Папиллярная уротелиальная опухоль с низким злокачественным потенциалом — WikiMedicOnline.Ru

  1. альфаган глазные
  2. глазные травмпункты москва
  3. глазной травмпункт москва круглосуточно

Гистологическая классификация

Уротелиальная карцинома представляет собой раковое заболевание, которое имеет три формы:

  • g1 — высокодифференцированный;
  • g2 — умеренно дифференцированный;
  • g3 — низкодифференцированный.

Кроме этого, классифицируют уротелиальную карциному и следующим образом:

  • папиллома, во время которой наблюдается низкий риск перерождения опухоли в злокачественную;
  • доброкачественная папиллярная карцинома, которая под влиянием определенных факторов может переродиться в раковое заболевание;
  • папиллома, имеющая чаще всего доброкачественный характер, однако с высоким риском перерождения в злокачественный;
  • папиллярный тип, который изначально имеет наибольшую возможность малигнизации.

Первым делом стоит подчеркнуть, что такое поражения мочевого пузыря может носить самый разный характер. Тем не менее, почти во всех случаях они все-таки обладают эпителиальной природой. При этом такого рода опухоли, в свою очередь, могут быть и доброкачественными и злокачественными. Одновременно, в переходно-клеточный рак здесь занимает 1 место по распространенности, далее идет плоскоклеточный рак и аденокарцинома.

При выборе метода лечения крайне важно определиться со степень злокачественности рака, о которых мы уже упоминали. Но здесь также рак делят и по степени его дифференцировки (G). Так, существует карцинома g1 мочевого пузыря, которая говорит о том, что опухоль является высокодифференцированной.

Если же переходить к вопросам лечения карциномы мочевого пузыря, то, как уже говорилось, выбор метода здесь непосредственно зависит от стадии заболевания. Так, к примеру, на нулевой стадии в основном терапия заключается в микрохирургическом удалении такого новообразования.

На второй стадии уже осуществляют частичное удаление мочевого пузыря вместе с лифмоузлами, что располагается близко к нему. Курс химиотерапии здесь уже более длительный и обязательный. На третьей стадии мочевой пузырь удаляется вместе с тканями малого таза и лимфоузлами.

Но лучше всего предпринять простые профилактические меры, нежели столкнуться с этим тяжелым недугом. В частности стоит полностью отказаться от такой вредной привычки, как курение, не контактировать с канцерогенными химическими веществами. При инфицировании этого органа нужно начинать соответственное лечение.

Для того, чтобы дифференцировать степень распространения опухоли, наиболее часто используют TNM-классификацию злокачественных новообразований (от англ. Tumour, Nodes, Metastases – первичная опухоль, лимфатические узлы, отдаленные метастазы). Недавно было опубликовано 7-е издание, вступившее в силу в 2020 г. [1]. По сравнению с предыдущим изданием (2002) классификация РМП не претерпела существенных изменений.

Тх – первичная опухоль не может быть оценена

Т0 – нет признаков первичной опухоли

Та – неинвазивная папиллярная карцинома

Тis – карцинома in situ (плоская опухоль)

Т1 – опухоль прорастает субэпителиальную соединительную ткань

Т2а – поверхностный (внутреннюю половину)

Т2b – глубокий (наружную половину)

Т3b – макроскопически (экстравезикальная опухолевая ткань)

Т4а – предстательную железу, матку или влагалище

Т4b – стенку таза или брюшную стенку

Nх – регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

N0 – метастазы в регионарных лимфатических узлах отсутствуют

N1 – метастазы в единичном (подвздошном, запирательном, наружном подвздошном или пресакральном) лимфатическом узле в малом тазе

N2 – метастазы в нескольких (подвздошных, запирательных, наружных подвздошных или пресакральных) лимфатических узлах в малом тазе

N3 – метастазы в 1 общем подвздошном лимфатическом узле или более

М0 – нет отдаленных метастазов

М1 – отдаленные метастазы

Гистологическая классификация рака мочевого пузыря без инвазии в мышечный слой

В1998 г. Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и Международным обществом урологической патологии (ISUP) была принята новая классификация неинвазивного РМП. Она была опубликована ВОЗ в2004 г. [2, 3]. Основным достижением явилось детальное морфологическое описание различных степеней дифференцировки с применением специфических цитологических и гистологических критериев. Для улучшения точности использования данной системы в Интернете был создан сайт, иллюстрирующий примеры различных степеней дифференцировки.

Классификация ВОЗ 1973 и 2004 гг. [2, 3]

— G1 – высокодифференцированный уротелиальный рак

— G2 – умереннодифференцированный уротелиальный рак

— G3 – малодифференцированный уротелиальный рак

— Папиллярная опухоль уротелия с низким злокачественным потенциалом

— Папиллярный уротелиальный рак низкой степени злокачественности

— Папиллярный уротелиальный рак высокой степени злокачественности

Согласно классификации ВОЗ2004 г. опухоли мочевого пузыря подразделяют на папиллому, папиллярную уротелиальную опухоль с низким злокачественным потенциалом, уротелиальный рак низкой и высокой степени злокачественности.

Папиллома состоит из соединительной ткани с сосудами, покрытой нормальным уротелием. Папиллярная уротелиальная опухоль с низким злокачественным потенциалом определяется как папиллярное образование, состоящее из соединительной ткани с сосудами и покрытое чрезмерным слоем уротелия.

Рекомендуется использовать классификацию ВОЗ (2004), так как она позволяет унифицировать диагноз при опухолях и более точно их классифицирует в соответствии с потенциалом риска. Тем не менее до того времени, как достоверность классификации ВОЗ (2004) будет неоднократно подтверждена в клинических исследованиях, гистологическую градацию опухоли следует определять с использованием классификации ВОЗ как 1973, так и 2004 гг. [4].

Большинство клинических исследований по ТаТ1 опухолям, опубликованных до настоящего времени, было выполнено с применением классификации ВОЗ (1973), поэтому рекомендации2020 г. издания также основаны на данной классификации.

Обращение уролога с материалом

Материал, полученный при осуществлении трансуретральной резекции (ТУР) поверхностных и глубоких зон опухоли, должен быть направлен морфологу в отдельных контейнерах. В случае выполнения множественной биопсии из различных участков пузыря каждый образец должен также направляться отдельно.

При радикальной цистэктомии фиксацию препарата мочевого пузыря следует выполнять как можно скорее. Морфолог должен вскрывать препарат от мочеиспускательного канала к верхушке мочевого пузыря и фиксировать материал в формалине. В некоторых случаях эта процедура может быть выполнена урологом. В случае если препарат получен после осуществления цистэктомии у женщины, следует измерить длину уретрального сегмента в удаленном единым блоком препарате (желательно, чтобы измерение проводил хирург-уролог) [5].

Обращение морфолога с материалом

При обращении с материалом следует руководствоваться общими правилами, опубликованными совместной группой морфологов и урологов [5].

Необходимо быть очень внимательным, поскольку иногда трудно подтвердить наличие неопластических очагов при общем осмотре материала, полученного при выполнении цистэктомии, после проведения трансуретральной резекции или химиотерапии. В связи с этим следует включать в исследование втянутые или изъязвленные участки.

Обязательным считается изучение мочеиспускательного канала, мочеточников, предстательной железы и радиального края резекции [7].

При выполнении цистэктомии с сохранением мочеиспускательного канала следует описать уровень его резекции, состояние предстательной железы (особенно ее верхушки), включение в препарат внутренней шейки мочевого пузыря и объем прилежащего мочеиспускательного канала (у женщин).

Морфология рака мочевого пузыря с инвазией в мышечный слой

При данном распространении, как правило, не встречаются папиллярные уротелиальные опухоли с низким злокачественным потенциалом или высокодифференцированные (низкой степени злокачественности) карциномы. Во всех случаях определяется уротелиальный рак высокой степени злокачественности (G2 или G3 по классификации ВОЗ, 1973). В связи с этим дальнейшая дифференциация инвазивный РМП не несет никакой прогностической информации [8].

• переходно-клеточный рак с плоскоклеточной или частичной железистой дифференцировкой;

• переходно-клеточный рак с трофобластической дифференцировкой;

• микропапиллярный переходно-клеточный рак;

При осуществлении стадирования следует руководствоваться TNM-классификацией от 2002 и 2009 гг. (6-е и 7-е издания). Характер мышечной инвазии может нести некоторую прогностическую информацию. В большинстве случаев наблюдается узловой или лентовидный рост, но около 44% наблюдений представлено инфильтративной формой.

    папиллома, папиллярная уротелиальная опухоль с низким злокачественным потенциалом, уротелиальный рак низкой степени злокачественности, уротелиальный рак высокой степени злокачественности.

Диагностика рака мочевого пузыря

Предварительная клиническая стадия устанавливается по данным уретроцистокопии/трансуретральной резекции с последующим гистопатологическм исследованием биопсийного материала. Карциному in situ диагностируют по сочетанию цистоскопии, цитологического анализа мочи и гистологического исследования материала нескольких биопсий слизистой оболочки мочевого пузыря.

Компьютерная томография с урографией на сегодняшний день является методом выбора при обследовании пациентов с подозрением на РМП, заменившим ультразвуковое исследование.[4] Установлено, что чувствительность этого метода в отношении мышечно-неинвазивного РМП находится в пределах от 67 до 100%, а специфичность — в пределах от 93 до 99% в зависимости от используемой методики и оборудования.[4] МСКТ-урография может выявить утолщение стенки почечной лоханки или мочеточников, являющееся признаком уротелиального рака верхних мочевыводящих путей, даже при отсутствии роста в просвет органа, к сожалению, плоские опухоли выявить невозможно.[2][7]

Цитологическое исследование осадка мочи является «золотым» стандартом неинвазивной диагностики РМП, которое является дополнением к цистоскопии при выявлении злокачественных опухолей МП высокого риска (High grade) рецидивирования и прогрессирования с чувствительностью 80-90% и специфичностью 98-100%.[4]

В последнее время предложены и применяются различные методы лабораторной диагностики РМП: UroVysion, анализ на микросателлиты, иммуноциты/uCyt , цитокератины, определение ВТА (bladder tumor antigen), NMP 22 (nuclear matrix protein), антигена UBC (urinary bladder cancer), теломеразы мочи и др.[4] При специфичности 55-98%, чувствительность NMP 22 составила 47-100%, BTA stat — 29-83%, UBC — 64%, проточной цитометрии — 61%, UroVysion — 30-86%, анализа на микросателлиты — 58-92%, иммуноциты/uCyt — 50-100%, цитокератинов — 12-88%.

Трансабдоминальное УЗИ почек и мочевого пузыря может использоваться в ходе первичного обследования пациентов с гематурией, согласно рекомендациям EAU 2020 г. и 2020 г.[2][4] Однако следует помнить, что оно не может заменить компьютерную томографию с урографией для диагностики уротелиальной карциномы верхних отделов мочевых путей из-за низкой чувствительности метода.[4] Чувствительность ультразвукового исследования при определении стадии опухолевого процесса составляет 80,6% при Т1 стадии, 91,2% при Т2 стадии и 93,3% при Т3-4. Цветное допплеровское ультразвуковое исследование обладает хорошей чувствительностью, но плохой специфичностью для диагностики низкодифференцированных опухолей мочевого пузыря.[2][7]

Уретероцистоскопия/трансуретральная резекция опухолей мочевого пузыря в «белом свете» в настоящее время по-прежнему являются наиболее широко используемыми и доминирующими инвазивными методами обнаружения опухолей мочевого пузыря и остаются достаточно надежными для определения стадии и степени дифференцировки опухоли, позволяют установить размеры, количество, локализацию опухоли (ей) МП.[4]

Эндофото рака мочевого пузыря

Наиболее ценным методом в отношении диагностики РМП в рутинной клинической практике, чем традиционная уретероцистоскопия в «белом свете» является узкоспектровая (узкополостная) цистоскопия, её специфичность составляет 67,4%, а чувствительность приближается к 93,3%.[3] Узкоспектровое (NBI — narrow band imaging) изображение является новой медицинской технологией.

Современные технологии визуализации РМП классифицируются на основе макроскопического, микроскопического и молекулярного поля зрения.[2][7] Макроскопические техники, такие как фотодинамическая цистоскопия и узкополосная визуализация, схожи с цистоскопией в «белом свете», однако способны визуализировать даже самые незначительные поражения слизистой оболочки мочевого пузыря благодаря использованию повышенной контрастности. Микроскопические техники, такие как оптическая когерентная томография и конфокальная лазерная эндомикроскопия, позволяют получать в высоком разрешении изображения везикулярных тканей в разрезе, которые очень схожи с изображениями, получаемыми при гистопатологических исследованиях.[7] Поэтому подобные исследования часто называют «оптической биопсией». Совмещая все эти методы, урологи могут получать в реальном времени высокоспецифичные изображения раковых клеток и дифференцировать их от здоровых.[3][8]

Из 4 технологий цистоскопии в «белом свете», флуоресцентной цистоскопии, фотодинамической диагностики и конфокальной лазерной эндомикроскопии, последняя имеет наивысшее разрешение (от 2 до 5 мкм) и может обеспечить оптическую биопсию, выявив микроархитектуру и клеточную морфологию предполагаемых поражений in vivo.[3][8]

Современные технологии оптической визуализации РМП

На фото представлены современные технологии оптической визуализации РМП.[3][8] 

  • А — WLC-цистоскопия в «белом свете» и PDD — фотодинамическая диагностика;
  • B — WLC-цистоскопия в «белом свете» и NBI — флуоресцентная цистоскопия;
  • C — WLC-цистоскопия в «белом свете» и CLE — конфокальная лазерная эндомикроскопия;
  • D — WLC-цистоскопия в «белом свете» и OCT — оптическая когерентная томография.

Классификация

Переходноклеточная карцинома мочевого пузыря классифицируется по характеру роста опухоли, изменениям в клетках и наличию либо отсутствию метастазов.

Таблица 1.

Наименование опухолиОсобенности строенияПризнаки прорастанияНаличие метастазовГрадация
Уротелиальная папиллома с низким потенциалом злокачественностиПапиллярная опухоль без признаков озлокачествления. Потенциально может переродиться в рак нет нет G0
Поверхностная уротелиальная карциномаПапиллярная карцинома низкой степени злокачественности нет нет G1
Уротелиальная карцинома с начальными признаками инвазииКарцинома с хорошо различимыми признаками раковых изменений в клетках да возможны локальные метастазы G2
Уротелиальная карцинома с выраженными признаками прорастанияПапиллярная карцинома с выраженными признаками раковых изменений клеток да метастазы локальные и отдаленные G3

Папиллома с низким потенциалом злокачественности по клеточному строению почти не отличается от нормального эпителия. Между тем это возвышающееся образование, отличное от нормы.

В дальнейшем при воздействии канцерогенных факторов оно может переродиться в рак.

Поверхностная злокачественная опухоль располагается лишь в пределах эпителиального слоя и не прорастает в стенку. Такой вид рака клиницисты называют «рак на месте».

При своевременном обнаружении и правильном лечении возможно полное исцеление. Опухоль обычно расценивается как высокодифференцированный переходноклеточный рак мочевого пузыря.

Уротелиальная злокачественная опухоль с начальными признаками инвазии имеет все признаки ракового перерождения эпителия.

https://www.youtube.com/watch?v=nEsVC1uHvWE

Вместе с тем инвазия опухоли в стенку органа выражена минимально. Папиллярная карцинома такой степени при отсутствии метастазов легко поддается полному излечению.

В случае низкой дифференцировки клеток опухолевой ткани карцинома прорастает во все слои стенки пузыря. Метастазы такой опухоли можно обнаружить и на отдалении от пораженной области.

Гистологически различают два типа уротелиального рака: тот, что сохраняет признаки строения исходной эпителиальной ткани, и анапластический (не поддающийся классификации) тип.


Временами раковые клетки перерождаются таким образом, что полностью теряют сходство с исходной тканью и становятся похожими на многослойный плоский эпителий. Такая опухоль носит название плоскоклеточной карциномы.

Определение болезни. причины заболевания

Рак мочевого пузыря — заболевание, при котором в тканях мочевого пузыря образуются злокачественные клетки. Мочевой пузырь расположен в нижней части живота и выполняет резервуарную функцию. В него по мочеточникам из почек поступает моча. Изнутри полость этого органа выстилает особый тип эпителия — уротелий.

Расположение мочевого пузыря

Ежегодная мировая статистика свидетельствует о более чем 430 000 новых случаев заболевания (330 380 мужчин и 99 413 женщин), и эта цифра продолжает возрастать.[7] В России рак мочевого пузыря занимает третье место среди других онкоурологических заболеваний, после рака предстательной железы у мужчин и рака почки у женщин (26,2% от всех злокачественных новообразований мочеполовой системы).[1] В 2020 г. в нашей стране было впервые зарегистрировано 16465 случаев заболевания: 12635 у мужчин и 3830 у женщин.[1] В структуре онкологической заболеваемости на долю рака мочевого пузыря в 2020 г. приходилось 4,6%.[1] 

В США, где за год выявляется от 57-60 тыс. новых случаев РМП и ежегодно умирают 12,5 тыс. больных, эта патология занимает 5-е место среди всех злокачественных новообразований, четвертую позицию по частоте опухолей среди мужчин и девятую среди женского населения.[7] На долю РМП у мужчин, проживающих в США, приходится 7%, он уступает раку толстой кишки (9%), легких (14%) и предстательной железы (19%). Американское онкологическое общество (ACS) в 2020 году в США прогнозирует регистрацию новых случаев рака мочевого пузыря у 81190 человек, из них 62 380 мужчин и 18 810 женщин.[7] 

Это заболевание также является серьезной проблемой для стран Европейского союза. Так, в 2020 году там было выявлено 124000 новых случаев, более 50000 человек умерло, стандартизованный показатель заболеваемости составил 19,1 у мужчин и 4,0 у женщин, а общие затраты на лечение составили 4,9 млрд. евро.[4] Самые высокие показатели заболеваемости среди стран ЕС были зарегистрированы в Бельгии (31 у мужчин и 6,2 у женщин), а самые низкие в Финляндии (18,1 у мужчин и 4,3 у женщин). По прогнозам, к 2030 году количество заболевших РМП может увеличиться до 219 000.

Факторы риска:[2][4]

  • Табакокурение. У курильщиков злокачественные опухоли мочевого пузыря развиваются в 4-7 раз чаще, в отличие от некурящих;
  • Возраст. Шансы диагностировать рак мочевого пузыря увеличиваются с возрастом. 90% людей с этим заболеванием старше 55 лет, а средний возраст людей с этим диагнозом — 73 года.
  • Пол. У мужчин в 3-4 раза чаще развивается РМП, чем у женщин, но для последних заболевание чаще становится смертельным;
  • Раса. Показатели заболеваемости у белых мужчин в два раза выше, чем у чернокожих, и в восемь раз, чем у индейцев. Чернокожие вдвое чаще погибают от этого заболевания;
  • Химические вещества. Некоторые промышленные и природные химические вещества, а также употребление хлорированной воды и содержащегося в воде мышьяка могут увеличить риск развития рака мочевого пузыря;
  • Лекарственные препараты. Фенацетинсодержащие анальгетики повышают риск заболевания РМП в 2,0–6,5 раза при их постоянном применении;
  • Хронические заболевания мочевого пузыря. Камни, инфекции мочевого пузыря, а также использование катетеров у парализованных людей могут увеличить риск развития рака мочевого пузыря;
  • Водный режим. Доказана обратная связь между объемом потребляемой жидкости и риском РМП.[7] У мужчин с наибольшим потреблением жидкости (более 2531 мл/день) риск РМП был приблизительно вдвое ниже, чем в группе с наименьшим потреблением (1290 мл/день). Установлена статистически значимая зависимость между потреблением жидкости <3000 мл в день для людей, живущих в Америке, и <2000 мл в день для европейских мужчин и риском возникновения РМП;
  • Циклофосфамид (Cytoxan, Clafen, Neosar). Люди, перенесшие химиотерапию циклофосфамидом, имеют более высокий риск развития рака мочевого пузыря;
  • Шистосомоз. Люди с некоторыми формами этой паразитарной болезни, которая встречается в некоторых частях Африки, Южной Америки, Юго-Восточной Азии и на Ближнем Востоке, с большей вероятностью имеют риск развития плоскоклеточного рака мочевого пузыря:
  • Синдром Линча. Люди с синдромом Линча (ранее называемым наследственным неполипозным колоректальным раком, или HNPCC), могут иметь повышенный риск развития рака мочевого пузыря;
  • Высококалорийное питание.[7] 
warning

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы рака мочевого пузыря

Злокачественные опухоли мочевого пузыря сопровождаются отчетливой клинической симптоматикой. Иногда у людей с раком мочевого пузыря нет каких-либо изменений (бессимптомное течение) или причиной симптома может быть другое заболевание, которое не является раком.[2]

Cимптомы рака мочевого пузыря:

  • кровь в моче;
  • частое и болезненное мочеиспускание;
  • никтурия (частые ночные мочеиспускания);
  • односторонние боли в пояснице;
  • необъяснимая потеря аппетита и веса.

Как правило, первым признаком, позволяющим заподозрить заболевание, становится кровь в моче (встречается у 92% больных с опухолями мочевого пузыря). Иногда в моче содержится небольшое незаметное количество крови (микроскопическая гематурия), которое можно определить только с помощью анализа мочи. Со временем уменьшается емкость мочевого пузыря, а мочеиспускание становится более частым и болезненным, а гематурия — интенсивнее и продолжительнее. Появляется анемия.[6]

Общий анализ мочи не используют для специфического диагноза рака мочевого пузыря, поскольку содержание крови в моче может быть признаком других, нераковых заболеваний, например, инфекции или мочекаменной болезни.

В некоторых случаях появление первых симптомов рака мочевого пузыря становится признаком того, что раковые клетки уже распространились на другой орган. Тогда по симптоматике можно определить, куда именно распространилась опухоль: если на легкие, признаком может быть кашель или одышка, если в печень — боли в животе или желтуха, в кости — боли в костях или переломы.

Ведущими симптомами рака мочевого пузыря являются макрогематурия и дизурические расстройства. Выраженность клинических проявлений определяется стадией заболевания.