Клинический опыт применения MESA/TESA — Медицинский центр «Малыш»

  1. круглосуточный врач офтальмолог
  2. перстневидноклеточный рак это
  3. глазные капли альфаган от глаукомы отзывы

Какой выбрать метод, стоимость

Различие между процедурами не должно волновать семейную пару, а только репродуктолога. Именно он оценивает все показатели и подбирает оптимальную схему лечения бесплодия. Не стоит так же забывать, что успех процедуры зависит не только от квалификации врача и качества полученных материалов, но и от поведения женщины после переноса.

Стоимость зависти от многих факторов. К примеру, одна клиника требует, чтобы весь процесс проходил только у них вплоть до применения их закупленных лекарств. Цена соответственно будет немного выше, чем в аптеке. Некоторые наоборот рекомендуют закупить препараты в более дешевых сетях, и оплата производится только за процедуру. В России проводится бесплатно по квоте по омс.

Классификация отбора клеток к имси

Есть сперматозоиды, не приводящие к зачатию, провоцирующие выкидыши, являющиеся причиной появления дефектов зародыша, поэтому метод ИМСИ является новой успешной технологической оценкой качественных характеристик спермы при неудачных ЭКО ИКСИ.

Классификация морфологического анализа разделяет мужские клетки на:

  • пустые спермии (беременность не наступит никогда);
  • предрасполагающие к выкидышу (особенно при первом триместре);
  • полное отсутствие генного материала (большой процент развития отклонений у плода);
  • обладающие высокими морфологическими показателями (приводят к здоровой успешной беременности).

Морфологическое исследование при ИМСИ выбирает наилучший способ терапии инсеминации секрета мужчины, и оценивает подвижность сперматозоидов и их строение на оптико-электронном микроскопическом увеличении от 1100 до 6300 раз. ИМСИ подходит при серьезных нарушениях функции репродукции мужчин, а также низком оплодотворении женской клетки, так как выбираются наилучшие сперматозоиды.

Материалы и методы

Методы MESE, TESE применяются в медицинском центре «Малыш» с 2004 года. У 8% обследуемых пациентов в год диагностируется азооспермия.

Всем пациентам было проведено общее андрологическое обследование, анализ спермы двукратно, исследование гормонального статуса – ФСГ, ЛГ, пролактин, тестостерон; цитогенетический анализ, гистологическое исследование.

В случае проведения MESE под общей анестезией путем открытой биопсии яичка получали кусочки ткани придатка яичка диаметром 5-10 мм. Часть полученного биоптата отправлялась на гистологическое исследование. Оставшаяся ткань измельчалась механическим путем.

При обнаружении сперматозоидов гомогенат с добавлением культуральной среды Sperm preparaition medium (Medicult, Дания) центрифугировался при 900g 10 минут. Осадок ресуспензировался в 100 мкл среды, исследовался на наличие сперматозоидов, помещался по 10 мкл в микрокапли среды Sperm preparaition medium (Medicult, Дания) под парафиновое масло.

Оставшаяся часть осадка криоконсервировалась. Через 2 часа культивирования сперматозоидов в микрокаплях среды в инкубаторе при температуре 370С, 5% СО2 оценивалось количество живых, подвижных сперматозоидов с правильной морфологией, которыми проводилось ИКСИ.

При проведении TESE под общей анестезией путем полифокальной открытой биопсии под визуальным контролем получали кусочки ткани яичка диаметром 3-4 мм. Часть полученного биоптата отправлялась на гистологическое исследование. Оставшаяся часть подвергалась механической обработке.

При обнаружении сперматозоидов в гомогенате ткани яичка проводились вышеописанные этапы экстракции, активации сперматозоидов, ИКСИ. В случае отсутствия сперматозоидов в исследованном биоптате, весь его объем криоконсервировался и хранился до получения результатов гистологического исследования. Парам предлагалось проведение ЭКО со спермой донора.

Методы репродуктологии, проводимые перед имси или вместе с ней

Прежде чем проводить ИМСИ, обязательно делают анализ внутреннего строения подвижных мужских клеток, которые называют процедурой МСОМЕ. Это помогает определить самый подходящий способ оплодотворения для пары – ЭКО ИМСИ, ЭКО ИКСИ, ЭКО.

Существует еще такой вариант репродуктологии, как ПИКСИ (выбор самой зрелой мужской клетки), который может использоваться вместе с ИМСИ, но практически похож на ИКСИ (сочетание икси имси пикси, эко икси пикси, эко икси имси, пикси икси).

ИКСИ различается с ЭКО тем, что зачатие осуществляется не в пробирке, а путем ввода одного сперматозоида сразу в цитоплазму женской половой клетки.

ПИКСИ при ЭКО проверяет зрелость спермия, выбираемого эмбриологом. Мужскую клетку помещают в пробирку с гиалуроновой кислотой, которая при взаимодействии и связывании определяет зрелый сперматозоид или нет. Визуально, при многократном увеличении микроскопа, зрелость сперматозоида определить невозможно, только в реакции с кислотой.

ПИКСИ, использующий физиологические механизмы, считается дополнительным методом селекции мужских клеток при проведении ИКСИ.

Обсуждение

Во всех случаях мы проводили открытую биопсию эпидидимиса, либо яичка. В настоящее время описаны методы перкутанной бопсии, которые являются менее травматичными, позволяют проникнуть глубже в паренхиму яичка, что очень важно, когда сперматогенез сохранен только в центральных участках (1,2,16).

Основная причина азооспермии — наиболее важный фактор результативности ИКСИ. В случае необструктивной азооспермии частота наступления беременности ниже по сравнению с результатами при обструктивной азооспермии (2,3,9,11,15).

По нашим данным в случаях проведения MESE/ИКСИ процент оплодотворения ооцитов и правильного дробления эмбрионов был значительно выше, чем при TESE/ИКСИ, и составлял 86,5% и 54,1% против 66,7% и 33,3% соответственно. Что согласуется с данными Хилькевич Л. В.

, Здановский В. М., Тогобецкий А. С., Гоголевский П. А., 1998 (2); Silber S.J, et al., 1995 (7); el Khader K et al., 1999 (13). К тому же при проведении TESE/ИКСИ мы отмечали задержку развития эмбрионов, чего не наблюдалось при MESE/ИКСИ. Частота наступления беременности и родов была также выше в группе MESE/ИКСИ – 4 беременности и двое родов из 7 случаев, по сравнению с TESE/ИКСИ, где получена 1 беременность.

Hovatta O. et. al, 1995 (6) отмечает высокую частоту спонтанных абортов 25,7% в случае MESE/ИКСИ и 31,6% в случае TESE/ИКСИ.

Невысокую частоту наступления беременности, особенно в случаях TESE/ИКСИ можно объяснить высокой частотой хромосомных аномалий у мужчин как с обструктивной, так и необструктивной азооспермией – 14%-17%-20,3% (1,2,16). По данным Munne S., Alikani M., Tomkin G. et al. (10) частота рождения детей с хромосомными аномалиями у мужчин с азооспермией в 10 раз выше по сравнению с общей популяцией.

При генетическом обследовании пациентов с азооспермией у трех был диагностирован синдром Клайнфелтера. Данный синдром встречается в 7-11% (1) случаев у мужчин с азооспермией и характеризуется кариотипом 47,XXY, дегенерацией, гиалинизацией семенных канальцев, гиперплазией клеток Лейдига.

У некоторых пациентов существует возможность получить сперматозоиды при тестикулярной биопсии, чаще в случаях мозаицизма. При проведении ИКСИ в таких случаях отмечается высокая частота эмбрионов с хромосомными перестройками, а так же повышенный риск рождения детей с хромосомными аномалиями (3).

У пациентов с обструктивной формой азооспермии в 6,7% (1) можно выявить мутацию гена муковисцидоза, одним из клинических проявлений которой является врожденное отсутствие семявыносящих протоков. Частота данной мутации у женщин составляет 4,0% (1). Необходимо проводить тестирование обоих супругов на ее присутствие.

У пациентов с необструктивной формой азооспермии необходимо проводить исследование AZF локуса Y-хромосомы. Частота микроделеций AZF локуса составляет в среднем 8,0% (1) Самая высокая частота данной мутации выявляется у мужчин с идиопатической азооспермией (1).

При делеции AZF-а локуса наблюдается полное отсутствие половых клеток в семенных канальцах. При делеции AZF-b локуса сперматогенез блокируется на стадии сперматоцитов, AZF-с локуса – можно обнаружить участки сохраненного сперматогенеза при мультифокальной тестикулярной биопсии.

Полученные результаты

В течение двух лет лечение методами MESE/ИКСИ, TESE/ИКСИ прошли 16 супружеских пар. Средний возраст пациентов 30 лет. Во всех случаях у пациенток диагностирован только трубный фактор бесплодия.

В трех случаях у пациентов в результате цитогенетического исследования был выявлен синдром Клайнфелтера. Таким парам было предложено пройти лечение методом ЭКО с использованием донорской спермы.

В результате обследования в 7 случаях был выставлен диагноз: Первичное бесплодие. Двусторонний хронический эпидидимит. Обструктивная азооспермия. Генетическое исследование, гормональный статус были без отклонений. При гистологическом исследовании не выявлено нарушения сперматогенеза.

Всем пациентам была проведена открытая биопсия эпидидимиса. Во всех случаях в биоптате обнаружено достаточное для проведения ИКСИ и кроиконсервации количество сперматозоидов. Проводилось оплодотворение методом ИКСИ ооцитов на стадии МII. Процент оплодотворения ооцитов составил 86,5%.

Частота дробления эмбрионов с правильной морфологией – 54,1%. Перенос эмбрионов (по 2) в полость матки осуществлялся на 5 сутки на стадии 2АА в соответствии с классификацией D. Gardner and Schoolcraft, 1999. Клиническая беременность наступила в 4 случаях (две одноплодные беременности, две двойни). В настоящее время у двух пар родилось трое детей. В одном случае произошло регрессирование беременности в сроке 8 недель.

В 5 случаях было диагностировано первичное бесплодие, идиопатическая необструктивная азооспермия. В 1 случае у пациента наблюдалось: Бесплодие I. Правосторонний крипторхизм. Орхопексия. Необструктивная азооспермия. Генетический и гормональный статус у всех пациентов без отклонений.

При гистологическом исследовании выявлена атрофия, снижение сперматогенеза, фиброз. При проведении открытой биопсии яичек в четырех случаях сперматозоиды не были обнаружены. Парам было предложено провести ЭКО со спермой донора. В двух случаях проведено ИКСИ сперматозоидами, экстрагированными из ткани яичка.

Процент оплодотворения ооцитов составил 66,7%, частота дробления эмбрионов – 33,3%. Перенос эмбрионов в полость матки (по 3) осуществлялся на 3 сутки на стадии 6-8 бластомеров (Grade 1 в соответствии с классификацией Scott at all., 2000 (1)) в первом случае; во втором случае наблюдалась задержка развития эмбрионов – стадия Grad 5 (Scott at all., 2000 (1)). Беременность наступила у первой пары в настоящее время прогрессирует.

Понятие метода

ИМСИ является микроинъекцией, проводимой в лабораторных условиях, которая заключается во введении в яйцеклетку самого здорового сперматозоида, выбранного по наилучшему морфологическому строению. Инъекция с отобранным сперматозоидом направляется через прокол в стенке прямо в цитоплазму яйцеклетки.

Методика качественно отбирает мужские спермии с помощью цифрового увеличения под микроскопическим оптико-электронным оборудованием в 6300 раз. Это выгодно отличает его от ИКСИ, у которого увеличение проходит лишь в 400 раз.

Процедура ИМСИ всегда делается при безуспешных предыдущих способах ИКСИ, и имеет преимущества, по сравнению с ним.

Сперматозоид должен иметь правильное строение и хорошую структуру, не иметь патологий. Обращают внимание на форму головки, длину хвоста. Если клетка будет некачественной, то оплодотворение не состоится. Поэтому данная методика позволяет избежать неудачи и повышает шансы успешности.

Этап кропотливого отбора мужской клетки, помимо многократного увеличения, проводится при специальном освещении. Это позволяет увидеть объемность сперматозоида, наличия у него вакуоли или ее отсутствие. Анализ морфологии проводится по методике Крюгера, предполагающей выбор идеальных (по строению) клеток.

Исследование нормальной мужской спермии занимает пару часов. Сперматозоиды, у которых есть вакуоли или всевозможные патологии отбраковываются. Затем проводится процедура введения выбранного сперматозоида в женскую клетку.

ИМСИ проводит выбор с наибольшим потенциалом для достижения успеха, который помогает предотвратить выкидыши у пары с мужским бесплодием, и увеличивает рождение здорового малыша (без патологий). Тщательный отбор сперматозоида увеличивает шанс на удачное оплодотворение.

ВАЖНО! Если возникает необходимость, то отобранные крепкие, по морфологическому строению, сперматозоиды криоконсервируют.

Преимущества имси и показания к проведению

Методику ИМСИ предлагают семейным парам, с определённым мужским фактором бесплодия (при плохом качестве клеток и их выраженной деформации, нарушениях спермограммы, а также при неудачах предыдущих ЭКО).К преимуществам ИМСИ относят:

  • успешное оплодотворение (в 95% случаях);
  • высокую вероятность наступления беременности (до 60%);
  • очень редкий процент выкидышей (5%);
  • отсутствие врожденных патологий плода;
  • решение проблемы с мужским бесплодием (метод очень эффективен в данном случае).

Показаниями к проведению метода ИМСИ относят:

  • несколько неудачно прошедших методик ИКСИ (более 2);
  • очень большое количество деформированных спермий (меньше 3%), с поставленным диагнозом тератозооспермии, астенозооспермия, полизооспермия, азооспермии, олигозооспермии;
  • выкидыши в первых трех семестрах;
  • частые повторные неудачные ЭКО.

Данный метод не проводят при доброкачественных и злокачественных новообразованиях, патологиях развития матки, а также при психических отклонениях. Кроме того, ИМСИ невозможно применить, если отсутствует достаточное количество подходящих для оплодотворения сперматозоидов.

Репродуктивная технология ИМСИ увеличивает шансы супругов достичь желаемой беременности и родить здорового ребенка.Вопрос о проведения ИМСИ решается каждой парой в индивидуальном порядке со своим врачом-репродуктологом и только по согласию супругов.

Заключение

Проведение ИКСИ сперматозоидами, полученными в результате биопсии эпидидимуса (МЕSE), либо ткани яичка (TESE), является эффективным методом лечения пациентов с обструктивной и необструктивной формами азооспермии и дает им единственную возможность иметь генетическое потомство.

Научный вестник ХМГМИМатериалы II международного эмбриологического симпозиума «Югра-Эмбрио-2006.Закономерности морфогенезов в онтогенезе и эксперименте у человека и позвоночных животных».Ханты-Мансийск, 2006 г. – №2.

Список литературы:

  1. Лечение женского и мужского бесплодия. Вспомогательные репродуктивные технологии. /Под ред. Кулаков В. И., Леонов Б. В., Кузьмичев Л. Н. – Москва: Медицинское информационное агентство, 2005 – 592.
  2. Хилькевич Л. В., Здановский В. М., Тогобецкий С., Гоголевский П. А. Вспомогательные репродуктивные технологии (PESA и MESA) при лечении бесплодия, обусловленного мужским фактором. //Проблемы репродукции. – №2. – 1998. – с. 29-33.
  3. Bielanska M., Tan S. L. and Ao A. Fluorescence in-situ Hybridization of sex chromosomes in spermatozoa and spare preimplantation embryos of a Klinefelter 46,XY/47,XXY male. //Hum. Reprod. – 2000 – Vol. 15. – P. 440-444.
  4. Chen, C. S, Chu, S. H., Lai, Y.M. et al. Reconsideration of testicular biopsy and follicle-stimulating hormone measurement in the era of intracytoplasmic sperm injection for non-obstructive azoospermia? //Hum. Reprod., – 1996; 11: 2176-2179.
  5. Devroey P., Nagy Z., Tournaye H. et al. Outcome of intracytoplasmic sperm injection with testicular spermatozoa in obstructive and non-obstructive azoospermia. //Hum. Reprod. – 1996; 11: 1015-1018.
  6. Gil Salom M. Spermatic recovery techniques for intracytoplasmic spermatozoid injection (ICSI) in male infertility. //Arch. Esp. Urol. – 2004 Nov;57(9): 1035-46.
  7. Hovatta O., Moilanen J., von Smitten K., Remia I. Testicular needle biopsy, open biopsy, epididymal aspiration and intracytoplasmic sperm injection in obstructive azoospermia. //Hum. Reprod. – 1995; 10: 2595- 2599.
  8. el Khader K, Guille F, Karmouni T, Griveau JF, Le Lannou D, Lobel B. Microsurgical epididymal sperm aspiration (MESA), testicular biopsy and intracytoplasmic sperm injection (ICSI) in the treatment of male infertility. //Prog Urol. – 1999 Sep;9(4): 696-702.
  9. Koci K, Lachman M, Mayer Z, Mrazek M, Jarolimkova K, Tepla O, Mika J, Nejezchlebova L. MESA, TESA, TESE ICSI: results of the first 50 cases. //Ceska Gynekol. – 1998. Feb;63(1): 13-9.
  10. Magro B, Magro S. The consultation with the candidate couple for intracytoplasmic sperm injection (ICSI) using microsurgical epididymal sperm aspiration (MESA) or testicular sperm aspiration (TESA). The experience of the MATRIS (Medici Associati per la Terapia e la Ricerca dell’Infertilita e Sterilita) center of Milan. //Arch Ital Urol Androl. – 1998 Apr;70(2): 109-14.
  11. Munne S., Alikani M., Tomkin G. et al. Embryo quality and chromosome abnormalities after ICSI. Abstract from the IXth World Congress on IVF and Alternate Assisted Reproduction. //J. of Ass. Reprod. and Genet. – 1995; 12: suppl. 76.
  12. Schwarzer JU, Fiedler K, v Hertwig I, Krusmann G, Wurfel W, Schleyer M, Muhlen B, Pickl U, Lochner-Ernst D. Sperm retrieval procedures and intracytoplasmatic spermatozoa injection with epididymal and testicular sperms. //Urol Int. – 2003; 70(2): 119-23 .
  13. Silber, S. ., Devroey, P. and Van Steirteghem, A. . Conventional in vitro fertilization versus intracytoplasmic sperm injection for patients requiring microsurgical sperm aspiration. //Hum. Reprod. – 1994; 9 : 1905-1909.
  14. Silber S. , Nagy Z, Liu J, Tournaye H, Lissens W, Ferec C, Liebaers I, Devroey P, Van Steirteghem AC. The use of epididymal and testicular spermatozoa for intracytoplasmic sperm injection: the genetic implications for male infertility. //Hum Reprod. – 1995 Aug;10(8): 2031-43.
  15. Temple-Smith P., Southwick G., Yates C., Trounson A., De Krester D. Human pregnancy by in vitro fertilization (IVF) using sperm aspirated from the epididymis. //J. In Vitro Fertilization Embryo Transfer. – 1985; 2: 119 — 112.
  16. Tournaye H., Devroey P., LIU J. et al. Microsurgical epididymal sperm injection: a new effective approach to infertility as a result of congenital bilateral absence of the vas deferens. //Fertil. Steril. – 1994; 61: 1045-1051.
  17. Tournaye, H., Verheyen, G., Nagy, P. et al. Are there any predictive factors for successful testicular sperm recovery in azoospermic patients? //Hum. Reprod. – 1997; 12: 80-86.
  18. Westlander G., Hamberger L., Hanson Ch., Lundin K., Nilsson L., Soderlund L., Werner Ch. and Bergh Ch. Diagnostic epididymal and testicular sperm recovery and genetic aspects in azoospermic men. //J. Human Reproduction, Vol. 14, No. 1, 118-122, January 1999.