Мастэктомия с сохранением кожи с одномоментной реконструкцией молочной железы —

  1. обезболивание при раке
  2. кибер-нож в москве стоимость каширка
  3. глазной травмпункт в москве

«я не могла ждать, пока придет рак»: 27-летняя мама о жизни до и после мастэктомии

Юля – мама 4,5-летнего Ивана год назад удалила обе груди. Зачем она это сделала? И как нашла у всей своей семьи мутацию BRCA1? Об этом и многом другом читайте в нашем интервью.

Юля, ты знаешь, что рак груди – главная причина онкологической смертности среди женщин по всему миру?

Я не просто знаю, а своими глазами это видела во многих онкологических центрах страны. И, знаете, хоть и пишут, что этот диагноз довольно легко поддается лечению, но проблема в том, что в нашей стране рак молочной железы обнаруживается уже на 3-4 стадии.

У тебя нет канцерофобии?

Есть. В анамнезе у женщин в моем роду – и рак молочной железы, и рак матки, и рак яичников, именно это, наверное, и послужило причиной возникновения моей канцерофобии. А после рождения ребенка, я поняла, что груз ответственности настолько велик, что я не могу позволить себе рефлексировать на эту тему, даже думать не могу о том, что я когда-либо заболею раком. Мне нужно было действовать, чтобы навсегда избавиться от этих мыслей и постоянных проверок.

Обычно русским свойственно оттягивать все до последнего момента и надеяться на авось. Что стало для тебя решающим фактором?

Я – мама мальчика с особенностями развития и в 2020 году мы сделали генно-экзомное секвенирование. Это генетический анализ, который исследует все экзомы и находит в них мутации (если они есть). И пришел результат, что у моего ребенка мутация гена – BRCA1.

Представляю, каково тебе было!

Мне было очень тяжело, ведь на тот момент, когда мы получили результат анализов моего сына, моя мама уже лечилась 1,5 года от рака молочной железы. В 2020 году ей поставили диагноз, сделали одностороннюю мастэктомию, химиотерапию, и, слава Богу, мы вогнали ее в ремиссию.

Мы очень волновались, поэтому собрали вещи, направления и поехали в РОНЦ им. Блохина в Москву. Я присутствовала на всех врачебных приемах. И, знаете, в какой-то определенный момент меня дернуло, и я сказала врачу, что у нас все бабушки, прабабушки были больны этим заболеванием, и у моего сына мутация по такому гену. Врач заинтересовался и отправил мою маму к генетику.

Через месяц мы получили анализ и узнали, что у моей мамы такая же мутация, что и у моего сына. Стало понятно, что это передается по моей материнской линии. Я в это время была в больнице в Москве, где обследовали моего ребенка, и там абсолютно бесплатно сдала анализ на генетические мутации, которые связаны с раком молочной железы.

Бесплатно?

Да, генетическое обследование в больнице на Москворечье делают бесплатно, если ты записался на прием к врачу, дождался его, и рассказал о своих проблемах. Если же ты не знаешь о такой возможности, то заплатишь около 15-17 тысяч рублей. А в регионах врачи в онкологических институтах вообще не назначают этот анализ.

Результат у меня, кстати, пришел положительный. Так и получилось, что в прошлом году мы все разом – моя мама, мой сын и я – узнали, что у нас мутация.

Через 2 месяца после мастэктомии

И что вы решили делать дальше?

Не ждать, пока рак придет и нас сожрет. Мы начали думать, как бы нам сделать мастэктомию на оставшуюся грудь моей маме, а также удалить ей матку и яичники. И если второе ей согласились удалить в местной больнице (гистология после операции показала, что все в порядке), то добиться, чтобы маме удалили вторую молочную железу, оказалось нереально.

Мы оббивали пороги всех заведующих и врачей каждую неделю, но нам отказывали. Причем я достала рекомендации ВОЗ, где было сказано, что, если эта болезнь трижды негативный рак молочной железы, вызванный генетической мутацией BRCA1, они должны были еще в самую первую операцию удалить обе груди, сделав генетический анализ. Но они не сделали этого. На сегодняшний день они до сих пор считают, что это глупость.

https://www.youtube.com/watch?v=tJPPaDLT-jw

Как вам удалось добиться операции?

Мы пошли на хитрость и сделали операцию в центре пластической хирургии, который находится там же при онкологическом институте. Результат гистологии пришел нормальный, но я знала уже эту онкологическую кухню с их безответственным отношением, поэтому собрала все стекла после операции и повезла на консультацию в РОНЦ им. Блохина.

Там я пробыла неделю, потому что над ее стеклами собирали несколько дней подряд консилиумы. И они подтвердили, что и в удаленной матке, и во второй груди, тоже был рак. Это был шок! Вот представьте, ложится человек на операцию, абсолютно здоровый по всем обследованиям и тут ты везешь все на проверку, а тебе говорят: «Мы не хотим вас огорчать, но это рецидив!». Мы ведь могли упустить мою маму, и она бы уже не была со мной рядом.

Но у тебя самой ведь не было рака, почему ты удалила грудь?

После случившегося уровень доверия к нашим региональным специалистам упал ниже некуда. А ведь я, как женщина, имеющая отягощенный анамнез и генетическую мутацию, должна по рекомендации ВОЗ два раза в год проходить обследования. Есть даже определенные правила, как их нужно проводить, но наши местные врачи с ними не согласны. Например, они отрицают необходимость проведения МРТ.

И вот когда я вижу, что они ошиблись не единожды (и на стадии обследования, и на стадии постановки диагноза), то понимаю, что обследоваться в нашей стране просто бессмысленно. Да, я буду ходить каждые полгода, но результата это никакого не принесет, потому что наши врачи наблюдать не умеют.

Страшно!

Вот и меня окутал дикий страх. И это все на фоне собственных проблем с грудью. В течение полутора лет врачи меня лечили-лечили от фиброзно-кистозной мастопатии, но все безрезультатно. И я понимала, что у меня два пути: пойти по стопам моей мамы, или сделать превентивную операцию, то есть пойти путем женщин на Западе.

Через 2 месяца после операции

А у нас?

В России, учитывая, что мой риск заболеть РМЖ до 35 лет составляет не менее 82%, врачи мне в глаза говорят: «Да, надо делать превентивную операцию. Да, деточка, надо обязательно, но мы ничем тебе помочь не можем, потому что в нашем государстве превентивная операция по диагнозу «Рак молочной железы» проводится только тем, у кого уже был ранее диагностирован этот рак». Хотя, например, моей мамы ее по квоте так и не сделали.

Получается, что я, как взрослый и сознательный человек, не могу распоряжаться своим здоровьем. Причем я не только не могу сделать операцию по квоте, я вообще ее никак не могу сделать. Мне предлагали только один вариант – сделать одномоментно мастэктомию с реконструкцией груди за бешенную сумму денег.

Сколько?

Больше полумиллиона рублей. Естественно, у меня таких денег нет и я, если честно, долго думала над вопросом об одномоментном протезировании, я не хотела рисковать.

Почему?

Находясь на обследованиях в онкологических центрах, я видела девушек, которые за один раз удалили грудь и поставили новую. У некоторых после этого опухоль продолжала развиваться, но они не знали о ней, потому что многие диагностические моменты были уже не доступны из-за имплантов. Поэтому я не видела смысла платить деньги и продолжать думать о риске.

Да и врачи в той клинике не располагали к себе. На приеме онколог задавала мне вопросы и когда она услышала о моем нежелании делать протезирование, то сказала, что я – сумасшедшая, что ни одна здоровая и нормальная женщина не пожелает удалить себе грудь, при этом ничего не поставив на место.

Слов нет.

Мне было очень страшно. Я думала, что никогда в жизни не найду в России человека, который возьмет на себя эту ответственность – сделать мне операцию. И я благодарна миру, что в нужный момент он сам подкидывает подсказки и нужных людей.

Я стала искать благотворительные фонды, которые завязаны на этом диагнозе. И нашла врача-онколога Илью Фоминцева, который на всю страну говорит, что надо делать превентивные операции и не боится критики.

Случайно я наткнулась на человека, который дал мне телефон Ильи, и позвонила ему, рассказала о своей ситуации. Он сказал, что прекрасно меня понимает и подумает, кто мне может помочь.

Спустя время он прислал мне контакт врача в Санкт-Петербурге. Если честно, я до последнего не могла поверить, что близка к своей цели. 26 октября 2020 года мне сделали операцию – двустороннюю мастектомию. Операция прошла хорошо.

Расскажи про операцию. Что для тебя было самым сложным?

Мне тяжело сейчас говорить об этом моменте, потому что при подготовке к операции я была загнала в угол болью, страхом и перспективой вообще не быть в этом мире. А сейчас пришло, конечно, осознание всего этого. Тяжело, но, если отмотать назад, я бы поступила точно также.

Когда я пришла в стены этого онкологического центра, меня посетила мысль: «Боже, сюда приходят только умирать!». Состояние центра просто ужасное, в туалете вместо стекла стоял щиток с надписью: «Дорожные работы проводятся…»

А на второй день после операции у меня открылось кровотечение, которое не останавливалось несколько дней. Мне было очень тяжело и страшно за свою жизнь. Я думала, что возьму и просто скончаюсь там.

Что самое интересное, лечения вообще не было никакого. Перевязки проходили не с индивидуальными бинтами, а были тряпочки (как пеленки), которые стирались и использовались по двухсотому разу. Когда у меня поднялась температура, пошли подкожные гематомы, мне даже антибиотиков не дали. Более того, после операции не сделали ни одного анализа крови.

И теперь, когда мне пишут другие женщины, которые тоже хотели бы себя спасти, то я понимаю, как им будет трудно. Мало того, что им никто не поможет с законодательной точки зрения, не поможет общество в принятии этого решения, им просто медицина даже не поможет.

В больнице у меня начались панические атаки. Со мной никто не разговаривал: ни что дальше делать, ни сколько я тут буду лежать, ни какое лечение будет назначено, ни почему не останавливается кровь. Врач просто убегал от меня.

После мастэктомии

Сколько дней ты там провела?

5 дней. Я выписалась в никуда, приехала в свой родной город, там пришла в онкологический центр, но меня там не приняли. И тогда я просто пошла к своему гинекологу, которая, к счастью, послала меня к своим хирургам, которые уже откачивали из меня кровь.

Как проходил восстановительный период?

Если бы у меня не было кровотечения, то восстановительный период занял бы гораздо меньше времени. Через неделю я уже могла заниматься незначительными домашними делами. Новый год и вовсе встречала бодрая и без повязок.

После мастэктомии прошел год. Есть ли проблемы, которые тебя беспокоят до сих пор?

У меня начались проблемы с щитовидной железой, надпочечниками и другими гормонами. Еще сохранилась отечность. Во время операции мне удалили мышцу вместе с молочными железами, хотя не должны были этого делать.

Еще одна проблема – после операции я не могу найти врача, который мог бы мной заниматься. Приходится прибегать к рекомендациям ВОЗ, читать зарубежные источники, потому что врачи в больнице разводят руками. И я понимаю, что нет смысла идти к ним, в интернете ты сам можешь найти все ответы.

Если честно, смотря на твои фото, мне трудно поверить, что у тебя нет груди. Она ведь есть! Как ты добиваешься такого эффекта?

Я ничего не делаю, чтобы казаться человеком с выдающейся грудью. Я не поменяла свой стиль. У меня есть платья, майки, я ношу их без протезов, потому что считаю это каким-то обманом. Если у меня нет груди, значит, ее нет.

Недавно для фотосессии я купила бюстгальтер первого размера с пуш-ап. И вроде бы белье есть, и в тоже время нет протезов. Я себя нормально ощущала, у меня не было какого-то чувства: «Вау, у меня есть грудь и как я по ней соскучилась».

Часто я ловлю на себе взгляды прохожих. Стою в очереди, люди смотрят, ищут объемы, но никто еще ни разу не подошел с вопросом: «Эй, у тебя что там ничего нет?». Наверное, они просто смотрят из любопытства и думают: «У девушки что-то случилось».

Как муж и сын отреагировали на твое решение удалить грудь?

Тем летом, когда мы узнали про мутации, заболела раком молочной железы и моя свекровь. У них с моей мамой операции были с разницей в два дня, они лежали рядом в соседних палатах в одном отделении. Это было очень тяжело! И мой муж все это видел, поэтому прекрасно понимал.

Сын задавал мне вопросы после того, как я вернулась из Петербурга. Мы не говорили ему, что сиси убежали или спрятались. Мы откровенно рассказывали, что у мамы нет груди, потому что так сказали врачи. Я не хотела создавать ему никаких психологических травм.

Изменилась ли ваша сексуальная жизнь с мужем после операции?

Моя личная жизнь никак не изменилась. Я до сих пор ощущаю себя желанной. Не понимаю, что должно случиться, чтобы для мужа я перестала быть объектом сексуального внимания. И поверьте, в порыве страсти, последнее, о чем ты думаешь, это об отсутствии груди.

Сколько ты потратила на операцию?

Около 100 000 рублей.

Через год после операции

Ты планируешь в дальнейшем удалять яичники?

Во время всех этих событий у меня не прекращалось кровотечение по гинекологии. И мы с врачом пришли к решению, что нужно удалять и яичники. Но у меня была сильнейшая анемия, и поэтому нужно было брать паузу и колоть препарат, на котором функция яичников как бы замирает.

Я полностью вкусила всю прелесть менопаузы. Это полный ад. И дело даже не в приливах! У меня начались большие проблемы с давлением, сердцем, для меня стало нормой ежедневно терять сознание. И проведя полгода в таком состоянии, я поняла, что если я смогла пойти на шаг с удалением груди, то удалить яичники прямо сейчас в 27 лет я не могу. И мы приняли решение отложить этот вопрос на несколько лет.

Но когда мы прекратили лечение этим препаратом, яичники заработали, кровотечения вернулись. Это очень страшная ситуация, когда лекарства не помогают. И врач сказала: «У тебя три варианта: либо мы удаляем яичники, либо препарат, либо мы удаляем матку».

И в феврале этого года у меня была операция по удалению матки с трубами, яичники мы пока оставили, наблюдаем. Хотим дотянуть до 35 лет.

Почему?

Это хоть как-то поближе к менопаузе. Понимаешь, оказаться в 27 лет без гормональной поддержки – это нереально. Врачи в нашей стране просто не умеют работать с женщинами, которые прошли через такую операцию, они не умеют правильно им назначать ЗГТ (прим.ред. заместительная гормональная терапия).

Что ты пожелаешь другим мамам?

Здоровья. Пусть в их жизни никогда не будет ситуаций, когда им понадобится бороться за свою жизнь или здоровье своих детей.

Беседовала Анастасия Нестратова

Мастэктомия с сохранением кожи с одномоментной реконструкцией молочной железы —

Малыгин С.Е., Малыгин Е.Н., Сидоров С.В., Кондрашов В.В.
Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина РАМН, Москва

Рак молочной железы в настоящее время является наиболее часто встречающимся злокачественным новообразованием среди женщин, с ежегодно увеличивающимися показателями заболеваемости [1]. Несмотря на большую популярность органосохраняющего лечения, его применение ограничено ранними стадиями рака молочной железы с опухолью не более 3 см, отсутствием клинически позитивных подмышечных лимфоузлов, размером молочной железы, локализацией опухоли и рядом других причин [2]. Также имеет место увеличение числа местных рецидивов и нередко неудовлетворительные эстетические результаты [3]. Также частота применения органосохраняющего лечения зависит от качества диагностики ранних стадий заболевания в конкретном медицинском учреждении. Поэтому основным типом радикального вмешательства при раке молочной железы по-прежнему является модифицированная радикальная мастэктомия в модификации Маддена и большое количество больных, перенесших это оперативное мешательство, испытывают значительные психологические трудности, связанные с потерей молочной железы [4].

Одним из основных методов реабилитации этой категории больных, особенно молодого возраста, является реконструкция молочной железы. В прошлом, хирурги часто пытались отсрочить реконструкцию так, чтобы результаты реконструкции сравнивались с «пустой» грудной стенкой после мастэктомии. Многие женщины считают это свидетельством недостаточных усилий в процессе психологической реабилитации после удаления молочной железы [5, 6]. В сравнительном исследовании 83 женщин, которым была выполнена реконструктивная операция и 50 больных без реконструкции, 83% первой группы отметили, что реконструкция была выжным моментом в восстановлении от травмы, связанной с диагнозом рака молочной железы [7]. В рандомизированном исследовании среди 64 женщин с операбельным раком молочной железы, которым была предложена одномоментная или отсроченная реконструкция (12 месяцев после мастэктомии), в группе с одномоментной реконструкцией имели более позитивное отношение к своему телу через 3 месяца, чем в группе с отсроченной пластикой [8]. Часто женщины не хотят выполнять отсроченную пластику по причине того, что не хотят снова становиться пациентами и заново переживать эмоциональную травму, ассоциированную с изначальным диагнозом рака молочной железы.

Другой аспект, долго бытовавший среди врачей — это мнение, что одномоментная реконструкция может помешать обнаружению местных рецидивов. Двухлетний период ожидания был часто оправдан тем, что рецидивирование проявляется чаще всего в этом временном промежутке. Тем не менее, частота выявления местных рецидивов при одномоментной реконструкции такая же, как и после мастэктомии без реконструкции [9, 10].

Slavin et al. сообщает о среднем проценте локорегиональных рецидивов — 11,7% при среднем периоде наблюдения 5,4 года в серии 120 пациентов, которым была выполнена реконструкция с использованием собственных тканей при II и III стадиях рака молочной железы. При этом в основном рецидивы наблюдались у больных с III Б стадией [11].

Таким образом, выполнение реконструкции одномоментно с радикальным вмешательством не влияет на прогноз и течение заболевания, при этом преимущества ее в реабилитации больных после мастэктомии очевидны.

Современные методики реконструкции молочной железы после радикальной мастэктомии, будь это использование силиконовых имплантатов или перемещение кожно-мышечных лоскутов, сталкиваются со сложной задачей формирования заново формы и объема молочной железы. Несмотря на значительный прогресс в области реконструктивно-пластической хирургии, связанного с разработкой большого количества методик, эта проблема, а также проблема заметных рубцов после реконструкции создают необходимость в дальнейшем совершенствовании подходов к реконструкции молочной железы после мастэктомии.

Эволюция хирургических подходов от радикальной мастэктомии Холстеда до органосохраняющих операций, позволила более широко взглянуть на проблему хирургического лечения и обратить внимание на оперативные вмешательства, которые применялись, в основном, при доброкачественных заболеваниях молочной железы или в качестве профилактической процедуры. При этом основной целью, безусловно, было улучшение качества жизни больных раком молочной железы путем оптимизации результатов реконструктивно-пластических вмешательств.

Вопрос сохранения кожи молочной железы с целью улучшения результатов реконструкции остается нерешенным с начала XX века. Варианты операций, при которых выполнялось удаление ткани молочной железы с сохранением кожи и сосково-ареолярного комплекса с целью предупреждения развития рака в противоположной железе и одномоментной реконструкцией, начали разрабатываться с 1917 года, когда Bartlett выполнил первую подкожную мастэктомию с одномоментным замещением удаленной ткани молочной железы свободной жировой тканью [12]. Rice и Strickler в 1951 году публикуют свои данные о результатах подкожной мастэктомии по поводу доброкачественных заболеваний [13]. Также этой проблемой активно занимаются Freeman [14, 15], который использует эндопротезы для реконструкции молочной железы, Pennisi и Capozzi [16-18] и Woods [19]. Все эти хирурги выполняют однотипную операцию, при которой мобилизуются относительно толстые кожные лоскуты, а также оставляется диск ткани молочной железы под сосково-ареолярным комплексом для улучшения его кровоснабжения. Общее название этой операции — подкожная мастэктомия.

Другая школа хирургов, представленная Thorek [20], Maliniac [21], Bader [22] и Horton [23], пропагандировала использование иной техники, при которой выделялись тонкие лоскуты, как при радикальной мастэктомии, и обязательно удалялась вся ткань под сосково-ареолярным комплексом, несмотря на риск некроза. Этот вид операции называется полная железистая мастэктомия.

Обе эти техники были разработаны для выполнения превентивных операций при высоком риске развития рака молочной железы и чаще всего сопровождались реконструкцией с использованием, как собственных тканей, так и силиконовых эндопротезов.

Эффективность подкожной мастэктомии в удалении ткани молочной железы была поставлена под сомнение Goldman и Goldwyn в 1973 году, когда, после выполненной по стандартной технике подкожной мастэктомии, остаточная ткань была найдена в 83% [24]. Другое исследование, проведенное в 1991 г. Barton et al.[25], в котором сравнивалось количество ткани, оставляемое после модифицированной радикальной мастэктомии и полной железистой мастэктомии путем большого количества интрооперационных биопсий, результатом имело 5% позитивных биопсий при обеих типах операций, при среднем количестве оставляемой ткани молочной железы 0,2% от первоначального объема. Вывод, который был сделан, заключался в том, что полная железистая мастэктомия является эффективной процедурой для удаления ткани молочной железы в сравнении с модифицированной радикальной мастэктомией.

Сохранение ареолы и иссечение соска по методике «nipple-coring» [26], по мнению авторов не представляет опасности так, как, по их мнению, протоки располагаются только в соске. Однако специальное исследование, проведенное в 1993 году Schnitt et al. [27], где исследовалось наличие протоков в ареолярной зоне в постмастэктомических препаратах, показало, что эпителий протоков располагается практически на всей поверхности ареолы, включая ее периферические отделы. Таким образом, для снижения риска развития рака в этой области необходимо также полностью удалять сосково-ареолярный комплекс с последующей его реконструкцией.

Принимая во внимание эти данные, в начале 90-х гг. появились первые публикации, опубликованные несколькими хирургами, которые касались изменений традиционных разрезов при модифицированной радикальной мастэктомии с целью улучшения результатов одномоментной реконструкции молочной железы. В частности, первая работа по этой теме была опубликована в журнале «Plastic & Reconstructive Surgery» в 1990 г. Toth et al. в разделе «Идеи и инновации» [28]. В этой работе был представлен случай одномоментной реконструкции обеих молочных желез по поводу слизистого рака правой молочной железы у пациентки с риском развития рака в другой молочной железе. В связи с тем, что у пациентки молочные железы были большого размера в сочетании с выраженным птозом, была выполнена модифицированная радикальная мастэктомия с разрезами по типу редукционной пластики и профилактическая мастэктомия слева с одномоментной реконструкцией билатеральным полностью деэпителизированным поперечным ректо-абдоминальным (TРAM) лоскутом c хорошим эстетическим результатом. Через год, та же группа хирургов публикует отчет о 17 пациентках, которым была выполнена одномоментная реконструкция c применением подобной методики, которую автор назвал «Wise pattern» с использованием различных методик реконструкции. В этой работе впервые прозвучал термин «мастэктомия с сохранением кожи», а также были озвучены принципы выполнения подобных оперативных вмешательств. Эти принципы включали: 1) удаление всей ткани молочной железы 2) удаление сосково-ареолярного комплекса 3) удаление кожи в проекции предоперационной биопсии 4) возможность выполнить подмышечную лимфаденэктомию из того же доступа.

Начиная с этого сообщения, в течение 7 лет публиковалось большое количество работ, посвященных вопросам безопасности сохранения кожи во время радикальной мастэктомии, в частности оценка вероятности развития местных рецидивов, а также решение технических вопросов реконструкции в этих условиях [29-33]. Общим выводом этих работ было значительное преимущество полученных результатов, в сравнении со стандартными методиками.

В 1997 году стали появляться работы, посвященные онкологической оценке данного подхода в реконструктивно-пластической хирургии молочной железы. Так Carlson в 1997 году опубликовал материалы исследования [34], где сравнивал частоту развития местных рецидивов и послеоперационных осложнений в группах больных, которым были выполнены стандартная радикальная мастэктомия (188 операций, средний период наблюдения 48,2 мес) и мастэктомия с сохранением кожи (327, средний период наблюдения 37,5 мес) с одномоментной реконструкцией молочной железы с 1989 по 1994 гг. Местные рецидивы инвазивного рака в группе стандарных мастэктомий составили 9,5 %, а в группе мастэктомии с сохранением кожи — 4,8%. У 45% пациентов в первой группе не потребовались вмешательства на противоположной молочной железе, в то время как во второй группе у 65% пациентов была достигнута удовлетворительная симметрия после первой операции. Также сравнивался процент некроза кожных лоскутов после мастэктомии. В первой группе он составил 11,2%, а в группе мастэктомии с сохранением кожи 10,7% , т.е. существенно не отличался. К сожалению, авторы не объясняют, с чем может быть связано снижение числа рецидивов почти вдвое в группе, где теоретический риск развития рецидива должен быть выше.

Hidalgo в 1998 г. публикует результаты операций за 4 года со средним периодом наблюдения 27 мес, где не отмечает ни одного местного рецидива и также не отмечает увеличения числа осложнений после реконструкции [35]. При этом подчеркивается значительное улучшение эстетических результатов. При этом автор предлагает выполнять подмышечную лимфодиссекцию из отдельного доступа.

Исследователи из Центра MD Anderson в 1998 году публикуют 5-летние результаты лечения больных инвазивным раком I-II стадии с одномоментной реконструкцией, также разделив пациентов на две группы по типу выполненной мастэктомии с одномоментной реконструкцией — с сохранением кожи (104 пациентки) и без (27 пациенток) [36]. Процент местных рецидивов составил соответственно — 6,7% и 7,4%, системное прогрессирование болезни 12,5% против 25,9% в группе стандартной мастэктомии, показатели безрецидивной и общей выживаемости в первой группе составили 88,5% и 80,8%, а во второй 74,1 % и 55,6%. Безусловно, в данной ситуации можно думать об отсутствии беспристрастности хирургов, выбиравших методы для лечения тех или иных больных, когда больным с более худшим прогнозом выполнялись стандартные оперативные вмешательства.

Тем не менее, не существует ни одной работы, которая хотя бы косвенно подтверждала ухудшение результатов безрецидивной и общей выживаемости больных, которым выполнена мастэктомия с сохранением кожи с одномоментной реконструкцией молочной железы.

В этом аспекте также заслуживает интереса работа Newman [37], посвященная местным рецидивам после операций подобного типа. У 372 больных раком молочной железы T1, T2, на период с 1986 до 1993 гг., рецидивы были отмечены у 23 больных (6,2%) со средним периодом появления 25 мес и в 96% случаев был представлен пальпируемыми образованиями в коже молочной железы. У 14 пациентов рецидив был подвергнут хирургическому иссечению в комбинации с системной терапией. Резекция реконструированной железы была выполнена у трех больных. Полный местный контроль был достигнут у 74% больных. У девяти (39%) развились отдаленные метастазы. При среднем сроке наблюдения 26 мес 14 из 23 пациентов (61%) живы без признаков болезни, 7 (30%) умерли.

Авторы делают заключение о том, что процент развития местных рецидивов не отличается от данных рецидивирования после стандарной мастэктомии, однако эти данные заставляют думать о влиянии местных рецидивов на общую выживаемость у данной категории больных. В связи с этим подход к лечению рецидивов должен быть таким же, как и при рецидивах после модифицированной радикальной мастэктомии.

В свете этой информации следующим этапом дискуссии, по-видимому, должен встать вопрос о целесообразности проведения адъювантной лучевой терапии у этой категории больных с учетом снижения эстетической ценности предлагаемой методики.

Еще одна интересная работа на эту тему была издана в 1998 г. Slavin с коллегами [38]. Кроме обсуждения технических особенностей выполнения мастэктомии с сохранением кожи и одномоментной реконструкцией лоскутом на широчайшей мышце спины с эндопротезированием, авторами также было проведено исследование наличия эпителия внедольковых протоков в границе резекции кожи молочной железы на расстоянии 5 мм от ареолы. Ни в одном случае из 144 биопсий у 32 пациентов не было обнаружены клетки эпителия протоков. Процент местных рецидивов составил 2 % со средним периодом наблюдения 45 мес.

В РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН в хирургическом отделении восстановительного лечения мастэктомия с сохранением кожи выполняется с 1995 года. В настоящее время объединены данные этого отделения, III онкологическом отделения городской клинической больницы ?1 г. Новосибирска, и отделения общей онкологии областной клинической больницы г. Тулы. Всего к февралю 2000 года выполнено 58 операций, из них 23 с использованием силиконовых экспандеров, у 35 реконструкция выполнена TРAM- лоскутом на мышечной ножке.

При этом были использованы различные варианты разрезов на молочной железе в зависимости от локализации опухоли, ее размеров и размеров и формы молочной железы (Рисунок 1).

Рисунок 1. Наиболее часто применяемые разрезы на молочной железе при мастэктомии с сохранением кожи.

Мастэктомия с сохранением кожи с одномоментной реконструкцией выполнялась больным раком молочной железы T1-2N0-1M0, причем больные с IIA и IIБ стадиями представляли большинство. Реконструкция также выполнялась ограниченному количеству больных с III стадией рака молочной железы, у которых неоадъювантная химиотерапия сопровождалась значительным клиническим эффектом. Для достоверности полученных данных из исследования были исключены больные III стадией, а также больные, у которых период наблюдения составлял менее 6 месяцев. Период наблюдения варьировал от 7 до 52 месяцев и составил в среднем 25,8 месяцев. Практически все больные получали комбинированное и комплексное лечение, большинству была проведена антрациклин-содержащая неоадьювантная полихимиотерапия (Таблица 1).

Таблица 1.
Характеристика клинических наблюдений

КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ49
СТАДИИ РМЖT1-2N0-1M0
ТОЛЬКО ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ2
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ПХТ19
Л/Т ХИРУРГИЧЕСКОЕ ПХТ8
НЕОАДЪЮВАНТНАЯ ПХТ(ИЗ НИХ У 2-Х Л/Т)20
СРЕДНИЙ ПЕРИОД НАБЛЮДЕНИЯ25,8 мес
СРОКИ НАБЛЮДЕНИЯ7 — 52 мес
МЕСТНЫЙ РЕЦИДИВ1 (2%)
РАК В ДРУГОЙ ЖЕЛЕЗЕ1(2%)
ОТДАЛЕННЫЕ МЕТАСТАЗЫ7 (14,2%)
УМЕРЛО ПАЦИЕНТОК1(2%)

Медиана общей выживаемости за время наблюдения в этой группе не была достигнута. За все время наблюдения умерла от болезни одна пациентка. Двухлетняя актуриальная безрецидивная выживаемость составила 86,8% с учетом того, что единственный местный рецидив был выявлен при обследовании пациентки с метастазами в позвоночник. (Рисунок 2).

Рисунок 2. Ультразвуковая картина рецидива рака молочной железы в зоне реконструкции (пунктирной линией отмечена граница эндопротеза).

Осложнения мы сочли необходимым разбить на две группы по методам реконструкции. Так, в группе реконструкции с использованием силиконовых экспандеров общее количество осложнений было значительным и составило 34,7% и был в основном преставлен серомой в области реконструкции с последующим ее инфицированием. При этом осложнения, повлекшие за собой удаление экспандера, составили 21,7%. Такой высокий процент осложнений мы связываем с недостаточным дренированием кожно-мышечного кармана экспандера, когда площадь раневой поверхности увеличивается, а также асептически неблагоприятные условия операционной и раннего послеоперационного периода. Процент общих осложнений при реконструкции с использованием TРAM — лоскута, которые приводили к ухудшению эстетических результатов, составил 14,2%, включая такие поздние осложнения, как пролабация передней брюшной стенки. Эти показатели, безусловно, показывают преимущество использования ТРАМ-лоскута у пациентов после мастэктомии с сохранением кожи, так как имплантат из собственных тканей имеет значительное преимущество над синтетическим в условиях повышенного риска недостаточного кровоснабжения сохраненной кожи молочной железы. При этом необходимо учитывать последствия осложнений, когда при реконструкции силиконовыми экспандерами, большинство осложнений были фатальными для результатов реконструкции, т.е. экспандер пришлось удалить, когда как незначительные серомы или кожные некрозы при реконструкции ТРАМ-лоскутом не оказывали существенного влияния на эстетические результаты реконструктивного вмешательства.

В большинстве случаев мы получили значительное улучшение эстетических результатов в сравнении с модифицированной радикальной мастэктомией с одномоментной реконструкцией молочной железы.

Основные преимущества предлагаемых подходов к реконструкции молочной железы заключались в том, что при сохранении кожи молочной железы, и в первую очередь в области субмаммарной складки, сохранялись естественные границы молочной железы, что в значительной степени облегчало моделирование реконструированной железы (Рисунок 3) При использовании TRAM — лоскута мы в нескольких случаях выполняли одномоментную реконструкцию соска, тем самым, избавляя пациентку от необходимости повторного реконструктивного вмешательства, внутрикожная татуировка ареолы выполнялась амбулаторно (Рисунок 4).

Рисунок 3 А,Б — Вид пациентки после мастэктомии с сохранением кожи, реконструкции ТРАМ лоскутом и реконструкции соска и ареолы

Рисунок 4. Больная 49 лет. Рак правой молочной железы T2N0M0.

(А) Предоперационная разметка
(Б) Вид после мастэктомии с сохранением кожи и реконструкцией молочной железы ТРАМ -лоскутом, реконструкции и татуировки сосково-ареолярного комплекса и эндопротезирования левой молочной железы

Значительно снизилась необходимость в операциях на контралатеральной молочной железе, в связи с достижением адекватной симметрии после первого этапа реконструкции (Рисунок 5)

Рисунок 5 А,Б — Вид пациентки после мастэктомии с сохранением кожи и реконструкции ТРАМ лоскутом

Высокую эстетическую ценность приобретает отсутствие грубых рубцов в области декольте, а также контраста между кожей грудной стенки и кожи лоскута, которые неизбежно сопровождают реконструкцию после модифицированной радикальной мастэктомии (Рисунок 6).

Рисунок 6. Больная 42 лет. Рак левой молочной железы T1N0M0. (А) Предоперационная разметкой (Б) Вид после мастэктомии с сохранением кожи и одномоментной реконструкции ТРАМ лоскутом, реконструкции соска и ареолы и татуировки ареолы.

Была решена проблема заметных рубцов на передней брюшной стенке после предыдущих оперативных вмешательств. При использовании TРAM лоскута после радикальной мастэктомии, эти рубцы перемещались в зону реконструкции и в значительной степени снижали эстетическую ценность реконструктивной операции. При сохранении кожных лоскутов молочной железы всегда существовала возможность закрыть ими рубцы (Рисунок 7).

Рисунок 7. Больная 43 года. Рак правой молочной железы T2N1M0. Состояние после 4-х курсов полихимиотерапии. В анамнезе нижнесрединная лапаротомия по поводу оперативного родоразрешения.

(А) Вид перед операцией
(Б) Деэпителизация лоскута с поперечным рубцом.
(В) Вид после мастэктомии с сохранением кожи с реконструкцией молочной железы ТРАМ-лоскутом и одномоментной реконструкцией соска.

В случае использования тканевых экспандеров, особенно анатомической формы, также удавалось улучшить форму реконструированной молочной железы за счет сохраненной субмаммарной складки (Рисунок 8), хотя высокий процент осложнений говорит о необходимости совершенствования хирургической техники и подходов к послеоперационному ведению этой группы пациентов.

Рисунок 8. Больная 39 лет. Рак правой молочной железы T2N1M0. Состояние после 4-х курсов полихимиотерапии.

(А) Предоперационная разметка.
(Б) Вид после мастэктомии с сохранением кожи и имплантации тканевого экспандера
(В) Вид на операционном столе после замены экспандера на эндопротез, реконструкции соска и эндопротезирования левой молочной железы

С учетом этих данных, безусловно, следует признать перспективность хирургических вмешательств подобного типа при раннем раке молочной железы в условиях, когда органосохраняющее лечение не может быть проведено по онкологическим показаниям или в связи с неудовлетворительными эстетическими результатами, а радикальная мастэктомия, несмотря на надежность, создает большое количество дополнительных проблем.

Появление возможности выполнения реконструктивных операций с такими результатами не только способствует популяризации реконструкции молочной железы среди хирургов и пациентов, но и создает необходимость совершенствования хирургической техники и овладения методами реконструктивно-пластической хирургии хирургами-онкологами.

Конечно, предстоит еще оценка отдаленных результатов, однако предварительные данные убедительно доказывают правомочность подобных подходов к проблеме реабилитации больных раком молочной железы.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., Бармина Н.М. Состояние онкологической помощи населению СНГ в 1996 г. М. 1996 с. 19-24).

2. Kubli F., Fournier D.v. Breast diseases. 1989 Heidelberg:Springer-Verlag 209-217.

3. Hayward C.Z. Breast conservation. J Clin Oncol 1990 6: 763-772.

4. Stevens L, McGrath M, Druss R, Kister S, Gump F and Forde K, The psychological impact of immediate breast reconstruction. Plastic and Reconstructive Surgery 1984;73:619-626.

5. Noone RB, Frazier TG, Hayward CZ, et al: Patient acceptance of immediate reconstruction following mastectomy. Plast Reconstr Surg 69:632-638, 1982.

6. Wellisch DK, Schain WS, Noone BR, et al: Psychosocial correlates of immediate versus delayed reconstruction of the breast. Plast Reconstr Surg 76:713-718, 1984.

7. Rowland JH, Holland JC, Chaglassian T, et al: Psychological response to breast reconstruction: Expectations for and impact on postmastectomy functioning. Psychosomatics 34:241-250, 1993.

8. Dean C, Chetty U, Forrest A, Effects of immediate breast reconstruction on psychosocial morbidity after mastectomy. The Lancet 1983;459:462.

9. Kroll SS, Ames F, Singletary SE, et al: The oncologic risks of skin preservation at mastectomy when combined with immediate reconstruction of the breast. Surg Gynecol Obstet 172:17-20, 1991.

10. Johnson CH, Van Heerden JA, Donohue JH, et al: Oncological aspects of immediate breast reconstruction following mastectomy for malignancy. Arch Surg 124:819-824, 1989.

11. Slavin SA, Love SM, Goldwyn RM: Recurrent breast cancer following immediate reconstruction with myocutaneous flaps. Plast Reconstr Surg 93:1191-1204, 1994.

12. Bartlett W. An anatomic substitute for the female breast. Ann Surg 1917 66:208-211.

13. Rice C. O., Strickler J. H. Adenomammectomy for benign breast lesions. Surg. Gynecol. Obstet. 1951 93: 759.

14. Freeman B. S. Subcutaneous mastectomy for benign breast lesions with immediate or delayed prosthetic replacement. Plast. Reconstr. Surg. 1962 30:676.

15. Freeman B. S. Technique of subcutaneous mastectomy with replacement: Immediate and delayed. Br. J. Plast. Surg. 1969 22:161.

16. Pennisi V. R., Capozzi A. The incidence of obscure carcinoma in subcutaneous mastectomy: Results of a national survey. Plast. Reconstr. Surg. 1975 56: 9.

17. Pennisi, V. R. Subcutaneous mastectomy and fibrocystic disease of the breast. Clin. Plast. Surg. 1976 3: 205.

18. Pennisi V. R., Capozzi A. Subcutaneous mastectomy: An interim report on 1244 patients. Ann. Plast. Surg. 1984 12: 340,.

19. Woods J. E. Subcutaneous mastectomy: Current state of the art. Ann. Plast. Surg. 1983 11: 541.

20. Thorek M. Plastic Surgery of the Breast and Abdominal Wall. Springfield, Ill.: Charles C. Thomas, 1942.

21. Maliniac J. W. Use of pedicle dermo-fat flap in mammaplasty. Plast. Reconstr. Surg. 1953 12: 110.

22. Bader K., Pellettiere E., Curtin J. W. Definitive surgical therapy for the «premalignant» or equivocal breast lesion. Plast. Reconstr. Surg. 1970 46:120.

23. Horton C. E., Carraway J. H. Total Mastectomy with Immediate Reconstruction for Premalignant Disease. In R. M. Goldwyn (Ed.), Plastic and Reconstructive Surgery of the Breast. Boston: Little, Brown, 1976. Pp. 459-464.

24. Goldman L.D., Goldwyn R.M. Some anatomical consideration of subcutaneous mastectomy. Plast. Reconstr. Surg. 1973 51:501.

25. Barton F., Jr.,English J.M., Kingsley W., Fietz M. Glandular excision in a total glandular mastectomy and modified radical mastectomy: a comparision. Plast. Reconstr. Surg. 1991, Vol. 88, No. 3, pp. 389-392.

26. Randall P., Dabb R., Loc N. «Apple coring» the nipple in subcutaneous mastectomy. Plast. Reconstr. Surg. 1979 64: 800.

27. Schnitt S., Goldwyn R., Slavin S. Mammary ducts in the areola: Implications for patients undergoing recontructive surgery of the breast. Plast. Reconstr. Surg. 1993 92: 1290.

28. Toth B.A., Glafkides M.C. Immediate breast reconstruction with deepithelialized TRAM flaps: Techniques for improving breast reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. 85:967, 1990

29. Kroll SS, Ames F, Singletary SE, et al: The oncologic risks of skin preservation at mastectomy when combined with immediate reconstruction of the breast. Surg Gynecol Obstet 172:17-20, 1991.

30. Elliott, L.F., Eskenazi, L., Beagle P.H., Jr. et al. Immediate TRAM flap breast reconstruction: 128 consecutive cases. Plast. Reconstr. Surg. 92: 217, 1993.

31. Dinner, M.I., Sampliner, J., Artz, J.S., et al. Optimal cosmetic autogenous reconstruction with modified radical mastectomy. Surg. Gynecol. Obstet. 176:83 , 1993

32. Bensimon, R.H., Bergmeyer, J.M. Improved aesthetics in breast reconstruction: Modified mastectomy incision and immediate autologous tissue reconstruction. Ann. Plast. Surg. 34:229, 1995

33. Малыгин Е.Н., Малыгин С.Е. Новая методика выполнения первичной пластики молочной железы с использованием ректо-абдоминального лоскута при раке. Всероссийская конференция «Реконструктивно-восстановительная хирургия молочной железы» Москва сентябрь 1996. Материалы конференции стр.78-79

34. Carlson G.W., Bostwick J. Jr., Styblo T.M., Moore B., Bried J.T., Murray D.R., Wood W.C. Skin-sparing mastectomy. Oncologic and reconstructive considerations. Ann.Surg., 225:570-5 1997

35. Hidalgo D.A. Aesthetic refinement in breast reconstruction : complete skin-sparing mastectomy with autogenous tissue trnsfer. Plast. Reconstr. Surg. 102:63-70 1998

36. Kroll, S.S., Schusterman, M.A.., Tadjalli H.E., Singletary S.E., Ames F. Risk of recurrence after treatment of early cancer with skin-sparing mastectomy. Ann. Surg. Oncol. 4:193-7 1997

37. Newman L.A., Kuerer H.M., Hunt K.K. Kroll, S.S., Ames F., Ross M.I., Feig B.W., Singletary S.E. Presentation, treatment, and outcome of local recurrence after skin-sparing mastectomy and immediate breast reconstruction. Ann. Surg. Oncol. 5:620-6

38. Slavin S.A., Schnitt S.J., Duda R.B., Houlihan M.J., Koufman C.N., Morris D.J., Troyan S.L., Goldwyn R.M. Skin-sparing mastectomy and immediate reconstruction: oncologic risk and aesthetic results in patients with early-stage breast cancer. Plast. Reconstr. Surg. 102:49-62, 1998

АВТОРЫ:

Малыгин Евгений Никитич — д.м.н., профессор, заведующий хирургическим отделением восстановительного лечения Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН. 115478 Москва Каширское шоссе, 24 отделение восстановительного лечения РОНЦ РАМН тел. 324-90-44

Сидоров Сергей Васильевич — д.м.н., профессор, заведующий 3-м онкологическим отделением Муниципальной клинической больницы ?1 г. Новосибирска, главный онколог УЗ Мэрии г. Новосибирска. 630047 Новосибирск ул. Залесского, 6 тел. (3832) 25-16-53 Муниципальная клиническая больница ?1 г. Новосибирска.

Кондрашов Владимир Владимирович — врач-онколог отделения общей онкологии областной клинической больницы г. Тулы 300010 Тула ул.Вильямса д.38, кв. 83 тел. (0872) 487-069

Малыгин Сергей Евгеньевич — к.м.н., ассистент кафедры онкологии Российского Государственного медицинского университета. dr.malygin@usa.net
115446 Москва ул. Академика Миллионщикова, д.18 кв.411 тел.324-63-53 e-mail

(Visited 257 times, 1 visits today)

Общая информация

Операция предусматривает удаление пораженной железы, при наличии показаний иссечение подмышечных лимфоузлов и грудных мышц в сочетании с жировой клетчаткой. Вид оперативного вмешательства зависит от размера и стадии опухоли, наличия или отсутствия метастазов, типа новообразования.

Важные нюансы:

  • своевременное удаление протоковой карциномы, саркомы, других разновидностей опухолей снижает риск обширного патологического процесса и формирования отдаленных очагов с атипичными клетками,
  • при выявлении мутировавшего гена BRCA1 эффективна профилактическая мастэктомия удаление молочных желез при предраковом состоянии, наличии семейной истории онкопатологий. После проведения превентивной мастэктомии риск развития злокачественного процесса снижается с 90 до 34 %. Важно учесть показания и ограничения, узнать о возможных осложнениях и последствиях, преимуществах и недостатках операции,
  • обращение к маммологу на ранней стадии онкопатологии позволяет обойтись органосохраняющей операцией. При запущенных случаях рака, активном процессе метастазирования требуется иссечение пораженной молочной железы,
  • не стоит отказываться от полной радикальной мастэктомии, если маммолгог настаивает на этом типе операции: чем раньше опухоль прекратит негативное воздействие на организм, тем благоприятнее прогноз терапии.

Удаление груди требует от хирурга-маммолога высокой квалификации. Сложную операцию выполняют под общим наркозом, продолжительность 3 часа и более. Длительность оперативного вмешательства увеличивается при проведении реконструктивно-пластической терапии.

прогестероновая недостаточность

Узнайте о симптомах прогестероновой недостаточности, а также о способах восполнения дефицита гормона.

Инструкция по применения лекарства Гордокс для лечения панкреатита поджелудочной железы описана на этой странице.

Для проведения мастэктомии применяют несколько современных технологий:

  • мастэктомия по Маддену. Хирург удаляет только пораженную железу, лимфоузлы и мышцы груди не затронуты. Показания: развитие протоковой карциномы, превентивная мастэктомия при наследственной предрасположенности к онкозаболеванию,
  • метод Пейти. Во время операции врач иссекает не только железу с опухолью, но и малую грудную мышцу, лимфоузлы в подмышечных впадинах. Показания: подтвержденный рак груди, наличие метастазов,
  • метод Холстеда. В процессе операции хирург вырезает пораженную железу, соседние лимфоузлы, грудные мышцы и жировую прослойку в этой зоне. Важный грудной нерв не затронут. Показания: обширный опухолевый процесс, есть метастазы, поражены мышцы груди.

Для снижения риска депрессии, устранения тяжелого косметического дефекта проводят одномоментную пластику молочной железы после иссечения проблемного элемента.

Реконструкция груди

Для снижения психологического дискомфорта, устранения дефекта после полной мастэктомии маммолог предлагает пациентке восстановить форму и размер груди после операции. При высокой квалификации пластического хирурга исчезает отличие между природными железами и восстановленными органами.

Применяют два метода:

  • использование аутентичных (собственных) тканей пациентки. Врач отбирает лоскуты кожи, жировой клетчатки и мышц с ягодиц, бедер, живота. Методику применяют реже, чем второй способ реконструкции груди,
  • установка имплантов современная методика с высоким результатом. Силиконовый имплант врач вставляет в специальный карман, чтобы имитировать натуральную форму молочных желез.

Какой метод более эффективен и безопасен? Медики уверены: способ № 1 с применением собственных тканей, но не каждый пластический хирург возьмется за проведение столь сложной операции. Установка имплантов более простой и менее травматичный метод. По этой причине чаще используют искусственные наполнители.

При наличии показаний для радикальной мастэктомии не стоит паниковать: удаление груди часто означает начало жизни без боли и страха перед развитием или прогрессированием рака молочных желез. При генетической склонности к онкопатологии, выявлении мутагена BRCA1 можно проконсультироваться с опытным маммологом по поводу превентивной мастэктомии.

Больше полезной информации о видах мастэктомии и об особенностях образа жизни после вмешательства узнайте после просмотра следующего ролика:

Share on Facebook

Facebook

Pin on Pinterest

Pinterest

Tweet about this on Twitter

Twitter

Share on LinkedIn

Linkedin

Share on VK

VK

Email this to someone

email

Share on Tumblr

Tumblr