Химиотерапия при раке сигмовидной кишки после операции — ЛечимЖКТ

  1. близорукость и дальнозоркость
  2. повышение температуры при раке легких
  3. болезни глаз симптомы

6 Стадирование

1.6.1 Стадирование рака ободочной кишки по системе TNM7 (2009)

Для рака ободочной и ободочной кишки используется единая классификация.

Символ Т содержит следующие градации:

ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Тis – преинвазивная карцинома (интраэителиальная инвазия или инвазия собственной пластинки слизистой оболочки).

Т1 – опухоль распространяется в подслизистый слой стенки кишки

Т2 – опухоль распространяется на мышечный слой, без прорастания стенки кишки.

Т3 – опухоль прорастает все слои стенки кишки с распространением в жировую клетчатку, без поражения соседних органов.

Для опухолей, расположенных в верхнеампулярном отделе прямой кишки и ректосигмоидном отделах ободочной кишки (покрытых брюшиной), символ Т3 характеризует распространение опухоли до субсерозы (не прорастают серозную оболочку).

Т4 – опухоль прорастает в окружающие органы и ткани или серозную оболочку при локализации в верхнеампулярном отделе прямой кишки и ректосигмоидном отделах ободочной кишки (покрытых брюшиной).

Т4а – прорастание висцеральной брюшины

Т4b– прорастание в другие органы и структуры

Символ N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах

NХ – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

N0 – поражения регионарных лимфатических узлов нет.

N1– метастазы в 1-3 (включительно) регионарных лимфатических узлах.

N1a – метастазы в 1 регионарном лимфатическом узле.

N1b – 2-3 лимфатических узла.

N1c – диссеминаты в брыжейке без поражения регионарных лимфатических узлов

N2 – метастазы в более чем 3-х регионарных лимфатических узлах.

N2a – поражено 4-6 лимфатических узлов.

N2b – поражено 7 и более лимфатических узлов.

Символ М характеризует наличие или отсутствие

отдаленных метастазов

М0 – отдаленных метастазов нет.

М1 – наличие отдаленных метастазов.

М1a– наличие отдаленных метастазов в одном органе.

М1b– наличие отдаленных метастазов более чем в одном органе или по брюшине.

Группировка по стадиям представлена в таблице 1:

Таблица 1 – Стадии рака толстой кишки

СтадияТNM
0is00
I1,200
II3,400
IIA300
IIB4a00
IIC4b00
IIIЛюбая1,20
IIIA1,210
12a0
IIIB3,4a10
2,32a0
IIIC4b1,2a,2b0
4a2a0
3,4a2b0
IVЛюбаяЛюбая1
IVaЛюбаяЛюбая1a
IVbЛюбаяЛюбая1b

Определение регионарных лимфатических узлов в зависимости от локализации опухоли представлено в таблице 2:

Таблица 2 – регионарные лимфоузлы, в зависимости от локализации первичной опухоли

Локализация опухолиРегионарные лимфатические узлы
Аппендикулярный отростокВдоль a.ileocolica
Слепая кишкаВдоль a.ileocolica, a.colica dextra
Восходящая ободочная кишкаВдоль a.ileocolica, a.colica dextra, a.colica media
Печёночный изгиб ободочной кишкиВдоль a.colica dextra, a.colica media
Поперечная ободочная кишкаВдоль a.colica dextra, a.colica media, a.colica sinistra, a.mesenterica inferior
Селезёночный изгиб ободочной кишкиВдоль a.colica media, a.colica sinistra, a.mesenterica inferior
Нисходящая ободочная кишкаВдоль a.colica sinistra, a.mesenterica inferior
Сигмовидная кишкаВдоль aa.sigmoideae, a.colica sinistra, a.rectalis superior, a.mesenterica inferior

1.6.2 Стадирование по Kikuchi раннего рака ободочной кишки

При планировании местного иссечения Т1 рака ободочной кишки предлагается детальное стадирование заболевания на основании данных МРТ и УЗ-колоноскопии по следующим критериям:

Т1sm1 – глубина инвазии подслизистого слоя до 1/3.

Т1sm2 – умеренная глубина инвазии подслизистого слоя – до 2/3

T1sm3 – полная инвазия опухолью всего подслизистого слоя

Окончательное стадирование проводится по результатам гистологического исследования после удаления опухоли.

1.6.3 Стадирование по Haggitt малигнизированных полипов ободочной кишки

Для определения тактики лечения малигнизированных полипов ободочной кишки предлагается стадирование по результатам морфологического исследования:

Уровень 0 – отсутствие инвазивной карциномы

Уровень I – инвазия в «головку» полипа

Уровень II – инвазия в «шейку» полипа

Уровень III – инвазия в «ножку» полипа

Уровень IV – инвазия в «основание» полипа

Уровень I-III соответствует T1sm1, а уровень IV может соответствовать T1sm1-3

Диета и правильное питание

Очень многое в процессе лечения злокачественной опухоли зависит от врача-онколога и хирурга, но и пациент может помочь своему организму одолеть болезнь. В процессе лечения необходима корректировка рациона и соблюдение специальной диеты, которая максимальным образом должна щадить прооперированный кишечник.

Правильному питанию в процессе лечения нужно уделять особое внимание.  С одной стороны необходимо принимать продукты, богатые клетчаткой и витамином С, чтобы на ранних стадиях болезни справиться с хроническим запором. Это могут быть разнообразные овощи и фрукты, овощные соки.

С другой стороны при проведении лучевой и химиотерапии нельзя ограничивать калорийность пищи. Внутренний расход энергии при таком лечении всегда повышен и сопровождается тошнотой и чувством внутреннего жара. При этом потребление продуктов, богатых клетчаткой увеличивает секрецию желчи, избыток углеводов превращается в жиры, которые способствуют дальнейшему развитию опухоли.

Совет

Животные и растительные жиры изменяют структуру слизистой оболочки, и она становится уязвима для проникновения канцерогенов.

Поэтому предпочтение следует отдавать белковой пище – постному отварному мясу, рыбе, творогу. Это источник строительного материала для здоровых клеток.

  • Пища должна быть полноценной, при этом необходимо соблюдать определенный баланс: ежедневный рацион должен включать 50% углеводов, 40 % белков и 10% жиров.
  • Следует отказаться от продуктов с высоким содержанием холестерина (сыр, яйца). Из растительных жиров предпочтение следует отдать оливковому маслу, а подсолнечное и кукурузное масло лучше из рациона исключить. Несомненную пользу принесут кисломолочные продукты, содержащие лакто-и бифидобактерии.
  • Правильное питание после операции необходимо ля нормального восстановления функций пищеварительной системы. От многих продуктов, привычных ранее придется отказаться.
  • В первые дни после операции рекомендуют голодание, питание пациента осуществляют с помощью растворов, вводимых  внутривенно.
  • Затем постепенно начинают кормить больного бульонами, жидкими кашами, овощным пюре, давать травяные отвары и соки.

  • Через 10 дней после операции разрешают к употреблению нежирное мясо, рыбу, кисломолочные продукты, протертые отварные овощи, кисели, яблоки. На завтрак больным рекомендуют протертые каши на воде, фруктовое или ягодное пюре, сухие галеты, соки, отвары, травяные чаи.
  • Во время обеда рекомендовано употребление постных бульонов, протертых супов. Из нежирного мяса или рыбы можно готовить паровые кнели, фрикадельки, котлеты, суфле. В качестве легкого ужина рекомендуют тушеные или запеченные овощи, овощные пюре, каши, фруктовые желе, кисели, чай.
  • Незадолго до сна можно съесть яблоко, выпить кефир, или йогурт. Не забывайте о достаточном употреблении жидкости. Выпивать необходимо не менее 6 стаканов в день. Это может быть обычная питьевая вода, разбавленные соки, фруктовые чаи, отвар из шиповника, айвы.

Обратите внимание

Еду следует принимать небольшими порциями, питание должно быть дробным, пищу принимают каждые три часа. Многие онкологи советуют переходить на вегетарианство, корректируют питание больного так, чтобы оно было полноценным и сбалансированным. Не рекомендуется есть второпях, так как плохо пережеванная пища плохо усваивается и раздражает желудок.

Все продукты должны быть свежими и проходить тепловую обработку. При подаче нужно соблюдать тепловой режим – пища не должна быть слишком горячей или холодной.

Из рациона исключаются следующие продукты:

  • Консервы, полуфабрикаты
  • Копчености, соленья, маринады
  • Жирные сорта мяса и рыбы, колбасные изделия
  • Мучные и кондитерские и макаронные изделия
  • Цельное молоко
  • Сладости, шоколад
  • Черный кофе, крепкий чай
  • Алкоголь
  • Газированные напитки
  • Овощи с грубой клетчаткой, бобовые, картофель
  • Жареные блюда, специи

Соблюдение подобной диеты позволит восстановить работу желудочно-кишечного тракта, обеспечит организм всеми необходимыми питательными веществами, минералами, витаминами и предупредит рецидивы болезни.

Клиническая картина

При прогрессировании рака симптомы начинают становиться более специфичными для заболевания. Если рак развился на фоне предраковой патологии, то бывает трудно проследить начальные симптомы злокачественного новообразования.

Классификация предраковых заболеваний сигмовидной кишки включает четыре заболевания:

  1. Неспецифический язвенный колит.
  2. Болезнь Крона.
  3. Полипы кишечника.
  4. Дивертикулы сигмовидной кишки (Наследственная патология – диффузный семейный полипоз).

Так же клиническая картина зависит от характера роста образования:

  • Экзофитный рост – когда опухоль растет в просвет кишки, ее еще называют полиповидная, ворсинчатая опухоль или ворсинчато – папиллярная.
  • Эндофитный рост – рак растет в толще стенки кишки. Делится на инфильтративную, циркулярно-структурирующую, язвенно-инфильтративную.

При анализе симптоматики учитывается размер опухоли, степень распространенности, морфологическая характеристика рака. Следует сказать, что если у больного небольшая опухоль сигмовидной кишки, симптомы могут быть не выраженными, а выявление заболевания произойдет на поздней стадии.

Основные симптомы, которые настораживают по поводу опухоли сигмовидной кишки:

  1. Болевой синдром. Первое, что действительно настораживает больного. Боль по интенсивности может варьироваться от малоинтенсивного дискомфорта до мучительных болей, заставляющих пациента кричать.
  2. Диспепсические расстройства проявляются в отрыжке, тошноте, рвоте, потере аппетита, тяжести в животе.
  3. Патологические примеси в кале. Чаще всего – это кровь. Обычно кровь темного цвет, измененного характера, но не черный жидкий стул и не яркая алая кровь. Примеси могут быть видны невооруженным взглядом, а могут выявиться при анализе кала на скрытую кровь.
  4. Расстройства стула. Диарея характерна для начальной стадии рака сигмовидной кишки. Когда опухоль своим размером затрудняет продвижение каловых масс по тракту, то появляются запоры, вплоть до развития механической обтурационной кишечной непроходимости.
  5. Астенизация больного, то есть недомогание, слабость, нестабильность артериального давления, похудание, возможно формирование кахексии. Онкологических больных часто беспокоит субфебрильная лихорадка. Эта симптоматика связана с интоксикационным синдромом, который развивается вследствие метаболизма опухоли.
  6. В случае массивного размера рака и кахексии больного возможно пропальпировать новообразование через брюшную стенку. Локализация патологии в левой подвздошной области.

Клиника заболевания может варьировать в зависимость от формы протекания болезни:

  1. Токсико – анемическая – характеризуется формирование анемии на фоне недостаточного всасывания железа, а также развитием интоксикационного синдрома.
  2. Обтурационно – стенозирующая – когда рак (ворсинчатая опухоль) перекрывает просвет кишки, сформированные каловые массы не могут пройти дальше по тракту, развивается механическая кишечная непроходимость. Ее проявления заключаются в длительном запоре, расширении кишки до места обтурации и сужение ее в месте произрастания опухоли. Больной жалуется на интенсивные боли в животе, тошноту, отрыжку, возможно с каловым запахом. Объективно в левой половине живота может пальпироваться расширенная кишка, плотное образование. При прогрессировании кишечной непроходимости развивается кишечный перитонит – разрыв стенки кишки с выходом каловых масс в брюшную полость. При длительном застое, содержимое кишечника начинает всасывать в крови, вызывая выраженную интоксикацию.
  3. Диспепсическая – нарушение пищеварения и всасывания веществ, замедление либо повышение моторики и перистальтики кишки.
  4. Псевдовоспалительная форма диагностируется в случае положительных симптомов раздражения брюшины.

Так же симптоматику развернутого процесса будет дополнять клиника со стороны органов, пораженных метастазами рака кишки, если такие есть.

Отсевы распространяются тремя путями:

  1. С током лимфы в группы лимфатических узлов:
  • Эпи — и параколитические.
  • Брыжеечные.
  • Забрюшинные.
  1. С током крови поражаются внутренние органы, при этом ставится 4 стадия рака:
  • Рак сигмовидной кишки с метастазами в печень.
  • Рак сигмовидной кишки с метастазами в легкие.
  • Рак сигмовидной кишки с метастазами в кости: чаще в позвоночник, крестец, копчик.
  • Рак сигмовидной кишки с метастазами в головной мозг.
  1. Контактный путь вызывает развитие поражения брюшины раковыми клетками – канцероматоз и вследствие этого асцит. Так же рак может прорастать кишку с инвазией мочевого пузыря.

Оперативные методы

Эндоскопические методы проведения оперативных вмешательств на сегодняшний день считаются наиболее передовыми. Лапароскопия позволяет не только снизить травматичность от проводимой операции, но и предупредить развитие осложнений вроде кровотечений или инфекции.

С помощью эндоскопии можно выполнить удаление пораженного участка кишки через маленький разрез, размером не более 1,5 см, и при этом придерживаться правил абластики, защищать соседние органы от поражения раковыми клетками.

Сравнительно с лапаротомией операционная рана после лапароскопии будет значительно меньше, что с эстетической точки зрения выглядит намного привлекательнее. Также уменьшается риск формирования соединительнотканных спаек, ведущих к нарушению перистальтики в будущем.

Если раковая опухоль располагается в нижних отделах кишечника, то появляется возможность провести операцию без вывода петель кишечника на переднюю брюшную стенку.

На ранних стадиях развития карциномы возможно проведение внутрипростветного вмешательства с удалением опухоли во время колоноскопии. В этом случае колоноскопия хорошо сочетается с электроплазменной коагуляцией.

Эндоскопические методики преимущественно используются у лиц пожилого возраста и у пациентов, которые находятся в тяжелом состоянии. Это связано с тем, что такие больные не смогут выдержать стандартное оперативное вмешательство, включающее в себя рассечение передней брюшной стенки.

Тактика операции может меняться прямо на операционном столе в зависимости от того, в каком состоянии будет кишечник. Если есть возможность, пациент стабилен и молодого возраста рекомендуется выполнять радикальную операцию с удалением обширного участка кишечника, с последующим формированием анастомоза между петлями кишки. Как правило, анастомоз выполняется по технике «конец-в-конец» или «конец-в-бок».

Когда пациент находится в тяжелом состоянии, предпочтительнее выполнить не радикальную операцию, а паллиативную. Паллиативная операция – это хирургическое вмешательство, направленное не на лечение больного, а на облегчение его состояния. При наличии непроходимости кишечника лучшим решением для такого пациента будет формирование колостомы.

При далеко зашедшем опухолевом процессе лучше всего подойдёт «двухствольная стома» – операция, при которой на переднюю брюшную стенку выводится как отводящий отрезок кишечника, так и приводящий. «Двухствольная стома» решает сразу несколько задач:

  • Опорожнение кишечника от каловых масс, сгустков крови, продуктов распада
  • Предупреждение интоксикации организма
  • Предотвращение разрыва стенки кишки
  • Устранение непроходимости

Также, помимо формирования колостомы, для решения проблемы непроходимости можно создать обходной анастомоз. Обходной анастомоз – это оперативное вмешательство, при котором выше места обтурации рассекается кишка, после этого дистальный конец ушивается слепо, а к проксимальному подшивается нижележащая петля кишечника. Данная техника позволяет сохранить проходимость кишечника и при этом не формировать колостому.

При эндофитном (внутрь просвета) росте опухоли сигмовидной кишки очень часто возникает нарушение проходимости. Если купировать данное состояние, то может возникать разрыв стенки кишки и истечение каловых масс в брюшную полость. Чтобы этого не допустить хирург выполняет операцию под название колостома.

Несмотря на то, что колостома часто является спасением для пациентов, многие больные имеют предвзятое отношение к этой операции. На сегодняшний день существуют специальные средства по уходу за колостомой. Специальные калоприемники позволяют не только облегчить гигиену таким пациентом, но и социализировать их.

Ни при всех формах рака сигмовидной кишки требуется формирование колостомы. Это зависит от формы опухоли, её расположения и типа роста. По большей части, колостома нужна тогда, когда не получается полностью удалить онкообразование и при этом сохранить нормальную проходимость кишечника.

Многие клиники используют двухэтапную методику. На первом производится резекция пораженного участка кишки, с последующим формированием колостомы. На втором этапе колостому ушивают, а проксимальный и дистальный участок кишки соединяются вместе.

При раке сигмовидного отдела лучше всего использовать операцию по Гартману. Данный вид оперативного вмешательства применяется при невозможности создания анастомоза. Суть операции состоит в удалении кишки с первичной опухолью и с последующим формированием одноствольной колостомы. В дальнейшем, получается восстановить целостность кишечника.

Когда пациент находится в тяжелом состоянии и ему не показана радикальная операция, то с целью облегчения состояния рекомендуется провести декомпрессию кишечника. Стентирование – наиболее удобный способ восстановления пассажа кишечника. Проходимость восстанавливается путем эндоскопической установкой стента в сигмовидную кишку.

Перед проведением операции врач рассказывает пациенту об особенностях манипуляции, возможных осложнениях, а также о рисках, возникающих в том случае если не проводить лечение рака сигмовидной кишки. Также больному объясняют про анестезию, длительность оперативного вмешательства и о предполагаемых сроках восстановительного периода.

Чтобы подготовиться к хирургической манипуляции пациенту за несколько дней назначают диету, исключающую продукты питания, способствующие газообразованию и задержке стула. Также за день до операции больному назначается очистительная клизма с целью удаления шлаков, скопившихся в просвете кишечника.

В послеоперационный период, питание при раке сигмовидной кишки заключается в употреблении большого количества фруктов и овощей. Также рекомендуется сократить в своем рационе содержание животных жиров. Необходимо понимать, что после удаления части кишечника усвоение питательных элементов будет проходить хуже, поэтому в диете должны преобладать легкоусваиваемые продукты, не требующие больших энергозатрат при расщеплении.

Если опухоль имеет большие размеры, то радикальная операция будет слишком травматична для больного. В таких ситуациях на помощь приходит химиотерапия. С помощью фармакологических препаратов, в некоторых случаях, получается значительно снизить размеры опухоли и после этого провести её удаление.

Этиология

Сигмовидная кишка, рак которой встречается наиболее часто среди всех сегментов кишечника, представляет собой предпоследний отдел этого органа. В нём выполняется окончательное формирование фекалий и всасывание питательных элементов.

Широкая распространённость патологии диктуется её специфическим строением – по форме она напоминает букву S и достигает прямой кишки. Из этого следует, что в этой области густеет кал, отчего её слизистая оболочка практически всегда контактирует с канцерогенами и токсинами, которые содержатся в испражнениях. На этом фоне высока вероятность формирования полипов, которые могут трансформироваться в онкологию.

Помимо озлокачествления доброкачественных опухолей, привести к тому, что образуется раковая опухоль данной локализации, могут такие причины:

  • хроническое течение воспалительных процессов, которые поражают толстый кишечник – к таким заболеваниям стоит отнести НЯК, дивертикулез, терминальный илеит, болезнь Крона и вялотекущий колит;
  • полипоз толстого кишечника – при этом обнаруживается наличие большого количества полипов. Такое состояние является предраковой стадией;
  • атония кишечника, связанная с процессами старения организма. Такое расстройство характеризуется тем, что происходит снижение перистальтики и потеря тонуса этого органа;
  • перенесённые ранее операции на брюшине или иных отделах толстой кишки;
  • беспорядочный приём лекарственных препаратов;
  • гиподинамия – выражается в недостатке активности в жизни людей. Это может произойти по нескольким причинам – специфические условия труда, протекание тяжёлых недугов или банальная человеческая лень;
  • несбалансированный рацион – поскольку питание имеет очень важное значение в функционировании кишечника, то потребление большого количества жирной пищи, животных белков и тяжёлых углеводов в значительной степени повышает вероятность развития онкологии. Для того чтобы этого не произошло, стоит обогатить меню растительной клетчаткой. Именно из-за этого, в основе лечения лежит диетическое питание при раке сигмовидной кишки;
  • интоксикация организма, которая произошла на фоне многолетнего пристрастия к распитию спиртных напитков или выкуриванию сигарет;
  • генетическая предрасположенность – отмечается наследственная передача раковых генов по аутосомно-доминантному типу. Это означает, что минимум один из родителей может передать патологический ген ребёнку;
  • подверженность организма хроническим запорам.

Основную группу риска составляют:

  • представители мужского пола – у мужчин подобная патология диагностируется в 1.5 раза чаще, нежели у женщин;
  • лица в возрастной категории от сорока до шестидесяти лет, но подвергнуться раку также могут люди среднего и молодого возраста.

Строение толстого кишечника
Строение толстого кишечника