Меланома хориоидеи глаза метастазы в печень

  1. есть ли температура при раке
  2. глазной травматологический пункт москва
  3. глазной травмпункт москва круглосуточно

Кости

Проявляется участками остеопороза, за счёт увеличения в крови щелочной фосфатазы и кальция. При небольшой нагрузке образуются переломы. Подтверждается рентгенологически.

Научно доказанный факт: чем меньшую толщину имеет заболевание и степень прорастания в глубокие слои, тем ниже вероятность распространения метастазов. При толщине до 0,76 мм – вероятность низкая, при толщине 0,76-4,0 мм – средняя распространенность, и толщина выше 4,0 мм – высокая вероятность распространения опухоли.

Диагностика метастазов при меланоме проводится врачом дерматологом или онкологом. Требуется провести гистологию отделяемого биоптата, чтобы подтвердить, что он злокачественный.

Метастазы диагностируются путём сцинтиграфии (введение радиоактивного компонента), магнитно-резонансной томографии (выявление, насколько обширно рак начал распространяться в организме), компьютерной томографии.

Важно провести УЗИ органов (печень, почки, лёгкие, головной мозг), костей и лимфатической системы. Диагностирование затрудняется моментом определения – является ли метастатическая активность первичной (образование меланомы на коже) либо это вторичный элемент опухолевого процесса.

Отличия родинок и меланом

Распространение меланомы в сердце встречается в отдельных случаях.

Распространение метастазов:

ЛокализацияСимптоматикаДиагностика
Поверхностные и глубокие слоиОстровки пигментных образований: у женщин в области нижних конечностей, у мужчин на спине.Визуальный осмотр, биопсия.
ЛёгкиеКашель, одышка, жидкость в плевральной полости.Флюорография, КТ.
ПеченьТошнота, слабость, снижение веса, орган увеличивается в размере.ОАК, ультразвуковое исследование.
МозгГоловная боль, судороги.МРТ.
КостиСуставная боль, анемия, частые переломы.Рентген, МРТ.
ЖКТПрободение стенки кишечника, вздутие, тошнота, снижение аппетита.МРТ.

На приёме врач осматривает родинку (или пятно), беспокоящее пациента. Родинки небольших размеров не подвергаются биопсии, принимается решение об удалении невуса целиком. Что включает в себя лечение:

Лазерное удаление меланомы

  1. Оперативное вмешательство – удаление производят при единичном поражении. Метастазирующая в лимфоузлы меланома также подлежит удалению.
  2. Химиотерапия – лечение проводится противоопухолевыми фармацевтическими препаратами (Дакарбазин, Темозоломид). Инновационный метод – лечение электрическими импульсами, позитивно взаимодействует с химиотерапией.
  3. Иммунотерапия – новый метод борьбы с метастазами. Эффективен даже при рецидивирующей форме заболевания. Фармацевтические препараты Интерлейкин-2 и Имиквимод помогают иммунитету находить и поражать клетки новообразования во всем организме. Ведутся разработки вакцины против меланомы.
  4. Иммунотерапия TIL (перевод – инфильтрация опухолевых лимфоцитов) – стимулирование естественного иммунитета человека. После удаления небольшого количества метастазов происходит извлечение атипических клеток и клеток TIL (лимфоциты, внедренные в опухоль для её уничтожения).

    После извлечения клетка подвергается размножению в искусственных условиях в течение нескольких недель, после чего вводится пациенту вместе с плазмой крови.

  5. Таргетная терапия – позволяет быстро и эффективно справляться с проявлением метастазов.

    Такие препараты, как Сорафениб, Дабрафениб, Ниволумаб – воздействуют непосредственно на онкологический процесс, не затрагивая при этом здоровые ткани и органы (в отличие от облучения и химиотерапии).

  6. Лучевая терапия (гамма-излучение) – позволяет регрессировать и удалять очаги метастатической активности в затрудненных для хирургического доступа местах.

Лечение лимфатических узлов проводят путём хирургического вмешательства. Предварительно проводится химиотерапия и радиотерапия, чтобы получить благоприятный прогноз исхода операции.

Метастазы меланомы в печень попадают гематогенным путём. Стандартные протоколы лечения становятся затруднительными в связи с восприимчивостью гепатоцитов к разным видам радиации. Проводится эмболизация артерии, питающей печень, препаратами химиотерапии. Этот метод позволяет воздействовать на метастазы печени, не подвергая риску здоровые органы.

Для воздействия на метастазы в лёгких в первую очередь проводится терапия для уменьшения способности атипичных клеток метастазировать. При этом проявляются уменьшающиеся размеры опухолевого процесса.

Для лечения метастазов головного мозга разработана специальная стереотаксическая терапия. Изготавливается специальная маска, одевая которую, пациент может быть уверен, что здоровые ткани мозга не будут подвержены облучению. Регрессия опухоли происходит за счёт облучения из трёх измерений с помощью вращающегося вокруг головы ускорителя на разных уровнях.

Меланома хориоидеи глаза метастазы в печень

Регистрация: 26.11.2020 Сообщений: 3 Поблагодарил(а): 0 раз Поблагодарили: 0 раз —>

Меланома глаза. Метастазы в печени.

Здравствуйте, Доктор.
Моей маме 55 лет, рост 163 см, вес 81 кг. Проживает г. Ростов-на-Дону (пос.Каменоломни)
В 2002 году была прооперирована в г.Волгоград в филиале клиники им. С.Федорова в связи с обнаруженной опухолью в сосудистой оболочке глаза. Заключительный диагноз — смешанноклеточная меланома хориоидеи (левый глаз). В 2002 году химиотерапия и облучение не проводились. Гистология прилагается.

В октябре 2020 года обнаружены образования в печени. Прилагаются следующие исследования:

В Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте установлен диагноз — «Меланома, метастазы в печень» и назначено лечение.

Проведена первая химиотерапия.

Вопросы:
1. Верно ли поставлен диагноз «Меланома, метастазы в печень»? То есть, разве обязательно, что через 11 лет появились метастазы после удаления первой опухоли? Разве в 2020 году не могла ли возникнуть новая самостоятельная опухоль в печени?
2. Какой результат анализа приоритетный? вначале был получен результат цитологии (злокачественные клетки присутствуют), а позднее был получен результат гистологии, в котором таких клеток не имеется
3. Подскажите пожалуйста, в каких из Российских клиник (кроме РОНЦ) делают анализ на мутацию гена BRAF (в местном Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте такой анализ нам сделать не предложили)
4. Мы понимаем, что размер образование достаточно большой, как Вы считаете, есть ли смысл для лечения обратиться в РОНЦ или какие то другие российские медучреждения можете посоветовать?
5. Есть ли возможность благоприятного для прогноза оперативного лечения (например, радиоэмболизация метастазов печени)
6. Насколько эффективным в нашем случае может быть применение препаратов ипилимумаб и вемурафениб? В настоящий момент как можно получить их бесплатно или по квоте?

Регистрация: 07.10.2005 Сообщений: 2,566 Поблагодарил(а): 0 раз Поблагодарили: 0 раз —>

1, 2. Верно. Для подтверждения диагноза важно, что получен материал при хоть одном исследовании. Отсроченное метастазирование, спустя годы, для меланомы хориоидеи — характерно. Совокупность данных анамнеза, знания особенностей течения заболевания, клинической картины, данных инструментальных исследований, данных цитологических исследований позволяют установить верный диагноз даже при неинформативном материале для гистологического исследования.
3. У Андрея Зарецкого в Еврогене, например (гугль).
4. Вы можете проконсультироваться в любом российском институте, в том числе и в консультативной поликлинике РОНЦ, если считаете это нужным. Смогут ли предложить в том или ином институте какие-то другие варианты лечения, может быть понятно после обращения и консультации.
5. Вопрос поставлен так, что мне довольно сложно на него ответить. Теоретически — может. И от химиотерапии — может. Вероятность же того, что локальные методы лечения принесут пациенту пользу я оцениваю как не очень высокую. Но вообще, обсуждать какие-то хирургические подходы можно, но это требует участия различных специалистов, консилиума.
6. Применение вемурафениба можно обсуждать только в контексте наличия мутаций BRAF, которые при меланоме хориоидеи встречаются, но не столь часто, как при меланоме кожи. Ипилимумаб можно теоретически обсуждать, но вообще этот препарат не зарегистрирован в России.

Регистрация: 26.11.2020 Сообщений: 3 Поблагодарил(а): 0 раз Поблагодарили: 0 раз —>

Здравствуйте, Доктор.
Посоветуйте пожалуйста, возможно ли как то облегчить следующее.
У мамы постоянно повышенная температура (37.8-38.3), которая изнуряет ее. Проведенные два курса химиотерапии на повышенную температуру никак не повлияли. При более высокой температура мама принимает Ибупрофен (парацетамол ибупрофен) либо Аспирин, однако эффект кратковременный. Местные врачи данную жалобу почему то игнорируют. Возможно ли каким то образом облегчить это состояние?

источник

Меланома хориоидеи — наиболее распространенная первичная злокачественная внутриглазная опухоль у взрослых. Несмотря на хорошо отработанную тактику лечения первичного очага, данный тип опухоли в большом проценте случаев дает отдаленные метастазы. Меланома хориоидеи — опухоль нейроэктодермального происхождения, развивается из меланоцитов увеального тракта (включает хориоидею, цилиарное тело, радужку). Заболеваемость в России составляет от 6,23 до 8 случаев на 1 миллион взрослого населения [1]. По данным множества авторов, в мире данный показатель колеблется от 2,3 до 7 человек на 1 млн населения [2]. Среди пациентов с увеальной меланомой, у которых развиваются метастазы, печень является основной мишенью (не менее 90% случаев), и у половины больных она остается единственным местом метастазирования. На поверхности клеток увеальной меланомы можно выделить три вида рецепторов: IGF-1R (рецептор инсулиноподобного фактора роста), cMET (HGFR — рецептора фактора роста гепатоцитов) и рецептора хемокинов (CXCR4). Их наличием можно объяснить тропность клеток увеальной меланомы к гепатоцитам печени. Основная функция данных рецепторов — контроль клеточной миграции, регулирование инвазии и пролиферации в опухолевых клетках. В первичной опухоли отмечается их гиперэкспрессия. Также наиболее часто поражаются легкие (до 17-29%), кости (до 15%), структуры головного мозга, подкожные ткани, брюшная полость и другие внутренние органы. По литературным данным, после развития в печени метастазов выживаемость составляет от 2 до 9 мес. [3; 4].

При проведении генетического анализа образцов первичной опухоли было выделено два типа увеальной меланомы: с высоким риском метастазирования и неблагоприятным прогнозом, а также с низким риском метастазирования и благоприятным прогнозом. В образцах увеальной меланомы после исследований в гене, расположенном в хромосоме 3р21 (BAP1), были описаны инактивирующие соматические мутации. Данный вид мутаций всегда коррелировал с плохим прогнозом и был обнаружен в 40% случаев. С благоприятным прогнозом коррелировали мутации в гене, кодирующем фактор сплайсинга (SF3B1). Также, помимо описанных выше генетических нарушений, были выявлены хромосомные аберрации в генах GNAQ и GNA11. Таким образом, анализ генетического профиля опухоли можно выполнить с помощью тонкоигольной биопсии и выделить группу пациентов с высоким риском метастазирования для наблюдения, а также для планирования и выбора адъювантной терапии [5].

Цель исследования. Для лечения пациентов с метастазами меланомы хориоидеи требуется комплексный подход с включением системного воздействия. Клиническое течение болезни у большинства пациентов с метастазами чаще определяется контролем опухолей в печени. Анализ данных по использованию различных методов локорегионарного воздействия позволит выбрать наиболее адекватный у данной сложной группы больных.

Методом выбора при изолированном единичном метастатическом поражении печени является резекция, которая позволяет достичь медианы общей выживаемости до 40 мес. [6]. В настоящее время нет данных о рандомизированных контролируемых исследованиях для точного позиционирования роли хирургии в лечении метастазов меланомы в печени. Существующие данные в основном состоят из ретроспективных серий из отдельных учреждений. В основном группа наблюдения состоит из 25-45 больных, медиана общей выживаемости которых 14-39 месяцев. Однако более 2/3 из общего числа пациентов с метастазами меланомы глаза не подлежат хирургическому лечению. Следует обратить внимание на данные Mariani P. из института Кюри, в котором резекции печени подверглись 255 из 798 пациентов. Медиана общей выживаемости у них — 14 месяцев по сравнению с 8 месяцами у другой группы, получавшей системную полихимиотерапию. 5-летняя общая выживаемость составила 7%. Также наблюдалось, что R0 резекции были связаны с более длительной общей выживаемостью, чем R1 или R2, поэтому авторы рекомендуют тщательный отбор пациентов для хирургического вмешательства [7]. В связи с особенностями хирургической техники, а также из-за высокой злокачественности меланомы хориоидеи после операции часто наблюдались рецидивы — до 75%. Данных об использовании радиочастотной аблации немного, часто этот метод используют совместно с хирургическим. Он позволяет при минимальной инвазивности достичь местного контроля 85-95%. Однако возможности ограничены размерами, количеством и месторасположением опухолевых очагов. Опыт хирурга и точность наведения являются ключевыми [8].

Варианты лечения метастазов в печени меланомы хориоидеи включают системное и регионарное воздействие. В составе системной терапии возможно использование различных комбинаций химиоиммунопрепаратов. Однако, вследствие высокой первичной и вторичной лекарственной устойчивости опухолевых клеток, химиотерапия имеет ограниченную эффективность. Для метастазов меланомы хориоидеи, в отличие от кожной меланомы, пока еще не выработаны режимы адекватного системного лекарственного воздействия. А для пациентов с высоким риском развития метастазов отсутствует эффективная адъювантная терапия. В настоящее время во всем мире и в России, вследствие плохих результатов системного лечения, продолжается поиск альтернативных методов терапии, в том числе анализ возможностей локорегионарного лечения при изолированном метастатическом поражении печени. Регионарные методики заключаются во введении препаратов различных классов непосредственно в печень. Этот способ доставки имеет преимущества в том, что происходит лечение как клинически и рентгенографически явных опухолей, так и тех, которые клинически не проявляются (микрометастазы), в то время как нежелательная системная токсичность ограниченна. Данные методы включают в себя печеночную артериальную инфузию, химиоэмболизацию, иммуноэмболизацию, радиоэмболизацию и изолированную перфузию печени в разных вариантах. Постепенный переход к регионарным минимально инвазивным методам снизил осложнения, связанные с этими процедурами, и расширил область и частоту их применения.

При внутрипеченочной интраартериальной химиотерапии катетеры вводятся в печеночную артерию либо хирургически через гастродуоденальную артерию, либо чрескожно через бедренную артерию. В среднем пациенты получают от 3 до 4 курсов через временные катетеры или 8 курсов через имплантируемые катетеры. Наиболее широко используемым препаратом в этих исследованиях был фотемустин, хотя были также испытаны мелфалан и цисплатин. Фотемустин — это алкилирующий агент с коротким периодом полураспада и высокой экстракцией при первом прохождении, что приводит к печеночной концентрации от 8 до 47 раз выше по сравнению с другими тканями. Этот препарат был исследован в лечении метастатической сосудистой меланомы на основе его эффективности в лечении метастатической кожной меланомы. Общий процент ответивших колебался от 16% до 36%, а медиана общей выживаемости составляла от 9 до 21 месяца [9; 10].

Еще одним регионарным методом лечения метастазов в печени является изолированная перфузия печени с химиопрепаратами в открытом хирургическом либо чрескожном варианте. Для изолированной печеночной перфузии сосудистая сеть печени изолируется, что позволяет доставить высокие дозы химиопрепаратов непосредственно в орган. Предпочтительными для этого метода являются алкилирующие химиопрепараты, так как они эффективны относительно короткое время экспозиции и имеют выраженное отношение доза-реакция. Общий уровень ответа опухоли довольно высок — в пределах от 33% до 62%, медиана общей выживаемости — от 10 до 12 месяцев [11; 12]. Изолированная перфузия печени в открытом хирургическом варианте является сложным однократным оперативным вмешательством, которое занимает от 7 до 8 часов, связано со значительным уровнем осложнений и требует длительного пребывания в стационаре (10-11 дней), чаще в специализированных центрах используется чрескожный рентгенхирургический доступ.

Чрескожная печеночная изолированная перфузия была разработана в качестве более простого и с возможностью многократного использования метода. Он основан на использовании двухбаллонного катетера, размещаемого в нижней полой вене для изоляции венозного оттока крови от печени, который затем фильтруют экстракорпорально перед возвращением в большой круг кровообращения. В рандомизированном контролируемом исследовании третьей фазы сравнивалась эффективность использования повторяющихся чрескожных изолированных перфузий печени с мелфаланом через каждые 4-8 недель с моделью лучшей альтернативной помощи у больных с неоперабельными метастазами меланомы хориоидеи в печени. Медиана безрецидивной выживаемости, первичная конечная точка исследования, была значительно увеличена при изолированной перфузии (8,1 против 1,6 месяца с лучшей альтернативной помощью; HR = 0,34; P 25% до 50% поражения, 5,5 месяцев у пациентов с > 50% до 75% поражения, и 2,4 месяца у больных с поражением > 75%.

Также оценивалось влияние особенностей расположения и кровоснабжения опухолей на ОВ. Результаты показали большую ОВ у пациентов с более компактно расположенными очагами (медиана: 12,7 месяца), чем с рассеянными множественными узлами (медиана: 3,7 месяца) [17; 18].

В 2007 году Vogl T. и соавторы провели анализ лечения 12 пациентов с метастазами увеальной меланомы в печени с помощью трансартериальной химиоэмболизации. Они оценили эффективность при использовании комбинации митомицина 10 мг/м 2 , липиодола (с контролем его распространения и накопления в печени) и рассасывающихся микросфер. Пациенты с гиперваскуляризированными опухолями, у которых отмечено значительное поглощение липиодола, достигли частичной ремиссии (n = 3) или стабилизации заболевания (n = 5). А у пациентов с относительно гиповаскулярными опухолями и минимальным поглощением липиодола чаще было выявлено прогрессирование заболевания (n = 4). Кроме того, медиана общей выживаемости у пациентов с частичным ответом после проведения химиоэмболизации была значительно больше, чем у тех, кто не ответил на лечение (медиана 21 против 16,5 месяцев соответственно, р

источник

Меланома хориоидеи глаза – одно из распространенных онкологических заболеваний у пациентов старшего возраста. При увеальных меланомах, данный вид встречается у 86% заболеваний. Это злокачественное новообразование сосудов на глазной оболочке, которое дает осложнение и метастазы. Сопровождается болевыми синдромами и снижается зрение.

Основные причины заболевания пока не удается выяснить, так как новообразование имеет спорадическое развитие. Происходит мутация ДНК пигментных клеток, и они приобретают агрессивную форму. Доказано, что раковые заболевания кожных покровов и меланомы, в том числе, в большинстве случаев спровоцированы чрезмерным ультрафиолетовым излучением. Это и провоцирует рост опухоли.

Но офтальмологи выделяют несколько причин возникновения:

  • наследственный фактор;
  • пожилой возраст, более 60 лет;
  • чрезмерное пребывание под палящими лучами солнца, что приводит к ожогам;
  • злоупотребление процедурой загара в салонах красоты;
  • активная выработка меланина в организме;
  • люди со светлой и нежной кожей более подвержены к заболеванию.

Если есть подозрения или наблюдаются вышеперечисленные симптомы, то следует ежегодно посещать врача, для предотвращения болезни и осложнений.

По статистическим данным известно, что максимальный процент заболевания встречается у людей пожилого возраста, старше 60 лет. В младшем возрасте и даже детском – встречается, но крайне редко.

  • Узловая – это злокачественное новообразование, имеет свойство быстро увеличиваться в размерах и является опасным для жизни. Образовывается на поверхности слоев оболочки глаза. Имеет округлую форму, четкие границы, с виду немного похоже на гриб. Окрас – коричневый, черный или розовый. Данная разновидность заболевания является более распространенной.
  • Плоскоклеточная – это образование, которое распространяется в толщине глазной оболочки. Опухоль быстро растет и выходит за приделы глазного яблока. По сравнению с узловой меланомой, данный вид встречается реже.

Пример меланомы хориоидеи глаза

Данное заболевание поражает молодых людей старше 30 лет, а основной процент припадает на 50 летний возраст.

Клинические проявления имеют разнообразный характер и зависят от размера и типа опухоли. Обычно подвергается патологическому воздействию только один глаз. Большинство пациентов, не чувствовали никаких нарушений или симптомов. Чаще всего обнаружить удается во время стандартного обследования зрения. Поэтому врачи рекомендуют регулярно обследовать глаза и остальные органы ежегодно.

При заболевании активно теряется жидкость под сетчаткой, поэтому появляются ранние симптомы:

  • световые вспышки в глазах;
  • плавающие пятна;
  • понижение зрения или его полное отсутствие;
  • когда меланома образовывается в середине глаза, развивается дальнозоркость;
  • меняется цветовое восприятие;
  • глазная радуга обесцвечивается;
  • перед глазами появляются темноватые пятна;
  • зрачок деформируется;
  • глаукома.

Патологическое образование постепенно растет и сдавливает собственные вены или сосуды хориоидеи. В связи с этим отслаивается сетчатка. Это провоцирует появление фотопсии и метаморфопсии, больной замечает черные точки “мушки” или “пелену” перед глазами. А одними из распространенных симптомов меланомы хориоидея – красное или черное потемнение перед глазами, как туман.

На поздних стадиях проявляются такие признаки:

  • пораженные метастазами органы начинают себя проявлять – печень, легкие, кишечник, мозг.
  • сильные боли;
  • снижается вес, организм истощается и появляется слабость;
  • повышение температуры, частый пульс, слабое дыхание все это спровоцировано интоксикацией и раковым распадом.

Истощение организма и появление слабости может являться признаком меланомы хориоидеи глаза

Меланому хориоидеи разделяют на типы:

  1. Некротическая меланома, заболевание диагностируется в 5 % случаях. Образовывается в связи с патологичной деструкцией тканей.
  2. Веретено-клеточное, частое явление и обнаруживается в 45% случаев. Имеет особую форму и структуру клеток.
  3. Микстмеланома так же одна из частых явлений, болеют 45% больных. Образовывается из веретенообразных и эпителиоидных клеток.
  4. Опухоль которая состоит исключительно из эпителиоидных клеток, так же встречаются очень редко – 5% случаях.

При первичном развитии определить меланому глаза достаточно сложно. С помощью офтальмоскопа можно диагностировать опухоль. Новообразование имеет вид небольшого узелка на оболочке глаза.

  • радужная оболочка глаза имеет неровный контур;
  • необычные узлы;
  • пигментация.

Для диагностики меланомы хориоидеи глаза понадобится поход к офтальмологу

Если окулист подозревает образование меланомы хориоидеа глаза, то необходимо обратиться к онкологу, для заключительного диагноза, после определенного ряда диагностики:

  • ультразвуковое исследование;
  • биомикросфтальмоскопия;
  • диафаноскопия;
  • с помощью эхографии рассчитывают размер опухоли и ее экстраэкулярный рост;
  • тонкоигольная биопсия позволяет взять материал для дальнейшего гистологического и цитологического исследования.

После вышеперечисленных исследований врач уже сможет поставить окончательный диагноз.

Прежде чем определить будущее лечение, необходимо исключить наличие метастаз. Образовываются они в 2-7% пациентов с достаточно большим образованием и у 1% с небольшой опухолью.

Прежде чем приступить к курсу лечения пациента, врачи определяют стадию развития опухоли.

Существует 5 стадий образования:

  • 0 – очень редко определяется из-за очень маленького размера;
  • 1 – каких либо признаков и симптомов не наблюдается, появляются лишь небольшие дефекты зрения;
  • 2 – опухоль развивается во внутренней части глаза, не выходя за его приделы, ощущаются боли и появляется воспаление;
  • 3 – на данной стадии болезнь поражает лимфатическую систему и разрастается в рядом находящие структуры;
  • 4 – метастазы поражают жизни важные органы.

Первые 2 стадии являются операбельными, и вовремя проведенное лечение приводят к полному выздоровлению или клинической ремиссии. Третья стадия более серьезна и не так просто поддается лечению, иногда необходимо повторное оперативное вмешательство и часто бывают рецидивы. На последней стадии онкологического заболевания шансы на выздоровление минимальны, но терапию следует продолжать.

В зависимости от месторасположения, стадии и размера новообразования методы лечения подбираются индивидуально до каждого случая. Если удалось обнаружить заболевание на раннем этапе развития, то врачи только наблюдают за динамикой развития опухоли. При малейших осложнениях, начинают стремительное лечение.

Диагностика опухоли на изначальном развитии позволяет применить лучевую терапию. Она имеет эффективность при образовании минимального и среднего размера. А на более поздних стадиях удаляется пораженное глазное яблоко. В зависимости от размеров и стадии развития болезни, врач самостоятельно определяет способ лечения.

Удаление является одним из основных способов, так как при облучении сопутствующим фактором является применение большой дозы радиации. Комплекс приводит к утрате зрения, и тогда оперативное вмешательство будет неизбежно.

При сильном болевом синдроме назначают симптоматические и обезболивающие препараты, они имеют седативное действие при длительном приеме.

Конкретные прогнозы и лечение пациента специалист назначает только после полной диагностики и гистологических исследований. Лишь тогда можно получить квалифицированную медицинскую помощь. Прежде чем пойти на прием к офтальмологу, следует обратить внимание на наличие оборудования и убедится, что персонал достаточно квалифицирован и в полной мере смогут провести диагностику. Ведь от внимания, опыта и квалификации врача зависит будущее течение заболевания.

Определенных мер профилактики меланомы хориоидеи глаза не существует. Но в зависимости от стадии и локализации опухоли врачи подбирают индивидуальные методы и профилактические меры. Основным правилом является регулярное посещение окулиста и профилактический осмотр. Следует постоянно защищать глаза от солнечных лучей. При жарких солнечных днях стараться минимизировать выходы на улицу. Заботящимся о своем здоровье, следует регулярно сдавать кровь на печеночные ферменты.

Но некоторые рекомендации врачи онкологи выделяют:

  • не находится под прямыми солнечными лучами особенно с 3 до 5 часов дня;
  • носить солнцезащитные очки и защищаться специальными кремами которые защищают кожу от УФИ;
  • не употреблять вредные вещества – алкогольные напитки, наркотики и табачные изделия;
  • заниматься активным образом жизни, это хорошо укрепляет иммунитет;
  • хорошо высыпаться и организовать свой регулярный режим;
  • питаться полезными и сбалансированными продуктами.

Больным мелономой глаза не стоит находится под прямыми солнечными лучами особенно с 3 до 5 часов дня

На дальнейший прогноз жизни и активной трудоспособности влияет стадия и размер новообразования.. По статистическим данным смертность при опухоли менее 1 см является 16%, а при 15 мм становит 53%.

  • при общей диагностике организма, неблагоприятным признаком является наличие большого количества эпителиоидных клеток, которые выявляются с помощью увеличения. Лимфоидная инфильтрация и петли из сосудов, которые закрываются и ведут к опухоли;
  • хромосомная аномалия в клетках опухоли прогнозирует неблагоприятное течение, выживание в пятилетний период составляет 50%;
  • большой размер новообразования говорит о наличии осложнений;
  • экстрасклеральный рост меланомы является плохим прогнозом;
  • пациенты старше 60 лет, чаще страдают на данный вид заболевания и процент смертности в таком возрасте больше, по сравнению молодыми людьми.

При заболевании меланомы хориоидеи, пациенты имеют не маленькие шансы на полное выздоровление и жизнь. Так как заболевание в редких случаях дает метастазы в органы жизнедеятельности. Но опухоль большого размера лечится только путем хирургического вмешательства и кроме, как удаление глазного яблока, ничего не остается.

Поэтому специалисты любой отрасли в один голос говорят о регулярной диагностики всего организма. На сегодняшний день в медицинских учреждениях существует большое количество медицинского оборудования, которое позволяет обнаружить любые заболевания на ранних стадиях развития. Это позволяет максимально увеличить шансы на выздоровление и будущую жизнь.

По данным статистики, за последние 100 лет уровень заболевания и смертность из-за онкопатологии значительно увеличилось и разместилось на твердом втором месте, после заболевания сердечно-сосудистой системы. И разновидность образований только приобретает новые виды. Любая часть тела может быть подвержена онкологическому процессу.

Следует внимательно относится к сигналам собственного организма и при любых симптомах или подозрениях на заболевание, неотложно обратиться к специалисту и сдать все сопутствующие анализы.

источник

Меланома хориоидеи – тяжёлая патология глаза с чрезвычайно серьёзным прогнозом не только для зрения, но и для сохранения глаза и жизни пациента. В структуре выявляемых меланом хориоидеи значителен удельный вес так называемых «малых» опухолей высотой до 2,5-3,5мм. Часто встречаются «большие» новообразования – с проминенцией, превышающей 5-6 мм. Значение проминенции при меланоме хориоидеи огромное. Атипичные клетки метастазируют гематогенным путём. Иногда встречается беспигментная меланома хориоидеи. В Юсуповской больнице диагностику меланомы сосудистой оболочки глаза проводят с помощью новейших методов исследования. Для обследования пациента офтальмологи исследуют новейшую аппаратуру ведущих мировых производителей.

В клинике онкологии созданы все условия, необходимые для успешного лечения заболевания:

Врачи индивидуально подходят к выбору метода лечения каждого пациента;

  • Сложные случаи заболевания обсуждаются на заседании Экспертного Совета с участием профессоров и врачей высшей категории;
  • Пациенты во время лечения находятся в палатах с европейским уровнем комфорта;
  • Они обеспечены качественным питанием, индивидуальными средствами личной гигиены.

Ведущие специалисты в области онкопатологии органа зрения коллегиально вырабатывают тактику лечения пациентов. Медицинский персонал внимательно относится к пожеланиям пациентов и их родственников.

Меланома хориоидеи является генетически-детерминированной опухолью, которая развивается спорадически или у лиц с отягощенным семейным анамнезом. Около 70% от всех злокачественных опухолей глаз занимает увеальная меланома. Опухолевый процесс чаще развивается у людей со светлыми глазами. Большому риску развития опухоли сосудистой оболочки глаза подвержены лица белой расы. Женщины страдают данным заболеванием чаще мужчин.

Зачастую причину меланомы хориоидеи установить не удаётся, поскольку опухоль развивается спорадически. Прослеживается генетическая предрасположенность к развитию злокачественных новообразований сосудистой оболочки глаза. В 0,37% случаев заболевание носит семейный характер. Триггерами являются мутации гена GNAQ или GNA11. Редкой причиной меланомы хориоидеи является аномалии генов BRAF, NRAS. При этом имеют место мутации третьей (моносомия), шестой или восьмой (трисомия) хромосомы.

Появлению злокачественного новообразования органа зрения обычно не предшествуют изменения со стороны сосудистой оболочки. Реже меланома образуется на месте окулодермального меланоза или невуса хориоидеи. Предрасполагающими факторами являются голубой цвет глаз, светлая кожа. Отрицательное влияние ультрафиолетового излучения на развитие опухолей хориоидеи учёными не доказано.

Клинические проявления меланомы хориоидеи разнообразны. Признаки заболевания зависят от размеров и типа роста новообразования. Следующие виды роста меланомы хориоидеи:

Для опухоли более свойственна постэкваториальная локализация. Реже новообразование располагается в преэкваториальной или экваториальной области глазного яблока. Как правило, в патологический процесс вовлечён только один глаз. Двухсторонние формы опухоли встречаются только у 2% пациентов. В большинстве случаев поражаются височные отделы хориоидеи.

На начальных стадиях развития заболевания меланома хориоидеи имеет вид небольшого округлого образования желто-коричневого или серого цвета с незначительным возвышением. Если диаметр опухоли не превышает 6-7 мм, её сложно отличить от невуса. Для заболевания характерно латентное течение. Зачастую патологию диагностируют в ходе планового осмотра.

В случае развития меланомы хориоидеи в центральных отделах могут появляться следующие симптомы:

  • Снижение остроты зрения;
  • Искажённое восприятие формы, величины или цвета предметов;
  • Появление дефектов полей зрения в виде скотом.

Болевой синдром при меланоме хориоидеи связан с развитием увеита или вторичной глаукомы. Эпизоды фотопсий пациенты воспринимают как «блестящие шары света», которые мигрируют с одних участков поля зрения к другим. Данные явления возникают 2-3 раза в день, появляются при сумеречном освещении.

Рост опухоли приводит к сдавливанию собственных вен новообразования или сосудов хориоидеи, которые расположены вокруг меланомы. Компрессия венозного аппарата сопровождается транссудацией жидкости. В последующем присоединяется экссудативный компонент на фоне некротических изменений, которые вызваны быстрым развитием патологического процесса. По мере увеличения размера новообразования развивается локальная отслойка сетчатки. Она в последующем достигает большой протяженности. В случае диффузного роста меланомы хориоидеи вторичная отслойка сочетается с клапанным разрывом. Наряду с фотопсиями и метаморфопсиями пациенты отмечают появление «мушек», чёрных точек или «пелены» перед глазами.

При экваториальной локализации меланомы хориоидеи появляется синдром Ирвина-Гасса. В зоне новообразования развивается клиническая картина васкулита и периваскулита. В связи с повышенной проницаемостью сосудов происходит отёк макулярной области в дистальных отделах. Пациенты предъявляют жалобы на искаженность, размытость и розовый оттенок изображения перед глазами, повышенную чувствительность к свету. При синдроме Ирвина-Гасса может наблюдаться циклическое снижение остроты зрения утром.

Наиболее распространёнными симптомами меланомы хориоидеи являются следующие признаки:

  • Плавающие помутнения красного или чёрного цвета либо «туман» перед глазами;
  • Фотопсии;
  • Внезапное снижение остроты зрения.

Иногда может развиваться гемофтальм. Часто данное патологическое состояние по своим клиническим проявлениям напоминает хориоретинальную макулодистрофию. Токсические вещества, которые выделяются при распаде опухоли, вызывают развитие увеита. Частота возникновения воспаления напрямую зависит от клеточного состава опухоли. Изначально наблюдается хориоидит. Он является почвой для возникновения заднего увеита или склерита. Воспалительные поражения структур глазного яблока офтальмологи выявляют при диаметре меланомы хориоидеи более 15 мм и толщине более 5 мм. При некротических изменениях опухоли развивается эндофтальмит или панофтальмит. При этом пациенты предъявляют жалобы на сильную боль пораженного глаза с иррадиацией в одноименную половину головы, покраснение и отёчность век.

Меланома хориоидеи относится к числу злокачественных новообразований, которые склонны к гематогенному метастазированию. Наиболее часто метастазы определяются в лёгких и печени. На терминальных стадиях их можно обнаружить во всех органах и тканях организма.

Диагностику меланомы хориоидеи офтальмологи Юсуповской больницы проводят с помощью следующих методов исследования:

  • Анализа жалоб пациента и сведений о развитии болезни;
  • Офтальмоскопии;
  • Биомикроофтальмоскопии;
  • Ультразвукового доплеровского цветного картирования;
  • Флуоресцентной ангиографии;
  • Компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

Отягощенный семейный анамнез может указывать на наследственную предрасположенность к меланоме. Методом офтальмоскопии определяют наличие патологического образования на поверхности хориоидеи, устанавливают его размеры, характер роста и форма. Меланома хориоидеи часто покрыта друзами и «полями оранжевого пигмента». Они являются отложением зёрен липофусцина. Появление данного диагностического критерия является свидетельством быстрого прогрессирование заболевания.

Детальное изучение поверхностной структуры меланомы хориоидеи проводится методом биомикроофтальмоскопии. Цвет липофусцина зависит от природы и окраски новообразования. Розово-коричневый или коричневы цвет новообразования не исключает симптом «поля оранжевого пигмента».

Офтальмоскопия позволяет выявить новообразованные сосуды при толщине опухоли 3,5 мм и более. Для того чтобы их обнаружить на ранних этапах развития меланомы хориоидеи, офтальмологи Юсуповской больницы выполняют флуоресцентную ангиографию. Этот метод позволяет выявить первые признаки ангиогенеза при толщине новообразования в 1,3 мм. При наличии опухоли большого размера сосуды выглядят короткими, толстыми, с выраженными деформациями структуры. Они склонны к образованию хаотической сети. При наличии сосудистых аномалий может развиться кровоизлияние в ткань меланомы хориоидеи и прилежащие структуры глаза. Это также устанавливают при проведении офтальмоскопического исследования. С помощью ультразвукового допплеровского цветного картирования выявляют ретинотуморальные шунты. Компьютерную и магнитно-резонансную томографию делают в предоперационном периоде для того чтобы точно определит размер и локализацию неоплазии, выявить метастазов в другие ткани и органы.

Офтальмологи клиники онкологии Юсуповской больницы индивидуально подбирают оптимальную тактику лечения меланомы хориоидеи. Она зависит от размера, локализации и распространённости опухолевого процесса. Применяют лучевую терапию, которая относится к органосохраняющим методикам, и выполняют оперативное вмешательство – энуклеацию глаза. К полному удалению глазного яблока прибегают при обширном диффузном росте новообразования или большом размере узловой меланомы хориоидеи.

Широко применяются альтернативные варианты лечения:

  • Брахитерапия глаза с диодлазерной термотерапией;
  • Эндовитреальное удаление новообразования;
  • Эндорезекцию меланомы;
  • Различные комбинированные методики.

Эндорезекцию совместно с брахитерапией проводят даже при больших размерах злокачественного образования. Все виды оперативного вмешательства в Юсуповской больнице выполняются в соответствии с принципами абластики.

Специфические меры профилактики меланомы хориоидеи отсутствуют. Сколько живут с меланомой хориоидеи? Прогнозы выживаемости и трудоспособности зависят от стадии онкологического процесса, размера и локализации новообразования. Смертность при диаметре опухоли до 10 мм составляет 16%, при диаметре более 15 мм – 53%. Поэтому при появлении первых признаков нарушения зрительной функции немедленно звоните в контакт центр Юсуповской больницы.

Офтальмолог в удобное вам время проведёт осмотр. Для раннего выявления меланомы хориоидеи выполнит визометрию, тонометрию, офтальмоскопию и биомикроскопию. На начальной стадии заболевания пациенту можно сохранить орган зрения. При диффузном росте или большом диаметре узловой формы меланомы хориоидеи существенно снижается острота зрения вплоть до полной слепоты. Если отсутствует возможность проведения органосберегающей операции, выполняют энуклеацию глазного яблока. Это оперативное вмешательство влечёт за собой инвалидизацию пациента.

источник

Меланомой хориоидеи глаза называют злокачественную меланоцитарную опухоль. Подобное новообразование довольно распространено и составляет у взрослых практически 85% случаев увеальных меланом.

Меланома хориоидеи наиболее часто встречается после 50-70 лет. У молодых, данная патология является редкостью, у детей — исключением. Заболевание носит односторонний характер. Двусторонняя меланома хориоидеи очень редка.

Данное заболевание имеет узловую форму опухоли и плоскую. Узловая форма выявляется особенно часто. Она возникает на наружных слоях хориоидеи, как округлое образование с четкими границами, может иметь форму гриба. Опухоль особенно злокачественна и имеет черный, темно- либо светло-коричневый цвет (в зависимости от количества пигмента), при малом его количестве, меланома иногда бывает розоватой.

Плоскостная меланома растет в ткани хориоидеи и может распространяться на значительное расстояние в виде чаши. Нередко опухоль выходит за границы глазного яблока. Иногда меланома образует экстрабульбарные узлы, что ошибочно принимается за первичную опухоль глазницы.

Течение меланомы хориоидеи подразделяется на четыре последовательные стадии:

  • Первая — начальная, безреактивная (стадия спокойного глаза).
  • Вторая — развитие осложнений (глаукома, воспалительный процесс).
  • Третья — прорастание опухоли за границы наружной капсулы глаза.
  • Четвертая — генерализация процесса с развитием метастазов.

Первые клинические проявления меланомы обусловлены локализацией ее в ткани хориоидеи. Опухоль макулярной области, обычно проявляется нарушениями зрения (метаморфопсиями, хромо- и фотопсиями, снижением остроты зрения), имеет тенденцию распространяться наружу. Когда меланома находится за границами желтого пятна, ее течение длительное время остается без симптомов (год или более). Затем, пациент обнаруживает появление в поле зрения темного пятна. При объективном исследовании выявляется скотома, которая соответствует локализации опухоли.

Узловая форма меланомы характеризуется опухолью на глазном дне, которая имеет резкие границы, с профилированием в стекловидное тело. Цвет такой опухоли может варьироваться от серого до серовато-коричневого. Малое количество пигмента делает меланому розоватой или белесой.

На первой стадии болезни опухоль плотно облегает сетчатка, без образования складок или отслойки. Границы опухоли отчетливы, сосуды сетчатки переходя с нее характерно изгибаются. С течением времени опухоль маскируется возникшей отслойкой сетчатки.

На второй стадии болезни, которая менее продолжительна, чем первая, возникают застойные инъекции глаза, боли, повышается внутриглазное давление. Внезапное прекращение болей в глазу и падение внутриглазного давления, обычно указывает на то, что процесс вышел за границы глазного яблока и началась третья стадия заболевания. По мере роста меланомы, в орбите развивается экзофтальм, подвижность глазного яблока нарушается. Переход процесса в заключительную четвертую стадию сопровождается возникновением в отдаленных органах (печень, кости, легкие) метастазов.

Плоскостная форма меланомы, как правило, возникает у заднего глазного полюса, постепенно разрастаясь по сосудистой оболочке. Она отличается довольно медленным ростом, долго не задевающим зрение. Появление первых жалоб пациента на ухудшение зрения, совпадает с обнаружением на глазном дне незначительного выстояния сетчатки, ее отеком и беспорядочной пигментацией. Отслойка сетчатки происходит лишь на поздних стадиях опухоли. Особенность плоскостной меланомы — ранний выход процесса за границы глазного яблока.

На начальных стадиях заболевания, диагностика весьма затруднена. Она облегчается, когда новообразование офтальмоскопируется, как пигментный узелок, проминирующий в стекловидное тело. Это провоцирует возникновение прогрессирующей гиперметропии. Увеличение размеров выстояния, изменение контуров пораженного участка, усиление степени пигментации, а также появление в хориоидее имплантационных узелков указывают на рост меланомы. Об этом свидетельствуют также рост размеров скотомы, прогрессирующее ухудшение зрения, а также появление отслойки сетчатки.

С целью распознавания заболевания, как правило, назначается биомикрофтальмоскопия, диафаноскопия (обычная и «кровавая»), радиоизотопное и ультразвуковое исследования.

Дифференциальную диагностику меланомы проводят с невусом хориоидеи, гемангиомой, пролиферативной старческой дегенерацией, нейрофибромой, инфекционной гранулемой.

Невус, обычно не сопровождается выстоянием в стекловидное тело, ростом образования, при нем отсутствует скотома. Пролиферативная старческая дистрофия макулярной области, отличается от меланомы периодическими кровоизлияниями и двусторонностью процесса. Гемангиома хориоидеи обычно сопровождается аналогичными опухолями в других тканях и органах (коже, слизистых оболочках). Для нейрофибромы сосудистой оболочки характерен нейрофиброматоз с его многочисленными клиническими проявлениями.

Отличие инфекционной гранулемы хориоидеи состоит в небольшом количестве или отсутствии пигмента, быстром развитии процесса, наличии воспалительных явлений, легком помутнении в стекловидном теле. Для установления правильного диагноза назначают общее обследование пациента и выполнение лабораторных исследований.

Основным методом лечения меланомы хориоидеи, является энуклеация глаза. Когда выявляются признаки прорастания опухоли за границы глаза, обязательно выполняют экзентерацию орбиты. В период после операции рекомендуется глубокая рентгенотерапия. Меланомы хориоидеи второй и третьей стадии, на ряду с хирургическим лечением и лучевой терапией, требуют применения ТиоТЭФ и сарколизина. При начальных ограниченных небольших опухолях, размер которых не превышает 3 диаметров диска зрительного нерва, с выстояниями 1-1,5мм возможна фото- и лазер коагуляция опухоли. Небольшого размера, плоские опухоли, также могут облучаться с помощью бетааппликаторов, которые подшиваются к склере.

Прогноз заболевания всегда серьезный и зависит от его стадии, а также клеточного строения опухоли. Отягощается прогноз прорастанием опухоли за границы глаза. Развитие метастазов происходит, как правило, на 3-5 году после операции. Но их появление нередко и на более поздних сроках.

В медицинском центре «Московская Глазная Клиника» все желающие могут пройти обследование на самой современной диагностической аппаратуре, а по результатам – получить консультацию высококлассного специалиста. Клиника консультирует детей от 4 лет. Мы открыты семь дней в неделю и работаем ежедневно с 9 ч до 21 ч. Наши специалисты помогут выявить причину снижения зрения, и проведут грамотное лечение выявленных патологий.

Уточнить стоимость той или иной процедуры, записаться на прием в «Московскую Глазную Клинику» Вы можете по телефонам в Москве 8 (800) 777-38-81 и 8 (499) 322-36-36 (ежедневно с 9:00 до 21:00) или воспользовавшись формой онлайн-записи.

источник

Распространённость от 1:2000 до 1:2500 среди лиц европеоидной расы. В Соединённых Штатах Америки меланома хориоидеи примерно в 10 раз чаще встречается у белых пациентов, чем у афроамериканцев и одинаково часто у мужчин и у женщин. Эта опухоль не характерна для людей моложе 30 лет, при этом заболеваемость увеличивается с возрастом, и средний возраст диагностирования меланомы составляет около 60 лет.

Факторы риска включают длительную подверженность ультрафиолетовому облучению, врождённый окулодермальный меланоцитоз (невус Ота) и семейный анамнез. Опухоль возникает из дендритных меланоцитов хориоидеи. Гистопатологически существуют два основных варианта опухолевых клеток: веретенообразные клетки и эпителиоидные клетки.

В единичных случаях опухоли сопутствуют кариотипические аномалии, чаще всего повреждение хромосомы 6.

Опухоль выглядит как куполообразное, приподнятое хориоидальное образование, как правило, ограниченное в распространении субретинальным пространством. Около 20% меланом хориоидеи прорывают мембрану Бруха и принимают характерную грибовидную форму. Цвет варьирует от коричневого и серого до бледно-жёлтого (беспигментная опухоль), с лежащими на поверхности участками оранжевого пигмента, которые представляют собой скопления липофусцина (рис. 7-9, А, Б).

Нередко присутствует сопутствующая субретинальная жидкость, которая обычно окружает основание опухоли, и в некоторых случаях опухоль может вызвать развитие тотальной серозной отслойки сетчатки.

Установление диагноза основано на офтальмоскопических признаках. При ультразвуковом исследовании выявляют акустически полую, куполообразную или грибовидную массу с низкой внутренней отражающей способностью. Ультразвуковые измерения толщины опухоли ценны для определения доз лучевой терапии, а также для динамического наблюдения после лечения.

При флюоресцентной ангиографии небольших хориоидальных опухолей определяется крапчатая гиперфлюоресценция опухоли в ранней фазе с прогрессивным окрашиванием в поздние фазы. При больших опухолях происходит заполнение крупных внутренних сосудов в венозную фазу с поздним диффузным окрашиванием.

Суммарная 5-летняя выживаемость пациентов с меланомой хориоидеи составляет около 80%. Медиана выживаемости — около 7 лет. Прогноз продолжительности жизни зависит от различных факторов, включая возраст при постановке диагноза, внутриглазную локализацию, распространённость метастазов, размер опухоли и клеточный тип опухоли. 5-летняя смертность для пациентов с эпителиоидно-клеточными меланомами составляет 42%; при веретеноклеточной опухоли — 10%. Показатель 5-летней смертности у пациентов с опухолями, где наибольший диаметр основания опухоли больше 15 мм — около 50%; при наибольшем диаметре основания опухоли менее 10 мм — показатель ниже 20%.

Факторы риска метастазирования включают документированный рост опухоли, близость к диску зрительного нерва и значительную толщину опухоли. Около половины всех пациентов с метастазирующей меланомой хориоидеи умирают в течение первого года лечения. При сравнении смертности пациентов, которым изначально была проведена энуклеация, и пациентов, которым была проведена брахитерапия с Y125, различий не обнаружено.

Офтальмологическое. Первичной целью лечения меланомы хориоидеи является предотвращение метастазирования.

Выбор того или иного метода лечения зависит от размера опухоли, её локализации, общего и психологического состояния пациента.

Энуклеация остаётся стандартным лечением для крупных меланом (более 12 мм в наибольшем диаметре основания опухоли и 8 мм по толщине). Другие методы при маленьких опухолях: транспапиллярная термотерапия, лучевая терапия (брахитерапия или облучение протоновым лучом) илокальнаярезекция (используется при передних образованиях). Наблюдение проводят в случаях опухолей небольшого размера с незначительными показателями роста.

Пациентов необходимо регулярно обследовать с офтальмоскопией глазного дна, фоторегистрацией и ультразвуковым исследованием.

Системное. У подавляющего большинства (примерно у 98%) пациентов нет явных метастазов меланомы хориоидеи во время постановки диагноза. Базовая системная диагностика должны быть проведена у каждого пациента под контролем врача-онколога. Обследование, как правило, включает полный анализ крови, определение ферментов печени, рентгенографию грудной клетки и визуализацию органов брюшной полости (например, компьютерная томография или ультразвук). Параллельно с офтальмоскопией необходимо регулярно проверять ферменты печени.

источник

Планирование лечения определяется целым комплексом факторов:

1. Размеры опухоли, по которым J.Shields (1983) классифицирует меланому на маленькие, средние и большие. Маленькой считают опухоль, имеющую высоту до 3 мм, максимальный диаметр — до 10 мм. К средней относят опухоль с элевацией от 3 до 5 мм и максимальным диаметром от 10 мм, но не более 15 мм. Большая меланома имеет высоту более 5 мм, максимальный диаметр — более 15 мм. Параметры опухоли определяют с помощью эхобиометрии. В случае, если в пределах указанных групп диаметр и проминенция опухоли не соответствуют указанным цифрам, определяющим следует считать праминенцию опухоли.

2. Распространение меланомы внутри глаза и за его пределами. При этом учитывают распространение опухоли на смежные ткани (состояние мембраны Бруха, сетчатки, цилиарного тела), выход опухоли за пределы склеры.

3. Локализация меланомы: юкстапапиллярная или перипапиллярная, распространение на макулярную область, в зоне экватора или преэкваториально.

4. Состояние зрительных функций пораженного и парного

6. Возраст больного и его соматическое состояние.

Важным моментом при выборе лечения является ожидание

больным терапевтического эффекта, имеет ли пациент желание добиться разрушения опухоли или же приоритетом он считает восстановление или сохранение имеющегося зрения.

Использование комплекса диагностических мероприятий позволяет в настоящее время выявлять меланомы хориоидеи на ранней стадии, когда их можно отнести к маленьким опухолям. В зарубежной литературе высказываются мнения о безопасности наблюдения за такими больными до тех пор, пока не зафиксированы признаки прогрессии опухоли.

Связано это с возможностью резкого ухудшения зрения при локальном разрушении опухолей заднего отдела глазного дна. Это останавливает и врача, и больного. А между тем, поданным кооперированных исследований увеальных меланом в США, маленькие меланомы в течение 2 лет могут увеличиваться в размерах на 21 %, а через 5 лет их объем достигает более исходных размеров.

В то же время наблюдение за больными с маленькими меланомами в течение 2-5 лет позволило выявить гематогенные метастазы в 10-15 % случаев, при средних нелеченых меланомах в эти же сроки метастазы были отмечены у 25-30 % больных. При опухолях с проминенцией до 3 мм, по мнению Н.Shammas (1977), М.McLean (1977), смерть в течение 6 лет после энуклеации достигает 15-16 %. В последние годы при маленьких опухолях отмечают их рост у 18 % больных, а метастазирование — у 3 %.

Правда, при этом следует учитывать факторы риска, к которым авторы относят юкстапапиллярное расположение опухоли, документированный ее рост и толщину более 3 мм. Не следует игнорировать и факт вероятного распространения меланомы в подлежащую склеру. Что такая опасность существует при больших опухолях, сомнений ни у кого нет.

Но F.Davidorf (1975), М.McLean (1977) наблюдали факт интрасклеральной инвазии меланомы у 1/3 больных с диаметром опухоли чуть более 10 мм. Мой личный опыт не позволяет расширять показания к наблюдению за поведением опухоли, если диагноз меланомы, чрезвычайно злокачественной опухоли, установлен.

Следует рекомендовать безотлагательное лечение после того, как врач удостоверился в диагнозе меланомы хориоидеи, а результаты инструментального исследования исключили метастазирование. Откладывать лечение до появления признаков прогрессии опухоли не обосновано и рисковано. Причем рискует при этом в первую очередь больной.

Исключение составляют случаи появления маленькой меланомы в единственно зрячем глазу, подлежат наблюдению также пациенты соматически ослабленные или страдающие первично множественным опухолевым поражением при локализации опухоли в центральной зоне глазногодна.

Система лечения, используемая в настоящее время при увеальных меланомах, может быть представлена следующим образом (схема 6.1).

Схема 6.1. Органосохранное лечение

Органосохранное лечение возможно при меланомах преэкваториальной локализации, достигающих в наибольшем диаметре 10 мм и выстоящих в стекловидное тело не более 5 мм. При постэкваториальном расположении органосохранное лечение можно планировать при опухолях, не превышающих 13-14 мм в наибольшем диаметре, а по высоте достигающих 6,5 мм.

Лазеркоагуляция транспупиллярная как монотерапия может быть использована только при маленьких опухолях (не более 1.5 мм толщиной). В остальных случаях она является составляющей комбинированного лечения (лазеркоагуляция и брахитерапия). Следует помнить, что после лазеркоагуляции больших поверхностей возможна неоваскуляризация сетчатки.

Идея использования высоких температур для разрушения опухоли известка давно. Возможность разрушения внутриглазной опухоли появилась после создания специально адаптированной щелевой лампы и диодного лазера, работающего в инфракрасном излучении с длиной волны 810 нм.

Для усиления фотодинамического эффекта J.Oosierhuis (1984) использовал гематопорфирин и его дериваты. В последние 5 лет транспупиллярную термотерапию проводит в специализированных офтальмоонкологических клиниках. Условия проведения термотерапии требуют прозрачности преломляющих сред, максимального расширения зрачка и твердой фиксации головы пациента.

Термотерапию осуществляют под местной ретробульбарной анестезией. Начинают термотерапию при мощности лазерного излучения 300 мВ, световом пятне 3-4,5 мм с экспозицией 1 мин у диска зрительного нерва.

В непосредственной близости от макулярной области световое пятно уменьшают до 1,2-2 мм. Лечение начинают с центра опухоли при минимальной мощности, постепенно увеличивают мощность излучения до появления сероватого пятна на поверхности опухоли.

При необходимости мощность можно постепенно увеличивать на 50 мВ. Количество аппликаций зависит от площади опухоли и колеблется от 5 до 15. При слабопигментированных меланомах помогает внутривенное введение индоцианина зеленого. После термотерапии наблюдают интенсивный некроз опухоли, цитолиз, геморрагии.

В окружающих меланому тканях патологические изменения отсутствуют, структура склеры остается интактной. В послеоперационном периоде пациенту назначают мидриатики и 0,1 % раствор дексаметазона в каплях 2 раза в день в течение недели.

Осложнения включают гемофтальм, окклюзию ретинальной вены, ретинальные геморрагии, тракционную отслойку сетчатки, неоваскуляризацию сетчатки, отек макулярной области, геморрагии в хориоидею.

Транссклеральная брахитерапия показана при меланоме экваториальной и постэкваториальной локализаций. Размеры опухоли ограничиваются высотой до 6,5 мм и максимальным диаметром до 14 мм.

При юкстапапиллярном расположении опухоли проминенция ее не должна превышать 3 мм, радиальный диаметр — до 9,5 мм, меридианальный диаметр не более 1/3 окружности диска зрительного нерва. Выбор типа аппликатора (стронциевый или рутениевый) зависит от размеров опухоли. В зарубежных центрах очень широко используют йодные (125I) аппликаторы, что, на наш взгляд, совершенно не обосновано.

Правда, в последние годы за рубежом появился интерес и к стронциевым аппликаторам. Качество лучевой терапии повышается, если ее проводят в два этапа: на первом производят отграничительную лазеркоагуляцию, на втором — разрушающую. При юксталапиллярной меланоме лазеркоагуляцию следует проводить и по границе диска зрительного нерва, частично захватывая его ткань. Через 3 нед начинают брахитерапию.

Техника подшивания аппликатора, расчет дозы облучения описаны в главе 2. Контроль за совпадением аппликатора на склере с проекцией опухоли проводят с помощью ультразвукового сканирования (рис. 6.26).

Рис. 6.26. Ультразвуковая сканограмма глаза и орбиты. Видна тень офтальмоаппликатора, перекрывающая тень основания опухоли

Регрессия меланомы после облучения продолжается до 18 мес. Опухоль уменьшается в размерах постепенно. Первые признаки лучевого повреждения опухоли — уменьшение субретинальной жидкости, изменение окраски опухоли, что обусловлено ее отеком, ишемией, появлением продуктов распада, можно наблюдать через 4-6 нед.

С помощью флюоресцентной ангиографии (ФАГ) D.Schaling и P.Lommatzch (1989) показали, что после облучения меланомы происходит медленная, ко неуклонно прогрессирующая окклюзия собственных и хориоидальных сосудов. Это можно расценивать как дополнительный фактор повреждения ткани опухоли. Маленькие опухоли, как правило, регрессируют полностью, замещаясь беспигментным или слегка пигментированным хориоретинальным рубцом (рис. 6.27; 6.28).

Рис. 6.27. Постлучевой хориоретинальный рубец через 3 года после брахитерапии меланомы хориоидеи

Рис. 6.28. Рецидив меланомы хориоидеи через 28 мес после брахитерапии

Возможности резорбции больших опухолей более ограничены, они регрессируют частично. В подобных случаях показана повторная брахитерапия. По нашим данным, необходимость в повторном подшивании офтальмоаппликатора при меланоме хориоидеи колеблется от 4,5 до 24 %. Эффективность повторной брахитерапии достигает 40 %.

Полной резорбции опухоли при повторной брахитерапии удается достичь у 73 % больных при экваториальном и центральном расположении меланомы. при юкстапапиллярной локализации этот показатель снижается до 20 %. Учитывая трудности лечения больных с юкстапапиллярной меланомой, разрушение опухоли с сохранением глаза даже у 1/3 больных оправдывает использование брахитерапии, так как почти 88 % из них переживает 5-летний период с сохранением нормальной комфортности жизни.

До 5 % хориоидальных меланом оказываются радиорезистентными, они плохо регрессируют после брахитерапии, что естественно сказывается на прогнозе. 8 то же время быстрая регрессия опухоли также отрицательно сказывается на прогнозе. Принято считать, что чем короче время, за которое наполовину уменьшается исходный объем опухоли после брахитерапии, тем хуже прогноз.

Осложнения после проведения брахитерапии могут быть ранними и поздними. Ранние осложнения (экссудативная отслойка сетчатки, перифокальный лучевой васкулит, гемофтальм) появляются вскоре после качала лечения. Интенсивность их возникновения зависит от дозы облучения и диаметра аппликатора. Как правило, они регрессируют через 4-5 мес.

Точный расчет необходимой дозы, предварительная отграничительная лазеркоагуляция уменьшают интенсивность их появления. К поздним осложнениям (через 7-18 мес после окончания брахитерапии) мы относим нейроретинопатии, неоваскулярную глаукому, катаракту, лучевой некроз склеры.

Из 1127 больных, получивших брахитерапию в МНИИ ГБ им. Гельмгольца (1970-1997), поздние осложнения наблюдали в 12,4 % случаев и связаны они были с завышенными лозами облучения, большим диаметром аппликатора без учета места облучения. Нейроретинопатия (и/или ретинопатия) возникает при облучении опухолей в пери- и юкстапапиллярной зонах. Неоваскулярная глаукома появляется тем чаще, чем большую зону занимает постлучевая ишемия сетчатки.

Почти во всех случаях неоваскулярной глаукомы в среднем через 18,6 мес были обнаружены признаки лучевой катаракты. При использовании более мощных офтальмоаппликаторов (125I) постлучевые осложнения встречаются более чем у 1/3 больных. Чаще отмечают ретинопатию, лучевую катаракту.

Лучевой некроз склеры встречается редко (0,3-0,4 %), как правило, при облучении больших преэкватериальных опухолей. Это осложнение мы предупреждаем укреплением склеры трансплантатом сразу же после снятия аппликатора. При облучении грибовидных меланом возможна миграция опухолевых клеток в стекловидное тело и сетчатку.

Наружное облучение глаза осуществляют узкий медицинский протонный пучок (УМПП) и гелий-неоновым излучением. Механизм действия наружного облучения на опухоль представлен на схеме 6.2.

Cхема 6.2. Влияние наружного облучения на опухоль

Гистологически в облученных меланомах находят участки некроза опухоли. В неизмененных на вид клетках J.Seddon (1983) обнаружил дегенеративные изменения, жировую вакуолизацию в цитоплазме, пикноз ядер и разрушение митохондрий.

Наружное облучение глаза показано при опухолях, локализующихся в заднем отделе глаза, особенно в юкстапапиллярной зоне, в преэкватернальной зоне, когда противопоказаны другие методы органосохранного лечения, при рецидиве меланомы в орбите после энуклеации,

При облучении УМПП даже больших опухолей удается сохранить глаз и тем самым повысить комфортность жизни больного практически у 80-83 % больных. В 3-5 % случаев возникают рецидивы опухоли. Однако облучение больших опухолей, осложненных высокой отслойкой сетчатки, приводит к возникновению рубеоза радужки и вторичной глаукомы, что является основанием для энуклеации.

Хирургическое лечение выполняется в виде ламеллярной склероувеоэктомии (блокэксцизия опухоли) или ретинохориоидэктомии ab intemo (экдорезекция) и энуклеации. Сложность хирургической техники, опасность диссеминации меланомы в случае проведения разреза по пораженным тканям при локальной блокэксцизии опухоли, тяжелые послеоперационные осложнения ограничивают возможность широкой рекомендации подобных вмешательств.

Операции следует проводить по строгим показаниям в условиях артериальной гипотонии. До хирургического вмешательства желательна отграничительная лазеркоагуляция вокруг опухоли.

Ламеллярная склероувеоэктамия показана при меланоме, локализующейся за экватором, с диаметром не более 16 мм, при экссудативной отслойке сетчатки, занимающей менее 1/3 глазного дна. Эндорезекния показана при меланоме с диаметром не более 8 мм и проминенцией до 4 мм, локализующейся юкстапапиллярно.

Операционные осложнения: гемофтальм, кровоизлияние в хориоидею, экспульсивное кровотечение. В послеоперационном периоде более чем у 1/3 больных развивается эпиретинальная мембрана, тракционная отслойка сетчатки, несостоятельность послеоперационной раны, персистирующая внутриглазная гипотония, в 48 % случаев появляется катаракта.

В повторных операциях или других дополнительных методах лечения нуждаются почти 50 % больных. Выбирая локальную резекцию хориоидальной меланомы как самостоятельный метод лечения, хирург обязан учитывать факторы риска.

К ним относятся возраст пациента старше 60 лет, диаметр опухоли более 16 мм, гистологически обнаруженная смешанная или эпителиоидная меланома, экстраокулярный выход опухоли и отсроченная энуклеация при появлении рецидива опухоли. Полагают, что присутствие одного-двух факторов дает основание для менее благоприятного прогноза, а в случае наличия трех факторов 3,5 года переживает менее 30 % больных. Обнаружение опухолевых клеток по линии отсечения тканей обеспечивает рецидив опухоли и ранние метастазы.

Энуклеация глаза как самостоятельный метод лечения меланомы хориоидеи используется на протяжении почти 5 веков, и только в 1978 г. L.Zimmennan и М.McLean высказали сомнение о пользе этой операции, мотивируя это тем, что после энуклеации частота метастазов значительно выше, чем у нелеченых больных.

Наш опыт лечения таких больных свидетельствует: меланома как любая другая злокачественная опухоль имеет тенденцию к непрерывному росту. Метастазирование такой опухоли может начаться в любой период.

Своевременное удаление глаза, пораженного меланомой хориоидеи, хотя и связано с некоторым риском возникновения метастазов во время операции, все же дает значительные шансы на продление жизни. По нашим данным, правильно проведенная энуклеация позволяет добиться 5-летнего переживания 77,5 % оперированных больных, в Швеции 5 лет переживает 70 % оперированных.

Экзентерация поднадкостничная выполняется при выходе меланомы за пределы склеральной капсулы.

Витальный прогноз при меланоме хориоидеи всегда серьезен, а поздняя диагностика этой опухоли его резко отягощает. При больших опухолях, распространяющихся на цилиарное тело или формирующих узел опухоли на поверхности склеры, резко возрастает вероятность метастазирования.

Традиционными факторами риска, по мнению А.А.Хорасанян-Тадэ и Т.Д.Костюковой (1967), В.В.Волкова (1985), С.Мооу, указывающих на неблагоприятный прогноз меланомы хориоидеи, следует признать:

1) возраст больных;
2) большие размеры опухоли;
3) ее преэкваториальная или юкстапапиллярная локализация;
4) клеточный состав (смешанная или эпителиоидная меланома);
5) наличие в паренхиме опухоли участков некроза, кровоизлияний и поражение опухолевых сосудов;
6) инвазия склеры;
7) прорастание в эмиссарии или зрительный нерв.

Цитоморфологические исследования указывают на прогностическую значимость диаметра ядер и ядрышек, размеров ядерных полей, митотического индекса опухоли и большего уровня пигментации опухолевых клеток.

Поскольку энуклеация пока остается наиболее распространенным методам лечения меланомы хориоидеи, закономерен вопрос — насколько эту операцию можно считать радикальным методом лечения? Показатели переживаемости 5-летнего периода после удаления пораженного глаза, по данным литературы, колеблются от 50 до 76 %.

Подобный разброс можно объяснить прежде всего размерами опухоли. Как показали наблюдения L.Zografos (1989), при маленьких меланомах смертность от гематогенного метастазирования составляет 3 %, при средних опухолях — 12 %, а при больших ока достигает 21 %. При анализе эффективности энуклеации у 445 больных, получивших лечение в нашей клинике, 5-летняя переживаемость при маленьких опухолях (Т1) достигла 92,8 %.

Показатели выживаемости снижались по мере увеличения размеров опухоли и при меланомах стадии Т4 — 5 лет пережили только 46,6 %, Пытаясь увеличить продолжительность жизни после энуклеации, больным с хориоидальной меланомой проводили пред- и послеоперационную лучевую терапию. Одной из первых, кто показал несостоятельность подобной концепции, была Т.Д.Костюкова (1963).

Более поздние наблюдения и результаты кооперированных исследований по увеальной меланоме в США подтвердили высказанное ею мнение — предоперационное облучение глаза не увеличивает продолжительность жизни после энуклеации. Помимо этого, сама по себе ликвидационная операция резко ухудшает качество жизни больных, развивая, особенно у молодых, комплекс косметической неполноценности.

Локальное разрушение опухоли (брахитерапия, лазеркоагуляция), как показывают многочисленные наблюдения, характеризуется более благоприятным прогнозом для жизни. Принято оценивать эффективность локального разрушения опухоли в основном через 5 лет, так как смертность, наступившая в течение 3 лет после лечения опухоли, как полагает W.Manschot (1988), обусловлена метастазированием. имевшим место до начала лечения, но клинически не распознанным. Переживают 5-летний период 86-93 % больных.

Выделены факторы риска, ухудшающие жизненный прогноз, к ним относят:

1) большие размеры меланомы;
2) быструю ее регрессию;
3) время, за которое на 1/2 увеличивается объем опухоли (чем оно короче, тем хуже прогноз);
4) увеличение проминенции рецидивной опухоли. Рецидив опухоли сам по себе не ухудшает прогноз, если опухоль регрессирует после повторной брахитерапии.

Метастазирует меланома гематогенным путем, чаще всего в печень (до 85 %), второе место по частоте занимают легкие. На вскрытии умерших от гематогенного метастазирования хориоидальной меланомы метастазы в печени обнаруживают в 95-100 % случаев. Больший процент выявления метастазов приходится ка первые 3 года с момента установления диагноза.

Не следует забывать, что метастазы появляются и через 5, 10 лет после лечения у 9-12 % больных. Описаны случаи возникновения метастазов в печень и контралатеральную орбиту через 25 и 40 лет после лечения. К сожалению, моно- и комбинированная химиотерапия, а также иммунотерапия при метастазах увеальной меланомы имеют пока ограниченное применение.

Прогноз для зрения после брахитерапии определяется размерами опухоли, ее локализацией. В целом хорошую остроту зрения после брахитерапии удается сохранить почти у 36 % больных и это касается случаев локализации опухоли вне макулярной зоны. Глаз как косметический орган сохраняется у 83 % больных.

Наблюдение за больными после проведенного лечения практически пожизненное. После лучевой терапии и локальной эксцизии больные должны осматриваться врачом каждые 3 мес первые 2 года, затем 2 раза в год в течение 3-го и 4-го года, далее 1 раз в год, При осмотрах используют биомикроскопию, биомикроофтальмоскопию, ультразвуковое сканирование. Исследование органов грудной клетки, печени, осмотр у онколога проводят 1 раз в год.

А.Ф.Бровкина, В.В.Вальский, Г.А.Гусев

источник