Сестринский процесс при реабилитации инсульта — ПроИнсульт

  1. альфаган глазные капли отзывы
  2. глазные травмпункты в москве
  3. альфаган глазные капли инструкция цена аналоги

1. Классификация и клиническая картина острого нарушения мозгового кровообращения

Классификация:

-Острые нарушения мозгового кровообращения

Преходящие нарушения мозгового кровообращения

-Инсульты

-Транзиторная ишемическая атака

-Острая гипертоническая энцефалопатия

-Ишемический инсульт

-Геморрагический инсульт

-Субарахноидальное, внутримозговое и сочетанные кровоизлияние, субдуральные и эпидуральные гематомы

-Комбинированный (смешанный)

Клиника и осложнения.

Для клиники инсультов характерно острое, внезапное развитие (в течение минут и часов) очаговой неврологической симптоматики, в соответствии с пораженными и вовлеченными зонами мозга. Также, в зависимости от характера, локализации инсульта и степени его выраженности наблюдается общемозговая и менингеальная симптоматика.

Для транзиторной ишемической атаки (ТИА) характерно внезапное развитие очаговой симптоматики, с полным ее регрессом, как правило, в сроки от 5 до 20 минут от начала атаки.

Как правило, при ишемических инсультах общемозговая симптоматика умеренная или отсутствует. При внутричерепных кровоизлияниях выражена общемозговая симптоматика (головная боль у половины больных, рвота у одной трети, эпилептические припадки у каждого десятого пациента) и нередко менингеальная.

Для инсультов больших полушарий мозга (бассейн сонных артерий) характерно внезапное развитие:

  1. Параличей (парезов) в руке и ноге на одной стороне тела (гемипарез или гемиплегия).
  2. Нарушения чувствительности на руке и ноге на одной стороне тела.
  3. Внезапная слепота на один глаз.
  4. Гомонимные дефекты полей зрения (т.е. на обоих глазах или в правых, или в левых половинах поля зрения).
  5. Нейропсихологические нарушения (афазия (нарушение речи), апраксия (нарушение сложных, целенаправленных движений), синдром игнорирования полупространства и др.).

Для ОНМК в вертебробазилярном бассейне характерны:

  1. Головокружение.
  2. Нарушения равновесия или координации движений (атаксия.)
  3. Двусторонние двигательные и чувствительные нарушения.
  4. Дефекты полей зрения.
  5. Диплопия (двоение зрения).
  6. Нарушения глотания.
  7. Альтернирующие синдромы (в виде периферического поражения черепного нерва на стороне очага и центрального паралича или проводниковых расстройств чувствительности на противоположной очагу стороне тела).

Для спонтанного субарахноидального кровоизлияния характерна внезапная, необъяснимая, интенсивная головная боль, выраженный менингеальный синдром. Специфические методы лечения инсульта

Геморрагический инсульт.

В каждом втором случае причиной внутримозгового нетравматического кровоизлияния является артериальная гипертония, около 10-12% приходится на долю церебральной амилоидной ангиопатии, примерно 10% обусловлено приемом антикоагулянтов, 8% — опухолями, на долю всех остальных причин приходится около 20%.

Наиболее часто встречающейся разновидностью является ишемический инсульт, обусловленный снижением мозгового кровотока. Клиническая картина развивается остро, внезапно, характеризуется появлением общемозговой очаговой симптоматики, менингеальной неврологической симптоматики, парезами, нарушениями разных форм чувствительности, в зависимости от тяжести состояния проявляются менингеальные симптомы Кернига, Бехтерева.

Этиология и патогенез острого нарушения мозгового кровообращения очень разнообразна и зачастую напрямую связана с функционированием сердечно-сосудистой системы и отсутствием ее патологий. Инсульт чаще других заболеваний завершается летальным исходом, кроме того, это одна из самых распространенных причин инвалидизации и стойкой утрате работоспособности.

При инсульте практически наравне с лечением играет роль профилактика, так как человек в состоянии по многим критериям, исключая разве что наследственность, позаботиться о себе и предотвратить многие факторы риска. Даже статистика говорит о том, что в странах с проводимой антиинсультной профилактикой частота заболеваемости значительно ниже, чем в других.

2. Диагностика

Признаки инсульта:

При развитии у пациента внезапной слабости или потери чувствительности на лице, руке или ноге, особенно, если это на одной стороне тела.

При внезапном нарушении зрения или слепоте на один или оба глаза.

Узнай стоимость написания такой работы!

Ответ в течение 5 минут!Без посредников!

При развитии затруднений речи или понимания слов и простых предложений.

При внезапном развитии головокружения, потери равновесия или расстройства координации движений, особенно при сочетании с другими симптомами, такими как нарушенная речь, двоение в глазах, онемение, или слабость.

При внезапном развитии у пациента угнетения сознания вплоть до комы с ослаблением или отсутствием движений в руке и ноге одной стороны тела.

При развитии внезапной, необъяснимой, интенсивной головной боли.

Чаще всего остро развившаяся очаговая неврологическая симптоматика бывает обусловлена цереброваскулярным патологическим процессом. Дополнительные обследования позволяют подтвердить диагноз и провести дифференциальную диагностику видов ОНМК. Достоверная диагностика ОНМК возможна с применением методов нейровизуализации – КТ или МРТ головного мозга.

В целом по России оснащенность стационаров нейровизуализационной аппаратурой крайне низка, причем не высока доля современных аппаратов. Выполнение КТ, МРТ по экстренным показаниям производится в единичных стационарах. В этих условиях для уточнения диагноза используются такие методы как эхоэнцефалоскопия, анализ спинномозговой жидкости, которые в комплексной оценке с клинической картиной дают до 20% ошибок в дифференциации характера инсульта, и в частности не могут быть использованы для определения показаний к медикаментозному тромболизу.

Цели диагностики:

  1. Подтвердить диагноз инсульта.
  2. Дифференцировать ишемический и геморрагический типы инсульта, а также патогенетические подтипы ишемического инсульта для начала специфической патогенетической терапии в 3-6 часов от начала инсульта («терапевтическое окно»).
  3. Определить показания к медикаментозному тромболизу в первые 1-6 часов от начала инсульта.
  4. Определить пораженный сосудистый бассейн, размеры и локализацию очага поражения мозга, выраженность отека мозга, наличие крови в желудочках, выраженность смещения срединных структур мозга и дислокационных синдромов.

Методы диагностики. Анамнез и неврологический осмотр

Наличие у больного факторов риска инсульта (артериальная гипертензия, пожилой возраст, курение, гиперхолестеринемия), избыточная масса тела, является дополнительным аргументом в пользу диагноза ОНМК, а их отсутствие заставляет задуматься о не цереброваскулярном характере процесса.

Клинический неврологический осмотр больного при инсульте ставит своей целью на основании выявленных симптомов дифференцировать характера инсульта, определить артериальный бассейн и локализацию поражения в головном мозге, а также предположить патогенетический подтип ишемического инсульта.

Для ишемических инсультов более характерна симптоматика поражения какого-то одного сосудистого бассейна или зоны кровоснабжения определенной артерии (за исключением инфарктов водораздельных зон на стыке сосудистых бассейнов), тогда как при кровоизлиянии в мозг поражение формируется по типу “масляного пятна” и не имеет четко выраженной привязанности к зонам кровоснабжения.

На практике нередко эти критерии довольно непросто использовать, дифференциация вызывает затруднения, особенно в случае развития массивного кровоизлияния, обширного ишемического поражения мозга, грубого поражения ствола мозга или кровоизлияния в мозг при отсутствии общемозговой симптоматики.

Диагностика видов инсульта на основании только клинической картины дает около 15-20% ошибок при дифференциации, поскольку нет признаков или синдромов абсолютно характерных для разных типов инсульта. Можно лишь говорить о том, что угнетение сознания, нарастающий грубый неврологический дефицит, головная боль, рвота, судороги, менингеальный синдром значительно чаще наблюдаются при кровоизлиянии в мозг, чем при ишемическом инсульте, но при этом головная боль при кровоизлиянии в мозг наблюдается реже, чем при САК.

Ключевым критерием диагностики ТИА является длительность эпизода обратимого неврологического дефицита, которая обычно составляет 5 – 20 мин., реже бывает большей продолжительности.

Тем не менее, согласно ряду исследований, при КТ больных с клинически диагностированными ТИА в 10 — 15% случаев выявляется инфаркт мозга, что подтверждает необходимость проведения нейровизуализации у таких больных.

Методы нейровизуализации (КТ, МРТ). Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга являются методами высоко достоверной диагностики инсультов. Методы нейровизуализации наиболее часто проводятся для следующих диагностических и дифференциально диагностических целей:

  1. Для различения инсульта с иными заболеваниями (в первую очередь объемными процессами).
  2. Для дифференциации ишемического и геморрагического характера инсульта (инфаркта и кровоизлияния в мозг).
  3. Для уточнения размеров, локализации инсульта, развития геморрагической трансформации, скопления крови в субарахноидальном пространстве, выявления кровоизлияния в желудочки мозга, выраженности отека, дислокации мозга.
  4. Для выявления окклюзий и стенозов экстра — и интракраниальных отделов мозговых артерий.
  5. Выявления аневризм и субарахноидальных кровоизлияний.
  6. Диагностики специфических артериопатий, таких как расслоение артерии, фибромускулярная дисплазия, микотические аневризмы при артериитах.
  7. Диагностики тромбозов вен и венозных синусов.

Обычно КТ является более доступным методом, и имеет некоторое преимущество перед МРТ, выполненной на аппаратах предшествующих поколений. Если применяются современная КТ, МРТ аппаратура, диагностические возможности обоих методов приблизительно одинаковы.

КТ имеет некоторое преимущество при исследовании костных структур, лучше выявляет свежее кровоизлияние, в то время как МРТ более адекватна для оценки структурной патологии паренхимы головного мозга и выявления перифокального отека и развития мозгового вклинения

Эхоэнцефалоскопия. ЭхоЭС в первые часы от начала инсульта, до развития отека мозга или дислокационных синдромов обычно не информативна. Тем не менее, в остром периоде могут выявляться признаки смещения срединных структур мозга в рамках объемного образования при опухоли, кровоизлиянии в опухоль, массивном кровоизлиянии в мозг, абсцессе мозга, субдуральной гематоме. В целом информативность метода весьма низкая. Исследование спинномозговой жидкости.

Исследование спинномозговой жидкости путем проведения люмбальной пункции при инсультах проводится при отсутствии возможности проведения КТ или МРТ для исключения кровоизлияния в мозг, субарахноидального кровоизлияния, менингита. Ее проведение возможно при исключении объемного образования головного мозга, что в рутинных условиях обеспечивает эхоэнцефалоскопия которая, тем не менее, не дает полного исключения указанного состояния.

Обычно осторожно извлекают не более 3 мл спинномозговой жидкости при не вынутом из пункционной иглы мандрене. Спинномозговая жидкость при ишемических инсультах обычно нормальная или может выявляться умеренный лимфоцитоз и не резкое повышение содержания белка в ней.

При наличии КТ, МРТ исследование ликвора применяется в случае, если по данным клинической картины у пациента САК, а по данным нейровизуализации не выявляются признаки крови в субарахноидальном пространстве.

Ультразвуковое исследование церебральных сосудов. Ультразвуковая допплерография экстракраниальных (сосуды шеи) и интракраниальных артерий позволяет выявить снижение или прекращение кровотока, степень стеноза или окклюзии пораженной артерии, наличие коллатерального кровообращения, ангиоспазма, фистул и ангиом, артериита и остановки церебрального кровообращения при смерти мозга, а также позволяет наблюдать за перемещением эмбола.

Церебральная ангиография. Экстренная церебральная ангиография проводится, как правило, в случаях, когда это необходимо для принятия решения о медикаментозном тромболизисе. При наличии технических возможностей предпочтительнее МРТ или КТ ангиография как менее инвазивные методики.

В плановом порядке церебральная ангиография в большинстве случаев служит для верификации и более точной характеристики патологических процессов, выявленных с помощью методов нейровизуализации и УЗИ церебральных сосудов.

Эхокардиография. ЭхоКГ показана при диагностике кардиоэмболического инсульта, если данные анамнеза и физикального исследования указывают на возможность сердечного заболевания, или если клинические симптомы, данные КТ или МРТ позволяют заподозрить кардиогенную эмболию.

План диагностики при ОНМК. При всех видах ОНМК необходимо в экстренном порядке (в течение 30 — 60 мин. от поступления больного в стационар) проведение клинического обследования (анамнез и неврологический осмотр), КТ или МРТ головного мозга, выполнить такие анализы, как глюкоза крови, электролиты сыворотки крови, показатели функции почек, ЭКГ, маркеры ишемии миокарда, формула крови, включая подсчет тромбоцитов, протромбиновый индекс, международное нормализованное отношение (МНО), активированное частичное тромбопластиновое время, насыщение крови кислородом.

При отсутствии возможности экстренного проведения нейровизуализации проводят ЭхоЭГ с целью диагностики внутричерепного объемного образования (массивного кровоизлияния, массивного инфаркта, опухоли). При исключении интракраниального масс-эффекта проводят анализ спинномозговой жидкости для дифференциации инфаркта мозга и внутричерепных кровоизлияний.

Вывод: Прежде всего, при диагностике необходимо осмотреть больного для определения нарушения функционирования жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения. Особое внимание стоит уделить неврологическому статусу, так как его показатели могут дать важную для первых часов информацию о состоянии больного.

Затем следует приступать к дифференциальной диагностике, которая включает в себя показатели, как общего состояния больного, так и содержит дополнения к обследованию неврологического статуса больного и проведение определенных аппаратных обследований, таких как мрт и кт. Лишь после этого устанавливается окончательный диагноз.

Периоды течения болезни.

1.Острейший период.

2.Острый период — до 21 дня.

3.Ранний восстановительный период — до 6 месяцев.

4.Поздний восстановительный период — до 2 лет.

5.Период стойких последствий.

Тактика ведения больного с острым нарушением мозгового кровообращения зависит от причины и локализации нарушения, клинических проявлений болезни. Острый период инсульта пациенты обычно проводят в специализированных реанимационных и неврологических отделениях больниц.

Наиболее частыми проблемами у больных, перенесших инсульт, являются нарушения двигательных и координаторных функций, речи, зрения и чувствительности; потеря навыков ходьбы и самообслуживания. Именно с этими последствиями сталкиваются больные после выписки из стационара.

Статистика показывает, что больного после инсульта следует активизировать наиболее рано, т.к. наилучшие результаты от реабилитационных мероприятий достигаются в первые полгода после инсульта. Разрешенный двигательный режим устанавливается индивидуально для каждого пациента, но даже при самых тяжелых инсультах рекомендуется поворачивать больного в постели каждые два часа и лечение положением.

По мере улучшения состояния пациента, лечебный режим постепенно расширяется и добавляется лечебный массаж, элементы пассивной гимнастики и активные движения для профилактики контрактур в руках и ногах. Тщательное соблюдение и своевременное расширение режима является важной составляющей реабилитации после инсульта и позволяет предупредить осложнения, устранить двигательные расстройства и вернуть способность к самообслуживанию.

В период восстановления нарушенных после инсульта функций проводятся общеукрепляющие и дыхательные упражнения, лечение положением, пассивные и активные движения, массаж. Позже к комплексу реабилитационных мероприятий добавляется лечебная физкультура, активный двигательный режим, физиотерапия.

Лечебная гимнастика проводится по индивидуально разработанной программе и включает в себя дыхательную гимнастику, пассивные и активные упражнения с тренировочно-гимнастическим оборудованием (медболами, гантелями), спортивно-прикладные и игровые упражнения.

Сеансы лечебной гимнастики проходят под контролем врача-ЛФК. Гигиенические мероприятия выполняются ежедневно и круглосуточно и включают в себя уход за кожей, волосами, ногтями; смену нательного и постельного белья; помощь при физиологических отправлениях и др. процедуры ухода согласно перечню мероприятий сестринского ухода.

Вывод: в зависимости от периода болезни назначается различная терапия. Терапия варьируется от медикаментозной, базисной до непосредственно независимых сестринских вмешательств. Причем, чем больше времени проходит от начал заболевания, тем увеличивается роль медсестры и уменьшается степень необходимости врачебного вмешательства.

Амбулаторный уход и диспансеризация

Период реабилитации больных после инсульта не завершается выпиской из стационара или профильного центра. Программа, разработанная специалистами, даст максимальный эффект, если применять ее и далее, в домашних условиях. Восстановление, которое может длиться месяцами, требует стороннего контроля. Чаще всего эти обязанности ложатся на плечи медперсонала среднего звена.

В этот период обязанности медсестер сводятся к следующему:

  • патронажные посещения пациентов на дому с целью контроля общего состояния и выполнения схемы реабилитации;
  • помощь врачу при ведении амбулаторного приема людей, перенесших инсульт и находящихся в группе риска на предмет повторного удара;
  • предоставление информации близким больного с целью профилактики осложнений и рецидивов;
  • составление памяток для пострадавших от инсульта, основанных на рекомендациях лечащего врача;
  • контроль диспансерного приема пациентов, которые закреплены за медицинским учреждением.

Сестринский уход за пациентами, перенесшими инсульт, важен на всех этапах работы с пострадавшим. Люди, которые перенесли сильное потрясение, не чувствуют уверенности в собственном теле и своих силах, нуждаются в постоянной поддержке. Помощь, подсказки и внимание опытной медсестры способны вернуть больным нужный настрой. Это обеспечит более плавный выход из критического периода и повысит эффективность фазы восстановления.

Загрузка…

Глава 1. этиология и патогенез острого нарушения мозгового кровообращения

Инсульт — острое нарушение кровообращения в головном мозге с развитием стойких симптомов поражения, вызванных инфарктом или кровоизлиянием в мозговое вещество. Транзиторная ишемическая атака — преходящее нарушение мозгового кровообращения, при котором неврологические симптомы регрессируют в течение 24 ч.

Общими для инсультов факторами риска заболевания являются артериальная гипертензия, пожилой возраст, курение, избыточная масса тела, а также ряд факторов, являющихся специфическими для различных типов инсульта. Перечень заболеваний и состояний, вызывающих ОНМК, довольно обширен.

В него входят первичная и вторичная артериальная гипертензия, церебральный атеросклероз, артериальная гипотензия, заболевания сердца (инфаркт миокарда, эндокардиты, поражения клапанного аппарата, нарушения ритма), дисплазии мозговых сосудов, сосудистые аневризмы, васкулиты и васкулопатии (ангиопатии), болезни крови.

Приём препаратов с фибринолитическими свойствами и антикоагулянтов (Гепарин, Аспирин и т.д.). Применение оральных контрацептивов и терапия эстрогенами женщин в менопаузе приводит к увеличению в плазме крови ЛВП и уменьшению ЛНП, при этом одновременно возможна активация гемостаза и гиперкоагуляция крови.

Транзиторная ишемическая атака. В основе патогенеза транзиторной ишемической атаки (ТИА) лежит обратимая локальная ишемия мозга (без формирования очага инфаркта) в результате кардиогенной или артерио-артериальной эмболии. Реже к ТИА приводит гемодинамическая недостаточность кровообращения при стенозах крупных артерии – сонных на шее или позвоночных.

Ишемический инсульт. В качестве этиологических факторов ишемического инсульта выступают заболевания, приводящие к сужению просвета мозговых артерий в результате тромбоза, эмболии, стеноза или сдавления сосуда. В результате развивается гипоперфузия, проявляющаяся локальной ишемией участка мозга в бассейне соответствующей крупной или мелкой артерии.

Это приводит к некрозу участка мозговой ткани с формированием инфаркта мозга, и является ключевым моментом патогенеза ишемических поражений мозга. Причиной 50 – 55% ишемических инсультов является артерио-артериальная эмболия или тромбоз вследствие атеросклеротического поражения дуги аорты, брахиоцефальных артерий или крупных внутричерепных артерий.

Внутримозговое кровоизлияние. Для развития внутримозгового кровоизлияния, как правило, необходимо сочетание артериальной гипертензии с таким поражением стенки артерии, которое может приводить к разрыву артерии или аневризмы (с последующим формированием тромба), и развитию кровоизлияния по типу гематомы или геморрагического пропитывания. В 70 — 80% случаев кровоизлияния в мозг случаются вследствие артериальной гипертензии.

Субарахноидальное кровоизлияние Спонтанное субарахноидальное кровоизлияние (САК) в 60 – 85% случаев вызвано разрывом артериальной аневризмы головного мозга с излитием крови в субарахноидальное пространство.

Общие правила сестринского ухода на этапе выполнения

В разные периоды терапии медицинская сестра сталкивается с различными проблемами, связанными со здоровьем пациента, которые необходимо устранить.

На протяжении всего периода лечения средний медицинский персонал выполняет назначения врача, которые заключаются в постановке капельниц с лекарством, внутримышечных и внутривенных инъекций. Важно контролировать прием и таблетированных препаратов, так как многие пациенты с инсультом находятся в стационаре с парезом конечностей той или иной степени.

То есть самостоятельно принять препарат они не смогут. Также не исключена легкая заторможенность и степень сознания «оглушение». Физических причин невозможности принять лекарство нет, но есть ментальные расстройства. Также атеросклеротическая деменция (на фоне физиологических признаков старения) может сыграть злую шутку на кратковременной памяти.

Помимо контроля лекарственной терапии, медсестра отвечает за динамические данные. Ежедневно контролируются физиологические отправления (стул, диурез), 2 раза в сутки измеряется температура тела и артериальное давление.

При нестабильном состоянии пациента артериальное давление измеряется на обеих руках каждые 3 часа, так как о возможном повторном инсульте или возможном постинсультном инфаркте в первую очередь может сообщить повышенное нестабильное давление крови.

Контролируются пульс на магистральных артериях, его расхождение с частотой сердечных сокращений, частота дыхательных движений.

До стабилизации состояния медицинская сестра контролирует уровень сознания. Все данные записываются в листе назначений, что потом переносится врачом в историю болезни.

Этапность процесса

Медицинская сестра в инсультном отделении всегда имеет четко очерченный план действий, и всегда следует установленным канонам. Тактика сестринского процесса в лечении инсульта имеет 5 этапов.

  1. Первичный осмотр пациента и оценка его состояния. На этой стадии медицинская сестра определяет степень поражения, и в каком уходе нуждается больной. Для полной картины поможет тщательно собранный анамнез: жалобы или неврологическое состояние самого пациента, описание выпадения функций родственниками, предыдущий осмотр врачом и анамнез заболеваний в истории болезни, медицинские работники.
  2. Предварительный сестринский диагноз. После собранной информации сестра определяет степень угнетения жизненно необходимых функций организма, степень пареза конечностей. И на фоне собранной картины разграничивает потенциальные и настоящие проблемы, в борьбе с которыми нужна помощь со стороны.
  3. Этап планирования. После установления степени поражения, медицинская сестра разрабатывает план по борьбе с выявленными симптомами для обеспечения жизнедеятельности пациента и скорейшего выздоровления. Поставленные цели и задачи должны быть выполнимыми, четко очерченными с конкретными заданиями и сроками выполнения.
  4. Этап выполнения. На данной ступени медицинская сестра, взаимодействуя с другими сотрудниками и специалистами, производит выполнение намеченного плана. Подробнее о возможных действиях ниже. Эта ступень, по сути, и выполняется на протяжении всех периодов лечения (от острого периода до реабилитации).
  5. Оценка эффективности проделанной работы. Заключительный этап производится практически на протяжении всего периода терапии по достижению поставленной цели. Выполненную работу должна оценивать сама медицинская сестра, но важно учитывать мнение пациента.

Последний этап может быть оценен тремя градациями:

  • цель выполнена;
  • цель выполнена частично;
  • цель не выполнена.

В случае неполного или недостижения поставленных задач, средний медицинский персонал должен указать причину, которая помешала полностью осуществить план.