепенно увеличиваться до 40-60 л/мин когда индекс PaO2/FiO2 находится между 200-300 мм рт. ст., чтобы пациенты не испытывали сильного стеснения в груди и одышки. Однако в случае явного дыхательного расстройства следует установить начальный по-ток минимум на 60 л/мин.

Показания к интубации трахеи зависят от прогрессирования заболевания, системного статуса и осложнений у пациентов в стабильном состоянии, но с низким индексом оксигенации (<100 мм рт. ст.). Таким образом, до принятия решения требуется подробная оценка клинического состояния больного. Интубацию трахеи следует проводить как можно раньше у пациентов с индексом оксигенации менее 150 мм рт. ст., ухудшающимися симптомами респираторного расстройства или дисфункции множественных органов в течение 1-2 часов применения HFNC высокого потока (60 л/мин) и высокой концентрации (> 60%).

Пациенты пожилого возраста (> 60 лет) с большим количеством осложнений или PaO2/FiO2 менее 200 мм рт. ст. должны находиться в ОИТ.

3.2 Механическая вентиляция

(1)Неинвазивная вентиляция (NIV)

NIV не рекомендуется пациентам с COVID-19, которым не подошло лечение HFNC. Некоторые тяжелые пациенты быстро
прогрессируют к ОРДС. Чрезмерное давление воздуха может вызвать растяжение
желудка и непереносимость, которые способствуют аспирации и ухуд­шают поражение
легких. Возможно краткосрочное (менее 2 часов) ис­пользование NIV под тщательным контролем, если у пациента острая левосторонняя
сердечная недостаточность, хроническая обструктив­ная болезнь легких или
иммунодефицит. В случаях, когда улучшение симптомов респираторного дистресса
или индекса PaO2/FiO2 не наблюдается,
интубацию следует проводить как можно раньше.

Рекомендуется проводить NIV с
двойным контуром. При применении NIV с
одной трубкой между маской и клапаном выдоха должен быть установлен вирусный
фильтр. Маску следует подбирать по размеру, чтобы уменьшить риск
распространения вируса при утечке воздуха.

(2) Инвазивная механическая вентиляция

Принципы инвазивной искусственной
вентиляции легких у критиче­ских больных.

При лечении COVID-19 важно
соблюсти баланс между необходимо­стью в вентиляции и оксигенации и риском
механического поврежде­ния легких при вентиляции.

•Строго установите дыхательный объем на 4-8 мл/кг. Как
правило, чем ниже эластичность легких, тем меньше должен быть заданный ды­хательный
объем.

•Поддерживайте базовое давление платформы < 30 см H2O (1
см H2O =
0,098 кПа), давление вдоха <15 см H2O.

•Установите PEEP (положительное
давление конца выдоха) в соответ­ствии с протоколом ОРДС.

•Частота вентиляции: 18-25 вдохов в минуту. Допускается
умеренная гиперкапния.

•Вводите седативные препараты, анальгетики или
миорелаксанты, если дыхательный объем, давление платформы и давление вдоха
слишком велики.

(2) Раскрытие объема легких

Раскрытие объема легких улучшает гетерогенное распределение
поражений у пациентов с ОРДС. Однако это может привести к тяжелым респираторным
и сердечно-сосудистым осложнениям, поэтому данная манипуляция не рекомендуется
к широкому применению. Перед при­менением должна быть выполнена оценка
расширяемости легких.

(3) Вентиляция
в положении лежа на животе

Большинство тяжелобольных с COVID-19 хорошо реагируют на искус­ственную вентиляцию легких в
положении лежа на животе, показывая быстрое улучшение оксигенации и механики
легких. Такая вентиляция легких рекомендуется в качестве обычной стратегии
больным с индек­сом PaO2/FiO2 <150 мм
рт. ст. или же с очевидными проявлениями на снимках и без противопоказаний.
Рекомендуемое время вентиляции составляет более 16 часов в каждый прием. Легкая
вентиляция может быть прекращена, когда PaO2/FiO2 превышает 150 мм рт. ст. в течение более 4
часов в положении лежа на спине. Вентиляция лежа на животе во время
бодрствования может быть назначена больным, которые не были интубированы или не
имеют явного дыхательного расстройства, но с нарушенной оксигенацией или
уплотнениями в гравитационно-за­висимых областях легких на снимках.
Рекомендуется процедура не менее 4 часов в каждый прием. Такую вентиляцию можно
проводить несколько раз в день в зависимости от воздействия и переносимости.

(4) Профилактика
регургитации и аспирации

Остаточный объем желудка и желудочно-кишечные функции должны
регулярно оцениваться. Энтеральное питание рекомендуется давать больным как
можно раньше. Рекомендуются также назоинтестиналь­ное кормление и непрерывная
назогастральная декомпрессия. Энте­ральное питание должно быть приостановлено и
перед подключением сделана аспирация шприцом 50 мл. Если противопоказаний нет,
реко­мендуется положение полусидя (30°).

(5) Контроль
жидкости

Чрезмерное количество жидкости ухудшает гипоксемию у больных с COVID-19. Чтобы уменьшить легочную экссудацию и
улучшить оксигенацию, количество жидкости должно строго контролироваться при
обеспечении перфузии.

(6) Методы
предотвращения ИВЛ-ассоциированной пневмонии (VAP) Предосторожности
для предотвращения VAP должны строго соблю­даться:

подберите подходящий тип
эндотрахеальной трубки;

используйте эндотрахеальную трубку с подслизистым всасыванием
(каждые 2 часа каждый раз аспирируйте с помощью пустого шприца 20 мл);

установите эндотрахеальную трубку в правильное положение и на
нужную глубину, хорошо закрепите и избегайте натяжения;

поддерживайте давление в кислородной подушке на уровне 30­35 см H2O (1
см H2O =
0,098 кПа) и проверяйте каждые 4 часа;

контролируйте давление в кислородной подушке и убирайте кон­денсат
при изменении положения (утилизацию водяного конденсата в закрытый контейнер,
содержащий предварительно приготовленный дезинфицирующий раствор хлора, осуществляют
вдвоем); убирайте выделения, скопившиеся в кислородной подушке;

своевременно удаляйте выделения изо рта и носа больного.

Отключение от вентиляции

Уменьшите дозировку седативных препаратов, постепенно
снижая до нуля перед пробуждением, когда PaO2/FiO2 пациента станет выше 150 мм рт. ст. Удаление
трубки следует проводить как можно раньше, если возможно. После отключения для
последовательной респиратор­ной поддержки применяются HFNC или NIV.

VII. Обоснованное применение антибиотиков для профилактики вторичных инфекций

COVID-19 является вирусной инфекцией, поэтому при легком или обыч­ном течении болезни назначать антибиотики для предотвращения бактериальных инфекций не рекомендуется; их следует использовать с осторожностью и только в тяжелых случаях в зависимости от со­стояния больного. Антибиотики могут быть назначены по усмотрению врача при следующих состояниях: обширные поражения легких; избы­ток бронхиального секрета; хронические заболевания дыхательных пу­тей с историей колонизации патогенов в нижних отделах дыхательных путей; прием глюкокортикоидов в дозировке > = 20 мг в течение 7 дней (в пересчете на Преднизон).

Варианты антибиотиков включают фторхинолоны, цефалоспорины второго или третьего поколения, ингибиторы β-лактамазы и т. д. Анти­биотики следует использовать для профилактики бактериальных ин­фекций у больных в критическом состоянии, особенно с инвазивной механической вентиляцией легких. Такие антибиотики, как карбапенемы, ингибиторы β-лактамазы, Линезолид и Ванкомицин, могут приме­няться у пациентов в критическом состоянии с учетом индивидуаль­ных факторов риска.

Симптомы, состояние больного и результаты таких исследований, как общий анализ крови, С-реактивный белок и прокальцитонин, долж­ны тщательно контролироваться во время лечения. Если обнаружено изменение состояния пациента, необходимо составить комплексное клиническое заключение. Если невозможно исключить вторичную ин­фекцию, необходимо тщательно собрать материал для анализов, маз­ки, посевы на нуклеиновую кислоту, антигены и антитела, чтобы выя­вить инфекционный агент как можно раньше. Антибиотики могут быть назначены эмпирически в следующих случаях: 1) увеличение объема отделяемого при кашле, более темный цвет мокроты, особенно жел­тая гнойная мокрота; 2) повышение температуры тела, которое не свя­зано с обострением исходного заболевания; 3) заметное увеличение числа лейкоцитов и/или нейтрофилов; 4) прокальцитонин > = 0,5 нг/мл;

1) ухудшение индекса оксигенации или обострение нарушения крово­обращения, не вызванные вирусной инфекцией; а также другие симпто­мы, предположительно вызываемые бактериальными инфекциями.

Некоторые больные с COVID-19 подвергаются риску вторичных грибко­вых инфекций из-за ослабленного клеточного иммунитета, вызванного вирусными инфекциями, применением глюкокортикоидов и/или анти­биотиков широкого спектра действия. У критических больных необхо­димо проводить микробиологические исследования дыхательных се­кретов, такие как мазки и посевы; своевременно проверять D-глюкозу (G-тест) и галактоманнан (GM-тест) крови или жидкости БАЛ, если есть подозрения на вторичную инфекцию.

Необходимо проявлять бдительность в отношении возможной инва­зивной кандидозной инфекции и проводить противогрибковую тера­пию. Флуконазол или Эхинокандин можно применять в следующих слу­чаях: 1) пациент принимает антибиотики широкого спектра действия в течение 7 и более дней; 2) пациент получает энтеральное питание; 3) пациент проходит инвазивное обследование или лечение; 4) поло­жительный результат посева на кандидоз в материале, полученном из двух или более частей тела; 5) у пациента значительно увеличились ре­зультаты G-теста.

Необходимо проявлять бдительность в отношении возможного инва­зивного аспергиллеза легких. Противогрибковая терапия, например Вориконазол, Позаконазол или Эхинокандин, применяется в следую­щих случаях: 1) пациент получает глюкокортикоид в течение семи или более дней; 2) у пациента наблюдается агранулоцитоз; 3) у пациента с хронической обструктивной болезнью легких положительный резуль­тат посева на аспергиллы в материале, взятом из дыхательных путей; 4) у пациента значительно повышены результаты GM-теста.

IX. Баланс кишечной микрофлоры и питание

У некоторых пациентов с COVID-19 имеются желудочно-кишечные сим­птомы (боль в животе, диарея), вызванные непосредственно вирус­ным поражением слизистой оболочки кишечника или же применением противовирусных и противомикробных препаратов. По имеющимся данным, у больных COVID-19 нарушается микробиологический баланс кишечника, что свидетельствует о значительном сокращении числа ки­шечных пробиотиков, таких как бифидо- и лактобактерии. Дисбактериоз кишечника может привести к бактериальной транслокации и вторичной инфекции, поэтому важно поддерживать баланс кишечной микрофло­ры с помощью модуляторов и нутритивной поддержки.

1. Нормализация микрофлоры кишечника

(1) Данное вмешательство может уменьшить риск бактериальной транслокации и вторичной инфекции — увеличить количество основ­ных бактерий в кишечнике, ингибировать патогенные бактерии, сни­зить выработку токсинов и уменьшить инфекцию, вызванную дисбиозом микрофлоры кишечника.

(2) Данное вмешательство может уменьшить желудочно-кишечные симптомы, снизить количество воды в кале, нормализовать характер фекалий и частоту дефекации, а также уменьшить диарею путем пода­вления атрофии слизистой оболочки кишечника.

(3) Анализ кишечной флоры может быть выполнен в больнице, рас­полагающей соответствующими ресурсами, что позволит выявить у больного нарушение кишечной флоры на ранней стадии, даст воз­можность своевременно скорректировать применение антибиотиков и назначить пробиотики. Это может уменьшить вероятность кишечной бактериальной транслокации и кишечной инфекции.

(4) Питание является важным средством поддержания микроэкологи- ческого баланса кишечника. Нутритивная поддержка кишечника долж­на применяться своевременно на основе эффективной оценки пище­вых рисков, желудочно-кишечных функций и аспирационных рисков.

2. Нутритивная поддержка

Больные, у которых новая коронавирусная инфекция протекает в тя­желой форме, а также в критических случаях, подвергаются сильному стрессу, что может вызвать проблемы с питанием. Выявление на ран­ней стадии таких проблем, обследование желудочно-кишечных функ­ций и риска аспирации, а также своевременная энтеральная нутритив­ная поддержка важны для прогноза пациента.

(1) Предпочтительным является пероральное получение питания. Ран­нее введение энтерального питания обеспечивает получение питатель­ных веществ, питает кишечник, улучшает барьер слизистой оболочки кишечника и иммунитет кишечника и поддерживает микрофлору.

(2) Энтеральное питание. Тяжелые больные часто испытывают острые же­лудочно-кишечные расстройства, проявляющиеся как вздутие живота, диа­рея и гастропарез. У пациентов с интубацией трахеи рекомендуется исполь­зовать кишечную питательную трубку для постпилорического питания.

(3) Выбор питательного раствора. Для пациентов с поражениями ки­шечника рекомендуются предварительно переваренные коротко- пептидные препараты, которые легко всасываются и используются ки­шечником. Для пациентов с хорошей кишечной функцией могут быть выбраны препараты из цельных белков с относительно высокой кало­рийностью. Для пациентов с гипергликемией рекомендуются специ­альные пищевые препараты для контроля гликемии.

(4) Восполнение энергии. Для обеспечения 25-30 ккал энергии на кг мас­сы тела целевое содержание белка составляет 1,2-2,0 г/кг ежедневно.

(5) Технические средства. Можно использовать насосное вливание пи­тательных веществ с равномерной скоростью, начав с низкой дозиров­ки и постепенно увеличивая ее. По возможности питательные вещества можно подогреть перед введением для снижения непереносимости.

(6) Парентеральное питание может временно поддерживать пожилых пациентов с высоким риском аспирации или пациентов с явным взду­тием живота. Его можно постепенно заменить самостоятельной дие­той или энтеральным питанием после улучшения их состояния.

Х. Применение ЭКМО у больных с COVID-19

COVID-19 — новое высокоинфекционное заболевание, в основном пора­жающее легочные альвеолы, в первую очередь у критических больных, что приводит к тяжелой дыхательной недостаточности. При примене­нии экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) в лечении COVID-19 медицинским работникам следует уделять пристальное вни­мание следующим аспектам: выбор времени и способ вмешательства, антикоагулянты и кровотечения, координация с искусственной венти­ляцией легких, ЭКМО в сознании и ранняя реабилитационная подготов­ка, стратегия лечения осложнений.

1 Выбор времени вмешательства

1.1 Терапия спасения

В течение 72 часов в состоянии механической вентиляции легких при­нимались такие меры, как защитная вентиляции легких и вентиляция в положении лежа на животе. С наступлением одного из следующих ус­ловий, стоит рассмотреть подключение к ЭКМО как терапии спасения:

(1) индекс PaO2/FiO2 <80 мм рт. ст. (Независимо от давления PEEP);

(2) Pplat <= 30 мм рт. ст., PaCO2 > 55 мм рт. ст.

(3) начинающийся пневмоторакс, утечка воздуха > 1/3 дыхательного объема, продолжительность > 48 ч;

(4) ухудшение кровообращения, дозировка норадреналина > 1 мкг / (кг х мин);

(5) Применение экстракорпоральной сердечно-легочной реанимации (ECPR).

1.2 Замещающая ЭКМО

В случае если больному не подходит долгосрочная искусственная вен­тиляция легких, то есть пациент не может получить ожидаемые резуль­таты, следует немедленно начать замещающую ЭКМО с наступлением одного из следующих условий:

(1) снижение комплаентности легких. После процедуры раскрытия объема легких, комплаентность дыхательной системы <10 мл/см H2O;

(2) стойкое обострение пневмомедиастинума или подкожной эмфи­земы. Параметры искусственной вентиляции, по расчетам, не могут быть уменьшены в течение 48 часов;

(3) индекс PaO2/FiO2 <100 мм рт. ст. и ситуация не улучшается обычны­ми методами в течение 72 часов.

1.3ЭКМО на ранних стадиях после прихода в сознание

ЭКМО в этот период может применяться к пациентам, которые нахо­дились на искусственной вентиляции легких с высокими параметрами в течение более 7 дней в случае, если они отвечают необходимым ус­ловиям для проведения ЭКМО в сознании, и, следовательно, их состо­яние должно улучшиться:

(1) пациент находится в полном сознании и полностью следует указа­ниям врачей, он или она понимает, как работает ЭКМО и что от него требуется;

(2) пациент не имеет осложнений в виде нервно-мышечных заболеваний;

(3) оценка повреждения легких по шкале Мюррея > 2,5;

(4) слабая легочная секреция; интервал времени между двумя процеду­рами отсасывания секрета из дыхательных путей > 4 ч;

(5) стабильная гемодинамика; не требуются вспомогательные сосуди­стые препараты.

2 Методы катетеризации

Поскольку время на ЭКМО для большинства пациентов с COVID-19 превышает 7 дней, для введения периферического катетера под уль­тразвуковым контролем следует использовать способ катетеризации по Сельдингеру, который минимизирует повреждения, кровотечения и риск инфицирования при внутрисосудистой катетеризации через венозную ангиотомию, особенно для пациентов на ранней стадии по­сле прихода в сознание. Внутрисосудистая катетеризация с помощью венозной ангиотомии может рассматриваться только для больных с плохим состоянием кровеносных сосудов или для пациентов, у кото­рых катетеризация не может сопровождаться с помощью ультразвука либо в случае, если катетеризация по Сельдингеру не удалась.

3 Выбор режима

(1) Первым вариантом для больных с нарушениями дыхания является режим V-V. Режим V-A не применяется в первую очередь именно из-за возможных проблем с кровообращением.

(2) Для пациентов с дыхательной недостаточностью, осложненной сер­дечной недостаточностью, с индексом PaO2/FiO2 <100 мм рт. ст., следу­ет выбирать режим V-A-V с общим потоком > 6 л/мин, а V / A = 0,5 / 0,5 поддерживается ограничением тока.

(3) Для пациентов с COVID-19 без тяжелой дыхательной недостаточ­ности, но с тяжелыми сердечно-сосудистыми проблемами, несущими риск кардиогенного шока, следует выбирать режим V-A с поддержкой ЭКМО. Однако, таким больным необходима поддержка в виде переме­жающейся вентиляции с положительным давлением (IPPV), а проведе­ния ЭКМО на ранней стадии прихода в сознание следует избегать.

4Заданное значение потока и целевая подача кислорода

(1) Начальный поток > 80% сердечного выброса (СВ) с коэффициентом самоциклирования < 30%.

(2) SPO2 должно поддерживаться > 90%; FiO2 < 0,5 с помощью искус­ственной вентиляции легких или другой кислородной терапии.

(3) Для обеспечения целевой подачи у больных с массой тела ниже 80 кг применяется венозная канюля размером 22 Fr (выше 80 кг — 24 Fr).

5 Настройки вентиляции

Поддержание нормальной вентиляции путем регулировки скорости по­дачи продувочного газа:

(1) начальная скорость потока воздуха через мембрану устанавлива­ется равной скорости кровотока Кровоток: Газ = 1:1. Основной задачей является поддержание PaCO2 < 45 мм рт. ст. Для пациентов с осложне­ниями в виде ХОБЛ устанавливается PaCO2 < 80% от исходного уровня.

(2) При отсутствии жалоб со стороны пациента на затрудненное дыха­ние следует поддерживать силу и частоту спонтанного дыхания (RR) у пациента на уровне 10 < RR <20.

(3) Скорость подачи продувочного газа через мембрану в режиме V-A регулируется так, чтобы обеспечивать рН кровотока из мембраны оксигенатора на уровне 7,35-7,45.

6 Антикоагулянт и профилактика кровотечений

(1) При отсутствии у больного активных кровотечений, висцеральных кровотечений с количеством тромбоцитов > 50х109/л рекомендуемая начальная дозировка гепарина составляет 50 ед/кг.

(2) При осложнениях в виде кровотечений или количестве тромбоци­тов < 50х109/л, рекомендуемая начальная дозировка гепарина состав­ляет 25 ед/кг.

(3) При поддерживающей дозе антикоагулянта активированное частич­ное время тромбопластина (aPPT) должно быть 40-60 секунд. В то же время следует принять во внимание тенденцию изменения D-димера.

(4) Без гепарина процедура может выполняться при следующих обстоя­тельствах: пациенту необходимо оставаться на ЭКМО, но у него наблю­дается опасное для жизни кровотечение или активное кровотечение, которое необходимо контролировать; кровоток > 3 л/мин при контуре ЭКМО с гепарином и катетеризации. Рекомендуемое время процедуры < 24 часов. Должны быть подготовлены запасные устройства и расходные материалы.

(5) Устойчивость к гепарину. При некоторых условиях применения ге­парина aPPT не достигает стандартного уровня, и происходит сверты­вание крови. В этом случае необходимо контролировать активность плазменного антитромбина III (ATIII). Если активность снижается, не­обходимо добавить свежезамороженную плазму для восстановления чувствительности к гепарину.

(6) Гепарин-индуцированная тромбопения (ГИТ). Когда происходит ГИТ, мы рекомендуем провести плазмообменную терапию или заменить ге­парин на аргатробан.

7 Отключение от ЭКМО и механической вентиляции

(1) Если состояние пациента, находящегося на V-V ЭКМО в сочетании с искусственной вентиляцией, соответствует условиям ЭКМО в сознании, мы рекомендуем сначала попытаться удалить воздуховоды при условии, что у пациента нет осложнений, связанных с ЭКМО, и расчет­ное время удаления всех вспомогательных аппаратов более 48 часов.

(2) Больного можно отключать от системы ЭКМО, если из-за избыточ­ной секреции дыхательных путей требуется частое искусственное от­сасывание; если больной будет длительное время находиться на меха­нической вентиляции легких; индекс PaO2/FiO2> 150 мм рт.ст., время > 48 часов, на снимках легких заметны улучшения; травмирование, связанное с давлением механической вентиляции, находится под контро­лем. Сохранять ЭКМО — интубацию не рекомендуется.

XI. Терапия пациентов с новой коронавирусной инфекцией на основе реконвалесцентной плазмы

В 1891 году Беринг и Китасато впервые сообщили о терапевтическом эффекте плазмы, содержащей дифтерийный антитоксин. С тех пор плазмотерапия стала важным методом иммунотерапии против пато­генных организмов у пациентов с инфекционными заболеваниями. У пациентов со сложной картиной нового заболевания ухудшение со­стояния происходит стремительно. На ранней стадии патогены повре­ждают органы-мишени напрямую и затем ведут к серьезным иммуно­патологическим нарушениям. Антитела пассивного иммунитета могут эффективно и напрямую нейтрализовать патогены, что ограничивает степень повреждения органов-мишеней, а затем блокирует дальней­шее иммунопатологическое нарушение. ВОЗ также подчеркивает, что в период многочисленных вспышек заболевания по всему миру «терапия на основе реконвалесцентной плазмы является одним из наиболее часто рекомендуемых вариантов лечения, и ее применяли в периоды других эпидемических вспышек». С момента начала эпидемии новой коронавирусной инфекции уровень смертности был довольно высоким в силу недостатка специфичных и эффективных способов лечения. Так как уровень смертности является важным показателем, который вол­нует население, для предотвращения массовой паники очень важно выработать клинические способы лечения, которые могут сократить уровень смертности среди больных в критическом состоянии. Так как наша больница является больницей регионального уровня провинции

Чжэцзян, мы лечим пациентов из Ханчжоу, а также занимаемся кри­тическими случаями со всей провинции. У нас много потенциальных доноров реконвалесцентной плазмы и пациентов в критическом со­стоянии, которым нужна терапия реконвалесцентной плазмой.

1 Сбор плазмы

Помимо общих требований, предъявляемых к сбору крови и сопутству­ющим процедурам, необходимо учитывать следующее:

1.1 Доноры

Донорами могут быть пациенты, перенесшие инфекцию, в течение двух недель после выздоровления и выписки (при условии, что анализ по методу амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) мазка из нижних дыхательных путей дает отрицательный результат в течение 14 дней и более). Возраст: 18-55 лет. Масса тела: более 50 кг (мужчины) и более 45 кг (женщины). Прошло не менее недели с последнего приема глюко­кортикоидов, прошло более двух недель с последней сдачи крови.

1.2 Метод сбора

Плазмаферез, 200-400 мл за процедуру (после консультации с врачом).

1.3 Исследования после сбора

Помимо общего анализа качества образца крови и анализа на перено­симые с кровью заболевания, необходимы следующие исследования:

(1) исследование по МАНК на новую короновирусную инфекцию SARS- CoV-2;

(2) разведение в пропорциях 1:160 для качественного исследования на определение специфичных иммуноглобулинов класса G и M (IgG, IgM) новой коронавирусной инфекции либо разведение в пропорциях 1:320 для качественного исследования для общего выявления антител. Если возможно, сохранить от 3 мл плазмы для экспериментов по нейтрали­зации вирусных частиц.

2. Клиническое использование реконвалесцентной плазмы крови

2.1 Показания

(1) Пациенты с новой коронавирусной инфекцией в тяжелом и критическом состоянии, с положительным результатом мазка из дыхательных путей. (2) Пациенты с новой коронавирусной инфекцией, протекающей в более легкой форме, в состоянии угнетенного иммунитета либо имеющие низкие показатели Ct в анализе МАНК, но с быстро прогрессирующим поражением легких.

Примечание: в целом не следует применять реконвалесцентную плазму крови в лечении пациентов, срок течения заболевания у которых превышает три недели. Но в ходе клинического применения мы обнаружили, что терапия с использованием реконвалесцентной плазмы является эффективной при лечении пациентов, болеющих более трех недель, чьи исследования мазка из дыхательных путей по МАНК продолжают давать положительный результат. Данная терапия может ускорить выведение вируса, повысить число лимфоцитов и NK-клеток (естественных киллеров) в плазме крови, снизить уровень молочной кислоты в плазме крови и улучшить функцию почек.

2.2 Противопоказания

(1) Аллергия на плазму, цитрат натрия и метиленовый голубой в анамнезе.

(2) Для пациентов с аутоиммунными заболевания или селективным дефицитом иммуноглобулина А (IgA) в анамнезе необходима тщательная оценка возможных побочных эффектов применения реконвалесцентной плазмы. 2.3 Общий план инфузионного вливания, дозировка реконвалесценной плазмы – от 400 мл в случае однократного вливания или от 200 мл за одну процедуру при многократном вливании.

XII. Терапия для повышения лечебного эффекта с учетом классификации симптомов в традиционной китайской медицине

1 Классификация и стадии

Течение заболевания коронавирусной инфекции COVID-19 делится на раннюю, среднюю, критическую стадию и стадию выздоровления. На ранней стадии заболевание делится на два типа: отек легких, озноб сна­ружи и жар внутри. Средняя стадия характеризуется сменяющими друг друга ознобом и жаром. Критическая стадия характеризуется внутрен­ней блокировкой токсинов. Стадия выздоровления характеризуется дефицитом ци (жизненной энергии) в легких и селезенке. Заболевание относится к синдромам, вызывающим отек легких. Так как заболева­ние сопровождается высокой температурой тела, то рекомендуется чередовать «холодное» и «горячее» лечение. На средней стадии озноб, потливость и жар присутствуют одновременно, что в ТКМ классифици­руется как сочетание жара и озноба. Согласно теории ТКМ, жар лечит­ся «холодными» лекарственными средствами, но «холодные» средства вызывают нарушение янь, приводят к охлаждению селезенки и желуд­ка и сочетанию жара и озноба в среднем цзяо. Таким образом, на дан­ной стадии следует рассмотреть применение и «холодной», и «горячей» терапии. Так как пациенты, болеющие новой коронавирусной инфекци­ей, обычно имеют симптомы жара и озноба, то сочетание «холодной» и «горячей» терапии является предпочтительным по отношению к другим подходам.

2 Терапия на основании классификации

(1) Отек легких: эфедра (6 г), косточки абрикоса (10 г), семена бусенни-ка (30 г), корень лакричника (6 г), корень шлемника байкальского (15 г), хосян (10 г), корневище тростника (30 г), корневище папоротника (15 г), экстракт волокна китайского корня (20 г), корневище китайского атрактилодеса (12 г), кора магнолии лекарственной (12 г).

(2) Озноб снаружи и жар внутри: эфедра (9 г), природный гипс (30 г), косточка абрикоса (10 г), корень лакричника (6 г), корень шлемника байкальского (15 г), околоплодник трихозанта (20 г), плод померанца (15 г), кора магнолии лекарственной (12 г), трехкрылосемянник серцевиднолистный (20 г), кора корня шелковицы белой (15 г), клубень пинеллии (12 г), экстракт волокна китайского корня (20 г), корень ширококолокольчика (9 г).

(3) Сменяющие друг друга жар и озноб: клубень пинеллии (12 г), корень шмельника байкальского (15 г), повилика (6 г), сушеный имбирь (6 г), китайский финик (15 г), корень пуерарии (30 г), костустут (10 г), экстракт волокна китайского корня (20 г), луковица рябчика (15 г), семена бусенника (30 г), корень лакричника (6 г).

(4) Внутренняя блокировка токсинов: использовать для лечения чеонсимхвань.

(5) Дефицит ци в легких и селезенке: корень китайского астрагала (30 г), корень кодонопсиса (20 г), жареное корневище крупного арактилодеса (15 г), экстракт волокна китайского корня (20 г), плод амомума (6 г), корневище купены сибирской (15 г), клубень пинеллии (10 г), цедра, мандарина (6 г), корневище винде янь (20 г), семена лотоса орехонос-ного (15 г), китайский финик (15 г).

Пациентам на разных стадиях следует придерживаться разных подходов. Одна доза в день. Лекарство залить кипятком, принимать утром и вечером.

XIII. Отслеживание приема препаратов у пациентов с новой коронавирусной инфекцией

Анамнез пациентов с новой коронавирусной инфекцией часто отягощен фоновыми заболеваниями, требующими приема разных видов медикаментов. Следовательно, мы должны более пристально следить за возможными негативными реакциями на препараты и обращать внимание на их взаимодействие, чтобы избежать повреждения органов в результате приема медикаментов и повысить эффективность терапии.

1 Выявление побочной реакции на препараты

Практика показывает, что у пациентов с новой коронавирусной инфек­цией, которые получали Лопинавир/Ритонавир в сочетании с Арбидо­лом, в 51,9% случаев развивается нарушение функции печени. Мно­гомерный анализ показывает, что противовирусные агенты и прием сопутствующих препаратов — это два независимых друг от друга факто­ра риска, которые могут привести к нарушению функции печени. Следо­вательно, требуется тщательное отслеживание нежелательной реакции на препараты, а также сокращение приема комбинаций медикаментов, которые не являются критичными. Ниже приведены:

(1) Лопинавир/Ритонавир и Дарунавир/Кобицистат: диарея, тошнота, рвота, повышение уровня аминотрансферазы в сыворотке крови, жел­тушность, нарушение липидного состава крови, повышение уровня мо­лочной кислоты. Симптомы исчезают после отмены препарата.
(2) Арбидол: повышение уровня аминотрансферазы в сыворотке крови, желтушность. В сочетании с Лопинавиром частота случаев повышает­ся. Симптомы исчезают после отмены препарата. Иногда возможно замедление пульса, поэтому необходимо избегать сочетания Арбидо­ла с ингибиторами в-рецепторов — такими как Метопролол и Пропра­нолол. Рекомендуем прекратить прием препаратов, если пульс ниже 60 ударов в минуту.
(3) Фапилавир: повышение уровня мочевой кислоты в плазме крови, диарея, нейтропения, шок, фульминантный гепатит, острое поражение почек. Побочные эффекты распространены среди пожилых пациентов и пациентов, состояние которых осложнено цитокиновой бурей.
(4) Хлорохинфосфат (Хлорохин): головокружение, головная боль, тош­нота, рвота, диарея, кожная сыпь различной природы. Наиболее се­рьезный побочный эффект — остановка сердца. Наиболее частая по­бочная реакция — офтальмологическая токсичность. Перед приемом препарата необходима ЭКГ. Запрещен прием препарата пациентам с аритмией (например, блок проведения), ретинопатией, потерей слуха.

2 Терапевтический лекарственный мониторинг

Некоторые противовирусные и противобактериальные препараты тре­буют мониторинга концентрации или терапевтического лекарственно­го мониторинга (ТЛМ). В Таблице 1 представлена концентрация таких препаратов в плазме крови и корректировка дозы. При наступлении отклонения концентрации лекарственного препарата в плазме крови нужна корректировка режима лечения с учетом клинических симпто­мов и препаратов, принимаемых одновременно.

Таблица 1. Диапазон
концентрации и контрольные показатели для распространенных препаратов,
требующих ТЛМ, при лечении пациентов с новой коронавирусной инфекцией

Препарат

Время контрольного сбора крови

Диапазон концентрации

Лопинавир/ Ритонавир

(макс.) через 30 минут после приема

(мин.) за 30 минут до приема

Лопинавир:

(мин.) > 1мкг/мл

(макс.) < 8,2 мкг/мл

Имипенем

за 10 минут до приема

1~8 мкг/мл

Меропенем

за 10 минут до приема

1 ~16 мкг/мл

Ванкомицин

за 30 минут до приема

10~20 мг/л (15~20 мг/л для тяжелых случаев метициллин- резистентного золотистого стафилококка)

Линезолид

за 30 минут до приема

2~7 мкг/мл

Вориконазол

за 30 минут до приема

1 ~5,5 мкг/мл

Принципы изменения дозировки

Принципы изменения дозировки

  • В соотнесении с
    эффективностью препарата и побочными эффектами.
  • Интерпретация
    и корректировка концентрации препарата в плазме крови, исходя из минимальной
    подавляющей концентра­ции в исследовании на патоген.
  • Минимальная
    концентрация соотносится с частотой неэффектив­ности лечения инфекции и
    степенью нефротоксичности. При чрез­мерно высокой концентрации требуется
    снизить частоту приема или дозировку.
  • Минимальная
    концентрация соотносится с нежелательными реак­циями миелосупрессии. Требуется
    тщательный мониторинг общего анализа крови.
  • Минимальная
    концентрация соотносится с терапевтическим эффектом и побочными реакциями
    (например, нарушение функции печени).

3 Отслеживание возможного взаимодействия препаратов

Противовирусные препараты (например, Лопинавир/Ритонавир) мета­болизируются ферментами CYP3A в печени. У пациентов, принимаю­щих сопутствующие препараты, необходимо тщательно отслеживать возможное взаимодействие препаратов. В Таблице 2 представлено взаимодействие между противовирусными препаратами и распро­страненными препаратами для лечения фоновых заболеваний.

Препарат

Возможное взаимодействие

Противопоказания для сочетания препаратов

Лопинавир/

Ритонавир

При сочетании с препаратами, метаболизирующи­мися через CYP3A (например, статины, иммуносу­прессоры, такие как Такролимус, Вориконазол), концентрация сочетаемого препарата в плазме крови может увеличиться; приводит к увеличению площади под кривой (AUC) Ривароксабана, Атрова- статина и Мидазолама на 153%, в 5,9 раз и 13 раз, соответственно. Необходимо обращать внимание на клинические симптомы и применять ТЛМ.

Запрещено сочетать с Амиодароном (летальная аритмия), Кветиапином (тяжелая кома), Симвастатином (острый некроз скелетных мышц).

Дарунавир/

Кобицистат

В сочетании с препаратами, метаболизирующими­ся через CYP3A и/или CYP2D6, концентрация соче­таемого препарата в плазме крови может увели­читься. См. Лопинавир/Ритонавир.

См. Лопинавир/Ритонавир

Арбидол

Взаимодействует с субстратами, ингибиторами и стимулянтами CYP3A4 и UGT1A9.

Фапилавир

1) Теофиллин повышает биодоступность Фапила- вира.

2) Фапилавир повышает биодоступность Ацетами­нофена на 79%.

3) Сочетание Фапилавира с Пиразинамидом повы­шает уровень мочевой кислоты в плазме крови.

4) Сочетание с Репаглинидом повышает уровень Репаглинида в плазме крови.

Хлорохин (в форме фосфата)

Запрещено сочетать с препаратами, которые ведут к увеличению интервала QT на ЭКГ (Моксифлоксацин, Азитромицин, Амиодарон и т.п.).

Примечание: «—» указывает на отсутствие релевантных данных; ТЛМ: терапевтический лекарственный мониторинг; AUC – площадь под кривой; UGT1A9 – УДФ-глюкуронозилтрансфераза 1-9.

Предотвращение вреда при лечении
особых групп пациентов

К особым группам пациентов относятся беременные
женщины, пациенты с печеночной и почечной недостаточностью, пациенты на ИВЛ,
пациенты на непрерывной заместительной почечной терапии (НЗПТ) или
экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭМО) и т.д. При на­значении
препаратов необходимо учитывать следующие аспекты:

(1) Беременные женщины

Можно назначать Лопинавир/Ритонавир в таблетках.
Фапилавир и Хло­рохин запрещены.

(2) Пациенты с печеночной недостаточностью

Предпочтительнее препараты, которые выводятся через
почки без из­менений (Пенициллин, цефалоспорины и т.д.)

(3)Пациенты с почечной недостаточностью (включая пациентов
на ге­модиализе)

Предпочтительнее препараты, которые метаболизируются
через печень или выводятся через двойной канал печени и почек (Линезолид, Моксифлоксацин,
Цефтриаксон и т.д.).

(4) Пациенты на круглосуточной НЗПТ

Рекомендуемый режим приема Ванкомицина: нагрузочная
доза 1 г, под­держивающая доза — 0,5 г каждые 12 часов. Максимальная суточная
дозировка Имипенема — 2 г.

XIV. Психологическая интервенция в лечении пациентов с новой коронавирусной инфекцией

1. Психологический стресс и симптомы пациентов с новой корона-вирусной инфекцией

Пациенты с подтвержденным инфицированием COVID-19 нередко де­монстрируют такие симптомы, как сожаление и негодование, одиноче­ство и беспомощность, депрессия, тревожность и фобии, раздражение и нарушение сна. У некоторых пациентов возможны панические атаки. Оценка психологического состояния в изолированных боксах по­казывает, что примерно у 48% пациентов с подтвержденным случаем коронавируса наблюдался психологический стресс на ранней стадии госпитализации, в большей степени как эмоциональная реакция на стресс. Среди пациентов в критическом состоянии часты случаи бреда. Зафиксирован даже случай энцефалита, спровоцированный COVID-19, который привел к таким психологическим симптомам, как отсутствие сознания и раздражительность.

2 Разработка динамической процедуры для оценки и предотвраще­ния психологического кризиса

Психическое состояние пациента (индивидуальный психологический стресс, настроение, качество сна и давление) необходимо отслеживать каждую неделю в период госпитализации и перед выпиской. Инстру­менты для самостоятельной оценки: опросник для самооценки SRQ-20, опросник здоровья PHQ-9 и оценка генерализированного тревожного расстройства GAD-7. Инструменты для сторонней оценки: шкала Га­мильтона для оценки депрессии (HAMD), шкала Гамильтона для оценки тревожности (HAMA), шкала оценки позитивных и негативных синдро­мов (PANSS). В таких особых условиях, как изолированные боксы, мы предлагаем, чтобы пациенты заполняли опросники через свои мобиль­ные телефоны. Врачи могут провести опрос или оценку по шкале при личном взаимодействии или онлайн.

3 Интервенция и лечение на основе оценки

3.1 Принципы интервенции и лечения

Для пациентов, у которых заболевание протекает в легкой форме, пред­лагается психологическая интервенция. Психологическая саморегуля­ция включает в себя методы дыхательного расслабления и обучение осознанности. Для пациентов в умеренно-тяжелом и тяжелом состо­янии, предлагается интервенция и лечение путем сочетания медика­ментозного лечения и психотерапии. Для улучшения настроения и ка­чества сна у пациентов можно прописывать новые антидепрессанты, анксиолитики (транквилизаторы) и бензодиазепины. Антипсихотики второго поколения (Оланзапин и Кветиапин) рекомендованы для сни­жения таких психотических симптомов, как иллюзии и галлюцинации.

3.2 Рекомендации по психотропным препаратам для пациентов стар­шего возраста

Анамнез пациентов среднего и пожилого возрастов часто отягощен физическими заболеваниями (например, гипертензия и диабет), поэ­тому при выборе психотропных препаратов необходимо полностью учитывать взаимодействие препаратов и их влияние на дыхание. Мы рекомендуем Циталопрам, Эсциталопрам и т.д. для снижения симпто­мов депрессии и тревожности; бензодиазепины (Эстазолам, Алпра­золам и т.д.) для снижения тревожности и улучшения сна; Оланзапин, Кветиапин и т.д. для снижения психотических симптомов.

XVРеабилитация пациентов в тяжелом и критическом состоянии

Пациенты в тяжелом и критическом состоянии страдают от нарушения функции органов различной степени тяжести – в особенности от дыхательной недостаточности, двигательных нарушений и когнитивного расстройства как на острой стадии заболевания, так и на стадии выздоровления.

1 Реабилитация пациентов в тяжелом и критическом состоянии

Цель ранней стадии реабилитации – улучшить дыхательную функцию, облегчить симптомы, снизить тревожность и депрессию, снизить вероятность осложнений. Порядок ранней реабилитации следующий: оценка состояния – терапия – повторная оценка.

1.1 Оценка состояния перед реабилитацией

В основе лежит общая клиническая оценка, особенно функциональная оценка, включая дыхание, кардиостатус, с особым вниманием на движение и повседневную активность. Упор делать на оценку реабилитации дыхательной системы, включая оценку торакальной активности, амплитуды активности диафрагмы, типа и частоты дыхания и т.д.

1.2 Реабилитационная терапия Реабилитационная терапия пациентов в тяжелом и критическом состоянии главным образом состоит из контроля положения тела, дыхательных упражнений и физиотерапии.

(1) Контроль положения тела: постуральный дренаж помогает уменьшить воздействие мокроты на респираторный тракт, что особенно важно для улучшения вентиляции и кровоснабжения. Пациенты должны научиться принимать такое положение тела, при котором под воздействием силы тяжести будет происходить отток отделяемого из долей или сегментов легких. Если пациенты принимают седативные препараты и страдают от нарушения сознания, возможна регулировка наклона кровати или изголовья на 30°, 40° или 60°, если состояние пациента позволяет. В состоянии покоя наиболее оптимальным положением тела для дыхания является стоячее положение, что может эффективно улучшить работу дыхательной системы и поддержать необходимый объем легких. Если пациент чувствует себя хорошо, ему можно разрешить вставать и постепенно увеличивать время пребывания в стоячем положении.

(2) Дыхательные упражнения. Упражнения позволяют полностью расширить легкие, помогают выходу отделяемого из альвеолы легких и дыхательных путей в верхние дыхательные пути, чтобы мокрота не скапливалась в нижнем отделе легких. Упражнения увеличивают жизненную емкость и улучшают функцию легких. Основные дыхательные техники – это глубокое медленное дыхание и расширение грудной клетки в сочетании с разведением плеч.

1) Глубокое медленное дыхание: во время вдоха пациент как можно сильнее расширяет диафрагму. Дыхание должно быть как можно более глубоким и медленным, чтобы не допустить сокращения дыхательной достаточности из-за быстрого и неглубокого дыхания. По сравнению с грудным дыханием такой тип дыхания требует меньше мышечных усилий, но дает больший объем вдоха и лучший результат с точки зрения вентиляции и кровоснабжения, что можно использовать для корректировки дыхания при одышке.

2) Дыхание с расширением грудной клетки в сочетании с разведением плеч: улучшает вентиляцию легких. Делая глубокий медленный вдох, пациент расширяет грудную клетку и уводит плечи назад, затем возвращает грудную клетку и плечи в начальное положение на выдохе.

В силу особых патологических факторов вирусной пневмонии следует избегать длительной задержки дыхания, чтобы не увеличить нагрузку на дыхательную систему и сердце, а также чтобы не допустить перенасыщения кислородом. Также не следует двигаться слишком быстро во время упражнения. Частота дыхания – 12–15 дыхательных циклов в минуту.

(3) Активный цикл дыхательных упражнений: позволяет эффективно вывести мокроту из бронхов и улучшить функцию легких без таких осложнений, как гипоксемия и затрудненное дыхание. Цикл делится на три стадии (контроль дыхания, расширение грудной клетки и выдох). Цикл дыхательных упражнений составляется исходя из состояния пациента.

(4) Тренажер положительного давления при выдохе: у пациентов с новой коронавирусной инфекцией серьезно повреждена интерстициальная ткань легких. При механической вентиляции необходимо соблюдать низкое давление и низкий объем дыхания, чтобы не допустить повреждения интерстициальной ткани легких. Поэтому после отключения механической вентиляции для стимуляции выхода отделяемого из отделов легких с малым объемом в отделы легких с большим объемом возможно применение тренажера положительного давления на выдохе, чтобы облегчить выведение мокроты. Положительное давление на выходе можно получить через колебание потока воздуха, которое вызывает колебание дыхательных путей для достижения поддержки дыхательных путей. Ускорение потока воздуха на выдохе помогает вывести мокроту.

(5) Физиотерапия: ультракоротковолновая терапия, осциллятор, внешний диафрагмальный стимулятор (водитель ритма дыхания), электростимуляция мышц и т.д.

XVI. Трансплантация легких у пациентов с COVID-19

Трансплантация легких является эффективным подходом на финальной стадии хронических заболеваний легких. Однако случаев трансплантации легких для лечения острых инфекционных заболеваний легких зафиксировано мало. Первая академическая клиника Университетской школы медицины провинции Чжэцзян собрала в данной главе справочную информацию для медицинских работников на основании текущей клинической практики и результатов. В целом, следуя принципу исследования возможностей, принципу обращения ко всем возможным способам для спасения жизни пациента, принципу крайне избирательной и высокой защиты, можно заключить, что, если состояние легких пациента не улучшается после адекватной и целесообразной терапии и пациент находится в критическом состоянии, то при условии оценки других факторов возможно рассмотреть трансплантацию легких.

1 Оценка состояния пациента перед трансплантацией

(1) Возраст: рекомендуется проводить трансплантацию пациентам не старше 70 лет. У пациентов старше 70 лет проводится тщательная оценка функции других органов и способности к постоперационному восстановлению.

(2) Течение заболевания: длительность заболевания и сложность течения в целом напрямую не связаны. Однако в случае пациентов с короткой продолжительностью болезни (4-6 недель и меньше) рекомендуется оценить, была ли обеспечена адекватная медикаментозная терапия, помощь в вентиляции легких и экстракорпоральная мембранная оксигенация.

(3) Функция легких: на основе данных компьютерной томографии легких, параметров ИВЛ и экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭМО) необходимо оценить, существует ли какой-либо шанс выздоровления.

(4) Функциональная оценка других важных органов: a) крайне важно оценить сознание пациента в критическом состоянии с помощью КТ и электроэнцефалографии мозга, так как такие пациенты в течение длительного периода получают седативные препараты; b) крайне рекомендуется оценка сердечной функции, включая ЭКГ и эхокардиографию (особенное внимание обратить на размер правого предсердия и желудочка, давление в легочной артерии и функцию левого предсердия и желудочка); c) необходимо наблюдать за уровнем креатинина и билирубина в сыворотке крови; пациентам с печеночной или почечной недостаточностью нельзя проводить трансплантацию легких до восстановления функции печени и почек.

(5) Исследование на COVID-19 по МАНК: у пациента должен быть отрицательный результат как минимум по двум исследованиям подряд с интервалом более 24 часов. Учитывая, что растет число случаев рецидива коронавирусной инфекции после лечения, рекомендуется пересмотреть данный стандарт и ждать получения трех отрицательных результатов подряд. Лучше всего, если отрицательный результат будет получен по всем образцам биологических жидкостей, включая кровь, мокроту, отделяемое из носоглотки, бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ), мочу и кал. Учитывая сложность проведения вышеуказанных операций, как минимум должен быть получен отрицательный результат по мокроте и БАЛ.

(6) Оценка инфекционного статуса: в условиях продолжительной госпитализации некоторые пациенты с COVID-19 могут стать восприимчивы к различным бактериальным инфекциям, поэтому рекомендуется полное медицинское обследование для оценки инфекционного статуса пациента, особенно это касается бактериальных инфекций, устойчивых к нескольким препаратам. Более того, для оценки риска послеоперационной инфекции необходимо разработать план антибактериального лечения после операции.

(7) Этапы предоперационного медицинского обследования для трансплантации легких у пациентов с COVID-19: врачи интенсивной терапии

Противопоказания

См. «Консенсус 2020 ISHLT: консенсус касательно выбора кандидатов на трансплантацию легких» Международного общества транспланта­ции сердца и легких (обновлен в 2020 г.).

XVII. Показания для выписки и контроль пациентов с COVID-19

1 Показания для выписки

(1) Нормальная температура тела сохраняется не менее 3 дней (темпе­ратура в ухе ниже 37,5°С);

(2) Значительное улучшение респираторных симптомов;

(3) Исследование по ПЦР дало отрицательный результат на патогены в респираторном тракте дважды с интервалом более 24 часов; если возможно, провести одновременно исследование кала по ПЦР;

(4) Рентгенография легких показывает очевидное улучшение состоя­ния легких;

(5) Отсутствуют сопутствующие состояния или осложнения, требую­щие госпитализации;

(6) Уровень насыщения крови кислородом — более 93% без искусствен­ной доставки кислорода;

(7)Выписка одобрена многопрофильным консилиумом.

2 Прием препаратов после выписки

В целом, после выписки прием противовирусных препаратов не требу­ется. Лечение симптоматики возможно, если у пациента сохраняется небольшой кашель, снижение аппетита, плотный налет на языке и т.д. Возможно использование противовирусных препаратов после выпи­ски для пациентов с обширным поражением легких в течение первых трех дней после получения отрицательных результатов по ПЦР.

3 Карантин на дому

Пациенты должны изолироваться дома на две недели после выписки. Рекомендуемые условия карантина:

(1) отдельное часто проветриваемое помещение с регулярной санобра­боткой;

(2) избегать контактов с новорожденными, пожилыми и людьми с ос­лабленным иммунитетом дома;

(3) пациенты и их родственники должны носить маски и часто мыть руки;

(4) температуру тела следует измерять два раза в день (утром и ве­чером), также следует пристально следить за любыми изменениями в состоянии пациента.

4 Контроль

Для контроля состояния выписанного пациента необходимо назначить врача-специалиста. Первый контрольный звонок делается в течение 48 часов после выписки. Амбулаторный контроль — через 1, 2 недели и через месяц после выписки. Проводятся исследования функции пе­чени и почек, анализ крови, исследование образцов мокроты и кала по ПЦР. Исследование функции легких или КТ легких проводятся исходя из состояния пациента. Контрольные звонки через 3 и 6 месяцев после выписки.

5 Работа с пациентами с рецидивирующей коноравирусной инфек­цией после выписки

В нашей больнице действуют строгие правила касательно показаний для выписки пациентов. Ни у кого из наших выписавшихся пациентов контрольное исследование мокроты и кала не показало рецидива. Тем не менее, зафиксированы случаи возвращения инфекции после выпи­ски, проведенной в соответствии с общегосударственными стандарта­ми (отрицательный результат по 2 мазкам из глотки подряд, взятым с интервалом в 24 часа; нормальная температура тела в течение 3 дней, значительное улучшение симптомов; значительное уменьшение воспа­ления на рентгенографии легких). Данные инциденты связаны в основ­ном с нарушениями при сборе образцов для анализа и неточностью отрицательных результатов. В случае рецидивирующей инфекции ре­комендуется следующая процедура:

(1) карантин в соответствии с правилами для пациентов с COVID-19;

(2) продолжение противовирусной терапии, которая показала эффек­тивность в ходе госпитализации;

(3) выписка только после улучшения результатов рентгенографии лег­ких и 3 отрицательных результатов анализа мокроты и стула (с интер­валом 24 часа);

(4 ) карантин на дому и контрольное посещение после выписки в соот­ветствии с вышеуказанными требованиями.

Часть 3. Уход за пациентами

I. Уход за пациентами, получающими высокопоточную назальную оксигенотерапию (HFNC)

1 Оценка

Перед началом лечения предоставьте пациенту подробную информа­цию о терапии, чтобы заручиться его поддержкой. По необходимости используйте низкие дозы седативных средств, сопровождаемые тща­тельным мониторингом. Выберите подходящий носовой катетер в зави­симости от диаметра носовой полости пациента. Отрегулируйте голов­ной ремешок-держатель и используйте декомпрессионный пластырь для предотвращения повреждения лицевых тканей. Поддерживайте уровень воды в увлажнителе. Подберите скорость подачи, фракцию кис­лорода во вдыхаемой смеси (FiO2) и температуру воды в зависимости от респираторных потребностей и предела переносимости пациента.

2 Мониторинг

Обратитесь к дежурному врачу, чтобы тот принял решение о замене HFNC-терапии на искусственную вентиляцию легких при возникно­вении следующих симптомов: нестабильность гемодинамики, дыха­тельная недостаточность на фоне очевидного сокращения вспомо­гательной дыхательной мускулатуры, гипоксемия на фоне терапии, нарушение сознания, постоянная частота дыхания > 40 дыхательных движений в минуту, большое количество мокроты.

3 Обращение с выделениями

Слюна, носовая слизь и мокрота пациента должна быть вытерта бу­мажной салфеткой, которая затем выбрасывается в закрытый кон­тейнер с хлорсодержащим дезинфектантом (2500 мг/л). В качестве альтернативы выделения можно убирать оральным аспиратором или отсасывателем, которые затем помещаются в контейнер с хлорсодер­жащим дезинфектантом (2500 мг/л).

II.Уход за пациентами на ИВЛ

1 Интубация

Количество медицинского персонала должно быть сведено к миниму­му, достаточному для обеспечения безопасности пациента. В качестве средства индивидуальной защиты используйте воздухоочистительные респираторы. Перед интубацией используйте достаточное количество обезболивающих и седативных средств; при необходимости используйте миорелаксант. Внимательно следите за гемодинамическим ответом во время интубации. Сократите передвижение персонала по палате, очищайте и дезинфицируйте помещение с помощью плазменного очистителя в течение 30 минут после завершения интубации.

2 Обезболивающее, седация и оценка расстройств сознания

Каждый день определяйте актуальную цель противоболевой терапии. Определяйте уровень боли пациента каждые 4 часа (по шкале оценки боли в ОРИТ, (CPOT), измеряйте уровень седации каждые два часа (по шкале возбуждения-седации Ричмонда, RASS/8I55). Дозируйте скорость введения анальгетиков и седативных средств для достижения целей противоболевой терапии. Перед началом заведомо болезненных процедур проводится упреждающая анальгезия. Проводите скрининг по методу оценки спутанности сознания в ОРИТ (CAM-ICU) каждую смену для ранней диагностики пациентов с COVID-19. Придерживайтесь централизованной стратегии для предотвращения делирия, включая обезболивание, седацию, общение, качественный сон и раннюю мобилизацию усилий.

3 Профилактика вентилятор-ассоциированной пневмонии (VAP)

Для профилактики VAP используется ряд следующих мер: мытье рук, поднятие наклона кровати на 30-45° при отсутствии противопоказаний, гигиена полости рта каждые 4-6 часов с помощью одноразового аспиратора мокроты, поддержание давления манжеты эндотрахеальной трубки (ETT) между 30 и 35 см. вод. ст. каждые четыре часа, поддержка энтерального питания и мониторинг остатка жидкостей в желудке каждые 4 часа, ежедневная оценка возможности снятия пациента с вентиляции, использование моющихся трахеальных трубок для постоянного отсоса секрета ротоглотки из подскладочного пространства, а также использования 10-мл шприца для отсасывания каждые 1 или 2 часа в зависимости от количества выделений. Шприц с выделениями ротоглотки немедленно используется для аспирирования хлорсодержащего дезинфектанта (2500 мг/л), затем на него надевается колпачок, и он выкидывается в контейнер для острого инструментария.

4 Аспирация мокроты

(1) Используйте закрытую систему аспирации мокроты, включая закрытый катетер и одноразовый контейнер для сбора мокроты для уменьшения возникновения аэрозоля и капель.

(2) Сбор образцов мокроты: используйте закрытый катетер и соответствующий контейнер для сбора чтобы сократить возникновение капель.

5 Удаление конденсата из вентиляторов

Используйте одноразовые вентиляционные трубки с двухконтурной системой обогрева и автоматическим увлажнителем для снижения об­разования конденсата. Двое сотрудников из числа среднего медицин­ского персонала должны работать вместе, чтобы быстро переместить конденсат в закрытый контейнер с хлорсодержащим дезинфектантом (2500 мг/л). Затем контейнер помещается в мойку-дезинфектор, кото­рую можно нагреть до 90 °C.

6 Уход за пациентами, находящихся на ИВЛ в положении на животе

Перед сменой положения убедитесь в надежности всех трубок и соеди­нений. Меняйте положение пациента каждые два часа.

III. Ежедневный мониторинг и управление процессом экстракорпоральной мембранной оксигенации (ECMO, ЭКМО)

1Оборудование для ECMO должно быть использовано специалиста­ми-перфузиологами; следующие показатели должны проверяться и записываться каждый час: скорость насоса/ротора, циркуляция крови, поступление кислорода, концентрация кислорода, работа теплообменника, установленная температура и действительная температура, предупреждение образования сгустков в кровотоке, отсутствие давления в канюле и перепутывание трубок, а также болтание трубок, цвет мочи пациента (с особым вниманием следует отнестись к красному и темно-коричневому цвету), давление перед и за мембраной по требованию врача.

2Следующие показатели должны проверяться и записываться ка­ждую смену: проверьте глубину и фиксацию канюли, чтобы убедиться, что все элементы экстракорпорального контура на месте, уровень воды в теплообменнике; наличие электрического питания оборудования и подключение к кислороду; проверьте место ввода канюли на предмет кровотечения и отека, измерьте окружность ноги и убедитесь, что конечность ниже от места операции не отекла, осмотрите нижние конечности, включая пульс артерий стопы, тем­пературу кожи, ее цвет и т.д.

3 Ежедневный мониторинг: анализ газов крови за мембраной.

4Антикоагуляционные меры: основная цель антикоагуляцонных мер при ECMO — достичь антикоагуляционного эффекта, который обе­спечит среднюю, но не чрезмерную коагуляционную активность. Это означает поддержание баланса между антикоагуляцией, ко­агуляцией и фибринолизом. Пациенту вводится гепарин натрия (25-50 ед/кг) во время интубации и затем проводится постоян­ная инфузия (7,5-20 ед/кг) во время ECMO. Доза гепарина натрия должна быть скорректирована в соответствии с активированным частичным тромбопластиновым временем (АЧТВ), которое должно поддерживаться на уровне 40-60 секунд. Во время периода антикоа­гуляции количество проколов кожи должно быть сведено к миниму­му. Операции проводятся очень аккуратно. Внимательно следите за возможными кровотечениями.

5ИВЛ должна производиться с минимальной поддержкой и позво­лять легким отдыхать для того, чтобы избежать или снизить вероят­ность вентилятор-ассоциированного повреждения легких. Рекомен­дуется, чтобы первоначальный объем вдоха был меньше 6 мл/кг и интенсивность самостоятельного дыхания сохранялась (частота дыхания должна быть между 10-20 раз в минуту).

6 Внимательно следите за основными показателями жизнедеятель­ности пациента, поддерживайте среднее артериальное давление на уровне 60-65 мм рт. ст., центральное венозное давление на уровне < 8 мм рт. ст., уровень SpO2 > 90%, и следите за количеством мочи и электролитами в крови.

7 Проводите гемотрансфузию зза мембраной, избегайте инфузии жи­ровой эмульсии и пропофола.

8В соответствии с записями мониторинга отслеживайте функцию ECMO каждую смену.

IV.Уход за пациентами с искусственной системой поддержки печени (ALSS)

Уход за такими пациентами фактически делится на два разных пери­ода: уход во время терапии и в ее перерыве. Средний медицинский персонал должен внимательно следить за состоянием пациента, стан­дартизировать основные мероприятия, концентрироваться на главных вопросах и своевременно решать проблемы, связанные с осложнения­ми, чтобы успешно завершить терапию ALSS.

1 Уход во время терапии

Это касается ухода во время каждой стадии терапии ALSS. Главные этапы процесса можно сформулировать так: собственная подготов­ка оператора, оценка состояния пациента, инсталляция, подготовка к промывке, терапия, корректирование параметров, снятие с аппарата и запись. Ниже перечислены основные моменты ухода во время каждой стадии:

(1) Собственная подготовка оператора

Соблюдайте защитные меры уровня III или еще более строгие.

(2) Оценка состояния пациента

Оцените основные параметры жизнедеятельности пациента, особен­но аллергологический анамнез, уровень глюкозы в крови, свертыва­емость крови, вопросы оксигенотерапии и седации (для пациентов в сознании; обратите внимание на их психологическое состояние) и функции катетера.

(3) Инсталляция и подготовка к промывке

Используйте расходные материалы закрытого цикла и избегайте кон­такта с кровью пациента и другими его телесными жидкостями. Со­ответствующие инструменты, трубки и прочие расходные материалы должны быть выбраны в соответствии с планом лечения. Необходи­мо ознакомиться со всеми базовыми функциями и характеристиками всех расходных материалов.

(4) Терапия

Рекомендуемая начальная скорость потока крови < 35мл/мин для пре­дотвращения падения кровяного давления, которое может возникнуть на высокой скорости. Следите за основными параметрами жизнедея­тельности пациента.

(5) Корректирование параметров

Когда экстракорпоральное кровообращение пациента стало стабиль­ным, все параметры терапии и тревожные параметры должны быть скорректированы в соответствии с терапией. Большое количество антикоагулянта рекомендовано на ранней стадии, и его доза должна быть скорректирована во время поддерживающего периода в соответ­ствии с показателями давления во время другой терапии.

(6) Снятие с аппарата

Используйте самотечный метод при скорости потока < 35мл/мин; по­сле снятия пациента с аппарата медицинские отходы должны быть утилизированы в соответствии с правилами предотвращения инфек­ции SARS-Cov-2; процедурный кабинет должен быть вымыт и продезин­фицирован.

(7) Запись

Делайте точные записи основных жизненных показателей пациента, применяемых лекарств и параметров терапии для ALSS; отдельно от­мечайте особые случаи.

2 Уход в перерыве терапии

(1) Наблюдение и лечение отложенных осложнений:

Аллергические реакции, дисбаланс и т.д.

(1) Уход за интубированными пациентами на ALSS:

Каждую смену медицинский персонал должен наблюдать за состояни­ем пациента и делать записи; заниматься профилактикой катетеро-ассоцированных тромбозов; проводить профессиональное обслужива­ние катетера каждые 48 часов.

(2) Уход за интубированными и экстубированными пациентами на ALSS: Перед экстубацией необходимо провести УЗИ сосудов. После экстуба­ции нижняя конечность на интубированной стороне не должна двигать­ся в течение 6 часов, а пациент должен оставаться в постели в течение 24 часов. После экстубации поверхность раны должна оставаться под наблюдением.

V Уход за пациентами на непрерывной заместительной почечной терапии (CRRT, НЗПТ)

1 Подготовка к НЗПТ

Подготовка пациента: обеспечьте эффективный сосудистый доступ. Обычно для НПЗТ производится катетеризация центральных вен с предпочтением внутренней яремной вены. Аппарат НЗПТ может быть интегрирован в цикл ЭКМО, если оба применяются одновременно. Под­готовьте оборудование, расходные материалы и лекарственные препа­раты для диализа перед началом НЗПТ.

2 Уход во время терапии

(1) Сосудистый доступ:

Проводите обслуживание катетера каждые 24 часа для пациентов с катетеризацией центральных вен для обеспечения равномерного доступа без компрессии. Если НЗПТ интегрируется в ЭКМО, после­довательность и герметичность соединения катетера должны быть подтверждены двумя работниками из числа среднего медицинского персонала. Рекомендуется, чтобы оба потока НЗПТ, исходящий и входя­щий, были соединены за оксигенатором.

(2) Внимательно следите за основными жизненными показателями пациента; внимательно подсчитывайте исходящий и входящий объе­мы жидкости. Следите за свертываемостью крови в круге искусствен­ного кровообращения; эффективно реагируйте на тревожные знаки и убедитесь, что аппарат работает правильно. Каждые четыре часа проводите анализ газов крови для проверки баланса электролитов и кислотно-щелочного баланса. Заместительная жидкость должна быть свежеподготовлена и маркирована в стерильных условиях.

3 Послеоперационный уход

(1) Следите за состоянием крови, печени и почек пациента, а также за свертываемостью крови.

(2) Протирайте аппарат НЗПТ каждые 24 часа при непрерывном ис­пользовании. Расходные материалы и отработанная жидкость должны быть утилизированы в соответствии с требованиями больницы во из­бежание внутрибольничной инфекции.

I.Общий уход

1 Мониторинг

Необходимо постоянно следить за жизненными показателями паци­ента, особенно за изменениями в сознании, частоте дыхания и уровне сатурации кислородом. Следите за такими симптомами, как кашель, мокрота, тяжесть в груди, удушье и цианоз. Внимательно следите за газами артериальной крови. Важно вовремя распознать любое ухуд­шение, чтобы скорректировать стратегии оксигенотерапии или начать срочные меры реагирования. Обращайте внимание на вентилятор-ассоциированное поражение легких при положительном давлении в кон­це выдоха или положительном давлении в дыхательных путях. Следите за изменениями в давлении в дыхательных путях, объеме вдоха и ча­стоте дыхания.

2 Профилактика аспирации

(1) Мониторинг застоя содержимого в желудке: обеспечьте питание через постпилорический зонд с насосом для снижения гастроэзофа­геального рефлюкса. Если возможно, оцените перистальтику и содер­жимое желудка с помощью УЗИ. Пациентам с нормальной перисталь­тикой желудка постоянное наблюдение не показано.

(2) Каждые 4 часа оценивайте состояние содержимого желудка. Произведите повторную инфузию аспирата, если объем остаточного содержимого желудка <100 мл, в противном случае обратитесь к де­журному врачу.

(1) Профилактика аспирации во время транспортировки пациента: перед транспортировкой прекратите питание через назальный зонд, откачайте жидкости из желудка и подсоедините желудочный зонд к системе отрицательного давления. Во время транспортировки при — поднимите голову пациента на 30°.

(2) Профилактика аспирации во время высокопоточной назальной оксигенотерапии (HFNC): проверяйте увлажнитель каждые 4 часа во из­бежание избыточного или недостаточного увлажнения. Оперативно удалите воду, скопившуюся в трубках, чтобы предотвратить кашель и аспирацию жидкости из-за случайного выброса конденсата в дыха­тельные пути. Расположите назальную канюлю выше аппарата и трубок.

Своевременно убирайте конденсат из системы.

(3) Принимайте меры для предотвращения катетер-ассоциированной инфекции кровотока и мочевыводящих путей.

(4) Проводите профилактику пролежней, включая травмы, возникшие из-за давления аппарата, дерматита, ассоциированного с недержа­нием, а также повреждений кожи из-за применения медицинских адгезивов. Выявите пациентов высокого риска с помощью шкалы оценки риска и примените превентивные меры.

(5) Оцените состояние всех пациентов при поступлении и после того, как их показатели изменятся, при помощи шкалы риска венозной тромбоэмболии и примите превентивные меры. Следите за свер­тываемостью крови, уровнем D-димера и клиническими проявле­ниями, связанными с венозной тромбоэмболией.

(6) Помогайте питаться ослабленным пациентам, пациентам с одыш­кой и пациентам с очевидно нестабильным индексом оксигенации. Во время приема пищи такими пациентами внимательно следите за индексом оксигенации. Во время каждой смены корректируй­те скорость поступления энтерального питания и его количество в соответствии с реакцией пациента.

Приложение

I. Примеры медицинских рекомендаций для пациентов с новой коронавирусной инфекцией

1 Медицинские рекомендации для легких случаев COVID-19

1.1 Общее

• Изоляция, наблюдение за уровнем кислорода в крови, назальная оксигенотерапия.

1.2 Обследования

•Выявление РНК новой коронавирусной инфекции — три участка генома (мокрота), ежедневно

•Выявление РНК новой коронавирусной инфекции — три участка генома (кал), ежедневно

•Общий анализ крови, биохимический профиль, общий анализ мочи, копрограмма тест на скрытую кровь, свертываемость D-димер, газовый состав крови молочная кислота, Антистрептолизин О, рев­матоидный фактор, С-реактивный белок, АЦЦП, СОЭ, прокальцитонин, группа крови и резус-фактор, функция щитовидной железы, кардио­ферменты количественный анализ на тропонин в сыворотке крови, четыре общих теста, тест на респираторный вирус, цитокины, D-глюко- за/галактоманнан, АПФ

•УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и селезенки, эхокардиография и КТ легких

1.3. Терапия

•Арбидол, таблетки, 200 мг, 3 раза в день

•Лопинавир/Ритонавир, 2 таблетки каждые 12 часов

•Интерферон, спрей, 1 впрыскивание 3 раза в день

2 Медицинские рекомендации для случаев COVID-19 средней тяжести

2.1Общее

• Изоляция, наблюдение за уровнем кислорода в крови, назальная оксигенотерапия

2.2 Обследования

•Выявление РНК новой коронавирусной инфекции — три участка генома (мокрота), ежедневно

•Выявление РНК новой коронавирусной инфекции — три участка генома (кал), ежедневно

•Общий анализ крови, биохимический профиль, общий анализ мочи, копрограмма тест на скрытую кровь, свертываемость D-димер, газовый состав крови молочная кислота, Антистрептолизин О, рев­матоидный фактор, С-реактивный белок, АЦЦП, СОЭ, прокальцитонин, группа крови и резус-фактор, функция щитовидной железы, кардио­ферменты количественный анализ на тропонин в сыворотке крови, 4 общих теста, тест на респираторный вирус, цитокины, D-глюкоза/га- лактоманнан, АПФ

•УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и селезенки, эхокардиография и КТ легких

2.3 Терапия

•Арбидол, таблетки, 200 мг, 3 раза в день

•Лопинавир/Ритонавир, 2 таблетки каждые 12 часов

•Интерферон, спрей, 1 впрыскивание 3 раза в день

•Натрия хлорид 100 мл Амброксол 30 мг, внутривенно, 2 раза в день

3 Медицинские рекомендации для тяжелых случаев COVID-19

3.1Общее

•Изоляция, наблюдение за уровнем кислорода в крови, назальная оксигенотерапия

3.2 Обследования

•Выявление РНК новой коронавирусной инфекции — три участка генома (мокрота), ежедневно

•Выявление РНК новой коронавирусной инфекции — три участка генома (кал), ежедневно

•Общий анализ крови, биохимический профиль, общий анализ мочи, копрограмма тест на скрытую кровь, свертываемость D-димер, газовый состав крови молочная кислота, Антистрептолизин О, рев­матоидный фактор, С-реактивный белок, АЦЦП, СОЭ, прокальцитонин, группа крови и резус-фактор, функция щитовидной железы, кардио­ферменты количественный анализ на тропонин в сыворотке крови, 4 общих теста, тест на респираторный вирус, цитокины, D-глюкоза/галактоманнан, АПФ

•УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и селезенки, эхокардиография и КТ легких

3.3 Терапия

•Арбидол, таблетки, 200 мг, 3 раза в день

•Лопинавир/Ритонавир, 2 таблетки каждые 12 часов

•Интерферон, спрей, 1 впрыскивание 3 раза в день

•Натрия хлорид 100 мл Метилпреднизолон 40 мг, внутривенно, 1 раз в день

•Натрия хлорид 100 мл Пантопразол 40 мг, внутривенно, 1 раз в день

•Caltrate, 1 таблетка 1 раз в день

•Иммуноглобулин, 20 гр, внутривенно, 1 раз в день

•Натрия хлорид 100 мл Амброксол 30 мг, внутривенно, 2 раза в день

4 Медицинские рекомендации для крайне тяжелых случаев COVID-19

4.1 Общее

•Изоляция, наблюдение за уровнем кислорода в крови, назальная оксигенотерапия.

4.2 Обследования

•Выявление РНК новой коронавирусной инфекции — три участка генома (мокрота), ежедневно

•Выявление РНК новой коронавирусной инфекции — три участка генома (кал), ежедневно

•Общий анализ крови, группа крови и резус-фактор, общий анализ мочи, копрограмма тест на скрытую кровь, 4 общих теста, тест на респираторный вирус, функция щитовидной железы, ЭКГ, газовый состав крови молочная кислота, синдром Жильбера (GS), D-глюко- за/галактоманнан, посев крови ОДНОКРАТНО

•Общий анализ крови, биохимический профиль, свертываемость D-димер, газовый состав крови молочная кислота, натрийуретиче­ский пептид, кардиоферменты, количественный анализ на тропонин в сыворотке крови, иммуноглобулин комплемент, цитокины, посев мокроты, С-реактивный белок, ПКТ ЕЖЕДНЕВНО

• Измерение сахара в крови каждые 6 часов

• УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и селезенки, эхокардиография и КТ легких

4.3 Терапия

• Арбидол, таблетки, 200 мг, 3 раза в день

• Лопинавир/Ритонавир, 2 таблетки, каждые 12 часов (или Дарунавир,

1 таблетка 1 раз в день)

• Натрия хлорид 10 мл Метилпреднизолон 40 мг, внутривенно, каждые 12 часов

• Натрия хлорид 100 мл Пантопразол 40 мг, внутривенно, 1 раз в день

• Иммуноглобулин, 20 гр, внутривенно, 1 раз в день

• Тимические пептиды, 1,6 мг, 2 раза в неделю

• Натрия хлорид 10 мл Амброксол 30 мг, внутривенно, 2 раза в день

• Натрия хлорид 50 мл Изопротеренол, 2 мг, внутривенно, однократно

• Альбумин человеческий, 10 гр, внутривенно, 1 раз в день

• Натрия хлорид 100 мл Пиперациллин Тазобактам, 4,5 внутривенно, каждые 8 часов

• Энтеральное питание (Peptisorb liquid), 500 мл, через назогастральный зонд 2 раза в день

II Онлайн-консультации по диагностике и лечению

2.1 Онлайн-консультации по диагностике и лечению

Инструкция по использованию сервиса FAHZU Internet Hospital (Интернет-больница Первой академической клиники Университетской школы медицины провинции Чжэцзян)

Инструкция по использованию сервиса FAHZU Internet Hospital

Инструкция по использованию сервиса FAHZU Internet Hospital

Редакционная коллегия

Главный редактор:

Тинбо Лян

Состав:

Цай Хунлю, Чэнь Юй, Чэнь Цзобин, Фан Циан,

Хань Вэй Ли, Ху Шаохуа, Ли Цзяньпин, Ли Тун, Лу Сяоян, Цюй Тинтин, Шэнь Ихун, Шэн Цзифан, Ван Хуафэнь, Вэй Гоцин, Сюй Кайцзинь, Чжао Сюэхун, Чжун Цзыфэн, Чжоу Цзяньин

Библиографический список

1.National Health Commission and National Administration of Traditional Chinese Medicine of the People’s Republic of China. Protocols for Diagnosis and Treatment of COVID-19 (7th Trial Version) [EB/OL].(2020-03- 04) [2020-03-15].

http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202003/46c9294a7dfe4cef80dc7f591 2eb1989.shtml (на китайском языке)

2.National Health Commission of the People’s Republic of China. Protocols for Prevention and Control of COVID-19 (6th Version) [EB/OL].(2020-03-09) [2020-03-15].

http://www.nhc.gov.cn/jkj/s3577/202003/4856d5b0458141fa9f376853224d41d7.shtml (на китайском языке)

3.Chinese Center for Disease Control and Prevention. Guidelines for Epidemiological Investigation of COVID-19 [EB/OL]. (на китайском языке) (2020-03-09) [12020-03-15].

http://www.chinacdc.cn/jkzt/crb/zl/szkb_11803/jszl_11815/202003/120200309214241.html

4.Chinese Center for Disease Control and Prevention. Guidelines for Investigation and Management of CloseContacts of COVID-19 Patients [EB/ OL]. (на китайском языке) (2020-03-09)[2020-03-15].

http://www.chinacdc.cn/jkzt/crb/zl/szkb_11803/jszl_11815/202003/120200309214241.html

5.Chinese Center for Disease Control and Prevention. Technical Guidelines for COVID-7 9 Laboratory Testing [EB/OL]. (на китайском языке) (2020­03-09) [2020-03-15].

http://www.chinacdc.cn/jkzt/crb/zl/szkb_11803/jszl_71815/202003/120200309214241.html

6.Chinese Center for Disease Control and Prevention. Technical Guidelines for Disinfection of Special Sites [EB/OL]. (на китайском языке) (2020-03­09)[2020-03-15].

http://www.chinacdc.cn/jkzt/crb/zl/szkb_11803/jszl_11815/202003/120200309214241.html

7.Chinese Center for Disease Control and Prevention. Guidelines for Personal Protection of Specific Groups [EB/OL]. (на китайском языке) (2020-03-09)[2020-03-15].

http://www.chinacdc.cn/jkzt/crb/zl/szkb_118O3/jszl_11815/2O20O3/12O2O0309214241.html

8.Technical Guidelines for Prevention and Control of COVID-19, Part3: Medical Institutions, Local Standards of Zhejiang Province DB33/T 2241.3­2020. Hangzhou, 2020 (на китайском языке)

9.Chinese Center for Disease Control and Prevention. Distribution of Novel Coronavirus Pneumonia [EB/OL]. (на китайском языке) [2020-03-15]. http://2020ncov.chinacdc.cn/2020-nCoV/

10.Wang C, Harby PW, Hayden FG, et al. A novel coronavirus outbreak of global health concern [J]. Lancet 2020;395(10223):470-473. doi: 10.1 0l 6/50140-6736(20)30185-9.

11.China CDC has Detected Novel Coronavirus in Southern China Seafood Market of Wuhan [EB/OL]. (на китайском языке) (2020-01 -27) [2020-03-15]. http://www.chinacdc.cn/yw_9324/202001/120200127211469.html

12.National Health Commission of the People’s Republic of China. Notification of Novel Coronavirus Pneumonia Temporarily Named by the National Health Commission of the People’s Republic of China [EB/OL]. (на китайском языке) (2020-02-07)[2020-03-l 5].

http://www.nhe.gov.en/mohwsbwstjxxzx/s290B/202002/fl5dda000f6a46b2 a1ea1377cd80434d.shtml

13.Gorbalenya AE, Baker SC, Barie RS, et al. Severe Acute Respiratory Syndrome-related Coronavirus — The Species and its Viruses, a Statement of the Coronavirus Study Group U/OL]. BioRxi 2020. doi:l 0.1101 /2020.02.07.937862.

14.WHO. Novel Coronavirus(2020-nCoV) Situation Report-22 [EB/OL]. (2020-02-11)[2020-03-15].

https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2020/ situation-reports/

15.Bureau of Disease Control and Prevention, National Health Commission of the People’s Republic of China. Novel coronavirus infection pneumonia is included in the management of notifiable infectious diseases [EB/OL]. (на китайском языке) (2020-01-20)[2020-02-l 5].

http://www.nhc.gov.cn/jkj/s7915/202001/e4e2d5e6f01l47e0a8df3f6701d49f33.shtml

16.Chen Y, Liang W, Yang 5, et al. Human Infections with the Emerging Avian Influenza A H7N9 virus from Wet Market Poultry: Clinical Analysis and Characterisation of Viral Genome [J]. Lancet 2020;381 (9881):1916- 1925. doi: 10.1016/50140-6736(13)60903-4.

17.Gao HN, Lu HZ, Cao B, et al. Clinical Findings in 111 Cases of Influenza A (H7N9) Virus Infection [J]. N Engl J Med 2020;368(24):2277-2285. doi:10.1056/NEJMoal305584.

18.Liu X, Zhang Y, Xu X, et al. Evaluation of Plasma Exchange and Continuous Veno-venous Hemofiltration for the Treatment of Severe Avian Influenza A (H7N9): a Cohort Study [J]. Ther Apher Dial 2020;19(2):178- 184. doi:l 0.1111 /l 744-9987.12240.

19.National Clinical Research Center for Infectious Diseases, State Key Laboratory for Diagnosis and Treatment of Infectious Diseases. Expert Consensus on Novel Coronavirus Pneumonia Treated with Artificial Liver Blood Purification System [J]. Chinese Journal of Clinical Infectious Diseases 2020,13. (на китайском языке) doi:l 0.3760/cma.j.issn.l 674­2397.2020.0003.

Weill D, Benden C, Carris PA, et al. A Consensus Document for the Selection of Lung Transplant Candidates: 2020-An Update from the Pulmonary Transplantation Council of the International Society for Heart and Lung Transplantation [J]. J Heart Lung Transplant 2020;34(l):1-15. doi: 10.1 0l 6/j.healun.2020.06.014

Симптомы перелома | Компетентно о здоровье на iLive

Лечение

Лечение имеет целью сохранение жизни пострадавшего, предупреждение возможных осложнений П. и восстановление в кратчайший срок анатомической целости кости, функции конечности и трудоспособности больного. Для достижения указанных целей лечение П. базируется на определенных принципах.

1. Лечение должно начинаться на месте происшествия. Основными задачами первой медпомощи при открытом П. являются борьба с шоком, болью, кровотечением, предупреждение вторичного микробного загрязнения раны, иммобилизация поврежденной конечности с помощью транспортных шин (см.

Шины, шинирование) и подготовка больного к эвакуации, бережная транспортировка пострадавшего в леч. учреждение для оказания квалифицированной помощи. На месте происшествия рану закрывают защитной стерильной повязкой. Если кожа повреждена и кости торчат наружу, вправлять их не следует.

Наложенная на рану давящая ватно-марлевая повязка не только защищает рану от загрязнения, но и, как правило, останавливает кровотечение. Необходимость в наложении кровоостанавливающего жгута возникает редко. При иммобилизации поврежденной конечности обязательно обездвиживаются два сустава — выше и ниже П. (см.

Иммобилизация). Первая медпомощь пострадавшим с закрытыми П. сводится в основном к временной иммобилизации транспортной шиной. При диафизарных П. бедра, плеча, обеих костей голени или предплечья возможна резкая деформация конечности за счет углового смещения отломков.

Желательно устранить искривление настолько, насколько требуется для наложения шины, при этом необходима крайняя осторожность. Противошоковые и другие мероприятия общего характера — по показаниям. При оказании первой помощи службой скорой помощи проводится комплекс мероприятий по борьбе с шоком, в т. ч. местная анестезия П. или футлярная анестезия выше места П. по Вишневскому (см. Анестезия местная).

2. Лечение пострадавших в леч. учреждениях строится на принципах неотложной хирургии, и в первую очередь, при необходимости, осуществляются реанимационные мероприятия (см. Реанимация).

3. Оказание неотложной медпомощи пострадавшим с П. при сочетанной и множественной травме проводится по принципу доминирующего повреждения (см. Политравма). В первую очередь неотложные мероприятия должны быть направлены на коррекцию опасных для жизни функц, нарушений с одновременным выявлением повреждений, определяющих тяжелое состояние пострадавшего.

Выбор метода лечения П. определяется общим состоянием больного. Чем тяжелее состояние больного, тем менее травматичным и более простым должен быть способ лечения П. После выведения больного из шока проводят рентгенол. обследование. Приоритет в очередности лечения при множественных П. отдается открытым П.

Профилактика раневой инфекции (см.) — важнейшая задача лечения открытого П. В комплексном лечении основными методами ее являются тщательная первичная хирургическая обработка раны (см. Хирургическая обработка ран) и обездвижение отломков. Наряду с этим проводят антимикробную терапию (антибиотики и др.), применяют средства, повышающие реактивность организма (антистафилококковая сыворотка, гамма-глобулин, переливание крови и др.).

4. Все леч. мероприятия, в т. ч. вправление отломков, иммобилизация и др., должны обеспечиваться адекватным обезболиванием (см.). Боль вызывает рефлекторное сокращение мышц, что удерживает отломки в смещенном состоянии и препятствует их вправлению.

Обезболивание способствует выведению больного из шока и, устраняя напряжение мышц, облегчает репозицию. Наиболее часто при свежих П. применяют местное (в зону П.) введение 20—40 мл 1—2% р-ра новокаина. Реже используют футлярную, внутрикожную, проводниковую анестезию или один из видов наркоза.

5. Сместившиеся отломки должны быть точно сопоставлены, что обеспечивает анатомическое восстановление длины, оси и формы конечности, а также создает оптимальные условия для сращения П. и наиболее полного восстановления функции конечности (см. Репозиция).

6. Сопоставленные отломки должны находиться в обездвиженном состоянии до костного сращения. При неподвижности отломков уменьшаются боли, стихают воспалительные явления, восстанавливается крово- и лимфообращение конечности, ограничивается инф. процесс, нормализуются биологические, биохимические и физические условия, обеспечивающие условия для заживления раны и сращения П.

7. Лечение П. должно быть функциональным и включать своевременное применение активных движений с вовлечением возможно большего количества суставов, ритмичных сокращений и расслаблений мышц иммобилизированного сегмента конечности. Такой метод предупреждает тугоподвижность суставов, атрофию мышц, остеопороз, отеки, улучшает крово- и лимфообращение конечности, способствует быстрому сращению П., функц, восстановлению конечности и трудоспособности больного.

8. В процессе лечения при соответствующих показаниях следует применять средства, способствующие нормализации репаративной регенерации (неробол, ретаболил, кальцитонин, витамины и др.), ж соответствующее питание.

Основными методами лечения П. костей являются скелетное вытяжение (см.), гипсовая повязка (см. Гипсовая техника), наружный чрескостный компрессионно-дистракционный: остеосинтез с помощью различных аппаратов (см. Дистракционно-компрессионные аппараты) и оперативный остеосинтез погружными (внутренними) фиксаторами (см.

Скелетное вытяжение чаще всего используют при П. таза, вертельных и диафизарных, преимущественно винтообразных и оскольчатых П. костей голени или бедренной кости. При П. костей нижней конечности вытяжение осуществляется на шинах Белера, Шулутко, Томаса и др. (см.

Шины, шинирование). В процессе вытяжения проводят функц, лечение, леч. гимнастику. Обычно костное сращение у взрослых при сложных П. таза и П. бедренной кости наступает в течение 3—4 мес. При П. костей голени скелетное вытяжение часто применяют как первый этап лечения.

Спустя 3—б нед. накладывают гипсовую повязку до проксимальной трети бедра. Костное сращение при П. костей голени обычно наступает через 2—4 мес. Скелетное вытяжение применяют также в начале лечения в качестве подготовительного этапа до операции при П. шейки бедренной: кости и вертельных П. бедренной кости для репозиции отломков, а также в тех случаях, когда при других видах П. из-за тяжелого состояния больного имеются временные противопоказания к остеосинтезу.

Преимущество скелетного вытяжения заключается в том, что при этом методе обычно достигается хорошая репозиция отломков и возможность проводить функц, лечение.

Недостатком метода является то, что он не обеспечивает прочного обездвижения отломков после их репозиции до образования первичной мозоли, а также вынужденный длительный постельный режим для больного. Накожное (клеевое, лейкопластырное и др.) постоянное вытяжение применяется крайне редко.

Гипсовая повязка (глухая и лонгетная) как самостоятельный метод лечения П. применяется часто: почти при всех П. без смещения отломков, а также нередко для иммобилизации после одномоментной ручной или аппаратной репозиции (напр., при П. лодыжек, костей предплечья, ключицы, внутрисуставных и околосуставных П., переломах диафиза костей голени и др.).

Гипсовую повязку накладывают после первоначального лечения скелетным вытяжением, а также в качестве дополнительной иммобилизации после оперативного лечения П. Она может быть использована как временная иммобилизация при П. в тех случаях, когда из-за тяжести состояния больного нельзя применить другие методы лечения, а также при П. почти всех локализаций как транспортная иммобилизация. Гипсовую повязку при П. обычно накладывают психически больным и при бредовых состояниях пострадавших.

Продолжительность иммобилизации зависит от локализации и вида П., а также от возраста больного. При П. костей предплечья в типичном месте гипсовую повязку взрослым накладывают на 4—5 нед., при диафизарных П. костей предплечья — на 2—3 мес. и более, при П.

Положительная сторона гипсовой повязки состоит в том, что она хорошо моделируется, плотно и равномерно прилегает к телу, быстро твердеет, легко снимается и может быть применена в любых условиях и при большинстве закрытых и открытых П. Покой, достигаемый ее применением, способствует уменьшению боли, нормализации раневого процесса при открытых и инфицированных П.

Гипсовая повязка обладает хорошей гигроскопичностью. В нее хорошо всасывается гнойное отделяемое при инфицированных П., что дает возможность исключить частые перевязки. При инфицированных П. с обильным гнойным отделяемым мостовидные и окончатые гипсовые повязки дают возможность перевязывать раны, не нарушая обездвижения отломков.

Необходимо учитывать, что после одномоментной репозиции отломков и наложения гипсовой повязки в связи с сокращением мышц и уменьшением отека возможно повторное смещение отломков кости. Поэтому через 7—8 дней после наложения гипсовой повязки необходимо сделать контрольную рентгенограмму.

Для лечения П. применяется наружный чрескостный компрессионный остеосинтез аппаратами Гудушаури, Волкова — Оганесяна, Илизарова, Калнберза, Сиваша и др. (см. Дистракционно-компрессионные аппараты). При помощи этих аппаратов удается репонировать отломки, создать плотный контакт между ними и обеспечить их устойчивую неподвижность.

Остеосинтез осуществляется без погружения фиксатора в зону П. В процессе лечения больной имеет возможность ходить. Положительные стороны этого метода особенно проявляются при лечении больных с открытыми и инфицированными П., при множественных П., при замедленном сращении П. и при ложных суставах.

Наиболее частыми осложнениями при лечении П. с помощью дистракционно-компрессионных аппаратов являются боли, воспалительные явления, нагноение, а иногда и остеомиелит в местах проведения спиц. Постоянное наблюдение и уход за областью проведения спиц имеют большое значение для профилактики этих осложнений.

Срочное оперативное вмешательство при П. показано при наличии симптомов повреждения сосудов и нарушения кровообращения конечности, при резких болях, вызванных возможным сдавлением отломками нервных стволов; в случаях, когда закрытое вправление отломков сопряжено с риском повредить сосудисто-нервный пучок; когда при закрытом вправлении может произойти прорыв кожи или некроз ее, т. е. имеется опасность превращения закрытого П. в открытый.

Оперативное лечение показано при интерпозиции между отломками мягких тканей, иногда костного отломка, что наблюдается при П. диафиза длинных трубчатых костей, при большинстве отрывных П. с расхождением отломков — П. коленной чашки, локтевого отростка и др.

Все аддукционные П. шейки бедренной кости, если позволяет состояние больного, следует лечить оперативно. Операция показана при лечении невправляемых или трудно-вправляемых П., а также легко-вправляемых, но трудноудерживае-мых (нестабильных) П. При отсутствии противопоказаний со стороны общего состояния или местных условий такие П. лечат оперативным путем без всякой предварительной попытки применить обычные закрытые приемы репозиции отломков.

Оперировать при П. следует в ближайшие дни после травмы, когда выясняется, что вправление отломков одномоментным способом или вытяжением не увенчалось успехом и сращение П. в порочном положении может привести к функц, нарушениям. В равной степени это относится к тем случаям, когда после репозиции в гипсовой повязке произошло трудно устранимое повторное смещение отломков.

Оперативное лечение противопоказано при тяжелом общем состоянии больного, сердечно-сосудистой недостаточности и других тяжелых соматических заболеваниях. Любой гнойный процесс в организме служит противопоказанием к оперативному лечению.

У детей, учитывая их психологические особенности, при диафизарных и метафизарных П. предпочтение следует отдавать консервативным методам лечения и устранять прежде всего угловые, ротационные смещения и большие смещения по длине.

Показания к открытой репозиции возникают, как правило, при внутрисуставных П. Однако в отличие от взрослых для лечения П., у к-рых используют различные металлоконструкции, у детей для фиксации внутрисуставных П. применяют в основном спицы Киршнера, практически не травмирующие зоны роста. П. у детей протекают благоприятно и срастаются в более короткие сроки, но необоснованное расширение показаний к открытой репозиции диафизарных П. или, наоборот, несвоевременная фиксация внутрисуставных П. нередко приводят к их несращению и развитию ложного сустава.

Лечение П. у людей пожилого и старческого возраста нередко приходится проводить на фоне возрастных изменений и заболеваний жизненно важных систем и органов, остеопороза, дегенеративных изменений в суставах и позвоночнике, атрофии мышц, нарушения кровоснабжения поврежденной конечности. Все это диктует необходимость особого подхода.

При выборе метода лечения П. (особенно оперативного) важно выяснить адаптационно-компенсаторные возможности и резервные силы организма. Пожилым ослабленным больным предпочтительно применять простые, легко переносимые и сравнительно безопасные приемы лечения.

Следует избегать методов лечения, вынуждающих длительно лежать в постели и затрудняющих передвижение. У данного контингента больных значительно возрастает степень операционного риска. Поэтому оперативное вмешательство по поводу П. у пожилых людей нужно применять тогда, когда консервативные методы не эффективны, а также в тех случаях, когда оперативный способ может быть легче перенесен больным, чем консервативный.

Оперативное лечение наиболее часто применяют при аддукционных (варусных) медиальных П. шейки бедренной кости. В этих случаях показан остеосинтез трехлопастным гвоздем или другим фиксатором, а также Эндопротезирование (рис. 12 и 13). При соответствующих показаниях вертельные и диафизарные П. бедра также лечат оперативно.

Важное место в комплексном лечении П. занимает леч. физкультура. Целью ее является улучшение течения репаративных процессов, восстановление опорно-двигательной функции, предупреждение нарушений общего состояния больного и развития трофических изменений в мышечно-связочном аппарате, суставах, костях.

Противопоказания к назначению физических упражнений с леч. целью — общее тяжелое состояние больного, опасность кровотечения, нарушение анатомических взаимоотношений отломков, резкая болевая реакция при ЛФК. Применяют следующие средства ЛФК: леч. гимнастику, физические упражнения в воде, тренировку навыка ходьбы и бытовых навыков, механотерапию, трудотерапию, массаж (см.

Лечебная физкультура). Общие принципы ЛФК при П.: 1) назначение физических упражнений в ранние сроки после П. и адекватно течению процессов репарации костной ткани; 2) выполнение физических упражнений на фоне расслабления мышц и без болевой реакции; 3) использование преимущественно активных физических упражнений; 4) комплексное сочетание различных средств леч. физкультуры; 5) правильная дозировка физической нагрузки в соответствии с общим функц, состоянием и состоянием пораженных отделов опорно-двигательного аппарата.

Методика применения ЛФК определяется локализацией П., способом и периодом его лечения, возрастом больного. В остром периоде используют общеукрепляющие и дыхательные упражнения, движения в периферических отделах конечностей, направленные на улучшение кровообращения, а также ритмичные мышечные напряжения.

В периоде консолидации отломков применяют строго дозированные активные облегченные упражнения леч. гимнастики и физические упражнения в теплой воде, а в периоде остаточных явлений— упражнения, укрепляющие мышцы конечностей и направленные на растяжение периартикулярных тканей, тренировку в ходьбе, механотерапию.

При диафизарных П. в периоде иммобилизации используют помимо общеукрепляющих упражнений изометрические ритмичные мышечные напряжения, движения свободных от иммобилизации суставов, а после прекращения иммобилизации — осторожные активные движения в суставах зоны повреждения.

При иммобилизации гипсовой повязкой применяют общеукрепляющие и дыхательные упражнения, ритмические напряжения мышц пораженной конечности, движения в суставах, свободных от иммобилизации, и суставах непораженной конечности.

При использовании скелетного вытяжения помимо перечисленных упражнений назначают осторожные активные движения в суставах, расположенных вблизи от места поражения (напр., движения в коленном и голеностопном суставах при П. бедренной кости), а также массаж мышц пораженной конечности, стимулирующий процесс образования костной мозоли.

Применение дистракционно-компрессионного и нередко внутрикостного остеосинтеза также позволяет в ранние сроки осуществлять движения в суставах, расположенных вблизи от места повреждения, и раньше приступить к нагрузке на пораженную нижнюю конечность.

Определенными особенностями отличается методика ЛФК при переломах позвоночника (см.) и таза (см.).

ЛФК у больных пожилого и старческого возраста направлена на улучшение функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем (предупреждение гипостатических явлений), как можно более ранний подъем больных. Физическая нагрузка должна быть строго дозирована.

Помимо ЛФК при П. широко используют физиотерапевтические методы лечения. Их назначают уже со 2—3-го дня после вправления отломков и иммобилизации конечности при закрытых П. с целью обезболивания места П., усиления кровообращения, ликвидации отека и спазма сосудов и мышц больной конечности.

Для этого применяют электрическое поле УВЧ (поперечно на область П. в слаботепловой дозе в течение 10—15 мин.) ежедневно, на курс 8—10 процедур; ультразвук на область П. (через окно в гипсовой повязке) в непрерывном режиме, интенсивностью 0,6—1,0 вт/см2 в течение 10 мин. лабильно, ежедневно, на курс 10—12 процедур; индуктотермию на область П. в слаботепловой дозе ежедневно, на курс 10—12 процедур; электрофорез новокаина на область П., а при наличии гипсовой повязки — выше и ниже ее, в течение 30 мин. ежедневно, на курс от 3 до 6—8 процедур.

При П. диафиза бедренной или плечевой костей, костей голени или предплечья применяют УФ-облучения области П., а при невозможности облучения этой зоны — сегментарных зон или симметричной зоны здоровой конечности; начинают с 2—3 биодоз, при повторных облучениях дозу увеличивают на 1 биодозу, каждое поле облучают 3—4 раза.

После снятия гипсовой повязки для лечения мышечной атрофии, помимо массажа и леч. физкультуры, назначают электростимуляцию мышц ежедневно, на курс 15—25 процедур; общие хвойно-соленые ванны t° 36—37° по 12—15 мин. через день, на курс 12—15 процедур; хлоридные натриевые и радоновые ванны; ультразвук на область ослабленных мышц в импульсном режиме (10 мсек), интенсивностью 0,4— 0,6 вт/см2, по 10—15 мин. ежедневно или через день, на курс 10—15 процедур.

При контрактурах предпочтителен ультрафонофорез гидрокортизона в непрерывном режиме на область пораженного сустава по вышеописанной методике.

При замедленном образовании костной мозоли применяют на область П. ультразвук в непрерывном режиме, подвижной методикой, интенсивностью 0,4—0,6 вт/ см2, по 5—8 мин. через день, на курс 8—10 процедур; парафиновые аппликации t° 46—48° по 30—40 мин. ежедневно, всего 10—12 процедур; электрофорез кальция по вышеописанной методике, на курс 15—20 процедур; общие ванны (хвойно-соленые, радоновые, хлоридные натриевые). Электропроцедуры и ванны назначают в один день с общими УФ-облучениями.

После погружного остеосинтеза по показаниям применяют переменное магнитное поле низкой частоты по 10—20 мин. ежедневно, на курс 15—20 процедур; индуктотермию по 15—20 мин. ежедневно или через день, на курс 8—10 процедур; электрическое поле УВЧ, продольно, по 10—15 мин. ежедневно или через день, на курс 10 процедур; при отсутствии гипса применяют грязевые аппликации на всю поврежденную поверхность t° 40—42° по 15—20 мин. через день, всего 12—15 процедур.

После снятия гипсовой повязки главная задача физиотерапии — улучшение трофики тканей, борьба с отеком, мышечной атрофией, разработка подвижности суставов больной конечности, лечение контрактур. В этих целях при отеке конечности назначают местные световые ванны, облучение лампой соллюкс по 30—40 мин. ежедневно, на курс 8 —10 процедур; электрическое поле УВЧ, продольно на конечность в слаботепловой дозировке по 10—15 мин. ежедневно, на курс 3—6 процедур; местные солевые ванны с температурой воды 38—39°, по 15 — 20 мин. ежедневно.

При разработке движений в суставах используют пресные местные ванны t° 38°, по 15—20 мин. ежедневно или 2 раза в день, на курс 15—20 процедур; парафиновые, озокеритовые аппликации t° 48—50° по 30—40 мин. ежедневно или через день, всего 10—12 процедур; грязевые аппликации t° 38—39°, по 15 мин. через день, на курс 12—15 процедур; ультразвук в непрерывном режиме, интенсивностью 0,4—0,6 вт/см2, подвижной методикой по 8—10 мин. ежедневно, на курс 6—10 процедур.

При сильных болях в суставах, ограничивающих движения, применяют диадинамофорез новокаина на область сустава двухтактным непрерывным током по 10 мин. ежедневно, на курс 4—8 процедур; синусоидальные модулированные токи на область сустава в первом режиме по 3—5 мин. (глубина модуляций 50—75%, частота 80—100 гц по 2—4 сек. в сериях) ежедневно, на курс 4—8 процедур; переменное магнитное поле низкой частоты на область сустава, в непрерывном синусоидальном режиме, по 10— 20 мин. ежедневно, на курс до 20 процедур.

При избыточной костной мозоли назначают электрофорез йода (2% р-р йодида калия) на очаг поражения, поперечно, по 15 мин. ежедневно, на курс 15—20 процедур; парафиновые, озокеритовые или грязевые аппликации (температура грязи 44—48°) по 20—30 мин. ежедневно, на курс 15—20 процедур; ультрафонофорез по вышеописанной методике, на курс 12—15 процедур.

При открытых П. задача физиотерапии предупредить развитие инфекции в ране и содействовать заживлению ее первичным натяжением. В этих целях после первичной хирургической обработки раны назначают УФ-облучения раны и окружающей кожной поверхности (10—12 см от краев раны)

начиная с 3—4 и до 6—8 биодоз, через день, на курс 4—5 облучений; со 2-го дня после травмы — электрическое поле УВЧ на область П. и раны в олиготермической дозировке, по 8—10 мин. ежедневно, на курс 8—10 процедур. После заживления раны дальнейшее лечение проводится, как при закрытых П.

В детском возрасте при П. применяются те же методы физиотерапии, что и у взрослых, но в меньших дозах: назначают электрическое поле УВЧ (продолжительность процедуры 10 мин.), ультразвук в дозе до 0,6 вт/см2 по 5 — 6 мин., УФ-облучение области П., начиная с 2 биодоз.

Как лечить не заживающие раны при сахарном диабете

Раневое заживление и сахарный диабет

По данным ВОЗ, количество больных сахарным диабетом составляет 3—5% населения земного шара, причем каждый второй является потенциальным пациентом хирургического отделения. Так, больные диабетом составляют от 6 до 20% в любом госпитале США.

Совет!В промышленно развитых странах от 10 до 20% населения старше 60 лет страдают сахарным диабетом. В Республике Беларусь около 4% населения болеет сахарным диабетом, причем у 3% из них выполняют ампутации нижних конечностей.

Значительные нарушения углеводного обмена у 80% пациентов с сахарным диабетом приводят к развитию диабетических ангиопатий с преимущественной локализацией в нижних конечностях и образованием хронических, медленно заживающих язв.

После открытия инсулина результаты лечения хирургических заболеваний у больных сахарным диабетом значительно улучшились. Однако уровень послеоперационных раневых осложнений у данной категории пациентов все еще составляет от 6 до 40%.

Считается, что у больных диабетом имеет место нарушение процесса раневого заживления, хотя до сих пор до конца не изучены все особенности диабета, лежащие в основе такой предрасположенности.

Ряд авторов ограничивается изучением раневого заживления у пациентов только с одним типом сахарного диабета, тогда как другие объединяют в исследованиях больных диабетом I и II типов (инсулиновая недостаточность, инсулиновая резистентность).

Оценка результатов исследований затрудняется использованием различных медикаментов для лечения диабета (инсулин, оральные гипогликемические препараты, диета).

Не всегда учитываются факторы риска — возраст, тучность пациентов, сопутствующие заболевания и др. Применяются различные методики определения уровня глюкозы в крови, что влияет на точность получаемых результатов.

Важно!Существует диабет I типа (5— 10% всех больных диабетом) и диабет II типа (около 90%). При обоих типах заболевания имеют место расстройства метаболизма углеводов, белков и жиров, связанные с нарушением продукции или утилизации инсулина.

Диабет I типа развивается в молодом возрасте, характеризуется быстрым развитием и связан с недостаточной продукцией инсулина. В основе заболевания лежат аутоиммунный, вирусный и другие факторы. При диабете могут продуцироваться инсулиновые антитела, индуцированные медикаментами.

При этом инсулина вырабатывается меньше необходимого уровня, вследствие чего нарушается метаболизм глюкозы и развивается гипергликемия. У больных диабетом I типа клетки имеют большее, чем в норме, число рецепторов инсулина, что является компенсаторным механизмом, однако его не достаточно для предотвращения гипергликемии.

При хронической гипергликемии пациент находится в состоянии катаболизма, при котором наблюдается снижение запасов белка и жира и имеет место отрицательный азотистый баланс.

В результате гипергликемии развиваются глюкозурия, полиурия, кетоз, дегидратация и снижение массы тела — классические симптомы ювенильного диабета. Пациентам с диабетом I типа необходим экзогенный инсулин.

Диабет II типа обычно встречается у тучных субъектов и характеризуется медленным началом, обычно в возрасте после 40 лет. Неизвестно, что является первопричиной развития заболевания, однако при данном типе диабета развивается резистентность к инсулину и наблюдается повышенное образование жира.

Клетки-мишени имеют сниженное количество инсулиновых рецепторов и более низкий уровень метаболизма. У пациентов c диабетом II типа отмечается снижение панкреатического ответа после нагрузки глюкозой. Таким образом, отсутствует адекватный инсулиновый ответ, необходимый для регулирования глюкозной нагрузки.

Внимание!Снижение инсулинового ответа вместе с резистентностью к инсулину вызывает гипергликемию. При диабете II типа, так же как и при диабете I типа, имеют место большие потери калорий, однако наличие гиперфагии и частый прием пищи намного превышают потребность организма, в связи с чем эти пациенты остаются тучными.

Использование диеты и мероприятий, способствующих снижению веса, может повысить чувствительность к инсулину. Применение оральных гипогликемических агентов (ОГА) у 80—90% пациентов с диабетом II типа может быть эффективным, и введение экзогенного инсулина требуется не всегда.

Гипергликемия и глюкозурия не обязательно являются симптомами диабета. Они могут носить симптоматический характер как реакция на стрессовую ситуацию. Еще в 1892 г. E. Smith и T. Durham выделили этих больных в своей классификации диабета. В настоящее время такие пациенты встречаются все чаще.

Эти гормоны противодействуют эффектам инсулина, способствуя повышению уровня глюкозы крови. В результате у пациентов возрастает потребность в инсулине. При этом больные диабетом II типа, в обычном состоянии находящиеся только на диете или получающие ОГА, временно требуют введения экзогенного инсулина для коррекции гипергликемии.

Такие ситуации могут способствовать первичному выявлению диабета у некоторых пациентов в пред- или послеоперационном периоде.

К типичным осложнениям у больных диабетом обоих типов относятся сосудистые и нейропатические заболевания. Макроваскулярные осложнения связаны с ускорением развития атеросклероза и ростом склонности к поражению периферических сосудов, инфаркту миокарда и цереброваскулярным расстройствам.

Совет!Микроваскулярные осложнения включают поражение мелких сосудов, ретинопатию, нефропатию и связаны с утолщением базальной мембраны капилляров. Нейропатические осложнения обусловливают нарушение чувствительности, моторные расстройства и способствуют развитию язв стопы.

В последние десятилетия плановая хирургическая помощь больным диабетом постоянно расширялась, и в настоящее время уровень операционного риска у них сравним с таковым у пациентов, не страдающих диабетом. Первым шагом на этом пути было введение предоперационной диеты, когда в 1914 г. в США F.M. Allen стал популяризировать голодание.

Рекомендуемое количество приема углеводов перед операцией соответствовало уровню, при котором у пациента исчезала глюкозурия. Такой способ подготовки больных в предоперационном периоде быстро завоевал популярность.

Уже к 1920 г. D.M. Berkman из клиники Mayo сообщил об успешном хирургическом лечении 126 из 134 больных диабетом, подготовленных к операции таким образом. Однако данный режим диеты был эффективным только для тех пациентов, у которых заболевание начиналось в зрелом возрасте (диабет второго типа), в отличие от больных ювенильным диабетом (диабет первого типа).

Открытие инсулина в 1922 г. произвело переворот в лечении диабета и позволило значительно расширить хирургическую помощь больным, в том числе тем, у которых заболевание не могло контролироваться только диетой. Литература последующих 10 лет свидетельствует о быстром внедрении инсулинотерапии.

К 1940 г. J.A. Green et al. сообщают об операциях у 324 больных диабетом, результаты лечения которых были сравнимы с таковыми у пациентов, не страдающих этим заболеванием. Следует отметить, что в тот период антибиотики не применялись и реконструктивные сосудистые операции для улучшения кровотока на нижних конечностях не осуществлялись.

Однако, несмотря на значительные достижения, больные диабетом и в настоящее время в ряде случаев имеют более высокий уровень раневых осложнений. P.J.E. Cruse и R. Foord, анализируя результаты лечения 23649 пациентов, обнаружили, что при диабете риск развития инфекционных осложнений после «чистых» операций в 5 раз выше, чем у пациентов без диабета.

Важно!Тучные пациенты также относятся к группе повышенного риска, у них данный показатель достигает 13,5%. Это важно иметь в виду, так как у данной категории больных при отсутствии явного диабета нередко развивается интолерантность глюкозы при хирургическом стрессе.

Считается, что больные диабетом при адекватном лечении и хорошо корригируемой гипергликемии имеют такой же риск развития послеоперационных раневых осложнений, как и обычные пациенты.

Экспериментальные исследования процесса раневого заживления при диабете в большинстве случаев выполняются на модели диабета, полученной у лабораторных животных при помощи аллоксана или стрептозотоцина.

У животных, получавших инсулин, все показатели были лучше. Причем при назначении инсулина в течение первых 8 ч после нанесения раны раневое заживление улучшалось (увеличивалось количество ПЯЛ, фибробластов и образование коллагена в ране) даже в условиях неполной нормализации уровня глюкозы в крови животных.

В то же время при изучении прочности ран через 8 недель после травмы было установлено, что для восстановления коллагенового синтеза у животных с гипергликемией необходим близкий к нормальному уровень глюкозы в крови.

S. Rosenthal et al., A. Prakash et al. сообщили о снижении прочности ран у инсулиндефицитных животных. W.H. Goodson и T.K. Hunt обнаружили уменьшение содержания коллагена в ранах у животных с диабетом, в которые были имплантированы специальные цилиндры.

Внимание!E.R. Arguilla et al. исследовали заживление колотых ран глаза у инсулиндефицитных крыс. Эти раны эпителизировались в течение 72 ч. Авторы установили, что наибольшее снижение коллагенового синтеза наблюдалось у крыс с диабетом. Назначение инсулина способствовало уменьшению этих отклонений.

W.H. Goodson и T.K. Hunt показали, что у животных с диабетом назначение инсулина имеет большее значение на ранних стадиях раневого заживления. Если инсулин назначался непосредственно после нанесения раны, количество образующейся грануляционной ткани в ранах у животных было практически нормальным, даже если назначение инсулина прерывали с 11 до 21 сут.

И наоборот, если инсулин назначался через 10 сут после нанесения раны, это не приводило к возрастанию количества грануляционной ткани. Ранняя фаза заживления, в течение которой назначение инсулина имеет решающее значение, является периодом воспалительного ответа.

Обнаружение нарушений в этой фазе у животных с диабетом коррелирует с известными данными о нарушении функциональной активности лейкоцитов у больных диабетом. При этом имеет место снижение хемотаксиса, фагоцитоза и внутриклеточного киллинга.

Исследования свидетельствуют, что расстройства процесса заживления раны в период воспалительной фазы, особенно элиминация макрофагов, описанная S. Leibоvich и R. Ross, является непосредственной причиной последующего нарушения пролиферации фибробластов и синтеза коллагена.

Таким образом, неудовлетворительное заживление ран у пациентов с диабетом может быть связано с дефектом воспалительного ответа. То, что дефицит инсулина большее влияние оказывает в фазе воспаления и меньше влияет на коллагеновый синтез, подтверждается результатами исследований на клеточных культурах ткани.

Инсулин стимулирует синтез РНК и неколлагеновый синтез белка фибробластами в тканевых эксплантатах, минимально воздействуя на синтез коллагена и ДНК. D.B. Villie и M.L. Powers показали, что синтез коллагена фибробластами в тканевой культуре пропорционален наличию глюкозы в тканевом субстрате и что присутствие инсулина не оказывает влияния на этот процесс.

Синтез коллагена возрастал при увеличении концентрации глюкозы от 1 до 7%. Имеются клинические сообщения об ускорении заживления ран при местном применении инсулина. Однако явное отсутствие воздействия инсулина на синтез коллагена per se позволяет усомниться в результатах этих исследований.

Совет!При введении инсулина в сетчатые цилиндры, имплантированные в раны, положительный эффект не обнаружен ни в сроках отложения коллагена, ни в утилизации глюкозы.

Таким образом, при дефиците инсулина наблюдается нарушение процесса раневого заживления у животных. Инсулин способствует восстановлению процесса раневого заживления, однако только при назначении перед началом воспалительной фазы.

У мышей 6—8-недельного возраста с диабетом взрослого типа и тучностью также установлено нарушение заживления ран. В частности, меньше образовывалось коллагена. Причем назначение инсулина в дозе, адекватной для коррекции гипергликемии, не улучшало процесс раневого заживления.

Сообщения о повышенной склонности больных диабетом к развитию инфекции инициировали исследования по изучению раневого заживления при данной патологии.

Первая фаза процесса раневого заживления (воспалительная) характеризуется сосудистыми и клеточными реакциями, которые служат для отграничения области травмы и защиты раны от бактериальной инфекции. Для нормального протекания этой фазы необходимы адекватно функционирующие тромбоциты, ПЯЛ и моноциты.

Вторая фаза раневого заживления (регенеративная) характеризуется ростом новообразованных капилляров, эпителиальных клеток и образования коллагеновых фибрилл. В течение этой фазы для синтеза коллагена необходима адекватная пролиферация фибробластов.

Важно!Большинство клинических исследований по раневому заживлению у больных сахарным диабетом посвящено изучению функциональной активности ПЯЛ.

Так как ПЯЛ обеспечивают первую линию защиты против раневой инфекции, предполагалось, что возрастание частоты раневой инфекции у больных диабетом связано с дефектами функционирования ПЯЛ.

Изучались изолированные свойства ПЯЛ, включая адгезию к сосудистому эндотелию, хемотаксис, фагоцитоз и внутриклеточный бактериальный киллинг.

В изучении первой фазы процесса раневого заживления прослеживаются два основных подхода. При одном из них in vitro исследуется функция ПЯЛ, изолированных от больных диабетом и пациентов контрольной группы.

ПЯЛ помещались в различные условия — в бактериальные суспензии (для изучения фагоцитоза), сыворотку с различными субстанциями (для изучения хемотаксиса) и капилляры с нейлоновыми волокнами (для изучения адгезии).

Состав сыворотки, в которой находились клетки, менялся для оценки влияния различных концентраций глюкозы и инсулина. Второй подход в изучении первой фазы процесса раневого заживления заключался в гистологическом исследовании интегрального ответа клеточных и тканевых реакций через установленные интервалы времени после нанесения раны.

Несмотря на большое количество исследований по изучению функции ПЯЛ, большинство из них посвящено фагоцитозу и внутриклеточному киллингу.

Чаще всего авторы в своих работах объединяют больных диабетом I и II типа. Результаты большинства исследований свидетельствуют о том, что при гипергликемии наблюдается нарушение способности ПЯЛ осуществлять эффективный фагоцитоз и внутриклеточный киллинг.

Одновременно установлено, что фагоцитарный и микробоцидный эффекты могут быть оптимизированы коррекцией уровня глюкозы в крови при использовании экзогенного инсулина, а также при применении ОГА.

Внимание!Однако в ряде исследований показано, что хотя фагоцитоз и бактериальный киллинг ПЯЛ улучшались при снижении уровня глюкозы в крови, эти функции лейкоцитов полностью не нормализовались. Авторы исследований полагают, что нарушения фагоцитоза и киллинга ПЯЛ у больных диабетом могут быть обусловлены как наследственными дефектами ПЯЛ, так и патологическими уровнями глюкозы и инсулина.

Возможно, что в основе расстройств функции ПЯЛ лежат дефицит внутриклеточного образования макроэргических соединений, нарушение опсонизации бактерий и снижение синтеза лецитина, необходимого для восстановления клеточной мембраны в процессе фагоцитоза.

Меньше число исследований посвящено адгезии ПЯЛ и хемотаксису — реакциям, предшествующим фагоцитозу. Как результат травмы, в течение фазы воспаления лейкоциты прилипают к сосудистому эндотелию. J.D. Bagdade et al. демонстрировали in vitro нарушение адгезии ПЯЛ, которое было ликвидировано при снижении уровня глюкозы в крови.

Этот эффект был достигнут как у пациентов, получавших инсулин (диабет I типа), так и у пациентов с диабетом II типа, которые получали толазамид (ОГА). Сообщается о дефекте хемотаксиса ПЯЛ у больных диабетом, обусловленном дефицитом определенных клеточных и сывороточных факторов.

R.H. Drachman et al. обнаружили возрастание in vivo чувствительности к пневмококку типа 25 у крыс с аллоксановым диабетом. In vitro авторы установили снижение активности фагоцитоза пневмококков лейкоцитами от крыс-диабетиков по сравнению со здоровыми животными.

В то же время показано, что лейкоциты опытных животных функционировали как нормальные при помещении их в сыворотку здоровых крыс. При добавлении глюкозы в нормальную сыворотку, вследствие чего осмолярность ее возрастала, опять имело место снижение фагоцитарной активности лейкоцитов, полученных и от опытных, и от здоровых крыс.

Совет!Авторы сделали заключение: гипергликемия может способствовать ингибированию фагоцитоза бактерий. В целом исследования, посвященные раневому заживлению у больных сахарным диабетом, свидетельствуют о нарушении функциональной активности ПЯЛ и воспалительного клеточного ответа, снижении коллагенового синтеза и прочности ран. Однако при адекватно корригируемой гипергликемии подобные нарушения могут быть значительно уменьшены.

К факторам риска, способствующим развитию раневых осложнений у больных диабетом, относятся возраст, тучность, сосудистые заболевания и нейропатия. Существует обширная литература, посвященная окклюзионным заболеваниям сосудов нижних конечностей у больных сахарным диабетом.

Хотя точные механизмы, лежащие в основе ускорения развития атеросклероза при диабете, не ясны, развитие гипоксии, нарушение питания тканей, связанные с сосудистой патологий у пациентов с диабетом, вносят дополнительный риск и способствуют развитию раневых осложнений.

Окклюзия крупных сосудов при атеросклерозе, нередко имеющем место при диабете, является одним из важных факторов, способствующих развитию язв и гангрены нижних конечностей.

Микроваскулярная патология (болезнь малых сосудов), наблюдаемая у больных с диабетом, характеризуется утолщением базальной мембраны капилляров, что приводит к возрастанию их проницаемости.

Развивающееся при этом расстройство микроциркуляции способствует нарушению раневого заживления посредством снижения миграции лейкоцитов, доставки нутриентов и кислорода. S. Goldenberg et al. описали эндотелиальную пролиферацию и schiff-позитивные интрамуральные отложения в артериолах у 92% обследованных больных диабетом.

Они также обнаружили более периферическое образование гангрены нижней конечности у больных диабетом по сравнению с пациентами, не страдающими диабетом, и предположили, что данная особенность связана с описанными сосудистыми изменениями. Отложения в артериолах были сходны с отложениями, выявленными в почках у больных диабетом.

M.D. Siperstein предположил, что утолщение базальной мембраны капилляров является первичным сосудистым повреждением у пациентов с диабетом. С возрастом утолщение базальной мембраны капилляров наблюдается приблизительно у 90% больных диабетом.

В то же время установлено, что с возрастом базальная мембрана капилляров утолщается и у здоровых людей. Кроме того, утолщение базальной мембраны в капиллярах наблюдается не у всех пациентов с диабетом. Так, оно обнаружено только у 30% больных ювенильным диабетом.

То есть до конца еще не выяснено, является диабетическая ангиопатия причиной или следствием нарушения раневого заживления.

Исследования показывают, что микроциркуляторное русло при диабете может функционировать адекватно. Продемонстрировано возрастание сосудистой проницаемости 131I и [51Cr] EDTA при измерении капиллярной диффузии на предплечье у больных диабетом.

Предполагается, что возрастание проницаемости может быть основным нарушением, обусловленным утолщением базальной мембраны капилляров, которое, вероятно, является следствием возрастания ультрафильтрации плазмы.

При изучении перфузии кожи в области раны после локального введения 133Xe на переднем и заднем участках кожных лоскутов до и после ампутации ниже коленного сустава обнаружено увеличение перфузии после операции у пациентов, не страдающих диабетом. Хотя уровень перфузии у больных диабетом был несколько ниже, возрастание перфузии наблюдалось и у них.

https://www.youtube.com/watch?v=Aw56YzorZhE

G. Rayman et al. использовали датчик Doppler для оценки микроциркуляции в поверхностных слоях кожи после нанесения раны у больных диабетом I типа, не имевших заболеваний крупных сосудов, и у пациентов, не страдающих диабетом.

Внимание!Производилось измерение микроциркуляции в ответ на термическую травму стопы и механическую травму (пункция иглой) передней стенки живота. Было обнаружено возрастание микроциркуляторного кровотока в коже в обеих группах пациентов, однако ответ на травму был значительно ниже в группе больных диабетом.

Уровень возрастания кровотока обратно пропорционален длительности диабета. При этом у больных не выявлено корреляции между уровнями глюкозы в крови и кровотока в коже. Предполагается, что снижение гиперемии кожных покровов у пациентов с диабетом может быть связано с нарушением продукции локальных вазоактивных медиаторов.

W.H. Goodson и T.K. Hunt установили, что возрастание капиллярной проницаемости, связанное с микроангиопатией, является физиологическим ответом на ранних этапах воспалительной фазы процесса раневого заживления.

Поскольку утолщение базальной мембраны капилляров связано с длительностью диабета, этот дефект может не выявляться в новообразованных капиллярах ран больных диабетом.

G.C. Viberti et al. предполагают, что нарушение сосудистой проницаемости может быть уменьшено при использовании инсулина. Установлено, что альбуминурия у диабетиков, даже при длительном существовании заболевания, может быть уменьшена в течение 24-часового периода инфузии инсулина.

Эффект может быть достигнут даже при наличии признаков сосудистого поражения сетчатки, что обычно свидетельствует о присутствии сходных гломерулярных поражений. Однако наличие гистологических изменений в сосудах не обязательно коррелирует с функциональными нарушениями, а функциональные расстройства можно корригировать дополнительным назначением инсулина.

Необходимы дальнейшие исследования для установления значения микрососудистой патологии в процессе раневого заживления и выявления роли вазоактивных медикаментов в оптимизации заживления ран при диабете.

Совет!Существует еще ряд факторов, оказывающих отрицательное влияние на раневое заживление у пациентов с диабетом. Снижение вибрационной и болевой чувствительности делает больных диабетом мало- или нечувствительными к боли при небольших кожных повреждениях, чаще на стопе.

Это способствует небрежному отношению к травме и инфекционным проявлениям, когда они еще мало выражены. Как следствие — увеличение имеющегося повреждения и нередко образование хронического изъязвления на стопе.

В связи с расстройствами процесса раневого заживления больные диабетом имеют повышенную склонность к развитию инфекционного процесса конечностей, чаще нижних.

Многие авторы указывают на высокую частоту грамотрицательных и анаэробных бактерий, выделяемых из гнойных очагов у данных пациентов. Во многих случаях наблюдаются ассоциации грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, однако практически никогда не обнаруживаются чистые культуры стафилококков или стрептококка.

Таким образом, специфические расстройства обмена, нейропатия, атеросклеротическая окклюзия крупных сосудов, ангиопатия малых сосудов, повышенная чувствительность к инфекции оказывают повреждающее воздействие на процесс раневого заживления у больных диабетом.

Однако адекватное лечение основного заболевания с выяснением специфических особенностей его течения у конкретного пациента и коррекцией гипергликемии позволяют оптимизировать процесс раневого заживления и существенно снизить риск послеоперационных раневых осложнений у больных сахарным диабетом.

Как быстро вылечить ушиб | nmedik.org

Препараты на основе троксерутина, индометацина, троксевазина и гепарина

Название препарата Краткое описание Инструкция по применению Средняя цена
Индовазин

В состав геля от гематом для наружного применения Индовазин входят такие активные соединения, как троксерутин и индометацин. Сочетание именно этих двух компонентов обуславливает терапевтический эффект препарата, который можно отнести к группе противоотечных, обезболивающих и противовоспалительных средств.

Уже после первого применения гель помогает справиться с болевым синдромом, а также ускоряет регенерацию поврежденных тканей и снимает отечность. Данный препарат помогает не только при гематомах, он эффективен при тромбофлебитеипостфлебитных состояниях, при ревматизме, периатрите, бурсите, а также при венозной недостаточности.

Противопоказан гель при грудном вскармливании, в третьем триместре беременности, при гиперчувствительности, а также нельзя его использовать в лечении детей до 14 лет. Аналоги препарата – Вольтарен, Диклоран, Троксевазин, Троксерутин.

Индовазиновая мазь предназначена исключительно для наружного применения.

При попадании препарата на слизистые оболочки, открытые раны, в глаза или полость рта следует немедленно промыть этот участок водой.

Лекарство наносят на кожные покровы не более четырех раз в сутки тонким слоем, аккуратными поглаживающими движениями.

Средняя цена мази — 250 рублей.
Троксевазин (Троксевазиновая мазь)

Данный препарат содержит в своем составе троксерутин, который обуславливает венотонизирующие и венопротекторные свойствалекарственного средства. Выпускают Троксевазин в виде геля или капсул.

Такая эффективная мазь при ушибах и гематомах как Троксевазин также показана к применению при варикозной болезни, пригеморрое, при венозной недостаточности, при трофических язвах, при тромбофлебите, при варикозном дерматите и перифлебите.

Инструкция по применению троксевазиновой мази предостерегает о том, что данное лекарственное средство противопоказано при гиперчувствительности и при наличии повреждений кожных покровов в месте образования гематомы или другого повреждения.

Капсулы Троксевазина категорически запрещено принимать при обострениигастрита или язвы, а также при индивидуальной непереносимости компонентов лекарства.

Аналогами препарата являются Гепариновая мазь, Лиотон гель, Троксерутин, Венолан и другие.

Троксевазин в капсулах принимают в дозировке, равной 300 мг. в день на протяжении 15 дней. Затем дозировка может пересматриваться в сторону увеличения и достигать 600 мг. в сутки.

В случае положительного результата курс лечения не превышает одного месяца.

Мазь или гель используют только наружно, нанося на травмированный участок тела легкими поглаживающими движениями дважды в сутки (оптимально с утра и перед сном).

Средняя цена троксевазиновой мази (упаковка 40 г.) равняется 180 рублям.

Стоимость аналогичного препарата в капсулах не превышает, как правило, 400 рублей.

Троксерутин

Главным лекарственным соединением в составе данного препарата является троксерутин, который обладает аналогичными троксевазину свойствами – венотонизирующими и венопротекторными. Благодаря воздействию препарата, который выпускают в виде геля или капсул, застой венозной крови устраняется, что помогает предотвратить образование отеков на травмированном участке тела.

Помимо того, лекарственное средство купирует воспалительный процесс и способствует быстрейшей регенерации поврежденных участков. Троксерутин используют не только при наличии гематом и отеков, полученных вследствие травм.

Гель или капсулы эффективны при: варикозе, геморрое, венозной недостаточности, геморрагическом диатезе, болезни Шенлейна-Геноха, тромбофлебите, трофических поражениях кожных покровов, тяжести в ногах, микроангиопатии, диабетической ретинопатии, а также при поражении сосудов на фоне прохождения лучевой терапии.

Противопоказан гель Троксерутин при индивидуальной непереносимости, во время беременности и лактации, а также детям до 15 лет.

Капсулы не стоит принимать при обострении гастрита в хронической стадии, при язве двенадцатиперстной кишки и желудка.

Аналогами препарата считаются Индовазин, Троксевазин, Венарус и другие.

Капсулы Троксерутина принимают в дозировке по 0,9 г. в сутки (по три таблетки в день) на протяжении месяца.

Гель наносят на поврежденные участки тонким слоем дважды в день.

Мазь и гель Троксерутин предназначены исключительно для наружного применения.

Цена Троксерутина в виде геля – 30 рублей за упаковку, капсулы обойдутся дороже, примерно в 100 рублей за упаковку.
Гепариновая мазь

В составе препарата главенствующую роль играет такое активное соединение, как гепарин, благодаря которому мазь оказывает антикоагулянтное, противовоспалительное и обезболивающее воздействие.Хотя основным назначением препарата считается лечение тромбофлебита, мастита,а также хронического геморроя, гепариновая мазь способствует заживлению травматических гематом.

Кроме того, это неплохой и достаточно демократичный по цене крем от ушибов. Противопоказана данная мазь при повреждении кожных покровов в месте травмы, при тромбоцитопении и гиперчувствительности, а также при гипокоагуляции.

Если вы волнуетесь о том, чем лечить на лице после удара гематому, то, по мнению многих, гепариновая мазьможет быть полезной в решении данной проблемы. Все дело в антикоагулянтном эффекте, которым обладает препарат, за счет чего травматический кровоподтек быстро рассасывается и исчезает.

Нередко содержащие гепарин кремы используют в косметических целях, например, в борьбе против морщин, акне или других несовершенств кожи, а также при отеках глаз (мешки под глазами). Некоторые утверждают, что гепариновая мазь – это одно из лучших средств от синяков под глазами, которые не связаны с травмами, а возникают из-за хронических недосыпов, усталости и по другим причинам.

Однако не стоит бездумно наносить мазь на такую чувствительную область лица, как кожа под глазами. Для начала следует провести тест на наличие аллергической реакции.

Аналогами данного препарата являются: Лиотон, Тромблесс, Гепатромбин, Гепароид Лечива, Лавенум, Гепарин-Акригель, Венолайф.

При лечении гематом мазь наносят на травмированный участок тонким слоем 2-3 раза в сутки на протяжении 5-14 дней.

При ушибах препарат наносят 2-3 раза в сутки и аккуратно втирают в поврежденное место.

Средняя стоимость Гепариновой мази варьируется в зависимости от производителя и может достигать 100 рублей за упаковку.
Венолайф

В состав препарата входят такие активные соединения, как троксерутин и гепарин натрия. Венолайф выпускают в виде геля, а также капсул, которые содержат магний, витаминыВ6 и Е и относятся к биологически активным добавкам (далее БАД).

Препарат в виде геля эффективно борется с нарушениями в кровообращении, устраняет лимфостаз и предупреждает образование отеков. Поэтому его применяют при тромбофлебите, лимфостазе, вывихах и растяжениях, при варикозном расширении вен на ногах, а также при отечно-болевом синдромеи при гематомах.

Капсулы Венолайф показаны при недостатке витаминов В6, Е, а также магния в организме и при судорогах ног у беременных женщин в ночное время. Противопоказаниями для использования лекарственного средства считаются индивидуальная непереносимость, почечная недостаточность, а также повреждение кожных покровов в месте нанесения геля.

Аналогами данного средства являются Троксерутин, Гепарин Натрия, Гепатромбин, Гепаринвоая мазь, Декспантеноли так другие.

Гель или мазь Венолайфнужно наносить на поврежденные участки тонким слоем легкими массирующими движениями несколько раз в сутки.

Курс лечения может длиться несколько недель.

Стоимость геля составляет, в среднем, 400 рублей.

Как лечил сильный ушиб руки в домашних условиях

Чтобы вы могли понять схожесть своего случая и оценки народного способа лечения ушибов, который помогает мне и моим близким, кратко расскажу как «заработал» травму.

Сам ушиб руки, о котором пойдёт речь получил на самом деле очень просто, потому что при занятиях спортом (особенно это касается, пожалуй, единоборств), сильный ушиб получить проще простого, и опытный тренер, конечно же, знает что делать , а что приложить или что помогает простой человек может и не знать, и не знает скорее всего.

Так вот, в боксе, пробивая удар по корпусу, оппонент может выставить неудачно локоть для защиты, а новичок при этом не совсем правильно пробить, от чего кулак до корпуса соперника не доходит.

Рука в моём случае налетела прямо на локоть и в тот раз удар пришёлся на область руки ниже локтевого сгиба! А то ранее ещё и большие пальцы об локти хорошенько отбивал 🙂 При этом, когда сильно прикладываешься к удару, такая «стыковка» с локтем может закончиться весьма серьезной травмой.

Тренера обычно говорят, мол, в голову работаем на 50% силы, а вот в корпус можете пробивать хорошенько! И вот так и хочется, порой, засадить в печень, чтобы спарринг-партнер слег на пол (не со зла, а чисто из спортивного азарта, так обычно происходит), и вот чем сильнее бьешь, тем сильнее получается и у самого травма, если что-то пошло не так.

Ну, как бы то ни было, травму получил, как оказалось не совсем стандартную, быстро не проходила, синяк стал пугать своим цветом, опухать и болеть сильнее, мази не помогали и нужно было что-то делать…

На самом деле по этому вопросу сложной инструкции как таковой и нет, всё очень банально — главное сам овощ (капусту) купить посвежее на вид, а не тот, что лежит в магазине уже давно, судя по потрепанному внешнему виду и странному цвету.А может кто-то сам выращивает, как мои родители на даче, тогда вообще ноу проблем 🙂

Но так или иначе, вот простая пошаговая инструкция, как снять опухоль после ушиба, оказать себе помощь, ориентируясь на мой опыт и случай:

  1. Отрежьте или аккуратно оторвите от капусты небольшой лист (немного больше размера повреждённой поверхности, чтобы закрывал её с запасом), чтобы был плотненьким, а не таким тонким, который рвётся сразу. Причем лучше немного растормошить капусту и взять лист чуть из глубины, потому как листья снаружи обычно не очень «сочные».
  2. Лист капусты желательно промыть водой, потому что чёрт его знает кто и какими руками трогал кочан в магазине, да и вообще листья могут быть грязными (мою прямо из под крана теплой водой, сполоснул и готово);
  3. Наложите промытый лист на больную поверхность, при этом ничем смазывать, втирать и прочим не обязательно, но если сильно болит, то не помешает любая обезболивающая и одновременно лечащая мазь наподобие «кетонала».
  4. Теперь лист нужно зафиксировать, иначе держаться никак не будет и тут уже всё зависит от того, на какое место он прикладывается.
    В моём случае, при ушибе руки, капустный лист я закреплял самым обыкновенным не эластичным бинтом, короче говоря, что под рукой было, тем и замотал, главное в этом деле, чтобы конструкция держалась и лист хорошенько прилегал к поврежденной поверхности 😊
  5. С этой повязкой ходим целый день. На ночь все меняем и до следующего вечера.

По пункту №2: в принципе, при повреждениях конечности всегда подойдет медицинский бинт, например эластичный, как раз служащий для закрепления лекарства или чего-либо.

А также, если повреждение в области сустава возможно вам требуется ещё и зафиксировать его, частично хотя бы обездвижить (это уже смотря что за ситуация).

Если не умеете нормально завязывать, чтобы потом все норм держалось, то можно купить так называемый «эластичный трубчатый бинт», который просто надевается на руку или ногу и держится без необходимости что-либо завязывать.

Если же повреждение не на конечности, а на животе, например, то и тут поможет наложение самого обыкновенного неэластичного бинта в виде квадрата в пару-тройку слоёв, а прилепить к телу его можно так называемым липким бинтом, например, фирмы «Бинтли».

Вообще с бинтами проблем не должно быть, он просто обязан быть у каждого из нас дома в аптечке, хотя бы самый простой, ну а если нет, то ваш путь лежит в ближайшую аптеку 🙂

Стоимость эластичного бинта в Москве около 60 рублей за метра 4 (очень размытая цена, зависящая от бренда и магазина). Неэластичный можно рублей за 40 на 10 метров купить, ну и трубчатый от 20 руб, смотря какая длина нужна и ширина. Так что не очень дорого, позволить сможет каждый 😊

Перед тем как идти в душ перед сном, снимаем компресс, моемся, затем снова одеваем и так пока не заживёт, как показал мой опыт и опыт близких 3-5 дней и будет либо значительно лучше, либо проходит совсем.

Лечение гематомы, ушибов и растяжений

Прежде, чем мы поговорим о том, как лучше лечить гематомы и какие средства помогут быстро справиться с этими недомоганиями, стоит разобраться в некоторых общих понятиях. Многие ошибочно полагают, что в синяках, ссадинах, растяжениях или ушибахнет ничего опасного, ведь это несерьезные травмы, которые так легко получить в процессе жизнедеятельности.

Однако именно в таком отношении людей к этим на первый взгляд несерьезным травмам и состоит их самая главная ошибка. Травма травме рознь – это как никто другой знает врач-травматолог, к которому на прием попадают пациенты, на себе испытавшие всю «несерьезность» гематом, растяжений, ушибовили других физических повреждений.

Травматология– это самостоятельный раздел медицинской науки, который изучает травмирующее воздействие на организм человека внешних факторов. Простыми словами она изучает как сами травмы (виды), так и их влияние на организм, возможные последствия для здоровья, а также методы их лечения.Лечение гематомы, ушибов и растяжений

Думаем, далеко не каждый знает о том, что травматология самым тесным образом связана с нейрохирургией, ортопедией, ожоговой, септической и гнойной хирургией, токсикологией, онкологией, гематологией, биофизикой, спортивной и военной медициной.

Это говорит о том, что последствия любой травмы, даже на первый взгляд несерьезной, предсказать невозможно.

Нужно быть готовым ко всему. Именно поэтому врач-травматолог должен обладать широким спектром познаний, чтобы, во-первых, определить степень тяжести той или иной травмы, во-вторых, дать прогноз ее возможных последствий для пациента, а в-третьих, назначить соответствующее лечение.

https://www.youtube.com/watch?v=g7LnhikLdoQ

Различают следующие основные виды травм:

  • по виду вредного воздействия – механические (ушибы, гематомы, ссадины, порезы, переломы), химические (отравления, ожоги), электротравмы, термические (обморожение или ожоги), баротравмы (возникающие из-за перепадов атмосферного давления), комбинированные;
  • по виду травмирующих обстоятельств – спортивные, боевые, производственные или бытовые;
  • по степени тяжести – легкие, средней тяжести или тяжелые;
  • по локализации – изолированные (повреждается один какой-то орган или определенный сегмент опорно-двигательного аппарата, например, ссадина на колене, ушиб пятки или переломы ребер), сочетанные (повреждается несколько областей, например, при падении образуется гематома на голове после удара, повреждается тазовая область и поясничный отдел), множественные (т.е. у человека наблюдается несколько травм одного вида), комбинированные (наблюдается несколько видов травм, например, механическое, химическое и термическое повреждение);
  • по глубине повреждения – поверхностные (травмы, повреждающие кожные покровы или сосуды кожи, например, ссадины или синяки), подкожные (повреждаются кости, связки, суставы и сухожилия, например, растяжение мышц или голеностопа), полостные (травмы внутренних органов);
  • по виду органа или части тела, которые были повреждены – травмы позвоночника, костей или суставов (переломы, вывихи), мышечные травмы (растяжения, разрывы), повреждения конечностей (например, пальцев рук, стопы), травмы лица (кровоподтеки на губе, щеке или гематомы под глазами) и так далее.

Выделяют также в отдельную группу детские травмы, которые подразделяются на две обширные категории – анатомические, связанные с врожденными особенностями строением тела ребенка и физиологические, т.е. приобретенные вследствие жизнедеятельности или заболеваний.

Гематома или синяк – это скопление крови (кровоподтек), возникающее по причине разрыва кровеносных сосудов тканей и внутренних органов под воздействием травмирующего фактора.

Виды гематомы:

  • внутримышечные (внутренняя гематома);
  • подкожные;
  • субсерозные (повреждения грудной или брюшной полости);
  • субдуральная (сокращенно СДГ, гематомы при черепно-мозговых травмах (далее ЧМТ).

Признаками, расположенной под кожей гематомы являются:

В зависимости от вида гематомы на первый план будут выходить и другие характерные признаки, например, симптомы нарушения работы или сдавливания внутренних органов, болевой синдром и так далее. Очень важно правильно оценить степень тяжести такой травмы, как гематома. Ведь это повреждение может быть действительно опасным для жизни, если вовремя не обратиться к врачу.

Итак, в каких случаях синяк не опасен и не требует немедленной госпитализации:

  • если боль в месте образования гематомы ощутима только при надавливании на нее;
  • если в месте локализации гематомы нет отека или он небольшой;
  • если гематома не разрастается со временем, а наоборот уменьшается, т.е. заживает;
  • если кожные покровы не повреждены.

В вышеописанных случаях можно ограничиться приемами первой помощи (холодный компресс, народная медицина) и такими лекарственными средствами, как заживляющие и обезболивающие гели, мази при гематомах и ушибах, снимающие отек и воспаление. Так же эффективными будут рассасывающие средства, которые помогут скорейшему восстановлению кожных покровов и подкожных слоев в месте образования синяка.

Ушиб– это еще один из распространенных видов травм, который представляет собой закрытое повреждение внутренних органов или тканей без серьезного нарушения их структуры. Как правило, чаще всего от ушибов «страдают» мышцы, подкожная клетчатка или кожные покровы, а также надкостница.

Ушиб и гематома

В результате ушиба могут образоваться кровоподтеки или гематомы, ссадины, кровоизлияния, а в некоторых случаях разрывы внутренних органов и тканей. Самой распространенной причиной ушибов считается падение или удар тупым предметом.

Последствия ушибов могут быть самыми разными – от легких неприятностей в виде синяков и «шишек» на голове и до серьезных проблем, например, переломов, трещин костей, ЧМТ, сотрясений головного мозга, разрывов внутренних органов.

С ушибами, так же как и с гематомами или другими вроде бы неопасными на первый взгляд травмами, нужно быть предельно осторожными. Не лишним будет оказать человеку первую помощь в виде холодного компресса или обезболивающей мази при ушибах, но если есть вероятность того, что травма намного серьезнее, чем кажется, стоит незамедлительно обратиться за медицинской помощью.

Растяжение можно также смело причислить к наиболее часто встречающимся видам травм. Как правило, оно возникает при резких движениях в коленном и голеностопном суставах. Стоит отметить, что растяжение – это всегда разрыв связок в той или иной степени (на микроуровне при легкой травме или разрыв всей связки при сильном растяжении).

Растяжение связок или сухожилий– это на все сто процентов спортивная травма, с которой сталкиваются все люди, занимающиеся каким-либо видом спорта на любительском или профессиональном уровне. Поэтому фармацевтические компании разрабатывают специальные мази от ушибов и растяжений для спортсменов, которые помогают им быстрее вернуться в форму.

Главная опасность растяжения заключается в том, что люди часто путают эту травму с более серьезной – переломом. Действительно трудно бывает отличить перелом с растяжением от простого растяжения без проведения рентгенографии. Все дело в том, что перелом наступает как бы после неполной растяжки связки, т.е. она не разрывается до конца. В результате отламывается кость, к которой связка крепится.

Кроме того, у перелома и растяжения есть ряд схожих признаков, к примеру, болевой синдром, образование отека или гематомы. Поэтому прежде, чем гадать, какую мазь использовать при ушибах и растяжениях, стоит убедиться в том, что это не более серьезная травма, которая требует вмешательства специалиста.

Повторимся еще раз, самостоятельно избавляться от последствий травм можно только в том случае, если вы уверены, что нет угрозы для жизни. Если присутствуют сильные боли, то категорически нельзя оставаться дома и надеяться, что все пройдет само собой.

Теперь поговорим более подробно о том, какие лекарственные средства (мази, гели, рассасывающие препараты) помогут в лечении гематом, ушибов, отеков и растяжений в домашних условиях. Ответим на вопрос о том, сколько стоят в среднем наиболее популярные и эффективные средства.

При выше обозначенных травмах в качестве первой помощи используют, как правило, холодный компресс, а также такие виды лекарственных средств как:

  • рассасывающие мази от уплотнений, гематом, шишек, отеков суставов (Контрактубекс, Гепариновая мазь, Бадягаили мазь 911, Медерма, Троксевазин, Лиотон);
  • нестероидные противовоспалительные препараты (далее НПВС), которые не только подавляют болевой синдром, но также помогают купировать воспалительный процесс или снять отек (Вольтарен гель, Диклофенак, Бутадион, Ибупрофен, Диклофенакол, Кетопрофен, Долгит, Найз гель, Фастум гель);
  • мази рассасывающие от гематом, в состав которых входят такие активные компоненты, как гепарин, бадяга, троксерутин. Кроме того, эффективное рассасывающее воздействие оказывают на синяки препараты с экстрактом окопника, арники и пиявки;
  • мази от отеков, которые появляются в результате травматического воздействия, содержащие в своем составе троксевазин, бадягу, экстракт окопника или гепарин. Такие мази от отеков ног, рук или других травмированных суставов относятся также к группе НПВС (т.е. нестероидных противовоспалительных препаратов).

Стоит отметить, что достаточно часто врачи при травмах используют для спортсменов разогревающую мазь или препараты с охлаждающими свойствами. Такая разновидность лекарственных средств пусть и обладает меньшим эффектом, чем НПВС, однако также хорошо помогает справиться с болевым синдромом и ускорить заживление травмированных участков.

Как мы упоминали ранее, не только мази от ушибов, синяков и отеков могут облегчить состояние человека при травмах легкой степени тяжести. Не стоит недооценивать и такой простой способ, как охлаждающий компресс, который, кстати, можно отнести к эффективным народным средствам от синяков и гематом.

Правда, не при всякой травме целесообразно использовать холод. Плюс такого способа заключается в том, что он дает возможность получения быстрого обезболивающего эффекта, а также помогает уменьшить отечность, сократить мышечные спазмы, снизить интенсивность мышечного кровотечения.

Ко всему прочему, для охлаждающего компресса используют лед, а это вода, т.е. безвредное и недорогостоящее «лекарство». Народные целители советуют использовать от синяков капустный лист, картофельный сок или крахмал, а также пчелиный мед. Эти средства помогут ускорить рассасывание гематомы и улучшить состояние кожных покровов.

Вместо мази от синяков и гематом под глазами можно использовать компрессы из чайной заварки. Такое средство можно назвать более щадящим способом в сравнении с использованием крема от синяков под глазами. Еще одним действенным методом борьбы с последствиями травм считаются лекарственные травы, а именно, согревающие компрессы из спиртовых настоек, приготовленных на основе травяных отваров.Лечение растяжений

Спиртовая составляющая такого лекарственного средства поможет снять воспаление, а целебные травы ускорят процесс заживления. Вместо мази при ушибах и травмах с образованием гематом можно использовать банановую кожуру, а точнее, ее внутреннюю сторону.

Содержащиеся в нутриевом жире и шишках хмеля соединения помогают рассосать уплотнения или подкожные шишки, образовавшиеся в результате травм. Компресс из столового уксуса и поваренной соли также относятся к достаточно эффективным способам в борьбе с синяками.

В качестве мази от ушибов для детей при образовании гематомы можно использовать сливочное масло. Такое средство вряд ли вызовет аллергическую реакцию у ребенка. К тому же можно не беспокоиться и о побочных эффектах или противопоказаниях. Нужно лишь мазать поврежденный участок тела маслом каждые полчаса.

Примечательно и то, что помимо холода еще одним старинным способом лечения гематом считается свинец. Приложите свинцовую монету к синяку, и целебные свойства металла не заставят себя долго ждать – боль уменьшится, а подкожные слои восстановятся быстрее.

Мази и гели от ушибов

Если результатом легкой травмы является гематома, то это, конечно, неприятно и эстетически некрасиво. Но далеко не так серьезно в сравнении с тем, когда на травмированном месте есть ссадина (механическое повреждение кожных покровов, т.е. нарушение их целостности)  или ушиб, которые доставляют сильные боли или долго не заживают.

Как мы упоминали выше, повреждения легкой степени тяжести, с которыми можно справиться самостоятельно без врачебной помощи, сопровождаются, как правило, образованием кровоизлияний (гематомы), ушибов, отеков и нарушений целостности кожных покровов.

Если человек не лечит причину таких процессов, то травмы могут заживать медленно или развиваются осложнения (хронический воспалительный процесс), которые могут приводить к тяжелым последствиям. Чтобы не доводить ситуацию до крайностей при легких травмах, связанных с ушибами, лучше прибегнуть к помощи противовоспалительных мазей или гелей, которые оказывают, ко всему прочему, и обезболивающий эффект.

Стоит отметить, что препараты данного типа эффективны не только при ушибах, но и при других повреждениях, связанных, например, с заболеваниями опорно-двигательного аппарата. То есть можно сказать, что это универсальные средства, которые помогут как при ушибах, так и при болях спины (радикулит), суставов (остеохондроз, остеоартроз) или мышц, при перенапряжении или при переохлаждении, при защемлении нервов, а также при подагре.

Существуют следующие виды противовоспалительных и обезболивающих препаратов:

  • лекарства, относящиеся к НПВС и анальгетикам, содержащие в своем составе кетопрофен (Кетонал, Кетопрофен, Фастум гель, Артрозилен), ибупрофен (Нурофен, Дип Релиф, Нурофен Форте, Долгит, Ибупрофен, диклофенак (Вольтарен Эмульгель, Диклофенак-Акри, Ортофен, Дикловит), нумесулид (Нимулид, Найз), пироксикам (Финалгель, Пироксикам), индометацин (Индометациновая мазь);
  • комбинированные медикаменты обладают не только обезболивающими и противовоспалительными свойствами. Эти препараты также способствуют регенерации поврежденных поверхностей кожи и подкожных областей, обладают сильным рассасывающим эффектом и ускоряют снятие отечности (Долобене, Вольтарен, Фастум гель).
  • согревающие мази, в состав которых входят вещества, оказывающие местнораздражающее воздействие на кожные покровы, что способствует ускорению обменных процессов, за cчёт стимуляции кровообращения. К таким препаратам относятся:Финалгон или Бетаникомилон содержат никобоксил и нонивамил, Миотон — мазь, содержащая эфирные масла лекарственных растений, Апизартрон и Мелливенон с пчелиным ядом, Випросал со змеиным ядом, Никофлекс содержит капсацин, т.е. экстракт красного жгучего перца, Артро-Актив помимо капсаицина содержит экстракт ладана, Капсикам и Випросал В содержат камфару и скипидар;
  • охлаждающие мазиобладают противоположными свойствами согревающим препаратам, но также хорошо справляются с болевым синдромом и снижают отечность травмированной области. Такие препараты, как правило, содержат в своем составе камфару или ментол – Лидохлор, Гэвкамен, Траумель С, Ментоловая мазь, Флексал, Олфер (мазь или пластырь);
  • хондропротекторные препаратытакже относятся к обезболивающим средствам, которые купируют воспалительный процесс, восстанавливая структуру хрящевой ткани. Такие лекарственные средства содержат глюкозамин и хондроитин (Хондроитин, Артроцин, Хондроксид, Хонда);

Рассмотрим наиболее хорошо зарекомендовавшие себя обезболивающие мази от ушибов.

Название препаратаКраткое описаниеИнструкция по применению Средняя цена
Нурофен

В составе препарата содержится ибупрофен, а также кодеин. Нурофен – это комбинированный препарат, который обладает свойствами НПВС и оказывает жаропонижающее, противокашлевое, обезболивающее и противовоспалительное воздействие.

Этот препарат эффективно справляется как с головной, так и с зубной болью, а также использует я при лечении мигреней, при невралгии, при ОРВИ, при болях в спине и при мышечных болях, при растяжениях и ушибах, вызванных травмами или иными заболеваниями, при спортивных травмах.

Нурофен выпускают в виде таблеток или геля. Противопоказано данное средство при индивидуальной непереносимости составляющих лекарственного средства, при сердечной и дыхательной недостаточности, при заболеванияхпищеварительного тракта, при черепно-мозговых травмах, при проблемах с почками или печенью, а также период беременности и в возрасте до 12 лет.

Аналоги препарата – Ибуфен, Бруфен, Ибупрофен и другие.

Таблетки принимают внутрь по 1-2 шт. максимум 3-4 раза в сутки.

Гель наносят на травмированную часть тела аккуратными легкими движениями также не более четырех раз в день.

Курс лечения не может превышать максимум 14 дней, если лекарственного результата нет, то нужно заменить препарат на другой.

Стоимость таблеток Нурофена зависит в первую очередь от количества штук в упаковке: 20 шт. – 175 рублей, а 10 шт. – 100 рублей.

Гель номинальным объемом в 50 г. обойдется в среднем в 300 рублей.

Артрозилен

В состав лекарственного средства входит кетопрофен, благодаря которому Артрозилен оказывает анальгезирующий, противовоспалительный и жаропонижающий эффект. Данное медицинское средство выпускают в форме капсул, инъекционного раствора, суппозиториев, геля, а также аэрозоли.

Применяют Артрозилен при артрите, спондилоартрите, остеоартрозе, а также при воспалительных процессах околосуставных тканейи при болевом синдроме, вызванном травмами, а также хирургическим вмешательством.

Противопоказаниями к применению лекарственного средства является: астма, индивидуальная непереносимость, период беременности, дивертикулит, лактация, пептическая язва, колит, почечная недостаточность, язва желудка или двенадцатиперстной кишки, гемофилия, а также детский возраст.

Аналоги: Остофен, Фастум гель, Артрум, Флексен, Феброфид, Кетопрофен.

Гель наносят 2-3 раза в сутки на пораженные участки тела тонким слоем и легкими массирующими движениями.Цена лекарственной мази в среднем составляет 300 рублей.
Долгит

Препарат содержит ибупрофен, который относится к НПВС и обладает обезболивающими и противоотечными свойствами. Лекарственное средство оказывает анальгезирующее воздействие при болевом синдроме, вызванном воспалительными процессами.

Выпускают Долгит в виде геля и крема. Показаниями к использованию геля или мази являются: люмбаго, периартрит, бурсит, тендовагинит, ишиас, артрит ревматоидный, радикулит, остеортроз, псориатический артрит, болезнь Бехтерева, подагра, а также вызванные травмами отеки, растяжения, разрывы мышц или связок, ушибы и вывихи.

Противопоказан Долгит при дерматозах, при индивидуальной непереносимости препарата, в период лактациии при беременности, при нарушении целостности кожных покровов в месте нанесения геля или и крема, а также при наличии у человека каких-либо аллергических проявлений, связанных с использованием НПВС, к которым относится входящий в состав лекарства ибупрофен.

Аналоги – Ибупрофен, Нурофен, Ибалгин, Вольтарен, Индометацин,Ультрафастин.

Препарат наносят тонким слоем на пораженные участки тела, равномерно распределяя по поверхности кожи.

Применять Долгитможно не более 4 раз в сутки.

Цена геля в среднем составляет 100 рублей, крем обойдется в 150 рублей.
Кетопрофен

В состав препарата входит кетопрофен – активное лекарственное соединение, которое относится к НПВС и обладает противовоспалительными и анальгезирующими свойствами. Кетопрофен наиболее эффективен в лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата.

Он помогает купировать воспалительные процессы, а также хорошо обезболивает, облегчая в итоге состояние пациента. Помимо того, лекарство помогает при мышечных болях, например, вызванных ревматизмом, а также эффективно справляется с последствиями таких травм, как ушибы, растяжения, вывихи или разрывы мышц.

Противопоказано данное средство в период беременности и грудного вскармливания, при индивидуальной непереносимости входящих в состав препарата соединений, при дерматозе, при нарушении целостности кожных покровов на травмированном месте, а также в возрасте до 12-ти лет.

Выпускают Кетопрофен в виде геля, ректальных суппозиториев, а также таблеток. Аналоги – Арторизел, Флексен, Быструмгель, Фламакс, Кетонал, Долгит и другие.

Гель предназначен исключительно для наружного применения.

Наносить его следует тонким слоем на повреждённые участки, и втирать массирующими движениями до полного впитывания.

Без врачебной консультации использовать препарат можно не более 10 дней подряд.

Цена геля (упаковка в 50 г.) не превышает, как правило, 70 рублей.
Артро-Актив

Препарат выпускают в виде капсул, согревающего бальзама, таблеток и питающего крем-бальзама. Хотя состав каждой лекарственной формы препарата отличается, но все они содержат растительные компоненты, например, экстракт кедра, куркумы или босвеллии, а также хондропротекторные соединения, оказывающие положительное воздействие на суставы.

Артро-Актив применяют в подавляющем большинстве случаев при лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата. Однако данное лекарственное средство будет эффективно и при травмах, в результате которых повреждаются суставы.

Противопоказан препарат при индивидуальной непереносимости его составных компонентов.

Крем или согревающий бальзам наносят тонким слоем на поврежденную суставную область и массирующими движениями втирают препарат до полного впитывания.

Действие Артро-Активапродолжается в течение 10 часов. Курс лечения может составлять до 11 недель.

Цена 170-200 рублей в зависимости от номинального объема согревающего бальзама или крема.

Помимо выше обозначенных противовоспалительных и обезболивающих препаратов при ушибах и других травмах легкой степени тяжести эффективно помогут такие лекарственные средства, получившие звание «народных» за свою доступность и бюджетную стоимость, как:

  • бальзам или мазь «Скорая помощь» — заживляющее и противовоспалительное средство при гематомах и синяках на основе лекарственных трав, которое благодаря этому можно использовать в лечении детей до 12 лет и старше, если у них нет аллергии на составные компоненты препарата;
  • мазь Вишневского (Линимент бальзамический) обладает противовоспалительными, антисептическими, иммуномодулирующими, а также бактерицидными свойствами, которые используют в лечении широко спектра недомоганий, в том числе и вызванных травмами;
  • мазь «Спасатель»содержит комплекс растительных и эфирных масел, а также экстракт календулы, пчелиный воск, а также витамины А и Е, способствует быстрому заживлению травмированных кожных покровов;
  • «Спецмазь» также содержит соединения природного происхождения и обладает обезболивающими и противовоспалительными свойствами, используется для облегчения болевого синдрома при травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата;
  • крем «Зорька» содержит флорализин, уникальный комплекс соединений, основу которого составляют вытяжки из грибов и природные антиоксиданты. Препарат благотворно влияет на кожные покровы, а также способствует регенерации и заживлению ран и ссадин;
  • крем «Сила леса» аналогичен по своим свойствам и составу с кремом «Зорька», он также содержит флорализин и используется для обработки ран от ожогов, ушибов или порезов, гематом, используется при геморрое и варикозе, а также при некоторых кожных заболеваниях (экзема, герпес, псориаз).

Разрешенные для детей мази от ушибов и синяков:

Особое внимание стоит уделить препаратам на основе арники. Благодаря лекарственным свойствам данного растения, медицинские средства, содержащие ее экстракт в своем химическом составе, могут не только обезболивать, но и оказывать противовоспалительный, антибактериальный и заживляющий эффект.

Если перед вами стоит вопрос, о том, как лечить сильный ушиб ноги и гематому, образовавшуюся в результате такой травмы, то обратите внимание на такие содержащие арнику препараты, как Арника ДН, Витатека, Арнигель, Арник-ГФ. Окопник или, как называют в народе это лекарственное растение, живокост или живокость – это еще одно действенное средство от ушибов, а также заболеваний костей.

Мазь окопника содержит экстракты, получаемые из корневища растения. У данного лекарства широкая сфера применения, его используют для лечения артрита, остеохондроза, радикулита, переломов костей, растяжений и ушибов, ишиаса, артроза, миозита и других.

Универсальное и действительно эффективное противовоспалительное средство, которое можно использовать при разных травмах, связанных с повреждением кожных покровов (абсцессы, ссадины, ушибы, ожоги, дерматиты), а также при заболеваниях слизистых полости рта, языка, носа, желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей – это препарат Декспантенол, который выпускают в виде геля, крема, раствора и спрея.

Что примечательно, это лекарственное средство относиться к группе витаминов В, поскольку является производным от пантотеновой кислоты. Благодаря этому Декспантенол помогает в восстановлении кожных покровов, поскольку попадая в подкожные слои активные соединения, входящие в состав препарата, становятся частью коэнзима А, необходимого для регенерации после травм.

Еще одним мощным обезболивающим и в то же самое время успокоительным средством является Хлоралгидрат (в порошке или таблетках), в состав которого входит одноименное соединение. Как правило, препарат используют в лечении спазмофилии, столбняка, судорог у детей. Кроме того, медицинское средство используют в стоматологии (капли Дента) или как снотворное.

Однако стоит отметить, что это лекарственное средство (и другие содержащие хлоргидрат лекарства) можно принимать только под врачебным контролем. У активного соединения есть ряд серьезных побочных эффектов и противопоказаний. К тому же, при превышении допустимых дозировок Хлоргидрат действует на центральную-нервную систему человека как наркотическое средство.

Мази от гематом

Поговорив о народных способах лечения синяков, пора рассмотреть и наиболее эффективные, по отзывам людей, лекарственные средства, призванные бороться с этой проблемой. Итак, начнем обзор лучших мазей от синяков и гематом на лице и других травмированных участках тела с препаратов на растительной основе.

Название препаратаКраткое описаниеИнструкция по применениюСредняя цена
Экспресс (Express) синяк

Эту мазь от синяков на лице правильнее будет отнести к косметическим средствам. Крем используют не только при гематомах, но и при застойных (поствоспалительный процесс при угревой сыпи или акне) или пигментах пятнах.

В состав крема входит экстракт пресноводной губки вида Spongilla lacustris fragilis (бадяга), который обладает местным анальгезирующим и противовоспалительным воздействием. Помимо бадяги в препарате содержатся неорганические пигменты.

При нанесении крема не позже, чем через три часа после травмы, синяк рассасывается в течение следующих 48 часов. Мазь обладает тонирующим эффектом, который можно усилить при одновременном использовании косметического тонального крема или корректора.

Наносить крем на поврежденные участки следует круговыми движениями.

Во избежание появления аллергических реакций использовать препарат можно до пяти раз в сутки.

Средняя стоимость тубы номинальным объемом в 15 мл. равняется 110 рублям.
Бадяга 911 крем

В составе препарата помимо бадяги содержатся экстракты ромашки и конского каштана (эскулюс), эфирные масла чайного дерева, мяты и можжевельника, а также другие вспомогательные вещества. Бадяга 911 – это достаточно эффективная мазь от синяков под глазами и гематом на других частях телах, причиной которых стал удар или падение.

Препарат оказывает местнораздражающее воздействие, что способствует быстрейшей регенерации поврежденных тканей. Помимо того, гель или мазь 911 укрепляет стенки сосудов, ускоряя тем самым рассасывание синяка, а также снижает отечность в месте повреждения и оказывает антисептическое воздействие.

Стоит отметить, что препараты на основе бадяги помогают облегчить состояние синяков от уколов. Есть группа лекарственных средств при внутримышечном введении которых (в ягодицы) образуются гематомы и шишки, что доставляет массу неприятностей пациентам.

Еще долго после уколов ягодичная область болит, по этой причине человек не может нормально сидеть или даже лежать. Самым распространённым способом лечения этой проблемы считается йод. Однако, по мнению специалистов, наиболее эффективными будут гепариновая или троксевазиновая мази, а также препараты на основе бадяги.

Этот крем от синяков и ушибов противопоказан для детей, не достигших двухлетнего возраста, а также при гиперчувствительности на компоненты препарата.

Аналогом этого крема считается гель Бадяга Форте или порошковый экстракт.

Препарат наносят тонким слоем на травмированный участок, не более трех раз в сутки.

Если Экстракт бадяги в виде порошка, то перед использованием его нужно развести водой в соотношении 1:2, т.е. две части воды на одну часть порошка.

Травмированное место нужно помазать полученной пастой.

С бадягой можно делать компрессы и примочки, однако их можно оставлять на ране не более 12 часов.

Лекарственные средства на основе бадяги предназначены исключительно для наружного использования. Если препарат попал на слизистые покровы, то нужно немедленно промыть это место водой.

Тюбик крема (100 мл.) обойдется в 80-100 рублей.
Мазь «Скорая помощь»

Не многие знают, что даже самое незначительное на первый взгляд повреждение целостности кожных покровов может стать причиной развития серьезных инфекционных поражений. Ведь рана – это ворота для патогенных микроорганизмов.

Препарат «Скорая помощь» — это действительно хорошая и, что немаловажно, недорогая мазь, которая поможет устранить последствия травм (гематомы, ссадины, ушибы), а также предотвратит развитие воспалительных процессов.

По хорошему этот крем должен находиться в домашней аптечке каждого человека. Особенно это актуально для тех, у кого растут маленькие дети. Существует две основные формы препарата. Одна способствует быстрейшему заживлению ран, а вторая эффективно справляется с синяками и ушибами за счет системы микрокапсул.

Мазь «Скорая помощь» от синяков и ушибов представляет собой бальзам, который за счет своей легкой текстуры быстро впитывается и мгновенно проникает в подкожные слои. Сила этого средства кроется в его составе, который содержит такие натуральные компоненты, как масло чайного дерева, экстракты хмеля, алоэ веры, календулы, степных трав, а также облепиховое и оливковое масла.

Препарат можно использовать для лечения детей. Мазь стимулирует регенерацию поврежденных участков, оказывает противовоспалительное, а также бактерицидное воздействие, нормализует метаболизм на клеточном уровне и усиливает прочность коллагеновых волокон.

Лекарственное средство быстро устраняет травматическую отечность и помогает ускорить процесс рассасывания гематомы. Стоит отметить, что данное средство эффективно корректирует посттравматические и послеоперационные рубцы.

Противопоказана мазь людям с индивидуальной непереносимостью к какому-либо компоненту препарата.

Препарат наносят на травмированное место тонким слоем не более трех раз в сутки.Цена за тубу объемом в 100 мл в среднем составляет 130 рублей.
 Синяк-Off

В составе геля Синяк-Офф содержатся этоксидигликоль, пентоксифиллин и экстракт пиявки, благодаря которым достигается главный результат лечения гематомы на лице – кровоподтек рассасывается, и синяк в скором времени заживает.

Помимо того, мазь Синякоффуменьшает припухлость в месте травмы и способствует купированию воспалительного процесса. Мазь хороша также и тем, что в сочетании с косметическими корректирующими и тональными средствами может замаскировать гематому на лице.

Показаниями к применению препарата являются гематомы под глазами и на лице, полученные вследствие травм, а также появившиеся после проведения хирургических манипуляций. Помимо того, этот гель подойдет для применения и на других участках тела, где в результате ссадин, ушибов и других травм образовались синяки.

Не стоит прибегать к помощи данного средства при индивидуальной непереносимости составляющих компонентов препарата и при нарушениях, связанных со свертываемостью крови.

Использовать гель можно до пяти раз в сутки. Наносят препарат тонким слоем на гематому.

По прошествии десяти минут после полного впитывания геля можно нанести его повторно на поврежденный участок для более быстрого рассасывания синяка.

В Москве средняя цена упаковки геля объемом в 30 г равна 130 рублям.

В регионах стоимость может отличаться, как правило, в большую сторону.

Незаживающая рана — как и чем лечить » Женский Мир

Осложнения ран. основные принципы лечения

Ранения могут сопровождаться разнообразными осложнениями, как сразу после нанесения ран, так и в отдаленные сроки. К осложнениям ран относятся:

· Развитие травматического или геморрагического шока – является наиболее ранним и грозным осложнением. В отсутствие немедленной помощи становится причиной неблагоприятного исхода.

· Серомы – скопления раневого экссудата в раневых полостях, опасные возможностью нагноения. При развитии серомы необходимо обеспечить эвакуацию жидкости из раны.

· Раневые гематомы – образуются вследствие неполной остановки кровотечения. Гематомы являются потенциальными очагами инфекции, кроме того, сдавливая окружающие ткани, приводят к их ишемии. Их необходимо удалять с помощью пункции или при ревизии раны.

· Некрозы окружающих тканей – развиваются при нарушении кровоснабжения в соответствующей области при травматизации тканей во время операции или неправильном наложении швов. Влажные некрозы кожи необходимо удалять из-за опасности появления глубоких скоплений гноя. Поверхностные сухие некрозы кожи не удаляют, так как они выполняют защитную функцию.

· Раневая инфекция – ее развитию способствуют высокий уровень контаминации и высокая вирулентность попавшей в рану микрофлоры, наличие в ране инородных тел, некрозов, скоплений жидкости или крови, повреждение при ранении костей, нервов, сосудов, хроническое нарушение местного кровоснабжения, а также поздняя хирургическая обработка и общие факторы, влияющие на течение раневого процесса. В экспериментальных и клинических исследованиях установлено, что в большинстве случаев для развития инфекционного процесса в ране необходимо, чтобы ее контаминация превысила критический уровень, составляющий 105-106 микроорганизмов на 1 грамм ткани. Среди общих факторов, способствующих развитию раневой инфекции, важную роль играет значительная кровопотеря, развитие травматического шока, предшествующее голодание, авитаминозы, переутомление, наличие сахарного диабета и некоторых других хронических заболеваний.

Развитие пиогенной инфекции вызывается стафилококком, синегнойной палочкой, кишечной палочкой и другими гноеродными бактериями, анаэробной инфекции – клостридиями и неклостридиальной анаэробной микрофлорой, рожистого воспаления — стрептококками. При генерализации раневой инфекции развивается сепсис. Наиболее часто развитие пиогенной раневой инфекции происходит на 3-5 сутки после ранения, реже в более поздние сроки – на 13-15 сутки. Анаэробная инфекция может развиваться очень быстро, при молниеносных формах она диагностируется через несколько часов после ранения.

При попадании в рану с землей, пылью, инородными телами Cl. Tetani возможно развитие столбняка. В отсутствие специфической профилактики вероятность заболевания столбняком при наличии контаминированных ран достигает 0, 8%. Через укушенные раны в организм может проникать вирус бешенства.

· Расхождения краев ран – встречаются при наличии местных или общих факторов, затрудняющих заживление, а также при слишком раннем снятии швов. При лапаротомии расхождение краев раны может быть полным — с эвентрацией, то есть с выхождением наружу внутренних органов, неполным – с сохранением целостности брюшины, и скрытым, когда сохраняется целостность кожных покровов. Расхождение краев раны устраняется оперативным путем.

· Осложнения рубцов – образование гипертрофированных рубцов и келоидов. Гипертрофированные рубцы развиваются при склонности к избыточному образованию рубцовой ткани и чаще всего при расположении раны перпендикулярно к линии Лангера. Келоиды в отличие от гипертрофированных рубцов имеют особую структуру и распространяются за пределы границ раны. Осложнения рубцов ведут не только к косметическим, но и к функциональным дефектам, таким как нарушение ходьбы или функций верхней конечности из-за ограничения объема движений в суставах. Хирургическая коррекция показана при гипертрофированных рубцах с нарушением функции, однако при келоидах она нередко приводит к ухудшению результата лечения.

· Длительно существующие хронические раны могут осложниться развитием малигнизации. Диагноз подтверждает биопсия тканей раны. Лечение оперативное – необходимо радикальное иссечение в пределах здоровых тканей.

Основные принципы лечения ран

Лечение при ранениях обычно проходит в два этапа – этап первой помощи и этап квалифицированной помощи.

¨ Этап первой помощи

При оказании первой помощи на месте ранения решаются две основные задачи: остановка кровотечения и предотвращение дальнейшей микробной контаминации. Первая помощь включает в себя применение доступных методов временной остановки кровотечений, обезболивание, наложение защитной повязки и транспортную иммобилизацию. На этом этапе не следует промывать рану и удалять из нее инородные тела.

¨ Этап квалифицированной помощи

На этапе госпитальной помощи решаются следующие задачи:

· профилактика и лечение раневых осложнений;

· ускорение процесса заживления;

· восстановление функций поврежденных органов и тканей.

Основные принципы лечения ран:

· строгое соблюдение асептики на всех этапах лечения;

· обязательная хирургическая обработка;

· активное дренирование;

· максимально раннее закрытие ран первичными или вторичными швами или с помощью аутодермопластики;

· целенаправленная антибактериальная и иммуннотерапия, коррекция системных нарушений.

Для выбора адекватной тактики лечения ран необходима тщательная оценка ее состояния, при этом оцениваются:

· Локализация, размер, глубина раны, повреждения нижележащих структур, таких как фасции, мышцы, сухожилия, кости.

· Состояние краев, стенок и дна раны, а также окружающих тканей, наличие и характеристика некротических тканей.

· Количество и качество экссудата — серозный, геморрагический, гнойный.

· Уровень микробной контаминации. Критическим уровнем является значение 105 — 106 микробных тел на 1 г ткани, при котором прогнозируется развитие раневой инфекции.

· Время, прошедшее с момента ранения.

¨Лечение контаминированных ран

Риск развития раневых осложнений при наличии контаминированных ран гораздо выше, чем при асептических ранах. Лечение контаминированных ран состоит из следующих этапов:

· При возможном контакте раны с землей (все травмы с нарушением целостности покровов тела, отморожения, ожоги, гангрены и некрозы тканей, внебольничные роды и аборты, укусы животных) необходимы мероприятия по профилактике специфической инфекции – столбняка, а при укусах животных — и бешенства.

В целях профилактики столбняка вакцинированным пациентам вводят 0, 5 мл столбнячного адсорбированного анатоксина, невакцинированным пациентам – 1 мл анатоксина и 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки. Из-за опасности развития анафилактических реакций на белок введение противостолбнячной сыворотки производится по Безредко: сначала 0, 1 мл разбавленной сыворотки вводится внутрикожно, при величине папулы менее 10 мм через 20 минут вводится 0, 1 мл неразведенной сыворотки подкожно, и только при отсутствии реакции на подкожное введение через 30 минут вводится вся доза подкожно.

При укусах животных (собак, лис, волков и др. ), подозрительных на бешенство, или попадании их слюны на поврежденные ткани нельзя производить первичную хирургическую обработку раны. Рана только промывается и обрабатывается антисептиком. Швы не накладываются. Необходим курс подкожного введения антирабической вакцины, который выполняется в специализированных антирабических пунктах, и проведение профилактики столбняка. При наличии поверхностных повреждений (ссадины, царапины) любой локализации кроме области головы, шеи, кистей рук, пальцев ног и гениталий, нанесенных домашними животными, культуральная очищенная концентрированная антирабическая вакцина (КОКАВ) вводится по 1 мл немедленно, а также на 3, 7, 14, 30 и 90 дни. Но если при наблюдении за животным оно остается здоровым в течение 10 суток, то лечение прекращают после 3 инъекции.

При попадании слюны животных на слизистые оболочки, при локализации укусов в области головы, шеи, кистей рук, пальцев ног и гениталий, а также при глубоких и множественных укусах и любых укусах диких животных, кроме введения КОКАВ необходимо немедленное введение антирабического имунноглобулина (АИГ). Гетерологический АИГ назначается в дозе 40 МЕ на кг массы тела, гомологичный – в дозе 20 МЕ на кг массы тела. Большая часть дозы должна быть инфильтрирована в ткани, окружающие рану, остальная часть вводится внутримышечно. Если возможно наблюдение за животным, и оно в течение 10 суток остается здоровым, то введение КОКАВ прекращают после 3 инъекции.

· Во всех случаях контаминированных ран, кроме небольших поверхностных повреждений и случаев, когда имеются косметические и функциональные противопоказания, обязательно проведение первичной хирургической обработки (ПХО) с рассечением раны, ревизией раневого канала, иссечением краев, стенок и дна раны. Цель ПХО в полном удалении нежизнеспособных и контаминированных тканей. Чем позже производится ПХО, тем ниже вероятность предупреждения инфекционных раневых осложнений.

ПХО не проводится при локализации ран на лице, так как приводит к увеличению косметического дефекта, а хорошее кровоснабжение данной области обеспечивает низкий риск нагноений и активное заживление ран. При обширных ранах волосистой части головы выполнение ПХО в полном объеме может привести к невозможности сопоставления краев и закрытия раны. Не подлежат ПХО также колотые непроникающие раны без повреждения крупных сосудов и укушенные раны при подозрении на возможность проникновения вируса бешенства. ПХО может завершаться наложением первичных швов – с ушиванием наглухо либо, при наличии факторов риска нагноения раны, – с оставлением дренажей.

Предпочтительно проточно-промывное дренирование ушитых ран с последующим диализом эффективными антисептиками. Проточно-промывное дренирование осуществляется установкой встречных перфорированных дренажей, по одному из которых вводится лекарственное средство, по другому осуществляется отток. Введение препаратов может быть струйным и капельным, дробным или постоянным. Отток при этом может осуществляться пассивным и активным способом – с помощью вакуумирования.

Данный метод предохраняет раны от вторичного обсеменения, способствует более полному удалению отделяемого, создает условия управляемой абактериальной среды и благоприятные условия для заживления ран. При дренировании необходимо соблюдать несколько общих принципов. Дренаж устанавливают в отлогих местах раневой полости, где максимально скопление жидкости. Выведение дренажной трубки через контрапертуру предпочтительнее, чем через рану, так как дренаж, являясь инородным телом, мешает нормальному заживлению раны и способствует ее нагноению.

При высоком риске развития нагноения раны, например, при наличии резких изменений окружающих тканей, показано наложение первично-отсроченных швов, в том числе провизорных. Как и первичные, эти швы накладываются на рану до развития грануляционной ткани, обычно на 1-5 сутки после ПХО при стихании воспалительного процесса. Заживление таких ран протекает по типу первичного натяжения. Швы не накладываются только после обработки огнестрельных ран и при невозможности сопоставления краев раны без натяжения, в последних случаях показано максимально раннее закрытие раневого дефекта с помощью реконструктивной операции.

·Антибиотикопрофилактика проводится по той же схеме, что и при «грязных» оперативных вмешательствах. Требуется 5-7 дневный курс введения антибиотиков.

·Антисептикопрофилактика предполагает использование эффективных антисептиков на всех этапах операции и при уходе за раной. При обработке ран могут применяться хлоргексидин, гипохлорит натрия, диоксидин, лавасепт, перекись водорода, перманганат калия и другие антисептики. Такие препараты, как фурацилин, риванол, хлорамин, в настоящее время не рекомендуются для использования в хирургических отделениях, так как госпитальная микрофлора устойчива к ним практически повсеместно.

· Ведение раны после проведения ПХО при наложении швов аналогично ведению операционных ран. Выполняется регулярная смена асептических повязок и уход за дренажами. Лечение открытых ран после ПХО производится, как и лечение гнойных ран, в соответствии с фазами течения раневого процесса.

¨Лечение гнойных ран

Лечение гнойных ран комплексное — оперативное и консервативное.

· Во всех случаях инфицированных ран, когда нет особых функциональных противопоказаний, производится вторичная хирургическая обработка (ВХО). Она заключается во вскрытии гнойного очага и затеков, эвакуации гноя, иссечении нежизнеспособных тканей и обязательном обеспечении адекватного дренирования раны. Если после проведения ВХО рана не ушивалась, в последующем возможно наложение вторичных швов. В отдельных случаях при радикальном иссечении гнойника при ВХО могут быть наложены первичные швы с обязательным дренированием раны. Предпочтительно проточно-промывное дренирование. При наличии противопоказаний к проведению ВХО ограничиваются мероприятиями по обеспечению адекватной эвакуации экссудата.

· Дальнейшее местное лечение гнойных ран зависит от фазы течения раневого процесса.

В фазе воспаления основные задачи лечения – борьба с инфекцией, адекватное дренирование, ускорение процесса очищения раны, снижение системных проявлений воспалительной реакции. Основой является лечение повязками. Для всех ран, заживающих вторичным натяжением, стандартным методом лечения считается влажная обработка. Сухая обработка с наложением на рану сухих стерильных салфеток используется только для временного покрытия ран и обработки ран, заживающих первичным натяжением.

При влажной обработке используются повязки, создающие в ране влажную среду. Используются осмотически-активные вещества, антисептики, водорастворимые мази. Жирорастворимые мази противопоказаны, так как мешают оттоку отделяемого. Возможно использование современных атравматичных перевязочных средств с высокой абсорбционной способностью, сохраняющих определенный уровень влажности и способствующих удалению из раны экссудата и прочному удерживанию его в повязке. Современные комбинированные препараты для местного лечения ран содержат иммобилизованные ферменты — гентацикол, лизосорб, дальцекс-трипсин.

Смена повязок должна происходить при адекватном обезболивании. Частота смены повязок зависит от состояния раны. Обычно требуется 1-2 смены повязок в день, гидроактивные повязки типа «Гидросорба» могут оставаться на ране несколько дней, необходимость немедленной смены повязки возникает в следующих случаях: пациент жалуется на боль, развилась лихорадка, повязка промокла или загрязнилась, нарушилась ее фиксация. На каждой перевязке рану очищают от гноя и секвестров, иссекают некрозы и промывают антисептиками. Для промывания раны могут использоваться хлоргексидин, гипохлорит натрия, диоксидин, лавасепт, перекись водорода, озонированные растворы. Для ускорения некролиза применяются протеолитические ферменты, УЗ-кавитация, вакуумная обработка раны, обработка пульсирующей струей. Из физиотерапевтических процедур показано УФО раны, электро- и фонофорез с антибактериальными и аналгезирующими веществами.

В фазе регенерации основные задачи лечения – продолжение борьбы с инфекцией, защита грануляционной ткани и стимуляция процессов репарации. Необходимость в дренировании уже отсутствует. Повязки, накладываемые в фазу регенерации, должны защищать рану от травматизации и инфекции, не склеиваться с раной и регулировать влажность среды в ране, препятствуя как высыханию, так и избыточной влажности. Применяют повязки с жирорастворимыми антибактериальными мазями, стимулирующими веществами, современные атравматичные повязки.

После полного очищения раны показано наложение вторичных швов или лейкопластырное сопоставление, при больших дефектах — аутодермопластика. В отличие от первичных швов, вторичные швы накладываются на гранулирующие раны после ликвидации воспалительного процесса. Целью является уменьшение объема раневого дефекта и входных ворот для инфекции. Позже 21 суток вторичные швы накладывают только после иссечения образовавшейся рубцовой ткани. В случаях невозможности сопоставления краев для закрытия дефекта производят аутодермопластику в максимально ранние сроки – сразу после стихания воспалительного процесса.

В фазе реорганизации рубца основная задача лечения – ускорение эпителизации и защита раны от травматизации. Так как при высыхании образуется корка, замедляющая эпителизацию, а при избыточной влажности погибают эпителиальные клетки, повязки по-прежнему должны поддерживать рану в умеренно влажном состоянии и защищать от травматизации. Накладываются повязки с индифферентными и стимулирующими мазями. Иногда применяется физиотерапия — УФО, лазер, пульсирующее магнитное поле.

· Общее лечение гнойных ран включает антибактериальную терапию, дезинтоксикацию, иммуннотерапию, симптоматическое лечение.

Антибактериальная терапия применяется в 1-2 фазах раневого процесса. Препарат необходимо назначать с учетом чувствительности микрофлоры раны. Показано системное введение антибиотиков, топическое введение в настоящее время не рекомендуется. Первичный эмпирический выбор антибактериальной терапии до получения результатов чувствительности должен быть направлен против типичных возбудителей, которыми являются стафилококки, стрептококки и грамотрицательные аэробные бактерии.

Используются амоксиклав, левофлоксацин, в качестве резерва – цефуроксим, ципрофлоксацин, офлоксацин, а при укусах — доксициклин. Лечение стафилококковых раневых инфекций при резистентности возбудителя требует назначения ванкомицина или линезолида. При рожистом воспалении показаны пенициллины, азитромицин, линкосомиды. Если инфекция вызвана синегнойной палочкой, препаратами выбора являются карбенициллин, тазоцин, тиментин, а также цефалоспорины 3 поколения и фторхинолоны. Кроме антибиотиков при лечении гнойных ран используются бактериофаги.

Детоксикация применяется при наличии системных проявлений воспалительного процесса. Используются инфузии солевых растворов, детоксицирующих растворов, форсированный диурез, в тяжелых случаях – экстракорпоральная детоксикация.

Иммунокорригирующая терапия может быть специфическая (вакцинами, сыворотками, анатоксинами) и неспецифическая. Часто применяются столбнячный анатоксин, противостолбнячная и противогангренозная сыворотка, противостолбнячный и антистафилококковый гамма-глобулин. Из средств неспецифической иммунотерапии у больных с гнойными ранами используются только иммуномодуляторы, причем лишь при наличии иммунных нарушений и обязательно в комплексе с антимикробным препаратом, так как они обостряют течение инфекции. Синтетические иммуномодуляторы, такие как диоцефон, полиоксидоний, являются наиболее перспективными. Полиоксидоний имеет свойства не только восстанавливать нарушенный иммунный ответ, но и сорбировать токсины, а также является антиоксидантом и мембраностабилизатором. Обычно назначается по 6 мг 2 раза в неделю, полный курс 5-10 инъекций.

Симптоматическая терапия включает купирование болевого синдрома, коррекцию нарушений органов и систем, коррекцию нарушений гомеостаза. Для обезболивания применяются обычно ненаркотические анальгетики, однако в раннем послеоперационном периоде, а также при обширных повреждениях могут использоваться наркотические препараты. При подъеме температуры выше 39° С или лихорадке на фоне тяжелых заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной системы требуется назначение жаропонижающих средств.

¨Профилактика инфекционных осложнений операционных ран

Операционные раны наносятся в условиях, минимизирующих риск раневых осложнений. Кроме того, до нанесения раны имеется возможность проведения профилактики раневых осложнений. Профилактика осложнений операционных ран включает:

· Проведение подготовки к операции

Перед плановой операцией проводится тщательное обследование пациента, в ходе которого выявляются имеющиеся факторы риска раневых осложнений. При оценке степени риска учитывается возраст, состояние питания, иммунный статус пациента, сопутствующие заболевания, нарушения гомеостаза, предшествующее медикаментозное лечение, состояние тканей в зоне предполагаемого разреза, вид и длительность предстоящего оперативного вмешательства. Производится коррекция имеющихся нарушений и непосредственная подготовка больного к операции с учетом требований асептики.

При операциях на толстой кишке, а также при обширных оперативных вмешательствах у крайне тяжелых больных для профилактики инфекционных осложнений проводится селективная деконтаминация кишечника. Селективная деконтаминация кишечника снижает риск энтерогенного инфицирования, происходящего в результате транслокации кишечных микроорганизмов. Обычно используется сочетание аминогликозида или фторхинолона с полимиксином и амфотерицином В или флуконазолом.

С каждым днем пребывания в стационаре увеличивается обсемененность пациента возбудителями госпитальных инфекций, поэтому этап стационарной предоперационной подготовки не следует затягивать без необходимости.

· Тщательное соблюдение оперативной техники

При выполнении оперативного вмешательства необходимо аккуратное обращение с тканями, тщательный гемостаз, сохранение кровоснабжения тканей в области раны, облитерация образующегося «мертвого» пространства, сопоставление краев раны и их сшивание без натяжения. Швы не должны быть ишемизирующими, но должны обеспечивать полное смыкание краев раны. По возможности, шовный материал, оставляемый в ране, должен быть рассасывающимся и монофиламентным. Кроме того, большую роль играет длительность операции. С ее увеличением возрастает степень контаминации раны и восприимчивость тканей к возбудителям раневой инфекции за счет подсыхания тканей, нарушения кровоснабжения, реактивного отека.

· Антибиотикопрофилактика

Антибиотикопрофилактика инфекционных раневых осложнений зависит от вида оперативного пособия. При чистых операциях она показана только при наличии факторов, неблагоприятно влияющих на течение раневого процесса, таких как имуннодефицитные состояния, сахарный диабет, прием имуннодепрессантов. При большинстве чистых и условно-чистых операций, а также при загрязненных вмешательствах на верхних отделах ЖКТ для антибиотикоприфилактики могут использоваться цефалоспорины 1-2 поколения, такие как цефазолин или цефуроксим. При загрязненных операциях на толстой кишке, желчевыводящей системе и внутренних половых органах показано применение защищенных аминопенициллинов или цефалоспоринов 1-2 поколения в сочетании с метронидазолом.

При проведении периоперационной профилактики используются средние терапевтические дозы антибиотиков. Первую дозу препарата вводят внутривенно за 30-60 минут до кожного разреза, обычно во время вводной анестезии. При длительности операции более 2-3 часов требуется повторное введение антибиотика для поддержания его терапевтической концентрации в тканях в течение всего оперативного вмешательства. В большинстве случаев продолжительность введения антибиотиков не превышает 24 часов, однако наличие дополнительных факторов риска обуславливает необходимость продления профилактики до 3 суток. При «грязных» вмешательствах показан полноценный курс антибиотикотерапии, который следует начинать еще в предоперационном периоде.

· Антисептикопрофилактика

Антисептикопрофилактика предполагает использование эффективных антисептиков на всех этапах операции, в том числе для обработки кожи, промывания полостей, подкожной клетчатки. Общие требования к используемым антисептикам: широкий спектр действия, высокая бактерицидность, токсикологическая безопасность. Для обработки кожи обычно используются йодофоры, хлоргексидин, поверхностно-активные вещества, для промывания полостей — хлоргексидин, гипохлорит натрия, диоксидин.

· Дренирование операционных ран

Дренирование операционных ран проводится по определенным показаниям. Оно необходимо при невозможности облитерации образующегося после операции «мертвого пространства», при большой площади раневой поверхности подкожно-жировой клетчатки, при использовании искусственных материалов для пластики апоневроза и в некоторых других случаях, создающих предпосылки для образования сером. Дренирование также обязательно при радикальном иссечении гнойников с ушиванием послеоперационной раны. Предпочтительно аспирационное или проточно-промывное дренирование, при этом обязателен правильный уход за дренажной системой в послеоперационном периоде.

· Правильное ведение раны в послеоперационном периоде

Назначается холод местно сразу после операции, адекватное обезболивание, производится регулярная смена асептических повязок и уход за дренажами, по показаниям – диализ и вакуумирование раны, физиотерапия и прочие мероприятия.

¨Контроль лечения ран

Эффективность лечения ран оценивается по динамике общих и местных признаков воспаления. Ориентируются на стихание лихорадки, лейкоцитоза, болей в области раны, нормализацию общего самочувствия больного. Во время перевязок визуально оценивают состояние швов, наличие и распространенность гиперемии и отека в окружности раны, некрозов краев раны, вид раневого отделяемого и грануляций. Для контроля течения раневого процесса при лечении дренированных ран могут применяться инструментальные методы исследования.

Используется эндоскопический метод осмотра раны с одновременной биопсией подкожно-жировой клетчатки для бактериологического исследования. При этом во время перевязки через дренаж послеоперационной раны вводится оптическая трубка эндоскопа с торцевой оптикой диаметром 3-6 мм, оценивается наличие раневого экссудата, участков некроза, фибрина, затем берется биопсия. Степень обсемененности ткани раны определяется с использованием экспресс-методик, например, методом фазово-контрастной микроскопии. После взятия биопсии раневой канал заполняют физиологическим раствором для оценки правильности расположения дренажей и направления потока жидкости при ее струйном введении.

Благоприятными эндоскопическими признаками течения раневого процесса и показанием к прекращению дренирования являются: наличие ярко-розовых грануляций, отсутствие гноя, некрозов, значительного количества фибрина, обсемененность ткани ниже критической. Вялые грануляции, наличие в ране большого количества экссудата и фибрина, а также высокая бактериальная обсемененность требуют продолжения диализа раны растворами антисептиков.

После удаления дренажных систем для оценки состояния раневого канала и окружающих тканей показано ультразвуковое сканирование. Благоприятными ультразвуковыми признаками течения раневого процесса являются:

· сужение раневого канала на следующие сутки после удаления дренажных трубок, визуализация его в виде неоднородной эхонегативной полоски к 3-5 суткам, отсутствие дилятаций и исчезновение канала к 6-7 суткам;

· равномерная эхогенность окружающих тканей, отсутствие в них дополнительных образований.

Неблагоприятными ультразвуковыми признаками течения раневого процесса являются дилятация дренажного канала и повышение эхогенности окружающих тканей с появлением в них дополнительных образований. Данные симптомы указывают на развитие гнойно-воспалительных раневых осложнений еще до появления их клинических признаков.

При лечении гнойной раны необходим ежедневный контроль за течением раневого процесса. При продолжающейся экссудации и вялой грануляции требуется коррекция лечения. Кроме визуальной оценки состояния раны и оценки выраженности общих клинических и лабораторных симптомов применяются различные методы контроля за динамикой микробного пейзажа, уровня обсемененности и регенераторных процессов в тканях: бактериологические, цитологические, современные высокоточные – газожидкостная хроматография, тесты с использованием ферментных систем и прочие.

Статья добавлена 25 мая 2020 г.

Растяжение связок как долго заживает | Медик тут!

Растяжение связок как долго заживает | медик тут!

растяжение связок как долго заживаетНесмотря на свой маленький размер, голеностоп принимает на себя полный вес тела при ходьбе. По природе он достаточно защищён связками, соединяющими суставы, однако никто не застрахован от надрыва или разрыва связок голеностопа.

Травма в суставе может произойти по разным причинам. В зависимости от тяжести повреждения связок, человек полностью выпадает на определённый период из привычной жизни, поскольку голеностоп перестаёт быть функциональным.

Большинство считает, что такие травмы свойственны людям, занимающимся исключительно узкой спортивной направленностью: футбол, паркур или, например, танцы. Однако по данным медицинской статистики, это может случиться абсолютно с каждым. Разрыв связок голеностопного сустава — довольно частое бытовое повреждение.

Если исключить наиболее опасные виды спорта, в повседневной жизни травмы растяжения суставов в нижних конечностях случаются при таких обстоятельствах:

падение; резкое изменение положения стопы при движении (ходьба, бег) вывихи голеностопа при ношении неподходящей обуви по неровной или скользкой поверхности (туфли на высоком каблуке у женщин, различные виды спортивной обуви которые не фиксируются на голеностопном суставе); удар или ушиб травмирующий и приводящий в непривычное положение стопу.

Существует ряд факторов, усиливающих риск получения растяжения голеностопа:

унаследованные слабые связки при рождении, повышающие возможность получения таких травм в течение жизни; регулярные мелкие растяжения, вследствие которых может произойти более серьёзный разрыв; большие физические и спортивные нагрузки на голеностоп; врождённый высокий свод стопы или неправильное развитие в начальном периоде формирования организма; другие различные патологии.

растяжение связок как долго заживаетТолько когда наступает момент травмы, человек понимает, насколько важную функцию выполняют ноги в повседневной и привычной жизнедеятельности. Сразу остро возникает вопрос: как долго заживает растяжение голеностопного сустава?

Длительность выздоровления зависит от сложности растяжения самих связок и природной регенерации тканей, при этом сустав нельзя двигать, а наступать на больную ногу вовсе категорически запрещено.

Существует три степени повреждения: лёгкая, средняя и сильная.

Степень первая – это небольшое микрорастяжение нескольких волокон связок, как правило, протекает без отёка конечности, на месте повреждения образуется небольшая припухлость, присутствует неярко выраженная боль. Такое растяжение лечится в домашних условиях. Лечится в течение 10-15 дней.

Степень средняя – это более сложная травма голеностопа. При второй степени растяжения человек не может стоять, происходит частичный разрыв тканей, вследствие чего возникает отёк с ярко выраженной гематомой. При любом движении стопой возникает резкая острая боль. Даже в спокойном состоянии больной чувствует ноющие болезненные ощущения. Минимальная длительность лечения – три недели. На весь временной промежуток нога должна быть полностью обездвижена.

Степень сложная – это серьёзное повреждение голеностопа, сопровождающееся полным разрывом связок или вывихом сустава. Травмированная конечность имеет ярко выраженную гематому и отёк бордового цвета. Сильные боли, абсолютная невозможность наступать на конечности, порой до потери сознания, характеризует третью, самую опасную степень повреждения голеностопного сустава. Здесь не обойтись без госпитализации, иногда применяется оперативное вмешательство для восстановления целостности волокон связок. Продолжительность периода терапии минимально длиться от четырёх недель до полутора месяцев. Реабилитационный период в зависимости от степени сложности может длиться в течение трёх-шести месяцев.

На скорость выздоровления оказывает большое влияние оказание первой медицинской помощи, правильная диагностика и терапия, соблюдение всех предписаний врача.

растяжение связок как долго заживаетПрежде всего, при растяжении голеностопного сустава необходимо обратиться к врачу травматологу, для подтверждения точного диагноза и анализа степени сложности травмы. Только врач может диагностировать степень повреждения конечности.

С помощью рентгена необходимо исключить наличие закрытых переломов, вывихов и образования наколов на кости.

Рентген не может показать наличие растяжения или разрыва связок, такую патологию может диагностировать лишь врач травматолог, основываясь на внешнем виде конечности и болевых показаниях самого травмированного человека. Рентген лишь исключает возможность вывихов и/или переломов.

При отсутствии возможности попасть в ближайшую больницу или травмпункт прежде всего необходимо иммобилизовать больную конечность, т. е. полностью обездвижить её, чтобы ещё больше не повредить связки.

Также следует снять обувь, в последующем отёк может увеличиться, что принесёт дополнительный ряд беспокойств для травмированного сустава.

Под больную конечность следует положить ткань, свёрнутую в несколько слоёв, сустав должен находиться выше уровня сердца, для обеспечения оттока крови и уменьшения отёчности.

На травмированную лодыжку важно максимально быстро приложить лёд на тридцать минут и первые 48–72 часа продолжать прикладывать холод периодичностью в 30/30 минут. При охлаждении сужаются кровеносные сосуды, а это устраняет боль и отёчность. Однако коже напрямую контактировать со льдом не стоит, его лучше положить в полиэтиленовый пакет и обернуть одним слоем ткани. Злоупотреблять переохлаждением также нельзя, застуженные связки не будут способствовать скорому выздоровлению.

Во время оказания первой медицинской помощи, следующим необходимым шагом является наложение тугого эластичного бинта на повреждённые связки, не перетягивающего, но плотно фиксирующего стопу. Важно правильно бинтовать травмированную конечность и оставлять её в неподвижном состоянии.

Ни в коем случае не принимать горячую ванну или сауну в течение двух-трёх недель после повреждения. Теплота негативно отразится на повреждённых связках и увеличит воспаление.

растяжение связок как долго заживаетБез травматолога и рентгена при такой патологии невозможно обойтись. Одними фиксирующими повязками и охлаждающими компрессами тоже. Существует ряд медикаментозных препаратов группы НПВС (нестероидные противовоспалительные средства) и различные анальгетики, с помощью которых устраняют боль и снимают воспаление. Используются в виде таблеток, мазей и инъекций.

Первая степень растяжения голеностопного сустава — охлаждение применяется лишь в первые сутки.

Важно снять болевой синдром, особенно выраженный у пациента. В медикаментозном лечении назначается ряд таких средств, как Ибупрофен, Кетанов, Нимесил, Ортофен, Темпалгин и др.

Ряд этих медикаментов имеет ряд противопоказаний. Применять по назначению врача.

На второй третий день начинают применять согревающие, противовоспалительные мази, как Апизартрон, Капсикан и пр. Согревающий эффект способствует улучшенному кровообращения и ускорению регенерации волокон.

Для снятия отёчности применяются мази:

Троксевазин, Венитан и др.

Мази для лечения растяжений без персональной аллергической непереносимости не воздействуют негативно на организм. Их лечебное воздействие оказывается местно.

Фиксирующая повязка носится от трёх дней до недели. После снятия эластичного бинта постепенно начинает добавляться минимальная нагрузка на голеностоп с применением лечебно-профилактической гимнастики. В последующем стараться минимизировать определённое время нагрузки на травмированную ногу.

Вторая степень разрыва связок голеностопного сустава — в дополнение к медикаментозному лечению налаживают гипсовую лонгету периодом на 10–15 дней. В первое время важно как можно чаще класть ногу на возвышенность для оттока крови. На второй четвёртый день к месту локальной боли применяют сухое тепло. Передвигаться придётся на костылях, с точкой опоры на здоровую ногу.

После снятия лонгеты назначается ряд физиопроцедур (электрофорез, парафин, магнит, УВЧ), ЛФК, массаж и оздоровительная гимнастика, с введением постепенной, минимальной нагрузки на больную ногу.

Массаж должен проводить при таком повреждении специализированный массажист, иначе, возможно повторное травмирование волокон.

Третья степень самая сложная, соответственно лечение этой стадии является самым долгим.

Для фиксирования ноги применяется гипсовая повязка минимальным сроком от четырёх недель до полутора месяцев. Первоначальный период рекомендуется провести в стационаре.

Обезболивающие препараты назначает врач в зависимости от характера боли. Это могут быть сильные болеутоляющие таблетки в отдельных случаях назначаются уколы.

Важно! При восстановлении повреждённых волокон при любом растяжении необходимо в период лечения обеспечить связкам сустава абсолютный покой. Добавлять нагрузки в реабилитационный период после курса медикаментозного лечения с большой аккуратностью. Отсутствие болевого синдрома не означает полное выздоровление!

растяжение связок как долго заживаетК сожалению, профилактики заболевания как таковой нет. Для минимизирования риска растяжения голеностопного сустава следует правильно и хорошо разогревать связки специальными и правильными упражнениями перед различными видами спорта. Выбирать удобную ортопедическую обувь, прописанную ортопедом.

Если произошла травма и проведён правильный, полный курс лечения совместно с реабилитацией, следует помнить, что сильные нагрузки для суставных связок противопоказаны ещё очень долго.

растяжение связок как долго заживает

Сколько заживает растяжение связок голеностопа

Связки играют большую роль в функционировании голеностопного сустава. Они, соединяя кости стопы, обеспечивают суставу стабильность, правильную подвижность, а также ее ограничение. Но в случае растяжения связок голеностопа их функциональность нарушается до момента полного заживления.

растяжение связок как долго заживает

Клиника заболевания

Под растяжением подразумевается частичное нарушение целостности одной или нескольких связок. Обычно страдают внешние связки. Если наблюдается полный разрыв связок, то он сопровождается смещением самого сустава, тогда речь идет про вывих. Но вывих голеностопного сустава – это достаточно редкое явление, в отличие от растяжения связок голеностопа.

Если говорить о причинах растяжения связок, то они предельно просты. Обычно растяжение является результатом подворачивания ноги в быту. Спровоцировать его может ходьба по неровной дороге, обувь на высоком каблуке, реже – неосторожность. Также растяжение связок голеностопа достаточно часто встречается у спортсменов во время физических упражнений.

Спровоцировать растяжение связочного аппарата способна и чрезмерная нагрузка на стопу, которая имеет место в таких случаях:

избыточный вес; повышенная двигательная активность, связанная с профессиональной деятельностью, активной спортивной жизнью; переноска тяжестей; плоскостопие; неудобная обувь. растяжение связок как долго заживает

Причины растяжения связок голеностопа

В любом случае, независимо от причин, спровоцировавших растяжение связок, нужно знать о его признаках, чтобы иметь возможность своевременно оказать первую помощь пострадавшему, обратиться в медицинское учреждение за квалифицированной помощью.

Все признаки растяжения связок голеностопа можно объединить в небольшой список:

боли в области голеностопного сустава; появление отека; гематома; повышение температуры кожи в области травмированных связок; трудности при ходьбе.

Стоит отметить, что все эти признаки могут и не проявиться. Количество симптомов растяжения зависит от его степени. Например, если целостность самой связки не нарушена, а разорвались только отдельные ее волокна, то пострадавший будет ощущать только легкую боль, также будет наблюдаться легкая хромота.

растяжение связок как долго заживает

Степень растяжения

Если говорить о надрыве связок, то в этом случае болевые ощущения будут более сильными, ходить будет достаточно трудно, появится отек. Только при полном поперечном разрыве связок наблюдаются все симптомы из выше расположенного списка. Так нога отекает, сразу появляется гематома (кровоподтек), пострадавший не может передвигаться самостоятельно.

Прежде чем обращаться в больницу, нужно оказать первую помощь человеку, у которого наблюдается растяжение связок голеностопа. Сделать это несложно. Первым делом необходимо снять обувь, потому как в случае сильного растяжения вскоре возникнет отек, который потом помешает это сделать.

растяжение связок как долго заживает

Первая помощь при травме

Далее необходимо зафиксировать стопу в перпендикулярном положении относительно голени, наложить повязку. Также следует приложить к месту растяжения что-то холодное, чтобы немного убрать отечность, избежать появления гематомы, замедлить воспалительный процесс. После того как первая помощь пострадавшему будет оказана, его обязательно нужно доставить в медицинское учреждение.

Если выделить основные цели, которые преследует лечение растяжения связок голеностопа, то это: снятие боли и отечности; удаление крови (если есть гематома); восстановление двигательной функции.

Первым делом пациенту назначают противовоспалительные препараты. Это могут быть: вольтарен; индометацин; ибупрофен. Эти лекарства относятся к категории НПВС, они оказывают не только противовоспалительное воздействие, но и дают обезболивающий эффект. Такие препараты могут назначать в виде таблеток или инъекций. Если говорить про таблетки, то лечение происходит на протяжении 7-14 дней, зависимо от степени тяжести травмы, показаний доктора. Что касается инъекций, то достаточно будет всего лишь несколько процедур.

растяжение связок как долго заживает

Вольтарен

Вместо таких препаратов могут назначаться мази и гели, которые тоже оказывают противовоспалительное воздействие. Они применяются местно, поэтому не оказывают негативного воздействия на организм. С применением таких мазей боль и отечность быстро исчезают.

Чтобы усилить эффект, полученный от медикаментозного лечения, больному обязательно назначают физиотерапевтические процедуры, которые в данном случае обладают хорошей результативностью. После прохождения основного лечения пациенту назначают упражнения ЛФК, которые помогут восстановить подвижность сустава.

Если интересует вопрос – сколько заживает растяжение связок голеностопа, в этом случае дать однозначный ответ невозможно. Длительность лечения зависит от нескольких факторов:

сложность травмы; качество лечения; состояние иммунитета.

Что касается растяжения, сопровождающегося повреждением нескольких волокон связки, то такая травма зачастую лечится дома. Для этого применяются народные рецепты, которые помогают снять отечность и болевые ощущения за 1-2 дня. В таком случае лечение травмы ограничивается этими двумя сутками, потому как ни о каком реабилитационном периоде не идет и речи.

При более серьезной форме растяжения, которая характеризуется частичным повреждением связок и небольшой отечностью, большинство людей тоже предпочитают применять народные средства. Компрессы из водки или сырого картофеля, кашица, приготовленная из губки-бодяги, помогают вернуть суставу былую подвижность уже через 3-5 дней. За это время все признаки растяжения полностью исчезают, человек может вести полноценную жизнь.

растяжение связок как долго заживает

Дегенерация концов сухожилия при застарелом разрыве

Если говорить о разрыве связок, то в этом случае лечение будет производиться в больнице, займет несколько недель. В таких случаях больному может накладываться гипс или использоваться специальная лонгента, обездвиживающая голеностопный сустав.

После того как медикаментозное лечение проведено, а фиксатор сустава уже снят, больному предстоит пройти еще курс реабилитации, который затянется еще на несколько недель. В лечении нужно проявлять терпимость и соблюдать последовательность, потому как разрыв связок голеностопа может провоцировать появление осложнений.

Стоит отметить, что в большинстве случаев доктора стараются вылечить растяжение связок при помощи медикаментозной терапии и физиопроцедур, даже если на это потребуется несколько недель, а то и месяц. Что касается оперативного вмешательства, то оно производится только в крайних случаях – если растяжение и разрыв связок сопровождается переломом. В этом случае, конечно, восстановление связок и кости займет несколько месяцев.

Но радует то, что такие случаи встречаются, не так уж и часто, а обычное растяжение связок голеностопа, полученное в результате банального подворачивания ноги, лечится вполне успешно в домашних условиях, заживает за несколько дней.

растяжение связок как долго заживает

Лечение на дому может проходить только при условии незначительной травмы

Но, домашнее лечение допускается только при незначительных травмах. Если растяжение серьезное, сопровождается отеками, гематомами, сильными болями, то после оказания пострадавшему первой помощи нужно обязательно обращаться в больницу.

Опорно-двигательный аппарат человека, невзирая на кажущуюся прочность и устойчивость, равно как и другие системы, подвержен воздействию внешних факторов.

Это могут быть механические травмы: Растяжения и разрыв связок, вывихи, переломы.

Чаще всего максимальную нагрузку испытывают на себе позвоночный столб и нижние конечности. Самой распространенной травмой, пожалуй, является повреждение связок голеностопа.

растяжение связок как долго заживаетТравма голени в большинстве случаев возникает при следующих ситуациях:

Резкое изменение суставной оси в момент бега или ходьбы, зачастую по неровной дороге.

Падение с высоты или на скользкой поверхности.

Боковой удар в область голеностопа, в результате чего стопа принимает неестественное положение.

Ношение неудобной обуви (спортивные бутсы, не фиксирующие голень; высокий каблук), в результате чего может произойти подворачивание стопы.

Симптомы растяжения связок значительно отличаются от других повреждений (разрыв мягких тканей, вывих, перелом).

Основные признаки растяжения:

болевые ощущения в области травмированного сустава; повышенная подвижность стопы после травмы; гиперемия и отеки кожных покровов; незначительная гематома в области стопы (смотрите фото); повреждение препятствует нормальному функционированию сустава, пациент не может делать ногой привычные движения.

В некоторых ситуациях врач не может правильно оценить положение, так как область голеностопного сустава отечна и его невозможно рассмотреть. Здесь наиболее приемлемо назначить рентгенографию (желательно в двух проекциях).

На рентгеновском снимке повреждение костных структур (перелом) видно очень четко.

После растяжения голеностопа в минимально короткие сроки необходимо предпринять экстренные меры.

Иммобилизация поврежденного сустава для предупреждения дальнейшего травматического повреждения (разрыва или перелома). Выраженность болевого синдрома от принятия этой меры тоже снижается. В качестве иммобилизующей повязки можно использовать специальный бандаж, ортез, эластичный бинт или просто кусок материи. Рекомендуется делать охлаждение поврежденной области. Для этого используют лед, любые продукты из морозильной камеры или специальный реагент, который можно приобрести в аптеке. Локальное снижение температуры снижает интенсивность болевого синдрома, приводит к уменьшению отечности и предотвращает воспаление, что значительно сокращает время восстановления стопы. Если боль нестерпимая, пострадавшему можно дать анальгезирующее средство, например, кетонал, анальгин. Конечность после травмы необходимо поместить на возвышение, чтобы она находилась выше уровня груди. Эта мера усилит венозный отток и уменьшит отечность. Надевать на поврежденную ногу обувь не нужно, так как разрастающийся отек и гиперемия будут сдавливать мягкие ткани стопы, что может привести к ишемии.

После того, как первая помощь пациенту будет оказана, необходимо показать его врачу причем оттягивать этот момент не следует. Адекватное лечение, с учетом всех особенностей травмы, может назначить только врач. Кроме того, он исключит разрыв связок или перелом кости (если они действительно отсутствуют).

На вопрос пациента: сколько заживает растяжение связок? – доктор может дать ответ только после тщательного обследования.

В домашних урастяжение связок как долго заживаетсловиях повреждение голеностопа, а точнее его растяжение, лечится в основном покоем пострадавшей конечности. Пациенту нельзя делать резких движений и по возможности необходимо снизить нагрузку на больной сустав.

Благодаря этому восстановление произойдет гораздо быстрее. Можно дополнительно использовать общедоступные методики, которые способствуют регенерации тканей и делают лечение после травмы эффективнее.

Для купирования боли и уменьшения других симптомов нужно делать растирания.

Дип Рилиф применяется при растяжениях и ушибах. В состав мази Бом Бенге входит ментол и вазелин. Лекарства, содержащие диклофенак и вольтарен, помогают уменьшить воспаление.

В течение двух-трех недель после травмы пациент не должен посещать сауну и принимать горячую ванну. Нагревание может спровоцировать усиление болевого синдрома.

Лечение растяжения нужно обязательно проводить под наблюдением врача. Когда разрыв и перелом исключен, а острый период остался позади, назначают ЛФК и курс физиотерапевтических процедур.

Причем лечение напрямую зависит от степени травмы. Всего их три:

Первая степень растяжения характеризуется незначительными повреждениями связок. Пострадавший ощущает умеренную боль и незначительное ограничение при движении. Для второй степени растяжения типичен интенсивный болевой синдром и выраженный отек мягких тканей, из-за которого подвижность сустава на непродолжительное время ограничивается. Самой выраженной является третья степень повреждения сустава. Движения практически невозможны. Если своевременно не начать лечение, восстановление будет происходить очень долго.

Если повреждение связок незначительное, можно ограничиться наложением гипсовой лонгеты, которая иммобилизует сустав и предотвратит разрыв.

Трещина кости руки: симптомы, лечение | Компетентно о здоровье на iLive

Комплексный функциональный метод с использованием фиксатора-«стяжки»

Близким к идеальному методу лечения неосложненных компрессионных клиновидных переломов тел поясничных и нижних грудных позвонков является такой, который позволил бы осуществить надежную иммобилизацию поврежденного сегмента позвоночника после восстановления анатомической формы сломанного позвонка на срок, необходимый для заживления перелома, и одновременно не препятствовал бы созданию «мышечного корсета», освободил бы пострадавшего от необходимости пребывания в постели и ношения корсета.

Предложенный нами и разработанный при участии Э. А. Рамиха и А. И. Королевой комплексный функциональный метод лечения с временной внутренней фиксацией поврежденного отрезка позвоночника фиксатором-«стяжкой» отвечает некоторым из упомянутых задач. Основой_этого метода является временная внутренняя фиксация поврежденного отрезка позвоночника специальным металлическим фиксатором-«стяжкой».

Использование металла для фиксации сломанных позвонков не является новым. Wilkins (1886) впервые связал проволокой сломанные дужки позвонков. Novak (1952) впервые применил проволочный шов при лечении неосложненных компрессионных клиновидных переломов тел позвонков у группы пострадавших. Havlin (1961) модифицировал технику наложения проволочного шва. Ladio (1959) для стабилизации переломо-вывихов грудной и поясничной локализации использует окончатый винтовой металлический фиксатор.

Показания: закрытые неосложненные компрессионные клиновидные переломы тел нижних грудных и поясничных позвонков.

В процессе лечения условно выделяются три периода. Первый период охватывает отрезок времени с момента поступления пострадавшего в стационар до осуществления оперативной внутренней фиксации.

Задачей первого периода является ликвидация острых явлений бывшего повреждения, улучшение общего состояния пострадавшего, исправление осевой деформации позвоночника, восстановление анатомической формы сломанного позвонка.

Этот же период является подготовительным для осуществления последующей внутренней фиксации. Средняя его продолжительность равна 7-10 дней.

Сразу же при поступлении пострадавшего в стационар, установлении диагноза п уточнении локализации повреждения осуществляется обезболивание места повреждения.

Обезболивание тела сломанного позвонка производят по Шнеку. Техника обезболивания описана выше. Пострадавшего укладывают на жесткую кровать. Под поврежденный отдел позвоночника подводят матерчатый гамак, на концах которого закреплены металлические тросы, перекидываемые через блоки, закрепленные па двух балканских рамах па кровати.

К тросам подвешивают груз по 3-5 кг. В течение первых 3-5 суток грузы увеличивают до 12-18 кг в зависимости от веса пострадавшего. С помощью такой постепенной реклинации удается не только исправить осевую деформацию позвоночника, но и добиться восстановления анатомической формы тела сломанного позвонка.

Co второго дня пострадавший начинает заниматься лечебной гимнастикой по комплексам, разработанным А. И. Королевой и Э. А. Рамихом. В основу этих гимнастических комплексов положена методика Е. Ф. Древинг, которая видоизменена с учетом короткого периода пребывания больного в постели и последующей ранней гимнастики в положении стоя.

Первый комплекс, рассчитанный на первые 2-3 суток, в основном предусматривает упражнения общегигиенического характера. Большое внимание уделяют дыхательным упражнениям. В это же время постепенно включают упражнения, рассчитанные на укрепление разгибателей спины.

Второй период комплексного функционального лечения охватывает» небольшой промежуток времени, необходимый для осуществления внутренней фиксации поврежденного отрезка позвоночника оперативным путем металлическим фиксатором-«стяжкой».

Фиксатор-«стяжка» состоит из соединительной муфты и двух крючьев. Соединительная муфта представляет собой цилиндрическую трубку длиной 50 мм. Ее внутренний диаметр равен 4,5 мм, наружный — 6 мм.

Обезболивание, как правило, производят по типу местного послойного инфильтрационного 0,25% раствором новокаина и дополняют введением 1% раствора новокаина к телу сломанного позвонка. Вполне допустим, а у особо реактивных больных предпочтителен эндотрахеальный наркоз.

Используют универсальный хирургический операционный стол, на который пострадавшего укладывают в положении на животе.

Руководствуясь анатомическими ориентирами, сопоставляемыми с имеющейся передне-задней спондилограммой, локализуют остистый отросток сломанного позвонка, который и маркируют металлической инъекционной иглой, введенной в его верхушку. Следует иметь в виду, что не всегда легко и просто определить остистый отросток сломанного позвонка, так как обычно к моменту оперативного вмешательства осевая деформация позвоночника устраняется и исчезает болевая реакция па давление.

Техникa oпeрации внутренней фиксации поврежденного отрезка позвоночника заключается в следующем. Срединным линейным разрезом по линии, соединяющей верхушки остистых отросков, послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. Обнажают верхушки остистых отростков, покрытые надостистой связкой.

Справа или слева, в зависимости от характера деформации позвоночника в мосте повреждения, у боковой поверхности остистых отростков на 0,5 см от средней линии рассекают пояснично-грудную фасцию. Выбор стороны рассечения фасции, а в конечном итоге стороны установки фиксатора-«стяжки» зависит от того, имеется ли угловая деформация позвоночника в сторону.

Величина кожного разреза примерно соответствует протяженности 4-5 позвонков. С помощью скальпеля, ножниц и позвоночного распатора частично острым, частично тупым путем от боковой поверхности остистых отростков и дужек отделяют длинные мышцы спины на протяжении сломанного выше- и нижележащего позвонков.

Неизбежно возникающее кровотечение довольно быстро останавливается тампонадой марлевыми салфетками, смоченными горячим физиологическим раствором. В ране становятся видимыми основания трех остистых отростков и межостистые промежутки, выполненные межостистыми связками.

Одни из крючьев фиксатора-«стяжки» откручивается от соединительной муфты. Крючья фпксатора-«стяжки», один из которых оставлен в связи с соединительной муфтой, острым изогнутым концом вводят в межостистый промежуток, они охватывают верхнюю поверхность остистого отростка позвонка, расположенного над сломанным позвонком.

Соединительная муфта ложится у основания остистых отростков по их боковой поверхности. Открученный ранее второй крючок острием вводят в межостистое пространство, он охватывает нижнюю поверхность остистого отростка позвонка, расположенного под сломанным позвонком, его конец, несущий резьбу, контактирует с соединительной муфтой.

Фиксации обычно подлежат три позвонка: поврежденный, выше- и нижележащий. Соответственно этому и устанавливают крючья фнксатора-«стяжки». Производят контрольную рентгенографию в передне-задней проекции, при помощи которой хирург убеждается, что фиксатор введен правильно.

Убедившись в точности расположения фиксатора-«стяжки», хирург производит обезболивание области сломанного тела введением 10 мл 1 % раствора новокаина. Естественно, что эту манипуляцию осуществляют только в том случае, если вмешательство производят под местным обезболиванием!

Больному придают положение разгибания. Если сломан поясничный позвонок, то большую гиперэкстензию придают ножному концу туловища; если поврежден нижний грудной позвонок, то придают переразгибание головному концу туловища. Это положение придают больному с помощью троса, закрепляемого при помощи кожаной манжетки или на голенях пострадавшего или на груди и положением операционного стола.

В положении переразгибания фиксатор-«стяжка» скручивается и стабилизирует поврежденный отдел позвоночника в положении достигнутой коррекции. При недостаточно полном расправлении компрессированного позвонка дополнительное расправление его тела происходит при натяжении фиксатора.

Следует знать, что при осуществлении оперативного вмешательства под местным обезболиванием приданное пострадавшему положение гиперэкстензии является довольно неприятным для него. Поэтому в таком положении он должен находиться минимальное время.

В процессе операции производят тщательный гемостаз. Послойно ушивают операционную рану. В подкожную клетчатку вводят резиновую полоску па 24 часа. Накладывают асептическую повязку.

После приобретения некоторого навыка при тщательном, последовательном и педантичном выполнении операции осуществление ее не составляет трудностей и занимает минимальное время.

Третий период комплексного функционального лечения является наиболее длительным. Начинается он фактически с момента окончания оперативного вмешательства, а заканчивается по выздоровлении больного.

Задачей третьего периода является максимально ранняя реабилитация пострадавшего и возвращение его к полезному труду.

Наличие прочной и надежной фиксации поврежденного отрезка позвоночника, достигнутой при помощи фиксатора-«стяжки», создает оптимальные условия для проведения активной функциональной терапии, способствующей быстрейшему заживлению перелома и созданию «мышечного корсета».

Вследствие надежной внутренней фиксации поврежденного отдела позвоночника через 14-16 суток после оперативного вмешательства можно поставить пострадавшего на ноги и проводить активную лечебную гимнастику в положении стоя. Эффективность раннего проведения лечебной гимнастики в положении стоя при отсутствии ограничения функции в неповрежденных отделах позвоночника совершенно очевидно.

Больного укладывают на кровать со щитом в положении на спине. Под спину на уровне поврежденного отдела позвоночника подводят гамачок с грузами на его концах по 3-5 кг с каждой стороны. В течение первых послеоперационных дней пострадавший обычно получает обезболивающие и антибиотики. В случае необходимости проводят соответствующее симптоматическое лечение.

С первого дня после операции пострадавший начинает заниматься лечебной гимнастикой. Комплекс гимнастических упражнений в 1 — 3-й сутки рассчитан на 10-15 минут и строится из общегигиенических к общеукрепляющих упражнений. Это преимущественно статические и динамические дыхательные упражнения (полное дыхание, брюшное дыхание по И. М. Саркизову-Сиразини). Упражнения подбирают строго индивидуально с учетом состояния больного.

На 2-е сутки после оперативного вмешательства пострадавшему разрешается осторожно повернуться на бок. Сменяют повязку, удаляют резиновый выпускник, ревизуют рану. Накладывают асептическую повязку.

На 4-е сутки после операции вводят комплекс упражнений, рассчитанных на укрепление мышц нижних конечностей и разгибателей спины. Продолжаются дыхательные упражнения. Этими гимнастическими упражнениями пострадавший постепенно подготавливается к переходу из горизонтального в вертикальное положение. Комплекс упражнений рассчитан на 15-20 минут и повторяется в течение дня 5-6 раз.

Начиная с 7-х суток вводят третий комплекс гимнастических упражнений. Этот комплекс предусматривает еще более интенсивную тренировку мышц спины и нижних конечностей. Дополнительно включают упражнения в положении на животе. На 8-9-е сутки снимают швы.

На 4-16-е сутки пострадавшему разрешают встать. Гимнастические упражнения этого периода объединены в четвертый комплекс. Он обычно начинается серией упражнений предыдущих комплексов, после чего пострадавшего переводят в вертикальное положение. В первый день по страдавший обычно осваивается с вертикальным положением, стоит у кровати, пытается ходить по палате. Гимнастика заканчивается рядом динамических дыхательных упражнений в положении лежа.

Через 3-4 суток после перехода пострадавшего в вертикальное положение гимнастические упражнения проводят в основном из положения стоя. Дополнительно к силовым упражнениям предыдущих комплексов включают упражнения для нижних конечностей и таза, для разгибателей спины. Отдыхом между упражнениями служат свободная ходьба и дыхательные упражнения. Этот пятый комплекс рассчитан на 35-40 минут.

Обычно к концу 3-й — началу 4-й недели после операции внутренней фиксации пострадавшего в хорошем состоянии выписывают на амбулаторное лечение. В домашних условиях он продолжает заниматься лечебной гимнастикой в основном из пятого комплекса. Продолжительность занятий гимнастикой по 30-40 минут 3-4 раза в день.

Примерно к концу 2-го месяца после операции разрешается работа, не связанная со значительным физическим напряжением. В последующем крайне желательно систематическое постоянное занятие лечебной гимнастикой.

Такова общая схема комплексного функционального лечения неосложненных клиновидных компрессионных переломов тел позвонков поясничной и нижней грудной локализации. Естественно, что в зависимости от индивидуальных особенностей пострадавшего, характера и локализации повреждения, возраста и т. п. эта схема может варьировать.

Описанный комплексный функциональный метод лечения с применением фиксатора-«стяжки» методом выбора при лечении различных видов неосложненных компрессионных клиновидных переломов тел поясничного и грудного отделов позвоночника, в частности компрессионных клиновидных неосложненных переломов тел поясничных и грудных позвонков с различной степенью снижения их высоты, неосложненных компрессионных клиновидных переломов тел поясничных и грудных позвонков с отрывом краниовентрального угла, компрессионных переломов поясничных позвонков с разрывом замыкатслыюй пластинки — так называемых проникающих переломов.

С. С. Ткаченко (1970) модифицировал фиксатор-«стяжку», назван ее «специальной», и видоизменил методику ее наложения. Модификация «стяжки» состоит в некотором изменении угла наклона крючьев. По нашему мнению, ото несколько снижает возможность ее «работы» на скручивание.

Более серьезные возражения имеются по рекомендуемой С. С. Ткаченко технике вмешательства. Крючья-«стяжки» крепятся по за остистые отростки, а за полудужкп, для чего предварительно отслаивают желтые связки, производят «частичную резекцию части дужки» вблизи ее корня.

В образованные при частичной резекции дужек дефекты вводят крючья-«стяжки». Таким образом, в просвет позвоночного капала вводят инородные металлические тела, на прерывание которых эпидуральная клетчатка безусловно будет реагировать. Трудно сказать, какое влияние с последующем окажут все эти моменты на взаимоотношения спинного мозга со стенками позвоночного канала.

Рекомендации автора при переломе тела одного позвонка фиксировать не 3, а 4 позвонка едва ли являются оправданными.

trusted-source3], [4], [5], [6]

Консервативное лечение перелома скуловой кости и скуловой дуги

Консервативное лечение показано при свежих переломах скуловой дуги или кости без существенного смещения отломков.

Внутриротовой метод Keen

Этот метод показан при переломах третьего класса и состоит в том, что в верхне-заднем отделе свода преддверия рта производят разрез позади скуло-альвеолярного гребня, через который вводят короткий и прочный элеватор, продвигают его под смещенную кость и энергичным движением вверх и наружу репонируют ее в правильное положение.

Метод Wielage

Метод является модификацией метода Keen с той лишь разницей, что он применяется для вправления как скуловой кости, так и скуловой дуги.

С этой целью можно также использовать ретрактор А. Г. Мамонова, А. А. Несмеянова, Е. А. Глукиной, который тупо проводят через рану в область переходной складки на уровне проекции верхушек корней зубов, достигая поверхности бугра верхней челюсти (при вправлении скуловой кости) или чешуйчатой части височной кости (при вправлении скуловой дуги).

Нажатие кисти руки на бранши ретрактора способствует смещению фрагментов кости и установлению их в правильное положение; свободной рукой врач контролирует движение отломков. Лечебный эффект определяют по результатам клинического и рентгенологического обследования больного в послеоперационном периоде.

Метод М. Д. Дубова

Указанный метод заключается в удлинении разреза Keen-Wielage до первого резца для одновременной ревизии передне-боковой стенки верхней челюсти и верхнечелюстной пазухи. Он показан при лечении переломов скуловой кости, сочетающихся с мелкооскольчатым повреждением верхнечелюстной пазухи.

В этих случаях отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, освобождают ущемленные между отломками мягкие ткани, вправляют (с помощью шпателя или ложки Буяльского) отломки кости, удаляют обрывки слизистой оболочки и сгустки крови. Затем поднимают пальцем отломки нижней стенки глазницы и йодоформно-марлевым тампоном, пропитанным вазелином, плотно заполняют полость (для удержания отломков в правильном положении).

Метод Duchange

Специальными щипцами Дюшанжа, снабженными щечками с острыми зубцами, захватывают скуловую кость и вправляют ее. Таким же образом осуществляют репозицию скуловой кости щипцами Ш. К. Чхолария.

Метод А. А. Лимберга

Метод применяют при сравнительно небольшой давности перелома (до 10 суток). Смещенную скуловую дугу или кость захватывают снаружи (через прокол кожи) специальным однозубым крючком с поперечно расположенной ручкой и вытягивают в правильное положение. Однако у некоторых больных при V-образном переломе скуловой дуги однозубый крючок А. А.

Лимберга не обеспечивает одинакового уровня выведения отломков, так как его можно подвести лишь под один отломок, а другой либо остается на месте, либо смещается (вправляется) с отставанием от первого. Чтобы устранить этот недостаток, Ю. Е. Брагин предложил двузубый крючок, имеющий более удобную ручку, выполненную с учетом анатомических особенностей кисти хирурга, и отверстие на каждом зубце. Через эти отверстия проводят лигатуры под отломки скуловой дуги для фиксации их к наружной шине.

Метод П. В. Ходоровича и В. И. Бариновой

Данный метод предусматривает применение усовершенствованных щипцов, позволяющих при необходимости смещать отломки кости не только кнаружи, но и во всех других направлениях.

Метод Ю. Е. Брагина

Метод можно применять даже при очень застарелых переломах (давностью более 3 недель) благодаря тому, что аппарат построен по принципу винта, позволяющему при минимальных усилиях хирурга постепенно наращивать смещающую (репонирующую) силу воздействия на скуловую кость, распределяя и передавая ее на кости черепа через две опорные площадки.

Метод В. А. Маланчука и П. В. Ходоровича

Указанный метод можно использовать как при свежих, так и при застарелых переломах. Преимущество метода состоит в том, что для установления аппарата требуется лишь одна опора (в области теменной кости). Применение аппарата В. А. Маланчука и П. В. Ходоровича позволяет почти полностью исключить более сложные хирургические методы вправления скуловой кости и дуги с наложением костных швов.

Благодаря применению этого метода в нашей клинике при лечении свежих переломов скулового комплекса хорошие результаты получены в 95.2% случаев, удовлетворительные — в 4.8%, при лечении застарелых (11-30 суток) переломов — соответственно 90.9% и 9.1%, при лечении неправильно сросшихся переломов (свыше 30 суток) — 57.2% и 35.

Контурная пластика лица при переломах скулового комплекса показана при нормальной функции нижней челюсти и косметических дефектах давностью свыше 1-2 лет. Паллиативные операции — резекция венечного отростка нижней челюсти или остеотомия и репозиция скуловой дуги — показаны при нарушении функции нижней челюсти.

Если хирург не располагает одним из описанных выше аппаратов для вправления застарелых переломов со смещением отломков, происшедших 10 и более дней назад, вправлять отломки бескровными и оперативными способами зачастую нецелесообразно. В таких случаях осуществляют одномоментную рефрактуру, репозицию и фиксацию отломков скуловой кости или медленную репозицию отломков путем их эластического (резинового или пружинного) вытяжения.

Если перечисленные способы оказались неэффективными, для осуществления одномоментной оперативной репозиции и фиксации скуловой кости, дуги или их отломков можно использовать различные доступы: внутриротовой (подскуловой и транссинусный), височный, подвисочный, орбитальный, скуло-арочный.

Височный метод Gillis, Kilner, Stone (1927)

Волосы в области виска сбривают и производят разрез кожи и подкожной клетчатки длиной около 2 см, несколько отступив назад от границы волосяного покрова. В разрез вводят длинный широкий элеватор, продвигают его под скуловую дугу. Контролируя снаружи пальцами другой руки, репонируют с помощью элеватора смещенную кость.

Вправление скуловой кости и нижней стенки глазницы через клыковую ямку и верхнечелюстную пазуху по Kazanjian-Converse

Сделав внутриротовой разрез по переходной складке в пределах клыковой ямки, обнажают ее, подняв вверх слизисто-надкостничный лоскут, который удерживают изогнутым крючком. В переднебоковой стенке внутричелюстной пазухи делают окно, через которое из нее удаляют кровяные сгустки.

Пальцем обследуют стенку верхнечелюстной пазухи, выявляют место перелома нижней стенки глазницы и уточняют степень вдавления скуловой кости в верхнечелюстную пазуху. Костные стенки верхнечелюстной пазухи и скуловую кость репонируют посредством тампонады полости пазухи мягкой резиновой трубкой, заполненной марлевыми полосками (предварительно пропитанными маслом и раствором антибиотиков).

Для упрощения этого метода можно делать разрез слизистой оболочки по всей длине переходной складки на стороне повреждения, что позволяет приподнять вверх широко отслоенные мягкие ткани и осмотреть переднюю и заднюю поверхности верхней челюсти, зону скуло-челюстного шва и нижние отделы скуловой кости.

После вскрытия верхнечелюстной пазухи осматривают и пальпируют заднюю и нижнюю стенки глазницы. При этом выясняют наличие внедрения скуловой кости в верхнечелюстную пазуху, перелома нижнем стенки глазницы, пролабирования жировой клетчатки орбиты или щеки в верхнечелюстную пазуху, попадания в нее мелких костных осколков и сгустков крови.

Затем с помощью узкого распатора вправляют скуловую кость и стенки верхнечелюстной пазухи, а затем туго тампонируют ее йодоформной марлей, как это рекомендуют Bonnet, А. И. Косачев, А. В. Клементов, Б. Я. Кельман и др. Тампон, конец которого выводят в нижний носовой ход, извлекают через 12-20 дней (в зависимости от давности перелома и степени сложности вправления отломков кости из-за формирования фиброзных спаек).

Длительная тампонада верхнечелюстной пазухи дает хороший эффект и не вызывает осложнений, среди которых особенно тягостным для больных является развитие диплопии. Некоторые авторы рекомендуют вместо йодоформной марли применять надувные резиновые баллоны.

Наложение шва на кость

Gill предложил после репозиции скуловой кости распатором через височный или внутриротовой разрез производить два дополнительных разреза в области скуло-лобного и скуло-верхнечелюстного швов, а затем по обе стороны от места перелома делать бором по одному отверстию.

Подвешивание и вытяжение скуловой кости

Подвешивание и вытяжение скуловой кости производят в тех случаях, когда ее не удается вправить по методу Wielage через внутриротовой доступ. При подвешивании по методу Kazanjian с помощью разреза у нижнего края нижнего века обнажают скуловую часть подглазничного края.

В кости просверливают отверстие, через которое проводят тонкую проволоку из нержавеющей стали. Конец ее выводят наружу и загибают в виде крючка или петли, с помощью которых осуществляют эластичное вытяжение к штативу-стержню, вмонтированному в гипсовую шапочку. Подойти к кости можно также через внутриротовой разрез Caldwell-Luc.

Вытяжение скуловой кости

Вытяжение скуловой кости (обычно кнаружи и вперед) осуществляют при помощи полиамидной нити, продетой через отверстие в ней. Скуловую кость обнажают с помощью наружного разреза в месте ее наибольшего западения. Опыт показывает, что полиамидная нить меньше чем проволока раздражает мягкие ткани и легко извлекается по окончании вытяжения, которое осуществляется через стержень, вмонтированный сбоку в гипсовую шапочку.

Подвешивание скуловой кости вместе с верхней челюстью можно осуществить либо назубно-внеротовым аппаратом Я. М. Збаржа, либо индивидуально изготовленной пластмассовой верхнечелюстной шиной с внеротовыми стержнями, либо оперативными методами Adams, Federspil или Adams-T. В. Чернятиной.

Н. А. Шинбирев предложил фиксировать скуловую кость однозубым крючком А. А. Лимберга (которым он ее вправлял) к головной гипсовой повязке.

trusted-source10], [11], [12], [13]

Лечение компрессионных оскольчатых переломов тел поясничных позвонков

Сохранность связочного аппарата, в частности передней и задней продольных связок, при компрессионных оскольчатых переломах дает право ряду авторов высказаться в пользу консервативного лечения, заключающегося в одномоментном форсированном вправлении с последующей иммобилизацией в течение 3-4 месяцев (Holdswortli) -9-12 месяцев (А. В. Каплан).

Методика форсированного одномоментного вправления аналогична описанной нами при лечении компрессионных клиновидных переломов.

Длительность ношения корсета диктуется сроками наступления спонтанного переднего костного блока за счет обызвествления передней продольной связки.

Консервативное лечение с исходом в спонтанный передний костный блок часто не приносит выздоровления пострадавшему. Как показали многочисленные находки в процессе оперативных вмешательств по поводу застарелых компрессионных оскольчатых переломов тел позвонков, причиной болей и других осложнений даже при наступлении переднего спонтанного костного блока является интерпозиция масс разорванных дисков между фрагментами сломанного тела.

Наличие такой интерпозиции приводит к тому, что с телами смежных позвонков оказывается спаянным только передний фрагмент сломанного позвонка. Задний же, наиболее ответственный в функциональном отношении фрагмент остается подвижным. Наличие подвижного фрагмента, а также остатки поврежденных дисков являются причиной болей и других поздних осложнений. Поэтому неэффективным в этих случаях оказывается и задний спондилодез.

Операция частичного замещения тела позвонка

Показанием к операции частичной резекции тела сломанного позвонка с последующим передним спондилодезом по типу частичного замещения является наличие компрессионного оскольчатого перелома тела позвонка.

Задачей предпринимаемого оперативного вмешательства являются создание условии для наступления переднего костного блока между задним фрагментом тела сломанного позвонка и телами смежных позвонков с устранением имеющейся интерпозиции массами разорванных межпозвонковых дисков; удаление остатков поврежденных межпозвонковых дисков; восстановление нормальной высоты поврежденного переднего отдела позвоночника и нормализация анатомических взаимоотношений в задних элементах позвонков.

Чем ранее производится вмешательство, тем технически легче и проще осуществить его. Срок вмешательства в каждом отдельном случае зависит от состояния пострадавшего, от степени выраженности общих явлений бывшей травмы, наличия пли отсутствия сопутствующих повреждений.

Лучшим методом обезболивания является эндотрахеальный наркоз с релаксантами. Достигаемые при этом виде обезболивания мышечная релаксация и выключение спонтанного дыхания значительно облегчают техническое выполнение операции. Обязательно своевременное тщательное и педантичное замещение кровопотери.

Положение пострадавшего на операционном столе зависит от избранного оперативного доступа.

Существующие оперативные доступы к поясничным позвонкам можно разделить на три группы: задний и задне-наружный, передний чрезбрюшинный, передний и передне-наружный внебрюшниные доступы.

Задний доступ наиболее широко применяется в ортопедии и травматологии. Этот доступ создает достаточный простор для манипуляций на остистых, поперечных и суставных отростках, а также дужках поясничных позвонков.

Задне-наружный доступ (люмботрансверзэктомия) широко используется хирургами-фтизиатрами для радикального вмешательства на очаге поражения при туберкулезном спондилите поясничной локализации. Наш опыт подтверждает мнение о том, что этот оперативный доступ позволяет осуществлять только «малые» вмешательства на телах позвонков, такие, как кюретаж очага, биопсия, так как не создает достаточного простора манипуляциям и не позволяет осуществлять за ними визуальный контроль.

Рядом хирургов используется передний чрезбрюшинный оперативный доступ. По мнению Hensell (1958), этот доступ не получил распространения из-за частых осложнений в виде динамической непроходимости кишечника и тромбоза сосудов брыжейки. В 1932 г. В. Д.

Чаклин предложил левосторонний передне-наружный внебрюшинный доступ к нижним поясничным позвонкам. В последующем этот доступ был модифицирован применительно к верхним поясничным позвонкам. Hensell (1958) описал передний внебрюшинный доступ, осуществляемый через парамедиальный разрез.

Оптимальными оперативными доступами являются следующие.

  1. К пояснично-крестцовому отделу позвоночника и поясничным позвонкам, включая каудальный отдел II поясничного позвонка, — передний внебрюшинный парамедиальный доступ.

К этим отделам позвоночника может быть также использован и передне-наружный внебрюшинный как лево-, так и правосторонний доступ по В. Д. Чаплину. Недостаткам доступа В. Д. Чаклина является его большая травматичность.

  1. Ко II поясничному позвонку при необходимости осуществления манипуляций и на I поясничном межпозвонковом диске, включая каудальный отдел тела I поясничного позвонка, — левосторонний внебрюшинный передне-наружный доступ с резекцией одного из нижних ребер.

При необходимости этот оперативный доступ легко может быть превращен в внебрюшинно-трансторакальный доступ, позволяющий одномоментно осуществлять манипуляции и на поясничном, и па грудном отделах позвоночника.

  1. К I поясничному позвонку при необходимости осуществления манипуляций на краниальном отделе II поясничного позвонка и теле II поясничного позвонка — чресплевральный доступ с диафрагмотомией. У отдельных субъектов этот оперативный доступ позволяет осуществить вмешательство и на краниальном отделе III поясничного позвонка.
  2. К нижним грудным, средним и верхним грудным позвонкам — чресплевральный как право-, так и левосторонний оперативный доступ.

Манипуляции на позвонках. Одним из оперативных доступов обнажают тело сломанного позвонка и смежные с ним поврежденные межпозвонковые диски. Для удобства манипулирования па позвонках необходимо, чтобы полностью были обнажены тело сломанного позвонка, межпозвонковый диск и каудальная половина вышележащего позвонка, межпозвонковый диск и краниальная половина нижележащего позвонка.

Широкими изогнутыми элеваторами, введенными между передней продольной связкой и превертебральной фасцией, оттесняют и защищают крупные кровеносные сосуды. Необходимо периодически ослаблять натяжение сосудов для восстановления в них нормального кровотока.

Обычно паравертебральные ткани имбибированы кровью, излившейся в момент травмы. Передняя продольная связка может быть продольно расслоена, но никогда не бывает разорванной в поперечном направлении. Обычно разорванные межпозвонковые диски лишены свойственного им тургора и не выстоят в виде характерных валиков.

На уровне III поясничного позвонка в переднюю продольную связку вплетаются волокна левой срединной ножки диафрагмы. Ножку диафрагмы прошивают провизорной лигатурой и отсекают. Следует помнить, что по ее медиальному краю проходит почечная артерия. Выделяют, перевязывают и рассекают две пары поясничных артерий и вей, проходящие по передней поверхности тел позвонков.

Фартухообразно рассекают переднюю продольную связку и на правом основании откидывают вправо. Разрез ее производят по левой боковой поверхности тела сломанного позвонка, смежного межпозвонкового диска, каудальной половине вышележащего и краниальной половине нижележащего позвонка, параллельно и несколько кнутри от пограничного симпатического ствола.

После отделения и откидывания вправо передней продольной связки обнажают передне-боковую поверхность тел позвонков. Пинцетом удаляют отломки. Обычно имеется один большой фрагмент переднего отдела тела сломанного позвонка, под которым расположены более мелкие фрагменты, сгустки фибрина, интерпонированные массы межпозвонковых дисков.

Костные фрагменты удаляются довольно легко, они связаны с позвонком только фиброзными тканями. В зависимости от характера повреждения удаляется большая или меньшая часть сломанного позвонка. Нередко от сломанного позвонка остаются только боковые и задняя его части.

Обязательному полному удалению подлежат разорванные диски. Удаляют каудальную пластинку вышележащего и краниальную пластинку нижележащего позвонков. После удаления всех поврежденных тканей образуется прямоугольный дефект, стенками которого являются задний и боковые отделы сломанного позвонка, каудальная и краниальная поверхности, тел смежных позвонков.

Необходимость в передней декомпрессии возникает при осложненных переломах. Задний фрагмент сломанного позвонка смещается кзади и, деформируя позвоночный канал, вызывает сдавление спинного мозга. В этих случаях под контролем зрения удаляют выстоящий в просвет позвоночного канала задний фрагмент сломанного тела и производят операцию полного замещения тела позвонка.

Передний спондилодез

Показания к операции: раздробленные оскольчатые компрессионные переломы тел шейных позвонков. При отсутствии специальных показаний к немедленному вмешательству проводят операцию на 3-1-е сутки после повреждения. Предоперационная подготовка заключается в следующем.

Производят скелетное вытяжение за кости свода черепа. Пострадавшего укладывают на жесткую постель со щитом. Так как при этих повреждениях обычно имеется осевая деформация позвоночника под углом, открытым кпереди, вытяжение за череп осуществляется в горизонтальной плоскости.

Обезболивание — эндотрахеальный наркоз с управляемым дыханием. Пострадавшего укладывают на операционный стол в положении на спине. Скелетное вытяжение за кости свода черепа. Под падплечья пострадавшего подкладывают жесткую клеенчатую плоскую подушку высотой 10-12 см.

Тяга за кости свода черепа осуществляется по оси, проходящей несколько книзу от горизонтальной плоскости, вследствие чего голова пострадавшего оказывается несколько запрокинутой кзади, а шея — в положении экстензии. Кроме того, голова поворачивается несколько вправо так, что подбородок оказывается обращенным вправо под углом в 15-20°.

Оперативный доступ. Применяют поперечный по одной из шейных складок или по передне-внутреннему краю грудино-ключично-сосковой мышцы. Преимущество следует отдать левостороннему доступу, но может быть использован и правосторонний.

Манипуляции на позвоночнике. После обнажения области повреждения, прежде чем приступить к манипуляциям на телах позвонков, следует убедиться в точной локализации повреждения.

При известном навыке тело поврежденного позвонка определяют по наличию кровоизлияний в окружающих паравертебральных образованиях, цвету и характеру передней продольной связки, которая в месте повреждения обычно бывает более тусклой. Иногда в ней обнаруживаются небольшие продольные разрывы и расслоения волокон, она несколько утолщена, покрыта тонким слоем фибрина.

Может быть обнаружено выстояние передней части сломанного тела кпереди, снижение высоты его передних отделов, сужение или полное исчезновение смежных межпозвонковых дисков, перекрываемых вентральными пластинками сломанного тела и тел смежных позвонков.

Наиболее убедительные данные обнаруживаются при отслоении передней продольной связки: перелом вентральной замыкательной пластинки тела, синюшное ее окрашивание, меньшая плотность, выпадение масс пульпозных ядер поврежденных смежных дисков. На первых порах все же лучше даже при полной, казалось бы, уверенности и точности локализации поврежденного позвонка прибегнуть к контрольной спондилографии с предварительной маркировкой толстыми металлическими спицами.

Для этого после обнажения передних отделов позвоночника в межпозвонковые диски, расположенные выше и ниже предполагаемого сломанного позвонка. вводят по одной металлической спице и производят контрольную боковую спондилограмму, на основании которой и определяют правильность локализации места повреждения.

Переднюю продольную связку рассекают в виде лежащей на боку буквы Н. Ее параллельные линии проходят через тела выше- и нижележащих тел позвонков, а поперечная линия — ближе к левой стороне тела позвонка. На эту, казалось бы, незначительную техническую деталь мы обращаем внимание потому, что отслойка левого бортика рассеченной передней продольной связки представляет известные технические трудности.

Рассеченную переднюю продольную связку отслаивают при помощи тонкого острого долота с передней поверхности сломанного тела, смежных межпозвонковых дисков, каудального отдела вышележащего и краниального отдела нижележащего тел позвонков. При свежих повреждениях, как упоминалось выше, передняя продольная связка окатывается пропитанной кровью.

Под связкой можно обнаружить кровяные сгустки. Из сломанного тела выделяется темная венозная кровь. Оно может быть мягким и мнется под долотом. При помощи костных ложек и долот удаляют отломки сломанного тела позвонка, сгустки фибрина, костный детрит и массы разорванных дисков.

Костные фрагменты, как правило, легко удаляются даже пинцетом. Известные трудности представляет удаление остатков поврежденных дисков, особенно их фиброзных колец. Поврежденные диски удаляют но возможности полностью, за исключенном задне-боковых отделов их фиброзных колец.

При удалении костных фрагментов следует сохранять боковые компактные, пластинки тел позвонков. При помощи острого тонкого долота снимают и удаляют замыкательные пластинки па прилежащих телах смежных позвонков примерно на 1/2 или 3/4 их передне-заднего диаметра.

При удалении замыкательных пластинок необходимо сохранять их лимб, который в виде небольшого козырька нависает над телами. Сохранение лимба поможет удержать на месте вставленный в дефект позвонка костный трансплантат, не давая ему выскользнуть кпереди.

В результате проведенных манипуляций в месте поврежденного тела и прилежащих межпозвонковых дисков образуется дефект прямоугольной формы. Его верхней стенкой является тело вышележащего позвонка, у которого в результате удаления замыкательной пластинки обнажена губчатая кость, нижней стенкой — обнаженный спонгиозный слой нижележащего позвонка, а задней — спонгиозный слой задней части сломанного позвонка.

Для заполнения образованного костного дефекта может быть использован как ауто-, так и гомопластический костный трансплантат.

В образованный дефект тела позвонка вставляют компактно-спонгиозный аутотрансплантат, взятый в виде прямоугольника из гребня крыла подвздошной кости. Вертикальный размер трансплантата должен быть на 1,5-2 мм больше, чем тот же размер дефекта позвонка.

Задняя, верхняя и нижняя стенки трансплантата должны представлять собой губчатую кость. В момент введения трансплантата в дефект шейному отделу позвоночника придают несколько большую экстензию, благодари чему вертикальный размер дефекта несколько увеличивается.

После установки трансплантата шейному отделу позвоночника придают прежнее положение. Трансплантат прочно удерживается в дефекте телами смежных позвонков. Лоскут отслоенной передней продольной связки укладывают на его место и фиксируют тонкими капроновыми швами.

По ходу операции осуществляют тщательный гемостаз. Обычно, как правило, незначительная кровопотеря возникает только при манипуляциях на телах позвонков; все же остальные этапы оперативного вмешательства не сопровождаются кровопотерей. Вводят антибиотики.

Все манипуляции па позвоночнике должны быть мягкими и плавными. В противном случае в послеоперационном периоде может возникнуть восходящий отек спинного мозга. Каждые 8-10 минут следует ослаблять крючки, растягивающие края раны (особенно наружный), для восстановления кровотока в сонной артерии и оттока венозной крови из головного мозга по системе внутренней яремной вены.

После восстановления спонтанного дыхания производят экстубацию. Пострадавшего переводят в послеоперационную палату и укладывают на жесткую постель. Под область шеи подкладывают мягко-эластический валик. Осуществляют скелетное вытяжение за кости свода черепа в горизонтальной плоскости грузом 4-6 кг.

Проводят симптоматическое медикаментозное лечение, вводят антибиотики. По показаниям применяют дегидратационную терапию. В послеоперационной палате все должно быть готово к экстренной интубации и трахеостомии в случае возникновения расстройств со стороны дыхания.

На 7-8-е сутки снимают швы и прекращают скелетное вытяжение. Накладывают краниоторакальную гипсовую повязку сроком на 3 месяца. При отсутствии сопутствующих неврологических расстройств или остаточных явлений повреждения спинного мозга или его элементов трудоспособность восстанавливается через 2-3 недели после снятия гипсовой повязки.

На контрольных спондилограммах отмечается правильная ось шейного отдела позвоночника н восстановление анатомической формы его передних отделов. Передний костный блок IV-VI шейных позвонков.

При наличии грубых петрологических симптомом сдавления передних отделов спинного мозга, вызванных смещенном л сторону позвоночного капала заднего фрагмента тела сломанного позвонка пли наличием других симптомов, указывающих на прогрессирующее сдавлен не спинного мозга, и процессе описанного выше оперативного вмешательства может быть осуществлена передняя декомпрессии позвоночного канала с последующим полным замещением тела позвонка.

Для итого операцию частичной резекции и частичного замещения дополняют тем, что, помимо передних отделов сломанного позвонка, дополнительно удаляют его задние отделы. Если имеется многооскольчатый перелом тела, то удаление его задних отделов не представляет трудностей.

Если же задний фрагмент сломанного тела является единым отломком, то удаление его следует производить с известной осторожностью, чтобы не повредить расположенный за задней продольной связкой дуральный мешок. Наиболее ответственным и трудным является удаление задней компактной пластинки тела позвонка.

Известно, что передняя продольная связка прочно фиксирована к передней поверхности тел позвонков и в виде мостика перекидывается через межнозвонковые диски. В отличие от этого задняя продольная связка прочно фиксирована к задней поверхности фиброзных колец межпозвонковых дисков и довольно непрочно связана с задней поверхностью тел позвонков.

Значительного кровотечения из венозных синусов тела позвонка, как правило, не возникает, так как последние повреждены в момент травмы и тромбированы.

Для восстановления опорности и стабильности позвоночника операцию заканчивают полным замещением тела позвонка. Технически полное замещение тела позвонка производится так же, как и частичное замещение тела. Следует обратить внимание на то, чтобы передне-задний диаметр трансплантата был на 2-3 мм меньше передне-заднего диаметра удаленного тела позвонка.

Как и для частичного замещения тела позвонка, для полного замещения тела шейного позвонка можно использовать как ауто-, так и гомокость. Однако предпочтение следует отдать аутотрансплантату.

Послеоперационный период проводят так же, как и послеоперационный период после операции частичного замещения тела шейного позвонка.

trusted-source10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Ссадина долгое время не заживает, воспалена, что делать: методы лечения ушибов на коленях и лице

Почему не заживают раны на ногах

Диабет является эндокринной патологией, при которой повышается уровень сахара в кровяном русле, из-за чего происходят различные нарушения в деятельности органов и состоянии систем организма. Особенно сильно страдают мелкие кровеносные сосуды, которые становятся более проницаемыми и подвергаются разрушению. Из-за проблем поступления крови к тканям процесс заживления затрудняется, а порой становится невозможным.

Из-за нарушенного кровоснабжения к нижним конечностям разрушаются нервные окончания, поэтому больные диабетом просто не чувствуют, что поранились. Даже незначительные порезы или мозоли, не обработанные должным образом, могут в итоге привести к образованию гнойной раны.

Гнойные инфекции при диабете представляют опасную ситуацию, так как иммунитет у диабетиков значительно снижен. Загноившиеся ткани, оставленные без внимания, могут привести к гангрене и ампутации конечности, поэтому если не заживает рана на ноге, что делать и как быстрее достичь выздоровления, должен знать каждый диабетик.

Порезы, ссадины или мозоли долго не заживают из-за отечности нижних конечностей, потому что излишняя жидкость препятствует срастанию краев раны. Ноги так же постоянно находятся в движении, поэтому только что сросшиеся ткани трескаются снова и снова.

Кожа у диабетиков сухая из-за гибели нервных клеток, отвечающих за выделительную функцию, поэтому она легко подвержена растрескиванию. Кроме того, кровь у больных диабетом очень густая, поэтому доставка полезных веществ и витаминов к клеткам затруднена, а это, в свою очередь, ухудшает процесс заживления тканей.

Таким образом, основными причинами незаживающих ран можно назвать:

  • инфекционный процесс;
  • слабый иммунитет;
  • плохая микроциркуляция крови в конечностях;
  • разрушение окончаний нервных волокон;
  • отечность тканей;
  • отсутствие возможности зафиксировать (обездвижить) пораженный участок;
  • голодание клеток (недостаточно питательных веществ и витаминов).

Наиболее подвержены образованию плохо заживающих ранок стопы, реже лодыжки. Незаживающие раны со временем превращаются в язвы и эрозии, которые трудно поддаются лечению. Одними из самых распространенных осложнений диабета являются трофическая язва, синдром диабетической стопы и нейропатия. Все эти патологии относятся к проблеме незаживающих ран.

.2.2, Наблюдение за функциями дыхательной системы

В первые часы после операции нарушается вентиляция легких (боли в ране, поверхностное дыхание). В легких может накап­ливаться слизь, что приводит к прекращению вентиляции в соответствующих участках легких, ателектазу, а в последую­щем — к пневмонии. Грозным осложнением является асфик­сия, возникающая при западении языка и закупорке воздухо­носных путей рвотными массами.

При западении языка появляются клокочущее дыхание, храп, больной синеет. В таких случаях следует, быстро выдви­нув нижнюю челюсть больного вперед, ввести в ротовую по­лость воздуховод.

Для профилактики асфиксии, возникающей при попадании рвотных масс в воздухоносные пути, голову заранее необхо­димо повернуть набок, после рвоты предложить больному про­полоскать рот водой. При попадании рвотных масс в дыхатель­ные пути появляются сильный кашель, синюшность кожных покровов и слизистых оболочек, клокочущее дыхание.

Во вре­мя срочно выполненной бронхоскопии трахея и бронхи осво­бождаются путем отсасывания рвотных масс и слизи, произ­водится промывание бронхов физиологическим раствором, вво­дятся антибиотики. В последующие дни антибиотики вводят парентерально (профилактика пневмонии).

Для разжижения мокроты больным (особенно курильщикам, при хронических заболеваниях легких и бронхов) назначают отхаркивающие, ингаляции с содой и средствами, расширяю­щими бронхи (эуфиллин и др.). В первые 2—3 дня после опе­рации для уменьшения болей при отхаркивании применяют обезболивающие, эффект наблюдается спустя 20—30 мин пос­ле инъекции, при этом больной при кашле для уменьшения болей в ране придерживает ее руками.

Правильному откашли­ванию и глубокому дыханию (дыхательная гимнастика) больных необходимо учить еще в предоперационном периоде. Боль­ные несколько раз в день должны делать по 20—25 глубоких вдохов и выдохов, надувать резиновые шары, камеры и т.д. Лечебная гимнастика, если позволяет состояние, должна на­чинаться с первых суток после операции, особенно при бронхолегочных заболеваниях.

Улучшению вентиляции легких спо­собствует ранняя активизация больных после операции (ран­нее вставание, ходьба, лечебная гимнастика). Для предупреж­дения застойной пневмонии больной должен неходиться в постели в полусидячем положении под углом 30—35°, часто поворачиваться на левый и правый бок; полезны массаж груд­ной клетки, горчичники, банки.

После того как больному разрешают самостоятельно ходить, необходимость в применении медикаментозных средств про­филактики отпадает, больной под руководством инструктора по лечебной физкультуре должен ежедневно заниматься дыха­тельной гимнастикой.

К лечению ран следует относиться очень ответственно!

Ни в коем случае не идите на поводу у своей жалости: таким образом можно только навредить ребенку.

Первым делом из ранки нужно удалить из нее все инородные тела и продезинфицировать ее, тщательно вымыв руки, чтобы не внести инфекцию.

Нужно помнить, что на 1 мм2 немытой кожи может находиться до 200 миллионов бактерий! Поэтому обрабатывайте рану только чистыми руками, пользуйтесь стерильными перевязочными средствами.

Важно! При повреждениях с попаданием в рану земли всегда есть опасность заражения столбняком. Его споры обладают высокой устойчивостью и годами сохраняются в почве и на предметах. Столбняк часто называют «болезнью босых ног».

Если у вашего ребенка неполная вакцинация от столбняка или она отсутствует, обратитесь за консультацией к врачу. Вам могут порекомендовать введение противостолбнячного иммуноглобулина или противостолбнячного анатоксина.

Анатоксин вводят, если последняя прививка была пять и более лет назад.

Предотвратить развитие столбняка у детей позволяет вакцинация, проводимая в рамках национального календаря вакцинации.

От столбняка прививают в комплексе с коклюшем и дифтерией в вакцине , а при противопоказаниях к АКДС вводят АДС или АДС-м, ослабленные и безкоклюшные анатоксины от дифтерии и столбняка.

Полноценный формируется при троекратной иммунизации с интервалом в 45 суток, и последующей ревакцинацией через 12 месяцев. В дальнейшем периодически необходимо каждые 10 лет с семилетнего возраста проводить ревакцинацию АДС-вакциной.

Бытует мнение, что сначала необходимо остановить кровотечение. Это действительно так, однако, сколь бы парадоксальным ни показался подобный подход… не спешите! Дело в том, что сама человеческая кровь обладает наилучшими дезинфицирующими свойствами (не зря же стерильные физиологические растворы по составу максимально приближены именно к крови).

Если кровотечение умеренное, пусть организм для начала сам «промоет» ранку. После этого приступаем к делу — обильно заливаем ранку перекисью водорода.

Для дезинфекции можно воспользоваться также раствором марганцовки или борной кислотой, но перекись, помимо обеззараживающего, обладает еще одним хитрым психологическим свойством: попадая на рану, раствор шипит, пенится — таким образом, отвлекая внимание травмированного страдальца.

Важно!Если кровотечение не удается остановить, как можно скорее доставьте ребенка в больницу или травмопункт!

Если же кровотечение достаточно сильное, можно взять кусок чистой проглаженной неволокнистой ткани, намочить ее в кипятке и приложить к ране — свернувшись, кровь перестанет течь. На большую кровоточащую рану наложить ткань, смоченную спиртом, и туго ее перевязать; а пораненную руку или ногу поднять повыше.

Когда ребенок получает самую распространенную травму (разбивает локоть или коленку) нужно согнуть руку или ногу как можно сильнее — это также способствует остановке кровотечения. Кстати, именно эти травмы довольно опасны тем, что вероятность повредить коленный или локтевой сустав очень высока.

После остановки кровотечения и первичной обработки раны приступаем к самой неприятной части процедуры — нанесению дезинфицирующего средства…

Классификация [ править | править код ]

По И. В. Давыдовскому, выделяют следующие виды заживления ран:

  1. непосредственное закрытие дефекта эпителиального покрова;
  2. заживление под струпом;
  3. заживление первичным натяжением;
  4. заживление вторичным натяжением, или через нагноение;
  • Непосредственное закрытие дефекта эпителиального покрова
    — это простейшее заживление, заключающееся в наползании эпителия на поверхностный дефект и закрытии его эпителиальным слоем.
  • Заживление под струпом
    — наблюдаемое на роговице и слизистых оболочках, касается мелких дефектов, на поверхности которых быстро возникает подсыхающая корочка (струп) из свернувшейся крови и лимфы; эпидермис восстанавливается под корочкой, которая отпадает через 3-5 суток после ранения.
  • Заживление первичным натяжением (per primamm intentionem)
    — наблюдается в ранах с повреждением не только кожи, но и подлежащей ткани, причём края раны ровные. Рана заполняется свёртками излившейся крови, что предохраняет края раны от дегидратации и инфекции. Под влиянием протеолитических ферментов нейтрофилов происходит частичный лизис свёртка крови, тканевого детрита. Нейтрофилы погибают, на смену им приходят макрофаги, которые фагоцитируют эритроциты, остатки поврежденной ткани; в краях раны обнаруживается гемосидерин. Часть содержимого раны удаляется в первый день ранения вместе с экссудатом самостоятельно или при обработке раны — первичное очищение. На 2-3-й сутки в краях раны появляются растущие навстречу друг другу фибробласты и новообразованные капилляры, появляется грануляционная ткань, пласт которой при первичном натяжении не достигает больших размеров. К 10-15-м суткам она полностью созревает, раневой дефект эпителизируется и рана заживает нежным рубчиком. В хирургической ране заживление первичным натяжением ускоряется в связи с тем, что её края стягиваются нитями шелка или кетгута, вокруг которых скапливаются рассасывающие их гигантские клетки инородных тел, не мешающие заживлению.
  • Заживление вторичным натяжением (per secundam intentionem)
    , или
    заживление через нагноение
    (или
    заживление посредством гранулирования — per granulationem
    ), наблюдается обычно при обширных ранениях, сопровождающихся размозжением и омертвением тканей, проникновении в рану инородных тел, микробов. На месте раны возникают кровоизлияния, травматический отёк краёв раны, быстро появляются признаки демаркационного гнойного воспаления на границе с омертвевшей тканью, расплавление некротических масс. В течение первых 5-6 суток происходит отторжение некротических масс — вторичное очищение раны, и в краях раны начинает развиваться грануляционная ткань. Грануляционная ткань, заполняющая рану, состоит из 6 переходящих друг в друга слоёв: поверхностного лейкоцитарно-некротического слоя, поверхностного слоя сосудистых петель, слоя вертикальных сосудов, созревающего слоя, слоя горизонтально расположенных фибробластов, фиброзного слоя. Созревание грануляционной ткани при заживлении раны вторичным натяжением сопровождается регенерацией эпителия. Однако при этом виде заживления раны на месте её всегда образуется рубец.

Чтать также: Мартини спирито как пить

Местное лечение

Чем лечить язвы во рту, чтобы добиться обезболивающего и противовоспалительного эффекта? С этой целью существует ряд препаратов, обладающих минимальным системным действием:

Симптомы афтозного стоматита у детей

  • Спреи для обработки ротовой полости – Гексорал, Винилин, Каметон, Йокс, Ингалипт. Эти средства эффективно обезболивают слизистую рта, снижают уровень воспаления, дезинфицируют эпителий, способствуют устранению инфекционного агента.
  • Камистад – гель, использующийся в стоматологической практике, в состав которого входят экстракт ромашки и лидокаин. Его наносят на пораженные участки для антисептического и анестезирующего эффекта.
  • Холисал – гель с антимикробным, противовоспалительным и анестезирующим действием. Им смазывают покрытые язвами слизистые ткани рта несколько раз в день.
  • Метрогил Дента – средство на основе метронидазола, вещества, которое активно борется с широким спектром бактерий и вирусов. Назначается при всех формах стоматита, наносится на пораженные заболеванием слизистые оболочки.
  • Актовегин – гель, который используется для терапии начальной формы язвенных поражений.

Хорошо помогает заживить воспаленную слизистую оболочку гель Солкосерил, им нужно помазать раздраженные участки, покрытые язвами и кровоточащими ранами. Таким образом эпителий будет быстрее затягиваться и восстанавливаться. Чтобы ускорить лечение и регенерацию тканей, также применяют спрей Пропосол, бальзам Шостаковского (Винилин), масляный раствор Каротолин и эфироль облепихи.

Для обработки слизистой применяют следующие средства: борная кислота, раствор марганцовки светло-розового цвета, сок каланхоэ, разбавленный кипяченой водой, раствор Люголя. Многие пациенты спрашивают, можно ли обрабатывать перекисью водорода полость рта, не опасно ли это?

Данное средство обладает мощным антисептическим действием, останавливает размножение патогенных микроорганизмов, действует на широкий круг бактерий и вирусов, но при воздействии на слизистые оболочки его нужно разбавлять теплой водой в соотношении 1:1.

Перекись водорода
Препарат можно использовать, но лучше им не злоупотреблять

Методы лечения ссадин

Ушибы, царапины и ссадины – неотъемлемая часть жизни каждого человека. Особенно это касается людей, которые занимаются спортом, а также же детей, которые в силу возраста и повышенной активности, постоянно играют, падают и получают раны.

Самым распространенным видом поверхностных ран являются ссадины. Конечно, они не представляют большой угрозы для жизни и здоровья, но если в рану попадет инфекция, то процесс заживления ссадины будет осложнен.

Поэтому каждый человек должен знать, как правильно обработать ссадины и вылечить ссадины в домашних условиях.

Ссадина представляет собой механическое повреждение, которое возникает из-за удара тупым предметом, падения, удара и т.д. При возникновении ссадины повреждается только верхний слой кожи (эпидермис).

Красное пятно, оставшееся на месте повреждения, может кровоточить или опухать, поэтому необходимо его немедленно обработать.

Общие правила обработки ран применимы и для ссадин: главное — обеззаразить поврежденный участок и остановить кровотечение.

Получив ссадину, человек чувствует боль, жжение, кровотечение, интенсивность которого зависит от глубины ссадины. Если повреждение несильное, то вылечить ссадину в домашних условиях можно легко и быстро.

Если же имеет сильное кровотечение, которое не останавливается, или у человека повышается температура тела, происходит нагноение ссадины, то в таких случаях необходимо обратиться за специализированной медицинской помощью.

Методы лечения ссадин в домашних условиях.

Чтобы вылечить ссадину быстро и эффективно, следуйте нижеприведенным правилам:

  • Первое, что необходимо сделать – промыть ссадины. Если загрязнение несильное, то используйте проточную воду. При сильном загрязнении необходимо обработать ссадину антисептическим раствором. Это может быть 3%-ый раствор перекиси водорода, 2%-ый спиртовой раствор борной кислоты, марганцовка и т.д. Если под рукой нет необходимых антисептиков, то используйте мыльный раствор. Чтобы не было ожога тканей, не используйте для обработки самой раны йод и зеленку;
  • Наложите на место повреждения давящую повязку, это поможет остановить кровотечение. Обращаем ваше внимание на то, что повязка должна быть стерильная. Используйте для этого вату или марлю;
  • Не приклеивайте на ссадину пластырь, а также сразу не используйте мази. Чтобы ссадина быстро зажила, для лечения необходимо держать ее открытой;
  • 2-3 раза в день делайте горячие ванночки. Просто добавьте в воду морскую соль. Это поможет ссадине быстрее зажить;
  • Используйте бактерицидный пластырь. Но меняйте его каждый день на новый или оставляйте ссадину открытой;
  • Неоспорин, Бактин – антибактериальные мази, которые можно использовать в случае плохого заживления ссадины.

Как лечить ссадины на руках.

Получить ссадину на руке очень просто во время выполнения ежедневных бытовых дел, на работе, во время прогулки. Дети чаще всего получают ссадины на локтях и ладонях.

Для лечения ссадин на локтях и ладонях рекомендуется промыть рану антисептиками и остановить кровь, наложив давящую повязку или ватный тампон на 10-15 минут. Этого обычно достаточно, чтобы оставить кровотечение после получения ссадины.

Если необходимо вылечить ссадину на руке ребенку, то используйте водные растворы антисептика, они не вызывают жжение. Обращаем ваше внимание, что при сильном кровотечении, если повязка пропиталась кровью, то не отдирайте ее от руки.

Самый лучший способ – отмачивать ее домой или перекисью водорода.

Так как ссадины на пальцах и ладонях подвергаются опасности инфицирования, то лучше не оставлять их открытыми. Используйте бактерицидный пластырь или перевяжите ссадину, чтобы туда не попала грязь. Для ускорения регенерации тканей используйте мази, но наносить их необходимо на уже подсохшие ссадины.

Как лечить ссадины на ногах.

Каждый из нас хотя бы раз в жизни падал с велосипеда или получал ссадину, катаясь на роликовых коньках. Знакомо, не так ли? Поэтому перед наступлением летнего сезона очень важно узнать, какие существуют методы для лечения ссадин на коленях в домашних условиях. Ведь колени являются самым уязвимым местом при падении или ударе.

Как уже сказано выше, для обеспечения правильного лечения необходимо очистить область ссадины от загрязнений. Это необходимо для того, чтобы не допустить развитие инфекции из-за бактерий. Далее, наложите стерильную повязку и обеспечьте ноге покой. Чтобы ссадина на коленке зажила быстрее, постарайтесь двигать ей как можно меньше.

Эффективным средством для лечения ссадины на ногах является и народная медицина. Так, например, в качестве антисептика для обработки ссадины на коленях можно использовать масло лаванды.

Отличным средством для остановки кровотечения является кайенский перец, нанесите небольшое количество перца на ссадину.

Чтобы остановить развитие бактериальной инфекции, используйте мед или масло чайного дерева.

Если ссадина на коленях долго не заживает, то для лечения используется масляный бальзам. Для его изготовления необходимо взять в равных количествах измельченную хвою и сливочное масло. Тщательно перемешайте и наносите 2-3 раза в день на ссадину до тех пор, пока она не заживет.

Как лечить ссадины на лице.

Лицо, конечно же, является одним из самых уязвимых мест. Получить ссадину не только не эстетично, но и очень болезненно.

Это объясняется тем, что на лице находится много нервных окончаний, а сосуды, расположенные под тонким кожным покровом, и более мягкие ткани позволяют синякам на лице развиваться быстрее.

И если человек получил микротравму, то ему хочется как можно скорее залечить ссадину на лице, ведь замаскировать ее довольно трудно.

Во-первых, не забывайте про первую помощь при ссадинах на лице. Это промывка водой, обработка антисептиком и остановка кровотечения. Во-вторых, для быстрого заживления используйте различные мази.

Самыми эффективными являются Бепантен, Актовегин и Пантенол. Наносить их можно несколько раз в день.

Также можно использовать крем Астродерм, он не только способствует быстрому заживлению ссадин на лице благодаря витаминам и натуральным природным компонентам в составе, но и обладает косметическим эффектом.

Обзор средств для ускоренного заживления

Максимально быстрое заживление раны возможно только в том случае, если систематически производятся действия по обеззараживанию зоны вокруг нее, ежедневно меняются подсыхающие повязки, а сама область повреждения обрабатывается правильно подобранными препаратами. Средство для заживления раны и форма его выпуска должны выбираться с учетом стадии заживления, а также типа ранения.

Местные препараты для заживления раны могут иметь форму выпуска в виде мази, геля (желе) и крема.

  • Средства с содержанием депротеинизированного гемодеривата молочных телят. Подобные препараты достаточно широко используются в России и странах СНГ, в США, Канаде и странах Европы запрещены. В их состав входят компоненты клеточной массы и сыворотки крови молочных телят. Данные средства стимулируют образование волокон коллагена и улучшают питание клеток.
  • Мази на полиэтиленоксидной основе. Полиэтиленоксид представляет собой окис этилена с низкой токсичностью. Его действие сводится к выведению раневого экссудата, а также проникновению вглубь раны и воздействию на имеющиеся там микроорганизмы. Средства на полиэтиленоксидной основе разумно применять в период выведения раневой жидкости.
  • Мази и кремы на основе метилурацила. Самый известный препарат для заживления ран, в составе которого содержится метилурацил, это мазь Вишневского. Обычно подобные средства применяют на этапе регенерации раны.
  • Мази на основе ихтиола. Относятся к группе антисептических, противовоспалительных, обезболивающих и дезинфицирующих средств. Действие этих препаратов сводится к вытягиванию из раны гноя, что приводит к ускорению заживления.
  • Мази на основе антибиотика. Препараты антибиотического спектра, направленные на борьбу с патогенными микроорганизмами, а также на подсушивание раны.
  • Средства на основе прополиса. Прополис имеет выраженное антисептическое и обезболивающее действие. Чаще всего мази с ним изготавливаются на жировой основе, поэтому их использование оправдано на этапе грануляции. В первой стадии заживления возможно использование спиртовой вытяжки прополиса.
  • Мази на основе растительных компонентов. Фитопрепараты широко используются для скорейшего заживления кожных ран. Все средства растительного происхождения можно условно разделить на несколько групп в соответствии с характером основного действующего компонента. Так, выделяют фитопрепараты-сорбенты (на основе полифенапа и алоэ), противовоспалительные (с эфирным маслом чайного дерева, экстрактом солодки), антибактериальные (с хлорфилиптом и эфирными маслами), способствующие скорейшей регенерации кожи (с облепиховым маслом).
  • Препараты наоснове витаминов. Подавляющее большинство витаминсодержащих мазей имеет в составе витамины А, С и В5. Ретинола ацетат (витамин А) в основном используется для мазей на жировой основе, поэтому не может быть применим на первой стадии заживления, когда на ране образуется корочка. Витамин С необходим для образования коллагена, поэтому препараты на его основе могут быть полезны для регенерации и заживления кожных ран. Этот витамин включают в состав многих кремов и гелей для геренерации кожи. Декспантенол (он же – витамин В5) принимает участие в образовании эпителиальных клеток, коллагеновых и эластических волокон. Также декспантенол рассасывает воспалительные очаги и улучает местное кровоснабжение. Выпускается в форме мазей и кремов.

Ускорить заживление поверхности раны помогут лекарственные средства:

  1. Пантенол и его аналоги. В состав препарата входит Дексапантенол, экстракты целебных растений, витамины. Эти вещества стимулируют регенерацию клеток, редко вызывают аллергию.
  2. Аргосульфан. Содержит ионы серебра, обладающие антибактериальными свойствами. Средство устраняет боль, не дает распространяться инфекции, способствует заживлению травмированного участка. Дозировка медикамента на поверхность раны прописана в прилагаемой к нему инструкции. Обычно мазь наносят 2 раза в день не более двух месяцев.
  3. Облепиховое масло. Если ранение находится в фазе заживления, регенерацию можно ускорить можно путем нанесения средства на повязку, которую прикладывают к больному месту и закрепляют бинтом или пластырем, носят несколько часов.

Профилактика

Больным диабетом в обязательном порядке следует осуществлять профилактику незаживающих ран, так как риск столкнуться с такой проблемой очень велик.

Что нужно делать:

  • каждый день мыть ноги;
  • ежедневно осматривать ноги, особенно стопы на наличие повреждений;
  • увлажнять кожу кремами;
  • не ходить босиком;
  • следить за влажностью воздуха в помещении и пить больше чистой воды, так как кожа у диабетиков склонна к чрезмерной сухости;
  • выбирать максимально удобную, лучше ортопедическую обувь для профилактики образования мозолей;
  • нельзя долго принимать ванну или держать ноги в воде, так как сухая кожа быстро впитывает влагу, а затем становится рыхлой и трескается;
  • при обработке ран отказаться от применения йода или перекиси водорода;
  • не носить носки с тугими резинками, так как они ухудшают кровоснабжение нижних конечностей;
  • отказаться от сигарет и алкоголя, нарушающих микроциркуляцию крови.

Долго незаживающие раны и царапины – серьезная проблема, которая сигнализирует о наличии патологий и сбоев в организме. Если плохо заживают раны на коже, причины могут быть разными – от погрешностей в питании до тяжелых нарушений в работе внутренних органов и систем. Ускорить процесс регенерации, избежать появления шрамов можно при помощи аптечных и народных средств.

Если повреждения на коже долго не заживают, на них образуется кровяная корочка, они гноятся – это свидетельствует о нехватке в организме определенных веществ, наличии инфекций и болезней внутренних органов, которые нарушают естественный процесс регенерации.

Основные причины:

  1. Неправильная или несвоевременная обработка поврежденных участков кожи – в ранки проникают патогенные микроорганизмы, развивается воспалительный гнойный процесс, повышается локальная температура, появляются отёк и покраснение.
  2. Хронические незаживающие раны – признак или следствие сахарного диабета. При эндокринной патологии нарушается кровообращение в тканях, ухудшается питание клеток, замедляется процесс регенерации, чаще всего страдают голени и стопы. У диабетиков любая царапина может превратиться в большую рану, которая покрывается коркой, постепенно развивается гнойное воспаление, возникает боль, зуд, отечность. Подобная проблема возникает и при венозной недостаточности, псориазе и экземе, при длительном сдавливании определенного участка тела.
  3. Старение организма – с возрастом ослабевает иммунитет, многие процессы замедляются, а количество хронических болезней увеличивается, что и приводит к образованию язв, появлению экземы, мокнущих ран, которые плохо поддаются лечению.
  4. Удаление зуба – на фоне механической травмы десен или костной ткани часто развиваются воспалительные процессы, раны плохо заживают, повышается температура до 38 и более градусов, возникает сильная боль, которая не уменьшается после приема обезболивающих средств, слизистые отекают, изо рта пахнет гнилью.
  5. Недостаток питания – если раны медленно заживают, это признак нехватки железа, кальция, цинка, витамина A, C, группы B. Проблема часто возникает у детей, приверженцев строгих диет, при беременности и после родов. Эти вещества требуются для нормального восстановления эпидермиса и слизистых, при их недостатке ухудшается состояние волос, ногтевых пластин, зубной эмали.
  6. На коже рук язвы появляются при постоянном контакте с химическими веществами без защитных перчаток.
  7. Нарушения в работе печени, лимфатической системы, плохое состояние сосудистых стенок.

Негативно на скорость заживления ран влияет длительный прием Аспирина и глюкокортикоидов, наличие в анамнезе ВИЧ, гепатита, злокачественных опухолей. Замедляются восстановительные процессы при ожирении или сильном истощении на фоне диет или продолжительной болезни.

Важно! Возникновение хронических ранок, долго незаживающих царапин практически всегда свидетельствуют о слабом иммунитете, гиповитаминозе, плохой свертываемости крови, нарушении процессов кровообращения.

Средства для обработки зашитой раны

Обработка состоит из 2 этапов – очистка кожи, прилегающей к рубцу. Эпидермис очищают при помощи мыльного раствора, перекиси водорода. Необходимо избегать попаданий жидкости на поврежденную область. После манипуляции на зашитую рану накладывают стерильную повязку.

Антисептики, использующиеся при обработке:

  1. Гипертонический раствор или натрия хлорид с концентрацией 10%. Применяется только наружно. Препарат оказывает дезинтоксикационное, обеззараживающее, подсушивающее действие. Противопоказаний нет.
  2. Раствор калия перманганата. Кристаллы нужно растворить в кипяченой воде. Цвет жидкости должен быть бледно-розовый. Препарат оказывает антисептическое, подсушивающее действие. Не допускать попаданий в глаза, не использовать высокую концентрацию, что обусловлено возникновением ожогов и низкой скоростью регенерации тканей.
  3. Перекись водорода. Препарат размягчает и удаляет остатки гноя, крови. Не оказывает бактерицидного действия. Наносят с помощью марлевого тампона. Допускается струйная обработка. После прекращения выделения кислорода зашитую рану следует просушить посредством ватного тампона.
  4. Бриллиантовый зеленый оказывает антибактериальное и фунгицидное действие. Не купирует воспаление, не раздражает эпидермис. Средство наносят на предварительно очищенный шов при помощи ватного тампона. Препарат несовместим с йодом, щелочными растворами. После нанесения может жечь.
  5. Хлоргексидин – готовый раствор для наружной обработки тканей. Оказывает антибактериальное действие, не активен в отношении грибковой флоры. Наносят струйно. Лекарство несовместимо с мылом, щелочными растворами.
  6. Мирамистин – готовый раствор. Активен в отношении патогенной и грибковой флоры. Наносят с помощью ватного тампона или струйно.
  7. Бетадин на основе повидон-йода. Действует на бактерии, грибы, вирусы и простейшие микроорганизмы. На шов наносят посредством ватного тампона. Средство запрещено использовать при заболеваниях щитовидной железы, дисбалансе тиреоидных гормонов, в раннем детском возрасте.

На полках аптек представлен широкий выбор антисептиков, от дорогостоящих до бюджетных. Следует покупать тот препарат, который рекомендовал врач исходя из состояния и анамнеза пациента.

Ожог кипятком — 13 ответов врачей на вопрос на сайте СпросиВрача

Гидроколл

Плюсы применения пластыря от ожогов Космос:

  • гипоаллергенен и пропускает воздух;
  • сделан из прочной текстильной ткани с двухслойной подушечкой;
  • служит в качестве антисептика;
  • защищает рану от воды и грязи;
  • адсорбирует отделяемое из раны;
  • помогает уменьшить боль;
  • образует гелевую среду, благодаря которой рана быстрее заживает, смягчается давление на нее;
  • можно не менять несколько суток;
  • не приклеивается к ране и не оставляет следов;
  • не раздражает кожный покров.

Противопоказания – индивидуальная непереносимость.

  1. Чистыми руками вскройте упаковку.
  2. Снимите защитную пленку и наложите пластырь на поврежденный участок кожи.

Цена около 180 рублей за упаковку (3 шт размером 45 мм х 65 мм).

Используется при лечении ожогов 1-2 степени, при 3 степени Гидроколл применять нельзя.

Форму и размер повязки нужно выбирать в соответствии с поверхностью раны. Края пластыря должны перекрывать не менее 1-2 см здоровой кожи с каждой стороны.

Преимущества:

  • повязка самофиксирующаяся с полупроницаемым верхним слоем, который препятствует попаданию воды и микроорганизмов, облегчает уход за телом;
  • ускоряется очищение и заживление раны;
  • ровные края повязки обеспечивают надежную фиксацию;
  • безболезненно удаляется.

Первое время (когда из раны выделяется экссудат) повязку следует менять ежедневно, а затем можно оставлять ее на несколько дней. Повязку нужно сменить, если ее цвет побледнел, и вздутие распространилось на раневую поверхность.

На ране может оставаться слой гидроколлоидного геля, не путайте его с гноем. При желании мы можете промыть пораженную область кожи раствором Рингера с помощью стерильного шприца, чтобы оценить состояние раны.

Размеры повязок есть в продаже разные. Цена за 1 шт размером 10 см х 10 см составляет около 300 рублей.

Классический лейкопластырь для ожогов не подходит, его назначение — защитить кожу при мелких порезах, мозолях и других не опасных травмах. Для ожогов 1–2 степени есть специализированные средства. Их отличие от классических — наличие дышащей основы, поскольку для заживления обожженной кожи необходим доступ воздуха.

При использовании пластыря для ожоговых ран на травмированном участке создается влажная среда, помогающая эпидермису восстановиться. Специальная пропитка при контакте с экссудатом превращается в гель. Если стандартный лейкопластырь замедляет заживление, то ожоговый пластырь максимально способствует регенерации.

Использование пластыря для заживления ожогов обеспечивает очищающее, антисептическое и противовоспалительное действие, ускоряет заживление небольших повреждений, снижает риск формирования некрасивых шрамов и рубцов.

Существуют общие рекомендации по использованию пластырей при ожогах:

  1. После получения ожога необходимо охладить и промыть рану – подставляем пораженное место под струю холодной воды.
  2. Далее ожог следует аккуратно обработать антисептическим средством, например, перекисью водорода. Не применяйте йод, зеленку и другие спиртовые антисептики.
  3. Просушите рану стерильным безворсовым материалом (можно использовать обычный бинт, сложенный в несколько слоев).
  4. Снимите с пластыря защитную бумагу или пленку.
  5. Приложите к ожогу и плотно зафиксируйте.

Многих людей интересует, можно ли на ожоги клеить пластырь, ведь он, в отличие от бинта, чаще всего находится под рукой. Стоит отметить, что рекомендуется использовать только специальные пластыри для ожогов.


Обычный лейкопластырь ни в коем случае не нужно применять для лечения таких ран, иначе кожа будет заживать медленнее, а снятие пластыря станет настоящей пыткой для пострадавшего.

Местное лечение пострадавших от ожогов в амбулаторных условиях

Ожоги являются одним из широко распространенных видов травматизма. В России ежегодно регистрируется более 400 тысяч пациентов с термическими ожогами. При этом только 30% из их числа нуждаются в госпитализации, остальные больные лечатся в поликлинике. Кроме того, большинство больных с последствиями термической травмы после выписки из стационара также продолжают лечение и реабилитацию в амбулаторных условиях. Поэтому эффективное лечение пострадавших от ожогов зависит не только от специалиста-комбустиолога, работающего в ожоговом центре. Во многом квалифицированная медицинская помощь при ожогах на поликлиническом этапе определяет их дальнейшее течение, возможность развития осложнений и исход травмы.

Местное лечение ожогов проводится на всех этапах эвакуации и лечения обожженных в соответствии с установленным объемом медицинской помощи для каждого из этапов.

Первая помощь пострадавшим от ожогов должна оказываться сразу, уже на месте происшествия и начинаться с прекращения действия термического агента и по возможности удаления всех материалов, соприкасающихся с обожженной поверхностью (одежда, украшения и т.д.). Далее при локальных ожогах до 10% поверхности тела необходимо охлаждение поврежденных участков кожи не менее 15—20 минут с помощью воды или использования холодных предметов. Немедленное, не позднее 30 минут после травмы охлаждение обожженной поверхности сокращает время перегревания тканей, препятствуя действию термического агента на глубжележащие ткани. Охлаждение уменьшает отек и снимает боль, оказывает большое влияние на дальнейшее заживление ожоговых ран, предупреждая углубление повреждения. Больному также следует дать обезболивающие и антигистаминные препараты, при обширных ожогах согреть и при отсутствии рвоты напоить. На период транспортировки пострадавших в лечебное учреждение при наличии ограниченных ожогов первичной повязкой может являться сухая асептическая повязка, при обширных ожогах для этих целей используют стандартные контурные повязки или стерильные простыни. Первичная повязка не должна содержать жиры и масла в связи с возникающими впослед­ствии трудностями при туалете ран, а также красители, т.к. они могут затруднить распо­знавание глубины поражения.

Для перевязки обожженных могут использоваться готовые повязки первой медицинской помощи. Среди современных повязок первой медицинской помощи и последующего лечения, особенно у больных с ограниченными ожогами II—IIIАБ степени, могут использоваться современные раневые покрытия серии «Активтекс» и «АППОЛО», а также аэрозольные препараты (Ампровизоль, Олазоль, Пантенол).

В поликлиниках и амбулаториях может оказываться медицинская помощь больным с термическими поражениями, в том числе по срочным показаниям и в порядке подготовки пострадавшего к транспортировке в специализированный или хирургический стационар. При этом тактика лечения определяется возможностью его продолжения амбулаторно или необходимостью госпитализации в стационар. Критериями для госпитализации обожженных являются обширность и глубина ожогов, их локализация, наличие термоингаляционного поражения, сочетанной травмы и сопутствующих заболеваний, а также возраст пострадавшего. Следует заметить, что при первичном осмотре определить глубину ожогов бывает нелегко. Чаще всего истинную глубину ожога удается установить только через 5—7 дней.

Для врача-хирурга амбулаторно-поликлинического звена необходимо иметь четкие представления о показаниях для госпитализации пострадавших от ожогов:

Глубокие ожоги IIIБ—IV степени.Поверхностные ожоги I—II степени — более 15% поверхности тела.Пограничные ожоги IIIA степени — более 5% поверхности тела.Ожоги особых локализаций (лицо, кисти, стопы или половые органы).Термоингаляционное поражение.Ожоговый шок.Общая электротравма.Комбинированная или сочетанная травма.Раневые инфекционные осложнения.

Известно, что ожоговые раны всегда инфицированы. Развитие воспаления при ожогах IIIАБ—IV степени является стадией течения раневого процесса и обусловлено не столько воздействием микрофлоры, всегда присутствующей в ожоговой ране, сколько естественными процессами ограничения и отторжения омертвевших тканей. Поэтому часто используемый термин «инфицированный ожог» неправомочен. В понятие раневого инфекционного осложнения ожогов входят состояния, когда гнойный процесс распространяется за пределы первичного поражения, приводя к развитию как местных (абсцесс, флегмона, тромбофлебит и т.д.), так и общих (пневмония, сепсис) инфекционных осложнений.

Показания для амбулаторного лечения обожженных

Взрослые пациенты с поверхностными ожогами I—II степени могут лечиться амбулаторно, если площадь поражения не превышает 10—15% поверхности тела, а при пограничных ожогах IIIA степени — 5% поверхности тела, также возможно амбулаторное лечение небольших по площади точечных глубоких ожогов, например от попадания брызг горячего масла. Для этой категории больных основным является местное консервативное лечение ожоговых ран.

Цели местного лечения ожогов I—II—IIIА степени

Местное лечение при ожогах I—II—IIIА степени должно быть направлено на создание наиболее благоприятных условий для их заживления в оптимальные сроки и предусматривать защиту раны от механического повреждения и инфицирования, а при необходимости и эффективное лечение раневой инфекции и стимуляцию репаративных процессов.

Первичный туалет ожоговой раны

Местное лечение начинается с первичного туалета ожоговой раны. После обезболивания осторожно, минимально травматично очищают ожоговую поверхность от загрязнения, инородных тел и обрывков эпидермиса. Рану обрабатывают растворами антисептиков. Вскрывшиеся пузыри удаляют. Крупные невскрывшиеся пузыри надрезают у основания и, не удаляя эпидермис, эвакуируют содержимое. Более мелкие пузыри можно не вскрывать. В случае нагноения содержимого пузырей отслоенный эпидермис следует удалить. Свернувшийся сухой фибрин лучше не удалять, так как при этом травмируются подлежащие ткани, лечение в этих случаях проводится под тонким струпом. Всем обожженным также показано проведение профилактики столбняка.

Местное лечение поверхностных и пограничных ожогов

Лечение ожогов I—II—IIIА степени можно проводить как открытым, так и закрытым методом. При этом в зависимости от характера создаваемой раневой среды эти методы реализуются с помощью сухого или влажного способов. Лечение ожоговых ран открытым методом возможно на лице, в области половых органов и промежности, где повязки затрудняют уход и физиологические отправления. В этих случаях применяют раствор йодопирона, аэрозоли, а также кремы, содержащие препараты серебра. Однако в амбулаторных условиях методом выбора является закрытый метод с использованием различных повязок.

У пострадавших с локальными ожогами I—II степени возможно применение аэрозольного препарата Ацербин, обладающего антисептическим и ранозаживляющим действием. Его можно использовать уже при оказании первой помощи. Ацербин при необходимости наносится несколько раз в день на рану, которая закрывается стерильной повязкой, пропитанной раствором.

После удаления отслоенного эпидермиса при отсутствии признаков инфекции достаточно применения атравматичных повязок (Парапран, Воскопран, Бранолинд и другие), однократного наложения которых на пове­р­­­­­­х­­ностные ожоговые раны бывает достаточно для последующей эпителизации под повязкой. Можно использовать и другие раневые покрытия (Активтекс, Апполо), а также повязки с растворами антисептиков или антибиотиков, мазями на водорастворимой основе или кремами на основе сульфадиазина серебра.

При ожогах IIIА степени, а также мелких глубоких ожогах IIIБ степени лечение можно начинать с влажновысыхающих повязок с растворами Йодопирона (Бетадин, Повидон-йод), способствующих формированию тонкого, состоящего из некротизированных слоев кожи и фибрина, струпа. К недостаткам последних следует отнести болезненность при первых перевязках. Под сухим струпом ожоги могут заживать без нагноения. В случаях, когда сухой струп сформировать не удается, уже спустя неделю после травмы развивается его нагноение и отторжение. Лечение следует продолжить повязками с мазями на водорастворимой основе, а отторгающийся струп удалять во время перевязок.

В то же время использование в качестве носителя лекарственных препаратов марлевых повязок имеет ряд недостатков. Удаление присохших повязок из марли на перевязках, даже несмотря на отмачивание, приводит к травматизации молодого эпителия и нарушению спонтанной эпителизации раны, а сами перевязки болезненны. Поэтому

при­менение в амбулаторных условиях атравматичных «сетчатых» покрытий помогает решить проблему травматизации эпителия, уменьшает болезненность перевязок и благоприятно влияет на течение раневого процесса.

Одним из видов современных повязок являются раневые покрытия Активтекс, представляющие собой текстильную основу, пропитанную гелеобразующим полимером и содержащую различные лекарственные вещества в виде депо-системы. В зависимости от входящих в состав лекарственных препаратов могут применяться различные виды покрытий с антибактериальным, обезболивающим и кровоостанавливающим действием. Лечебное действие компонентов, входящих в состав покрытий Активтекс, проявляется только во влажном состоянии, в связи с чем требуется увлажнение повязки перед применением и в дальнейшем периодически 1—2 раза в день. Преимуществами противоожоговых повязок Активтекс являются отсутствие необходимости их предварительной (непо-средственно перед применением) подготовки и пролонгированные лечебные свойства.

Перевязки следует производит не реже 2 раз в неделю. Если у больного повышается температура, усиливаются боли и отек в области раны, повязка промокает гноем, ее следует заменять чаще. Перевязки следует выполнять щадяще, не травмируя тонкий слой растущего эпителия, особенно при лечении ожогов IIIА степени, когда идет эпителизация из сохранившихся дериватов кожи.

Современной альтернативой сухому способу местного лечения, когда эпителизация поверхностных ожогов происходит под струпом, является создание на ране влажной среды. Влажная среда благотворно влияет на процессы регенерации, при этом сами перевязки проходят атравматично.

Повязочный влажный способ местного лечения ожогов реализуется с помощью использования различных пленочных, гидрогелевых, гидроколлоидных и губчатых повязок, а также кремов на основе сульфадиазина серебра.

При лечении поверхностных и пограничных ожогов высокоэффективны различные пленочные повязки. В то же время отсутствие у пленочных повязок дренирующих свойств требует более частого (ежедневного) перевязывания, особенно при обильном раневом отделяемом. Поэтому применение окклюзирующих повязок противопоказано при лечении гнойно-некротических и инфицированных ожоговых ран с микробной обсемененностью более 104 микробных тел/см2.

При лечении ограниченных поверхност­ных и пограничных ожогов широко применяются повязки, содержащие гидрогели. Хорошую эффективность при лечении ожоговых ран II—IIIАБ степени, а также длительно существующих ран показывают формоустойчивые гидрогелевые покрытия (Гелепран, Гидросорб). Повязка Апполо на сетчатой основе с аморфным гидрогелем выгодно отличается от своих западных аналогов наличием анилокаина в качестве анестетика и йодовидона в качестве антисептика. Возможно также эффективное использование гидроколлоидных повязок (Гидроколл).

Применение биологических материалов при лечении поверхностных ожогов I и II степени нецелесообразно. При лечении пограничных ожогов IIIА степени в условиях поликлиники могут использоваться различные губчатые покрытия (Альгимаф, Альгикол, Сюспур-дерм и др.) Они не требуют частых перевязок, поглощают раневой детрит и способствуют регенерации.

Использование гидрогелевых, гидроколлоидных и губчатых повязок в связи с активной сорбцией отделяемого позволяет выполнять перевязки через 2—3 суток, а в случае отсутствия отделяемого и плотной фиксации повязок к ране их можно оставлять до полной эпителизации и самостоятельного отделения от зажившей поверхности.

Широкое распространение при лечении обожженных получили кремы с серебром, выпускаемые под различными названиями (Аргосульфан, Дермазин, Эбермин), которые поддерживают влажную раневую среду, создают благоприятные условия для эпителизации и являются эффективными средствами для местного лечения поверхностных и пограничных ожоговых ран, особенно в комплексе с пленочными покрытиями.

Применение этих препаратов целесообразно при клинических признаках инфекции и выраженном нагноении ожоговых ран. Кроме них возможно использование раствора Йодопирона (Бетадина) и Лавасепта. В лечении инфицированных ожоговых ран хорошо зарекомендовали себя марлевые повязки с многокомпонентными мазями на водорастворимой (полиэтиленгликолевой) основе (Левомиколь, Левосин, Диоксидиновая, Йодопироновая, Бетадиновая), которые можно использовать в I и II фазах раневого процесса.

При неосложненном течении раневого процесса, правильном выборе методов и средств местного лечения ожоги II степени заживают через 1—2 недели после травмы, ожоги IIIА степени — к 18—21 дню. Длительное консервативное лечение незаживающих ожоговых ран в условиях поликлиники является ошибкой. Все ожоговые раны, не зажившие в течение 3—4 недель, особенно занимающие площадь более 0,5% площади тела, являются глубокими и, скорее всего, нуждаются в проведении аутодермопластики.

Лечение обожженных, выписанных из стационара, с небольшими остаточными ранами, оставшимися после поверхностных ожогов и на участках приживших трансплантатов у оперированных по поводу глубоких ожогов, проводится по общим принципам местного лечения, указанным выше.

Критериями успешного лечения обожженных является не только заживление ран, но и хорошие функциональные и косметические результаты. По данным разных исследований, в 10% случаев после ожогов II степени, в 55—62% после ожогов IIIА степени и в 30—40% случаев после аутодермопластики по поводу глубоких ожогов IIIБ—IV степени развиваются гипертрофические и келоидные рубцы.

Следует отметить, что основная задача в борьбе с патологическими рубцами заключается не столько в их лечении, сколько в профилактике рубцеобразования. Проведение противорубцовых мероприятий наиболее эффективно при «свежих» рубцах в период их формирования. Большая часть консервативного лечения послеожоговых рубцов происходит в амбулаторных условиях. Обычно проводится комплексное курсовое лечение в течение 6—12 месяцев, сочетающее различные методы: общее и местное медикаментозное лечение, ношение компрессионной одежды, физиотерапию, массаж, лечебную физкультуру, бальнеологическое лечение и т.д.

При проведении реабилитации перенесших ожоги важно учитывать, что у многих пациентов имеются психические отклонения, связанные с сознанием своей неполноценности. Данное обстоятельство требует особого подхода и часто необходимости медикаментозной коррекции. Кроме развития рубцов и деформаций у пациентов, перенесших тяжелую ожоговую болезнь, могут иметься различные нарушения функций внутренних органов, требующие привлечения к обследованию и лечению таких пострадавших соответствующих специалистов. В нашей стране пока еще нет единой системы реабилитации пострадавших от ожогов. Обучение хирургов поликлиник особенностям лечения и реабилитации пострадавших от ожогов с привлечением специалистов ожоговых отделений может являться одним из путей решения этой задачи. Большее внимание должно уделяться также совершенствованию системы врачебно-трудовой экспертизы лиц, перенесших ожоги, и их трудоустройству.

Через 6—12 месяцев амбулаторного консервативного лечения после «созревания» рубцов больному при необходимости выполняются реконструктивно-восстановительные операции. В случаях быстрого прогрессирования развития микростомии, выворотов век больному показано выполнение реконструктивных операций в срочном порядке.

Появление и внедрение в клиническую практику новых лекарственных препаратов и раневых покрытий делает реальным повышение качества медицинской помощи больным с термическими поражениями, в том числе в условиях поликлиники, при условии соблюдения соответствующих протоколов и стандартов лечения.