Снаружи легкие человека покрыты — Доктор-про

  1. скопление жидкости в легких после операции
  2. может ли быть одновременно близорукость и дальнозоркость
  3. перстневидные клетки в желудке

Неспецифические заболевания бактериальной и вирусной природы

Из так наз. неспецифической патологии Л. инф. этиологии наибольшее значение имеет пневмония (см.), а также легочные нагноения, связанные с деструкцией легочной ткани: абсцесс и гангрена Л.

Классификация. С. И. Спасокукоцкий (1935) считал абсцесс и гангрену Л. различными стадиями легочного нагноения. Эта точка зрения была широко распространена много лет и основывалась на данных клин, и морфологических исследований о возможности перехода одной формы в другую.

Однако многие клиницисты (М. С. Григорьев, В. И. Стручков, И. С. Колесников и Б. С. Вихриев и др.) и патологоанатомы (А. М. Абрикосов, А. Т. Хазанов и В. Д. Цинзерлинг и др.) считают абсцесс и гангрену Л. самостоятельными заболеваниями со своеобразными клин, и морфол, признаками.

Предложено много классификаций абсцессов и гангрены Л., напр. А. А. Опокина, С. И. Спасокукоцкого, Б. Э. Линберга, H. М. Амосова, И. С. Колесникова и Б. С. Вихриева, Б. П. Федорова и Г. Л. Воль-Эпштейна, Ф. Г. Углова и В. Ф. Егиазаряна. Наиболее распространена классификация П. А.

Куприянова и А. П. Колесова (1955): острый гнойный абсцесс (одиночный, множественные); гангренозный абсцесс; распространенная гангрена Л.; хрон, абсцесс (одиночный, множественные). Кроме того, в классификации указывают локализацию процесса по долям, этиологию абсцесса и гангрены Л. и их осложнения: пиопневмоторакс, возникновение абсцесса в ранее не пораженных отделах Л., кровотечение, метастатический абсцесс мозга, септикопиемия, амилоидоз и др.

Принципиальное отличие классификации П. А. Куприянова и А. П. Колесова от других классификаций заключается в разделении поражений Л., характеризующихся омертвением ткани, на гангренозный абсцесс и гангрену Л. Такое разделение целесообразно прежде всего потому, что классическая, описанная в старых учебниках и руководствах гангрена Л., неизменно заканчивавшаяся смертью больного, встречается теперь довольно редко.

Этиология. Специфического возбудителя абсцесса и гангрены Л. нет, и бактериальную флору при них нужно характеризовать как микробно-вирусную. Микробная флора, выделяемая у больных абсцессом и гангреной Л., чаще бывает полиморфной. Главное значение имеют ассоциации стрептококка и стафилококка, которые обладают высокой устойчивостью к антибиотикам.

В очаге поражения находят белый и золотистый гемолитический стафилококк, зеленящий и гемолитический стрептококк, фузоспирохетную флору, кишечную палочку, бациллу Фридлендера. Полиморфность флоры в зоне гнойно-деструктивного процесса может быть связана с проникновением сапрофитных микробных популяций из полости рта и носоглотки.

Внедряясь в ткань легкого, эти сапрофитные популяции сразу же приобретают черты патогенных микроорганизмов. М. Я. Елова, П. Е. Лукомский, Т. В. Степанова при острых абсцессах Л. выявляли сравнительно небольшое число микробных популяций, однако в случаях перехода процесса в хронический количество микробных форм значительно увеличивалось.

Существенную роль играет нарастающая частота антибиотикоустойчивых микробных форм и, в первую очередь, штаммов кокковой группы. При тяжелых формах легочных нагноений микробная флора, устойчивая к основным антибиотикам, по данным Л. М. Недведецкой, выявляется в 60 — 70% случаев.

Ряд авторов подчеркивает роль микоплазм («агента Итона») и вирусов в развитии острых и хрон, форм легочных нагноений и указывает на значение гриппозного вируса в процессе абсцедирования.

Патогенез. Абсцессы и гангрена легких могут иметь различный патогенез. Они бывают постпневмоническими, аспирационными , гематогенно-эмболическими, травматическими, лимфогенными. Наиболее часто абсцесс и гангрена Л. являются осложнениями острых пневмоний.

Весьма существенна роль пневмоний при гриппе, для которых характерны деструктивные изменения в стенках бронхов, ухудшение их дренажной функции, нарушения микроциркуляции с тромбозом мелких легочных сосудов, что показали И. В. Давыдовский, Л. С. Бекерман. По данным И. С.

Колесникова и Б. С. Вихриева, у 63,9% больных абсцессом и гангреной Л. причиной их возникновения была пневмония, а у 14,1% — грипп. По материалам Б. П. Федорова и Г. Л. Воль-Эпштейна, в 76,1% случаев развитие абсцесса и гангрены было непосредственно связано с пневмонией.

Широкое применение антибиотиков не предотвращает в части случаев абсцедирования при острых пневмониях, особенно при позднем начале антибактериального лечения. По мере возрастания устойчивости возбудителей пневмонии к антибиотикам и изменения реактивности организма частота развития абсцессов и гангрены Л. стала несколько возрастать.

Аспирационный путь развития абсцесса и гангрены Л. связан с инфицированием участка Л., вентиляция к-рого нарушена в результате обтурации соответствующего бронха инородным телом, рвотными массами, кровью, слизью. Абсцесс и гангрена Л. аспирационного генеза чаще развиваются после диабетической комы, эпилептического припадка, челюстно-лицевых повреждений, тяжелого алкогольного опьянения, хирургических вмешательств в гортани и носоглотке.

Более редким путем развития абсцесса и гангрены Л. является гематогенно-эмболический. При этом септический эмбол, попав с током крови в одну из ветвей легочной артерии, вызывает инфаркт Л. В инфицированной зоне инфаркта (см.) довольно быстро наступает гнойное расплавление и формирование абсцесса.

Эмболические абсцессы Л. осложняют течение тромбофлебита глубоких вен конечностей и таза, септический эндокардит, остеомиелит, послеродовой сепсис. Отрыву тромба и его заносу в сосуды Л. могут способствовать также операции на инфицированных тканях. Почти столь же часто абсцессы и гангрена Л. развиваются после травмы грудной клетки с переломом ребер и кровоизлияниями в легочную ткань.

Развитию абсцесса и гангрены Л., помимо перечисленных факторов, способствуют заболевания, при которых длительно нарушаются бронхиальный дренаж и легочное кровообращение,— хрон, бронхит, бронхиальная астма, эмфизема.

Определенное значение в патогенезе абсцессов и гангрены Л. играют также расстройства нервной регуляции и лимфообращения в Л.

В развитии гангренозного процесса существенную роль играет повышение свертывающего потенциала крови, наблюдаемого, по мнению Г. И. Лукомского, при легочных нагноениях. Возникает состояние претромбоза, к-рое усугубляется прогрессирующей диспротеинемией и гипоальбуминемией.

Большое значение в патогенезе абсцесса и гангрены Л. принадлежит характеру изменения реактивности организма. При сохранении защитных сил организма преобладают элементы гнойного расплавления и образуется острый гнойный абсцесс; при снижении их превалируют некротические изменения, возникает гангренозный абсцесс либо распространенная гангрена Л.

Рис. 49. Макропрепарат легкого при абсцессе: 1 — солитарный абсцесс; 2 — пневмосклероз; 3 — бронхоэктаз.

Рис. 49. Макропрепарат легкого при абсцессе: 1 — солитарный абсцесс; 2 — пневмосклероз; 3 — бронхоэктаз.

Патологическая анатомия. Абсцесс Л.— ограниченное гнойно-некротическое поражение легочной ткани с наличием одной или нескольких полостей, постепенно выстилающихся грануляционной тканью (цвет. табл., рис. 10). Они редко имеют правильно округлую форму (рис. 49) и способствуют развитию бронхоэктазов (см.) и пневмосклероза (см.).

Гангрена Л.— омертвение легочной ткани с наклонностью к прогрессирующему распространению. Путридная, гнилостная гангрена Л. характеризуется разлитым некрозом с образованием нерезко очерченных очагов буро-черного цвета (цвет. табл., рис. 11), подвергающихся распаду с образованием полостей.

В центральных отделах некроза много кровяного пигмента, тканевого детрита, кристаллов лейцина, тирозина, жирных к-т. Бактериоскопия выявляет разнообразные, преимущественно анаэробные, возбудители. Апутридная гангрена — некроз без гнилостного распада, возникает чаще всего у больных диабетом под влиянием грибков.

От гангрены следует отличать так наз. кислую пневмомаляцию под влиянием агонального или трупного заброса кислого содержимого желудка в бронхи. Это дряблые очаги бурого цвета, в которых плохо выявляется структура Л., однако они не сопровождаются никакой реакцией по периферии.

Патофизиологические и биохимические сдвиги при абсцессе и гангрене Л. различаются лишь степенью выраженности. Прогрессирует гипоальбуминемия, к-рая возникает вследствие потери значительного количества белка с гноем и нарушения белковообразовательной функции печени, обусловленной интоксикацией.

Одновременно происходит увеличение глобулиновых фракций — в основном альфа-1-, альфа-2- и гамма-глобулинов. Поэтому общей гипопротеинемии обычно не наблюдается. Позднее, при развитии гипопротеинемии, снижается водосвязывающая функция белка и возникают отеки.

Нарастающее снижение альбумина способствует изменениям водно-солевого и электролитного баланса, которые в свою очередь изменяют кислотно-щелочное равновесие (см.). Возникает тенденция к повышению содержания натрия в эритроцитах и снижению его в плазме крови.

При наиболее тяжелых формах легочных нагноений развивается метаболический ацидоз (см.). Если же абсцесс и гангрена возникают на фоне эмфиземы, пневмо-склероза, распространенных бронхоэктазов, бронхиальной астмы, может наблюдаться дыхательный ацидоз. По данным Г. И.

Лукомского, М. Е. Алексеевой, резко изменяется объем циркулирующей крови и ее компонентов. Со стороны показателей свертывающей и антисвертывающей системы крови отмечается повышение содержания уровня фибриногена и повышение толерантности плазмы к гепарину, т. е. преобладание активности свертывающей системы над антисвертывающей.

Все патофизиол, и биохим, изменения тесно взаимосвязаны, зависят от объема и характера поражения Л., от фазы процесса, степени интоксикации, сопутствующих заболеваний. После естественной или искусственной эвакуации гноя из полости абсцесса и уменьшения интоксикации эти показатели постепенно нормализуются, объективно подтверждая эффективность терапии.

Клиника и диагностика. Абсцедирование при пневмонии происходит обычно по одному из трех вариантов, которые описали Ф. Зауэрбрух, О’Шонесси (O’Shaughnessy), а затем Л. С. Бекерман. Первый вариант: через 12—20 дней от начала пневмонии, после стихания острых явлений и кажущегося выздоровления, наступает значительное ухудшение — повышается температура, вновь появляются боли в боку, с кашлем начинает выделяться обильная гнойная мокрота.

Второй вариант: пневмония приобретает затянувшийся характер и спустя 20—30 дней от начала болезни на фоне подъема температуры увеличивается количество гнойной мокроты, а рентгенологически в зоне воспалительного фокуса выявляется полость. Третий вариант:

на фоне 1—2-недельного недомогания, субфебрильной температуры, болей в груди температура тела поднимается до высоких цифр с последующими проливными потами, а спустя 2—3 дня больной внезапно начинает откашливать зловонную мокроту «полным ртом» (синдром прорыва).

Острый абсцесс Л. наблюдается гл. обр. у мужчин в возрасте 30— 50 лет. В развитии абсцесса принято выделять две фазы. Первая фаза характеризуется острым гнойным воспалением и деструкцией легочной ткани до прорыва гнойно-некротических масс в просвет бронхиального дерева.

Вторая фаза начинается после такого прорыва, который обычно происходит на 2—3-й нед. от начала заболевания. Хорошее опорожнение полости чаще наблюдается при абсцессах верхних долей. В случаях интенсивного лечения гнойная полость обычно быстро уменьшается и перестает определяться.

Иногда на месте абсцесса (см.) остается тонкостенная полость без признаков воспаления. При плохом или недостаточном опорожнении, к-рое чаще бывает при локализации абсцесса в средней и нижней долях, гнойно-некротическое воспаление стенки полости и окружающей легочной ткани не имеет тенденции к стойкому затиханию.

Возникают повторяющиеся обострения, в стенке абсцесса происходит прогрессирующее развитие соединительной ткани, в окружающей ткани Л. развивается пневмофиброз. Через 2—3 мес. от начала заболевания такой абсцесс теряет наклонность к заживлению и переходит в хронический.

Гангренозный абсцесс Л. возникает в результате начавшейся гангрены, к-рая не распространяется на все Л., а поражает лишь большую или меньшую его часть. Такое поражение, сохраняя признаки гангрены Л., одновременно обладает чертами, характерными для абсцесса.

Выделение гангренозного абсцесса как самостоятельной формы легочного нагноения обосновано ввиду своеобразной клин, и рентгенол. картины, тяжести заболевания и необходимости неотложной интенсивной терапии. Гангренозный абсцесс Л. чаще наблюдается у мужчин в возрасте 25—45 лет.

В анамнезе у большинства из них имеются указания на хрон, алкоголизм, диабет, хрон, бронхит, повторные пневмонии. Исходное поражение локализуется обычно в верхней доле Л., но процесс быстро распространяется, оставляя интактными чаще всего лишь базальные отделы нижней доли.

Наиболее характерными симптомами начинающегося острого абсцесса Л. при любой его этиологии являются боли в груди, кашель с трехслойной гнойной мокротой, иногда со зловонным запахом, высокая интермиттирующая лихорадка с ознобами и потами, расстройства сна и аппетита, головная боль, одышка.

Перкуссия и аускультация выявляют различные изменения, во многом зависящие от протяженности, локализации, стадии патол, процесса, наличия или отсутствия плеврального выпота. При большом объеме либо при субплевральной локализации поражения и наличии выпота в плевральной полости дыхательные экскурсии соответствующей половины грудной клетки ограничены, перкуторный звук укорочен, дыхание ослаблено, а при массивном выпоте вообще не прослушивается; в других отделах Л. часто выслушиваются сухие и влажные разнокалиберные хрипы, обусловленные сопутствующим бронхитом.

РОЭ достигает высоких цифр, показатели гемоглобина в крови снижаются, типичен лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до появления юных форм нейтрофилов и токсической зернистости в них. Признаки интоксикации сохраняются и даже нарастают до тех пор, пока гнойно-некротическое содержимое не прорвется в бронх и больной не начнет его откашливать.

Количество мокроты резко увеличивается, температура и другие симптомы интоксикации постепенно уменьшаются, снижается лейкоцитоз, замедляется РОЭ. Аускультативно в зоне деструкции выслушиваются крупнопузырчатые хрипы, при больших и гигантских полостях — на их фоне дыхание с амфорическим оттенком.

Клин, течение хрон, абсцесса Л. обычно имеет циклический характер и во многом определяется степенью проходимости дренирующих бронхов и опорожняемостью гнойной полости. Эти факторы являются важнейшими в чередовании периодов обострения и ремиссии. При хорошем дренаже обострения бывают редко, интоксикация мало выражена.

Однако кашель обычно сохраняется, особенно утром и при перемене положения тела. Мокрота (см.) продолжает оставаться гнойной. Нередко появляются прожилки крови в мокроте или кровохарканье (см.), к-рое грозит закупоркой дренирующих бронхов сгустками крови.

Иногда возникает легочное кровотечение (см.), легко приводящее к развитию аспирационной пневмонии. Нарушение дренажной функции бронхов, как правило, приводит к обострению процесса, нарастанию интоксикации, вторичным расстройствам дыхания и кровообращения, увеличению опасности развития амилоидоза внутренних органов.

Гангренозный абсцесс с самого начала протекает очень тяжело, сопровождаясь лихорадкой с температурой до 40°, тяжелейшей интоксикацией, расстройствами дыхания и кровообращения. Больные жалуются на боли в груди и мучительный кашель, вначале сопровождающийся выделением лишь относительно небольшого количества гнойной, дурно пахнущей мокроты.

Кожный покров сухой, сероватого цвета. Губы и ногтевые фаланги синюшны. Над зоной поражения выслушивается дыхание с амфорическим оттенком и массой влажных хрипов, над другими отделами Л.— жесткое дыхание с сухими и единичными влажными хрипами. Печень часто увеличена и слегка болезненна.

В анализах мочи отмечается появление белка. В крови наблюдается очень высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, РОЭ достигает 60—70 мм в час. Значительно выражены изменения со стороны протеинограммы и объема циркулирующей крови. Через 10—15 дней начинается расплавление и отторжение некротических масс.

Количество мокроты быстро увеличивается и достигает 1 —1,5 л в сутки. Консистенция мокроты густая и даже кашицеобразная, цвет бурый, запах гнилостный (гангренозный). У 1/4 больных наблюдается кровохарканье, легочные кровотечения. Несмотря на обычно хорошее опорожнение гангренозных абсцессов, которые, как правило, дренируются несколькими бронхами, интоксикация не уменьшается, а в ряде случаев даже нарастает из-за отсутствия демаркационного вала, вовлечения в процесс новых участков Л., наличия в полости абсцесса больших некротических секвестров легочной ткани.

При несвоевременно начатом интенсивном лечении или при его неэффективности больные умирают от прогрессирующей интоксикации или присоединяющихся осложнений — легочного кровотечения, прорыва гангренозного абсцесса в плевральную полость с бурным развитием пиопневмоторакса (см.).

Под влиянием комплексного интенсивного лечения интоксикация постепенно уменьшается, нормализуются дыхание, кровообращение, обмен веществ. Мокрота становится более жидкой, однородной, гнойной и теряет зловонный запах. Кровохарканье возникает реже и бывает менее обильным, но опасность легочных кровотечений остается.

Дальнейшее течение чаще всего благоприятное. Однако на месте гангренозного абсцесса всегда остается хорошо видимая на рентгенограммах остаточная полость, величина к-рой медленно уменьшается. Несмотря на клин, благополучие, нормализацию гемограммы, отсутствие мокроты, стенки такой остаточной полости еще длительное время, как показывает абсцессоскопия, покрыты некротическим налетом.

Гангрена Л. клинически протекает наиболее тяжело. Всегда имеется резко выраженная интоксикация, наблюдаются тяжелые расстройства дыхания, кровообращения и обмена веществ.

Осложнения. Возможными осложнениями в течении легочного нагноения являются нарушения дренирования через бронх, прорыв гноя в плевральную полость, легочные кровотечения. В таких случаях состояние больных вновь ухудшается, усиливаются боли в груди, уменьшается количество мокроты, повышается температура тела, нарастает лейкоцитоз в крови. Осложнения гангрены Л. аналогичны осложнениям при абсцессе, но развиваются чаще и протекают тяжелее.

Рис. 50. Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции (1) и томограммы в боковой проекции, снятые в период болезни (2), через полтора месяца (3) и через 1 год (4): на рентгенограмме и томограмме, снятых в период болезни (1 и 2) — множественные; острые гнойные абсцессы левого легкого (указаны стрелками); в последующем (3 и 4) — уменьшение полостей абсцессов и рубцевание (указано стрелками).

Рис. 50. Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции (1) и томограммы в боковой проекции, снятые в период болезни (2), через полтора месяца (3) и через 1 год (4): на рентгенограмме и томограмме, снятых в период болезни (1 и 2) — множественные; острые гнойные абсцессы левого легкого (указаны стрелками); в последующем (3 и 4) — уменьшение полостей абсцессов и рубцевание (указано стрелками).

Рис. 51. Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции больного с гангренозным абсцессом левого легкого: в полости абсцесса крупный секвестр (указан стрелкой).

Рис. 51. Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции больного с гангренозным абсцессом левого легкого: в полости абсцесса крупный секвестр (указан стрелкой).

Рентгенодиагностика. При абсцессе Л. вначале рентгенолог обнаруживает лишь тень инфильтрата, иногда округлой формы, с расплывчатыми контурами. Преимущественная локализация абсцесса — 1-й, 2-й и 6-й сегменты правого Л. Затем, по мере опорожнения гнойника через бронх, появляются классические признаки абсцесса: в инфильтрате видна полость, содержащая газ и жидкость, образующая горизонтальный уровень.

При успешном лечении полость уменьшается, жидкость в ней убывает. На месте абсцесса остается поле неоднородного уплотнения, иногда с остаточной полостью (рис. 50). При гнилостном распаде (гангрене) легочной ткани в зоне распространенной инфильтрации вырисовываются неправильной формы полости с неровными очертаниями и тенями некротических секвестров (рис. 51). Корень Л. инфильтрирован.

Особняком стоят септические (метастатические) абсцессы. Их рентгенол. картина складывается из межуточной пневмонии и участков дольковой или сливной инфильтрации. В легком образуется одна или несколько округлых тонкостенных полостей деструкции диам. 0,5 — 1,5 см, содержащих газ и почти всегда свободных от жидкости.

Лечение абсцесса Л. предусматривает подавление инфекции, дренирование гнойника и повышение сопротивляемости организма больного. Воздействие на инфекцию осуществляется применением антибиотиков, которые должны быть подобраны с учетом характера и чувствительности выделенной из мокроты микробной флоры.

Целесообразно одновременно использовать два или даже три препарата. Весьма сложным вопросом является выбор метода введения и доз антибиотиков, учитывая, что абсцессы Л. у многих больных развиваются на фоне неадекватной антибиотикотерапии. Предпочтительнее различные специальные способы, позволяющие создать более высокую концентрацию антибиотиков в очаге поражения.

Наиболее приемлемы капельное внутривенное вливание р-ров антибиотиков и введение их в полость абсцесса через трансназальный катетер, микротрахеостому, бронхоскоп или катетер, установленный в полости абсцесса путем торакоцентеза в условиях облитерации плевральной полости.

Вливание р-ров антибиотиков в полость абсцесса, если он хорошо дренируется через бронх, производят через день путем трансназальной катетеризации после местной анестезии слизистой оболочки носа, глотки, гортани, трахеи и бронхов. Используют резиновый или пластмассовый катетер, который вводят под контролем рентгенотелевидения.

Техническое осуществление катетеризации значительно облегчается применением специальных катетеров с универсальной управляющей рукояткой. В случаях плохого дренирования абсцесса проводят курс леч. бронхоскопий (см.), во время которых осуществляют леч. катетеризацию дренирующих бронхов и, при возможности, полости абсцесса.

При неэффективности или недостаточной эффективности этих способов применяют пункцию абсцесса через грудную стенку и дренирование абсцесса (см. Дренирование) путем торакоцентеза. Пункции осуществляют под местной анестезией и рентгенотелевизионным контролем в точке грудной стенки, расположенной наиболее близко к абсцессу.

Во время пункций отсасывают гной, промывают полость абсцесса р-ром фурацилина 1 : 5000 или 3% р-ром борной к-ты и затем вводят р-р антибиотиков. При пункциях абсцессов легких могут возникать такие осложнения, как пневмоторакс (см.), ограниченная эмпиема плевры (см. Плеврит), флегмона грудной стенки.

Поэтому иногда проводят мероприятия, чтобы вызвать спаечный процесс в плевре. Дренирование абсцесса Л. путем торакоцентеза по сравнению с пункциями более эффективно. Поэтому дренирование показано в большинстве тяжелых случаев, когда другая терапия не позволяет ликвидировать гнойную интоксикацию из-за стойкого нарушения проходимости бронхов, дренирующих полость абсцесса. Обычный срок оставления дренажа в полости абсцесса — 2—3 нед.

Высокая и стойкая концентрация антибиотиков в зоне абсцесса Л. достигается также их фракционной или длительной капельной инфузией в соответствующую ветвь легочной артерии или, что еще эффективнее, в бронхиальную артерию. Однако эти методы связаны с необходимостью катетеризации легочной артерии через подключичную вену, вену плеча или бедра и катетеризации аорты через бедренную артерию и поэтому применяются редко, в основном в специализированных отделениях.

Общими мероприятиями, способствующими лучшей эвакуации содержимого абсцесса Л. через бронхи, являются специальная дыхательная гимнастика, постуральный дренаж, ингаляции щелочных аэрозолей, применение бронхолитических препаратов.

Повышение сопротивляемости и улучшение общего состояния больных достигается полноценным питанием с большим количеством белков и витаминов, применением ауто-вакцины, инфузиями плазмы, белковых р-ров, 1% р-ра хлорида кальция, а также введением анаболических гормонов и неспецифических стимуляторов обмена, таких как пентоксил и метилурацил.

Оперативные вмешательства приходится производить приблизительно у 10% всех больных с хрон, абсцессами Л. При острых абсцессах с некротическими секвестрами рациональной операцией остается пневмотомия (см.). Во всех других случаях эта операция, применявшаяся ранее весьма широко, потеряла свое значение вследствие недостаточной эффективности и частой необходимости последующей торакопластики и мышечной пластики для закрытия остаточных полостей и бронхиальных свищей.

У больных с гангреной Л. консервативные методы лечения обычно не дают успеха. Поэтому, если диагноз не вызывает сомнений, нужно пытаться спасти больного возможно ранней операцией,— как правило, удалением всего пораженного Л., т. к. остановить прогрессирующее омертвение легочной ткани обычно не удается.

Летальность при таких операциях и в современных условиях остается очень высокой. Основными операциями при хрон, абсцессах Л. являются резекции пораженных частей Л.— обычно лоб-ил и билобэктомия. В случаях вовлечения в процесс верхней и нижней долей Л. или при множественных абсцессах в разных долях Л. показана пневмонэктомия (см.). У больных с тяжелыми легочными кровотечениями возникают срочные показания к резекции Л.

Прогноз легочного нагноения во многом определяется его формой и своевременно начатой полноценной терапией. При своевременном и правильном использовании описанных консервативных методов лечения удается добиться клин, выздоровления у 80% больных с острыми абсцессами Л. Общая летальность при консервативном и оперативном лечении абсцессов легких — 5 — 7 % .

В профилактике абсцессов и гангрены Л. основное значение имеют широкие гиг. мероприятия, направленные на предотвращение заболеваний бронхов и Л., своевременно начатое полноценное лечение острых пневмоний, предотвращение аспираций инородных тел в дыхательные пути.

Рак легкого.

Исходными элементами роста опухоли могут быть покровный эпителий слизистой оболочки бронхов и эпителий бронхиальных слизистых желез. Развитие рака из эпителия легочных альвеол не доказано.

Рак Л. среди других злокачественных опухолей внутренних органов занимает особое место. Эти особенности определяются, с одной стороны, быстрым ростом заболеваемости, тенденцией к еще большему ускорению темпов роста заболеваемости, с другой стороны — особенностями развития и течения опухоли в органе с богатым кровоснабжением, рано дающим лимфогенные и гематогенные метастазы.

На рак Л. следует смотреть как на собирательное понятие. Существует несколько клин, форм заболевания, зависящих не только от места расположения опухоли в легком, но и от ее гистол, строения.

Статистика и эпидемиология. Рак Л. одна из самых актуальных проблем клин, онкологии. С начала 20 в. заболеваемость населения раком Л. выросла в несколько десятков раз. Во многих индустриально развитых странах (Англия, Бельгия, Голландия, Япония, ФРГ, США и т. д.) это заболевание в структуре онкол, болезней занимает первое место среди мужской части населения. Мужчины болеют раком Л. значительно чаще, чем женщины (в соотношении 4:1).

Этиология. Быстрый рост заболеваемости раком Л. объясняют тем, что большинство современных людей, живущих в больших городах, ведет малоподвижный образ жизни и постоянно вдыхает различные вредные ингредиенты, имеющиеся в окружающем воздухе.

Механизация, транспорт и особенности сан. состояния крупных городов,, несомненно, оказывают влияние на концентрацию и состав вдыхаемых канцерогенов. Они присутствуют в пыли гудронированных дорог и выхлопных газах двигателей внутреннего сгорания, особенно дизельных (см.

Онкогенные вещества). Повышение концентрации канцерогенных веществ в атмосфере городов доказано в работах Л. М. Шабада. Жизнь города тесно связана с промышленными предприятиями, выбрасывающими в атмосферу большое количество металлической пыли, соединений никеля, мышьяка, асбеста, хрома и пр., оказывающих канцерогенное действие на легочную ткань.

Твердо установлено, что риск заболевания раком Л. высок у тех, кто профессионально контактирует с радиоактивными веществами. Так, рак Л. является профессиональным заболеванием у шахтеров урановых рудников. Проведен анализ заболеваемости раком Л. у японцев после взрыва атомной бомбы.

Частота рака Л. находится в прямой зависимости от продолжительности и интенсивности потребления табака. На большом материале установлено, что риск заболеть раком Л. у курящих более двух пачек сигарет в день в 20 раз выше, чем у некурящих. Многочисленные исследования, в частности Л. М.

Многие исследователи указывают на рост заболеваемости среди женщин. Хотя в основном это связывается с распространением привычки молодых женщин курить, нельзя исключить влияния эндокринных сдвигов, связанных с возросшим потреблением гормональных препаратов.

В литературе неоднократно указывалось на связь туберкулезного поражения легочной ткани и рака Л. Опухоль нередко развивается в области послетуберкулезных рубцов в легочной паренхиме или в очагах специфического фиброза. Но приблизительно с одинаковой частотой рак развивается и в противоположном здоровом Л.

Патогенез. Механизм влияния канцерогенных факторов окружающей и внутренней среды остается еще не до конца выясненным. В процессе старения организма происходит прогрессирующее склерозирование стенок бронхов, нарушение взаимоотношений в системе эпителий — соединительная ткань, нарушение нормального хода регенерации бронхиального эпителия.

Те же самые изменения регистрируются при хрон, воспалениях любой природы. Цилиндрический эпителий бронхов под действием внешних раздражителей подвергается десквамации, часто превращается в базальный, крайне полиморфный. Значительное скопление в клетках эпителия ДНК свидетельствует о его высокой потенции к росту.

При длительном контакте слизистой оболочки с канцерогенными веществами, которые проникают в просвет бронхиального дерева с пылью, нарушаются функции самоочищения слизистой оболочки, связанные с перистальтическими движениями бронхов, активностью мерцательных движений ресничек респираторного эпителия и работой слизистых желез.

В долевых и сегментарных бронхах появляются участки десквамированного эпителия, где разрастается грануляционная ткань иногда с полипозными выростами в просвет. Слизистые железы кистозно расширяются, клетки их меняют форму, возникает их атипия и пролиферация.

Эти процессы всегда сопровождаются изменениями базальной мембраны и подлежащих тканей. Регенерация сопровождается метаплазией цилиндрического эпителия в плоский, что еще больше нарушает функцию самоочищения бронхов и поддерживает хроническое воспаление.

Постепенно среди участков пролиферации и эпидермоидной метаплазии появляются клетки с измененной полярностью, неправильными митозами. Они располагаются в пределах слизистой оболочки или проникают за ее пределы, располагаясь в виде тяжей или цепочек. Так начинается инфильтрирующий рост рака.

Гиперплазия и метаплазия на фоне очагов пневмонии и легочного фиброза может возникать также в уплощенных клетках эпителия альвеол и конечных бронхиолах. Морфологи выделяют три типа пролиферации эпителия бронхиол: ацинарный, плоскоклеточный и карциноидный; эти изменения всегда сочетаются с очаговым или диффузным фиброзом.

Т. о., раку Л. предшествуют изменения воспалительного характера или рубцовый процесс: туберкулез, фиброз, пневмония, бронхоэктазы, хрон, абсцессы, зажившие инфаркты Л. Эти изменения и следует считать факультативными предраковыми состояниями, если они сопровождаются метаплазией эпителия с появлением атипизма. В определенных условиях они доступны диагностике с помощью современных эндоскопических и цитол, методов.

Рис. А.1. Макропрепарат средней и нижней доли легкого; центральный рак с эндофитной формой роста: просвет нижнедолевого бронха (вскрыт) сужен инфильтрирующей муфтообразной опухолью (1), распространяющейся до устья VI сегментарного бронха (2).

Рис. А.1. Макропрепарат средней и нижней доли легкого; центральный рак с эндофитной формой роста: просвет нижнедолевого бронха (вскрыт) сужен инфильтрирующей муфтообразной опухолью (1), распространяющейся до устья VI сегментарного бронха (2).

Патологическая анатомия. По данным Онкологического научного центра АМН СССР, в правом Л. рак возникает в 56% случаев, в левом — в 44%. Преимущественно поражаются верхние доли. Клинико-анатомически рак Л. делят на две группы: центральный рак, поражающий главные, долевые и сегментарные бронхи (цвет. рис. А.1), и периферический рак, растущий из эпителия мелких бронхов на периферии Л.

Частоту поражения разных по калибру бронхов определить трудно. Эти данные зависят от того, на каком материале они получены. При вскрытии, когда распространенность опухолевого процесса обычно велика, трудно выяснить, где возник первичный очаг рака. И. Л. Тагер (1951) считает, что рак в мелких бронхах возникает чаще, но при росте опухоль может приобрести черты центрального рака.

По направлению роста выделяют экзофитный (эндобронхиальный) рак, когда опухоль растет в просвет бронха, и эндофитный рак, когда опухоль растет в основном в сторону легочной паренхимы. От характера распространения опухоли зависит и клин, картина заболевания.

Рак Л. часто протекает с вторичными воспалительными изменениями, обусловленными в большинстве случаев сдавлением или обтурацией бронха с нарушением вентиляции сегмента, доли, а иногда и всего Л. Застой содержимого бронхов приводит к развитию инфекции в зоне ателектаза.

Недостаточное кровоснабжение растущей опухоли создает условия для распада ее ткани с разрушением стенки сосудов, иногда крупных. Периферический рак, протекающий с распадом, может напоминать абсцесс Л. Сопутствующие раку вторичные воспалительные изменения в Л. приводят к гиперплазии и увеличению размеров лимф, узлов корня Л. и средостения.

Гистол, строение опухоли отличается большим разнообразием. Н. А. Краевский (1976) разработал гистол, классификацию рака Л., наиболее простую и удобную для применения в клинике (она не противопоставляется классификации ВОЗ).

Рис. А.2. Макропрепарат легкого; центральный рак с экзофитной формой роста: в промежуточном бронхе (вскрыт) видна эндобронхиальная мелкобугристая опухоль, обтурирующая просвет (1), Обтурационный пневмонит базальных сегментов (2), густая гнойная мокрота в просветах сегментарных бронхов (3). Белые пятна на рисунках — блики.

Рис. А.2. Макропрепарат легкого; центральный рак с экзофитной формой роста: в промежуточном бронхе (вскрыт) видна эндобронхиальная мелкобугристая опухоль, обтурирующая просвет (1), Обтурационный пневмонит базальных сегментов (2), густая гнойная мокрота в просветах сегментарных бронхов (3). Белые пятна на рисунках — блики.

I. Плоскоклеточный рак (цвет. рис. A.2): 1) с ороговением (высокодифференцированный); 2) без ороговения (умеренно дифференцированный); 3) малодифференцированный.

II. Аденокарцинома: 1) ацинозная и папиллярная (высокодифференцированная); 2) железисто-солидная (умеренно дифференцированная).

III. Малодифференцированный рак:

1) мелкоклеточный-овсяноклеточный; 2) мелкоклеточный-лимфоцитоподобный; 3) крупноклеточный (см. Рак).

Наиболее часто встречаются высоко- и умеренно дифференцированные формы рака Л. Недифференцированный рак выявляется чаще у лиц моложе 40 лет, протекает более злокачественно с плохим прогнозом. В Онкологическом научном центре АМН СССР среди оперированных больных плоскоклеточный рак отмечен в 60,6% наблюдений, недифференцированный рак — в 31,6%, аденокарцинома — в 7,8%.

Бронхиолоальвеолярный рак в прошлом имел много синонимов: аденоматоз Л., альвеолярно-клеточный рак, бронхиолярный рак и пр. Сам термин «бронхиолоальвеолярный рак» отражает неуверенность в отношении клеток, из которых возникает опухоль.

Мультицентричная форма бронхиолоальвеолярного рака была впервые описана Малассе (L. Ch. Malassez) в 1876 г. По совр, представлениям, эта опухоль считается высокодифференцированной аденокарциномой. Первичные очаги роста возникают скорее всего в бронхиолах с последующим распространением на альвеолы.

Бронхиолоальвеолярный рак составляет ок. 2,5% всех наблюдений рака Л. Различают узловую, мультицентричную и диффузную (пневмониеподобную) форму роста этой опухоли. Чаще встречается рост в виде солитарных периферических узлов. Существенную помощь в распознавании бронхиолоальвеолярного рака может оказать электронная микроскопия. Для этого гистол. типа характерны пластинчатые включения в цитоплазме.

Рак Л. метастазирует по лимф, путям и гематогенно (см. Метастазирование). По данным В. И. Ля-щенко (1977), при плоскоклеточном раке метастазы в отдаленные органы на вскрытии были обнаружены в 13,3% наблюдений, в лимф, узлы средостения — в 17,7%.

При железистом раке метастазы в отдаленные органы встретились в 34,5% наблюдений, в лимф. узлы — в 25,3%. При недифференцированном раке эти цифры составили соответственно 30,9 и 25,4%. Лимфогенное метастазирование идет преимущественно по путям лимфооттока. Гематогенные метастазы обнаруживаются чаще всего в печени, головном мозге и костях.

Классификация. Отечественная классификация рака легких по стадиям разработана в МНИОИ им. П. А. Герцена и утверждена в 1956 г. I стадия — небольшая ограниченная опухоль крупного бронха с эндо- и перибронхиальной формой роста, а также небольшая опухоль мелких и мельчайших бронхов без прорастания плевры и признаков метастазирования.

II стадия — такая же опухоль, как и в I стадии, или больших размеров, но также без прорастания плевральных листков, с наличием одиночных метастазов в ближайших регионарных лимф, узлах. III стадия — опухоль, вышедшая за пределы Л., врастающая в один из соседних органов (перикард, грудную стенку, диафрагму), с наличием множественных метастазов в регионарных лимф, узлах.

Международная классификация по системе TNM предложена в 1978 г. и одобрена Международным противораковым союзом.

Первичная опухоль — Т: Т0 — первичная опухоль не определяется; TX — наличие опухоли доказано присутствием раковых клеток в мокроте, при рентгенологическом и эндоскопическом обследовании опухоль не определяется; TIS — преинвазивный рак (cancer in situ);

T1 — опухоль размером до 3 см по наибольшему диаметру, не прорастающая долевой бронх (при бронхоскопии); Т2 — опухоль более 3 см по наибольшему диаметру или опухоль любого размера с ателектазом или обструктивным пневмонитом, распространяющимся на корневую зону Л., при бронхоскопии проксимальное распространение видимой опухоли должно быть не менее чем на 2 см дистальнее киля трахеи;

ТЗ — опухоль любого размера, распространяющаяся на соседние структуры (средостение, грудную клетку, диафрагму), опухоль, распространяющаяся при бронхоскопии ближе чем на 2 см к килю трахеи, опухоль сочетается с ателектазом, или обструктивным пневмонитом всего Л., или плевральным выпотом.

Регионарные лимфатические узлы — N: N0 — в регионарных лимф, узлах метастазов нет; N1 — метастазы в лимф, узлах корня Л. на стороне поражения, включая прямое распространение первичной опухоли; N2 — метастазы в лимф, узлах средостения.

Отдаленные метастазы — М: МО— отдаленных метастазов нет; Ml — отдаленные метастазы, включая лимф, узлы предлестничные, шейные, надключичные, корня противоположного Л. и метастазы в другие органы; М1а — плевральный выпот с наличием в нем раковых клеток;

Исходя из классификации TNM клинически выделяют три стадии рака Л. К первой стадии относятся TISN0M0 (cancer in situ), опухоли T1 без признаков метастазирования (T1N0M0), с метастазами только в лимф, узлы перибронхиальной и (или) ипсалатеральной корневой зоны (T1N1M0), а также опухоли Т2 без признаков метастазирования (T2N0M0).

Вторая стадия — опухоль Т2 с метастазами только в лимф, узлы перибронхиальной или ипсалатеральной зоны (Т2N1M0).

К третьей стадии относятся: все опухоли больших размеров, чем Т2 (Т3 с любым сочетанием N или М), опухоли с метастазами в лимф, узлы средостения (N2 с любым сочетанием T или М), опухоли с отдаленными метастазами (М1 с любым сочетанием T или N).

Такое разделение на стадии важно для всех морфол, типов рака Л., кроме недифференцированной мелкоклеточной (овсяноклеточной) карциномы, при к-рой нет существенных различий между стадиями по главному показателю — выживаемости.

Клиническая картина зависит от типа роста рака Л., его клинико-анатомической и гистол, формы, темпов метастазирования, сопутствующих (вторичных) воспалительных изменений. Различают местные симптомы, обусловленные изменениями в бронхах и легочной ткани, и общие симптомы, вызванные влияниями опухоли на организм или интоксикацией в связи с вторичным воспалением.

Ткань опухоли при раке Л. может секретировать широкий спектр биологически активных субстанций, по действию па организм напоминающих действие нормальных гормонов, тканевых антигенов или токсинов. Клинически это проявляется синдромом Кушинга, гипонатриемией, гиперкальциемией, гинекомастией, полицитемией, гипогликемией, миастенией, остеоартропатией, невритами, дерматомиозитом, сосудистыми тромбозами, лихорадкой и истощением. Подобные проявления нередко отмечаются при небольших по размерам опухолях и исчезают после излечения больного.

Местная симптоматика зависит от локализации и формы роста опухоли.

Частым признаком центрального рака Л. является кашель, иногда постоянное покашливание в связи с раздражением, вызванным растущей в стенке бронха опухолью и скоплением в его просвете слизи.

При инфильтрирующем росте опухоли, когда просвет бронха остается свободным в связи с распространением ее по стенке бронха, кашель может появиться поздно или вовсе отсутствовать (при некоторых периферически расположенных опухолях).

Большое диагностическое значение имеют различные примеси в мокроте (см.). Для рака Л. более характерно небольшое количество мокроты. Чем дальше распространяется опухоль, тем больше примесей появляется в мокроте. Сначала слизисто-гнойная мокрота по виду мало отличается от обычной мокроты пожилого и курящего человека, но с течением времени при распаде эндобронхиальной опухоли может появиться кровохарканье (см.).

По наблюдениям А. И. Савицкого (1967), у 67,1% больных возникает боль в грудной клетке, чаще на стороне поражения, реже на противоположной стороне и еще реже разлитая. Иногда больные не могут охарактеризовать свои ощущения как боль и говорят о неприятном чувстве тяжести, покалывании и пр. Этот симптом, как правило, бывает при значительном размере опухоли.

Повышение температуры тела может быть первым признаком рака Л. Этот симптом отмечается в 50—60% случаев и зависит от вторичных воспалительных процессов, сопровождающих рак Л. Раковый пневмонит может развиваться вокруг опухолевого очага или чаще в зоне ателектаза. Повторяющиеся пневмонии у пожилого человека следует расценивать как возможное проявление рака Л.

Объективное обследование больного может выявить ряд дополнительных симптомов, хотя на ранних стадиях заболевания объективных признаков болезни не бывает. В поздних стадиях на стороне ателектаза отмечается западение грудной стенки, отставание ее при дыхании, втянутость межреберных промежутков и сближение ребер.

Аускультация обнаруживает признаки поражения легочной паренхимы и бронхов — пневмонию, плеврит, бронхит и др. В зоне ателектаза дыхание не прослушивается. При обструкционной эмфиземе, когда при вдохе воздух входит через суженный бронх, а при выдохе с трудом выходит, выслушиваются грубые свистящие хрипы.

Перкуторно над зоной вздутия определяется коробочный звук, а над участками ателектаза — тупость. При ателектазе отмечается высокое стояние диафрагмы и ограничение дыхательной ее экскурсии. При периферических опухолях, прилегающих к париетальной плевре, также можно определить границы притупления легочного звука.

Клин, течение и сроки появления тех или иных симптомов зависят от локализации и характера роста опухоли. Экзофитный (эндобронхиальных рост рано приводит к обструкции бронха, развитию ателектаза и пневмонита и клин, проявлениям заболевания. Стелющиеся по стенке бронха опухоли с эндофитноперибронхиальным ростом долго не нарушают его проходимости, и симптомы заболевания возникают лишь при далеко зашедшем процессе.

Клин, симптоматика периферического рака Л. появляется при прорастании опухолью соседних анатомических образований, закупорке бронхов и распаде опухоли. На ранних стадиях периферический рак нередко протекает совершенно бессимптомно.

Рак верхушки Л. (син.: опухоль Панкоста) представляет собой особую разновидность периферического рака Л., который уже на ранних стадиях инфильтрирует анатомические структуры грудной стенки, расположенные в области верхней грудной апертуры. Эта клинико-анатомическая форма проявляется синдромом, описанным Панкостом (Н. К. Pancoast) в 1932 г.: иррадиирующие боли в верхнем плечевом поясе, синдром Бернара—Горнера (см.

В поздних стадиях рака Л. жалобы больного многочисленны и разнообразны. Поражение плевры сопровождается симптоматикой экссудативного плеврита, причем пунктат часто имеет характерный геморрагический вид. При обширных метастазах в средостении развиваются симптомы сдавления крупных сосудов, трахеи, бронхов и пищевода: синдром сдавления верхней полой вены, одышка, дисфагия.

Атипические клинико-анатомические формы рака Л. встречаются сравнительно редко. Их характеризуют небольшие размеры и особенности локализации первичного очага опухоли, который иногда невозможно выявить не только клинически, но и на вскрытии. На первый план выступают симптомы, обусловленные метастазами.

Медиастинальная форма рака Л. проявляется множественными метастазами в лимф, узлы средостения, при этом первичную опухоль в Л. всеми доступными клин, методами выявить не удается.

Милиарный карциноматоз характеризуется множественными очаговыми метастазами в Л., когда первичный узел рака не известен. При мозговой форме рака Л. на первое место выдвигаются симптомы поражения ц. н. с.: головные боли, нарушения психики и т. д., при костной форме — признаки метастатического поражения костей скелета, при сердечно-сосудистой — нарушения сердечного ритма, выпот в перикарде, недостаточность кровообращения, при жел.-киш. форме— расстройства функции пищеварительного тракта, при печеночной форме — признаки опухолевого поражения печени.

Диагноз. Основная проблема в диагностике рака Л.— поиски возможностей выявления заболевания в доклин. стадии. Методами, пригодными для массового применения среди практически здорового населения, является флюорография (см.), профилактическое рентгенол, обследование и цитол, исследование мокроты.

Для осуществления доклин. диагностики рака Л. необходимо выявить среди населения «группу повышенного риска», к-рая включает лиц старше 50 лет, особенно много курящих, с отягощенной наследственностью, склонных к заболеваниям верхних дыхательных путей или страдающих хрон, пневмонией и пр.

Обычно эту группу выявляют анкетным способом и диспансеризуют. Профилактические осмотры проводятся ежегодно. Флюорографическое обследование «группы повышенного риска» является обязательным. Наилучшие результаты дает сочетание рентгенол, и цитол, методов исследования.

Сравнительный анализ двух групп больных, выявленных методом профилактического рентгенол, обследования (первая группа) и обратившихся в леч. учреждение самостоятельно (вторая группа), выполненный в Онкологическом научном центре АМН СССР, показал, что резектабельность рака Л. в первой группе оказалась значительно выше (90,7%), чем во второй (78,6%).

Большое значение в своевременной диагностике рака Л. имеет и правильная оценка клин, симптомов. Всегда подозрительны на рак Л. повторяющиеся кратковременные подъемы температуры, кашель, боль в груди и кровохарканье. Трудности в распознавании могут встретиться даже в поздних стадиях заболевания, когда осложнения (пневмония, плеврит, абсцесс, метастазы в отдаленные органы и пр.) маскируют его истинную природу.

Диагноз рака Л. уточняется на основании комплексного обследования: клинического, рентгенологического, бронхологического, радиологического, морфологического и хирургического.

Клин, симптоматика, анамнез и данные осмотра позволяют лишь заподозрить рак Л. Вспомогательное значение имеют лаб. методы обследования. Ввиду того, что рак Л. часто протекает с выраженными воспалительными явлениями в Л., со стороны крови могут наблюдаться сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лейкоцитоз, ускорение РОЭ и т. п.

Определенное значение в выяснении распространенности опухолевого процесса имеют биохим, анализы крови. определение уровня гормонов может указывать на гормональную активность опухоли. Однако эти сдвиги всегда нужно оценивать в комплексе с другими методами исследования.

Для уточнения диагноза опухоли Л. применяют обязательные вспомогательные методы.

Рентгенол, метод относится к обязательным методам обследования. Он позволяет определить распространенность опухоли в Л. и за его пределами, выяснить локализацию метастазов и т. д. Он включает в себя рентгеноскопию легких, рентгенографию (как минимум — в прямой и боковой проекции) и томографию. В каждом конкретном случае выполняют индивидуальный комплекс дополнительных методов рентгенол, обследования.

Рис. 65. Рентгенограммы грудной клетки больного с центральным раком легкого в прямой (1) и боковой (2) проекциях: затемнение нижнего отдела правого легочного поля, обусловленное прикорневым раком с ателектазом средней и нижней долей.

Рис. 65. Рентгенограммы грудной клетки больного с центральным раком легкого в прямой (1) и боковой (2) проекциях: затемнение нижнего отдела правого легочного поля, обусловленное прикорневым раком с ателектазом средней и нижней долей.

Рис. 66. Рентгенограмма в прямой (1) и боковой (2) проекциях грудной клетки больного при центральном раке верхней доли правого легкого: треугольная тень (1) с четким нижним контуром в верхнем легочном поле справа примыкает к средостению; видны полости распада (2) уплотненной ткани легкого в ателектазе.

Рис. 66. Рентгенограмма в прямой (1) и боковой (2) проекциях грудной клетки больного при центральном раке верхней доли правого легкого: треугольная тень (1) с четким нижним контуром в верхнем легочном поле справа примыкает к средостению; видны полости распада (2) уплотненной ткани легкого в ателектазе.

Рентгенол, картина центрального рака Л. многообразна. Раковая опухоль, развивающаяся в одном из крупных бронхов (центральный рак Л.), вызывает нарушение его проходимости. Как правило, эндобронхиально растущий рак рентгенологически выявляется в той фазе, когда он обусловливает гипо-вентиляцию, обтурационную эмфизему или ателектаз сегмента, доли или всего Л. (рис. 65 и 66).

Если опухоль не полностью закрывает просвет бронха, то на томограммах и бронхограммах виден дефект наполнения с неровными контурами. При начальных изменениях (т. е. инфильтрация стенки бронха еще плоская) дефект наполнения бывает мелким с еле заметной узурацией стенки. При обтурирующем раке выявляется картина культи или ампутации бронха.

Если рак растет гл. обр. перибронхиально, то на рентгенограммах и томограммах определяется прикорневая инфильтрация, в к-рой вырисовываются суженные и неровные просветы бронхов. Как при эндобронхиальных, так и при перибронхиальных опухолях рано отмечаются метастазы во внутригрудных лимф, узлах.

Затруднения в диагнозе во многом зависят от вторичных воспалительных изменений в зоне ателектаза и плеврального выпота. Плеврит может быть связан с обсеменением или прорастанием опухоли в плевру, переходом на плевру сопутствующего воспалительного процесса или сдавлением путей лимфооттока.

Рис. 67. Рентгенограмма (1) и томограмма (2) грудной клетки больного с первичным раком правого легкого: опухоль (указана стрелкой) имеет вид узла с неровной поверхностью

Рис. 67. Рентгенограмма (1) и томограмма (2) грудной клетки больного с первичным раком правого легкого: опухоль (указана стрелкой) имеет вид узла с неровной поверхностью

Рис. 68. Рентгенограмма в прямой (1) и боковой (2) проекциях грудной клетки больного с первичным раком заднего сегмента верхней доли правого легкого: округлая тень (указана стрелкой) с неровным контуром примыкает к корню правого легкого

Рис. 68. Рентгенограмма в прямой (1) и боковой (2) проекциях грудной клетки больного с первичным раком заднего сегмента верхней доли правого легкого: округлая тень (указана стрелкой) с неровным контуром примыкает к корню правого легкого

Рак, развивающийся внутри доли (периферический рак), первоначально имеет вид местного сгущения рисунка, небольшого очага или небольшой полости с неровными стенками (рис. 67 и 68). Сам очаг удается четко выделить на томограммах. Объем очага удваивается примерно за полгода.

Верхушечный рак (опухоль Панкоста) рентгенологически проявляется затемнением верхушки Д., к-рое нередко напоминает периапикальный плеврит. Наибольшие трудности при дифференциальной диагностике возникают с туберкулезом. Верхушечный рак, прорастая ребра, вызывает деструкцию преимущественно задних отделов, области шейки и головки ребер, а иногда и поперечных отростков верхних грудных позвонков.

Уточняющие данные вносит томография. В трудных случаях диагностики, когда невозможно решить, располагается ли опухолевый узел в Л. или вне его, следует применять диагностический пневмоторакс (см. Пневмоторакс искусственный).

Рис. 69. Рентгенограмма грудной клетки больного медиастинальной формой рака легкого (прямая проекция): двустороннее расширение верхнего отдела срединной тени за счет увеличенных медиастинальных лимфатических узлов.

Рис. 69. Рентгенограмма грудной клетки больного медиастинальной формой рака легкого (прямая проекция): двустороннее расширение верхнего отдела срединной тени за счет увеличенных медиастинальных лимфатических узлов.

Медиастинальный рак (рис. 69) при рентгенол, исследовании проявляется расширением тени средостения, преимущественно сосудистого пучка, за счет увеличенных лимф, узлов, выступающих в правое и левое легочное поле. Увеличение узлов может быть несимметричным, а иногда односторонним.

Контуры средостения, как правило, полицикличны. Однако в ряде случаев лимф, узлы, увеличиваясь, отодвигают медиастинальную плевру и дают картину расширенного, выпрямленного средостения, потерявшего свои нормальные очертания. При этом в Л. может не выявляться никаких изменений, и нередко даже на секции не удается найти первичный опухолевый узел.

Милиарный карциноматоз по существу является проявлением гематогенного метастазирования раковой опухоли. Учитывая, что в очень редких случаях подобная картина может наблюдаться при первичном раке Л., эту форму рассматривают среди прочих при бронхогенном раке.

В таких случаях дополнительные методы исследования (томография и бронхография) не дают какой-либо характерной информации. Для окончательного суждения о первичности легочного процесса необходимо исследовать другие органы, и только отрицательные данные позволят утверждать, что речь идет о первичном раке Л. с обширным метастазированием.

Морфол. методы исследования в подтверждении диагноза при раке Л. имеют решающее значение. К ним относятся гистол, исследование биопсийного материала и цитол, исследование мокроты, смывов из бронхиального дерева, соскобов и пунктатов.

Цитол, исследование мокроты позволяет получить подтверждение диагноза наиболее простым способом. В ряде случаев это дает возможность поставить диагноз рака Л. при отсутствии клин, проявлений и неубедительных рентгенол, признаках. Однако цитол, исследование при раке Л. ни в коей мере не может заменить полноценного гистол, исследования.

Бронхоскопия (см.) при раке Л.— обязательный метод диагностики. Она позволяет не только осмотреть опухоль, определить границы ее распространения, диагностировать сопутствующий эндобронхит, но и произвести биопсию опухоли для гистол, и цитол, исследования.

Если имеются только косвенные бронхоскопические признаки опухоли, материал для исследования можно получить с помощью соскоба или смыва из бронхиального дерева или трансбронхиальной пункции патол, очага. Трансбронхиальная пункция применяется для подтверждения метастатического поражения увеличенных лимф, узлов корня Л. и средостения.

При периферическом раке, расположенном вблизи грудной стенки, широко применяется трансторакальная диагностическая пункция опухоли с цитол, исследованием пунктата. Этот метод может дать такие осложнения, как пневмоторакс, кровотечение и пр. Пневмоторакс встречается тем чаще, чем глубже в легочной паренхиме расположена опухоль.

Хирургические методы диагностики используются как заключительный этап обследования больного, когда другими способами окончательно подтвердить диагноз или определить распространенность опухолевого процесса не удается. Сюда относятся различные виды биопсии (см.), в т. ч. прескаленная биопсия, а также медиастиноскопия (см.), Медиастинотомия (см.) и диагностическая торакотомия (см.).

Медиастиноскопия показана при подозрении на метастатическое поражение лимф, узлов средостения, ее применение в предоперационном периоде позволяет снизить число пробных торакотомий. Иногда это исследование производят при периферическом раке с метастазами в лимф, узлы средостения для морфол. подтверждения диагноза и выбора метода лечения.

Переднюю диагностическую медиастинотомию применяют по тем же показаниям, что и медиастиноскопию. Это хирургическое вмешательство производят под наркозом. Небольшой разрез кожи передней грудной стенки проводят над хрящом II ребра со стороны, где больше выражена патология в средостении.

После резекции хряща II ребра и перевязки внутренней грудной артерии и вены визуально и пальпаторно обследуют структуры средостения, выполняют биопсию или цитол, пункцию увеличенных лимф, узлов или первичной опухоли. При необходимости можно вскрыть медиастинальную плевру и взять материал для морфол, исследования непосредственно из легочной ткани.

К диагностической торакотомия следует прибегать, когда подозрение на рак Л. клинически обосновано, но нет прямых морфол, доказательств диагноза. Это особенно часто встречается при небольших бессимптомных шаровидных очагах в Л. Так проявляются очаговый пневмосклероз, доброкачественные опухоли, туберкулема и периферический рак.

Длительное динамическое наблюдение в сомнительных случаях нецелесообразно. Диагностическая торакотомия менее опасна, чем угроза пропустить рак Л. Морфол, подтверждение диагноза получают обычно при тотальной биопсии патол, очага (плоскостная или клиновидная резекция Л.), если диагностическая цитол, пункция во время операции не дает положительных результатов.

Дифференциальная диагностика рака Л. нередко трудна потому, что это заболевание часто развивается на фоне предшествующих патол, процессов: пневмонии, туберкулеза, доброкачественной опухоли, имеющих сходную клин, и рентгенол, симптоматику.

При дифференциальной диагностике прежде всего следует определить, находится патол, образование в Л. или средостении, имеет ли отношение к грудной стенке или к диафрагме. Далее необходимо выяснить, является ли заболевание опухолевым процессом или нет.

Если складывается впечатление об опухолевом заболевании, необходимо решить, какой характер оно имеет— доброкачественный или злокачественный, и если опухоль злокачественная, то первичная она или метастатическая. В определении легочной или внелегочной локализации обнаруженных изменений решающее значение имеет рентгенол, исследование в условиях искусственного пневмоторакса. Для ответа на остальные вопросы строго индивидуализированно применяют методы дополнительного обследования.

Рак Л. наиболее часто приходится дифференцировать с хрон, неспецифической пневмонией (см.), хрон, нагноительными процессами, туберкулезом (см. Туберкулез органов дыхания), доброкачественными опухолями и паразитарными кистами Л. Трудности дифференциальной диагностики центрального и периферического рака позволяют шире рекомендовать морфол, и хирургические методы исследования, вплоть до диагностической торапотомии.

Лечение. Для правильного выбора метода лечения и прогноза большое значение имеет определение степени распространенности опухолевого процесса. Реальные перспективы полного излечения от рака Л. имеет только хирургический метод. Лучевая терапия не дает надежды на полное излечение, однако позволяет применить лечение более широкому кругу больных и порой может значительно продлить жизнь. Определенных успехов достигла химиотерапия рака Л.

Первую успешную радикальную пульмонэктомию по поводу рака Л. выполнил Э. Грэм в 1933 г. Через 23 года больной был в хорошем состоянии. С тех пор хирургия рака Л. непрерывно совершенствуется.

Хирургический метод лечения рака Л. является методом выбора, однако необходимо определить противопоказания к операции, которых, к сожалению, немало.

К первой группе относятся противопоказания онкол, порядка. Операция бессмысленна при отдаленных метастазах в различные органы, противоположное Л. или обсеменении плевры, при гистологически подтвержденных метастазах в лимф, узлы средостения, синдроме сдавления органов средостения (синдром верхней полой вены, парез возвратного нерва), при обширном прорастании опухоли в соседние органы (сердце, магистральные сосуды, трахею, грудную стенку).

Вторая группа противопоказаний связана с оценкой индивидуальной степени риска операции. Операции на Л. сопряжены с повышенной функц, нагрузкой на организм и в первую очередь на сердечно-легочную систему. Поэтому при решении вопроса об операции необходимо строго оценивать общее состояние больного, его функц, и компенсаторные возможности, состояние здорового Л., сердечно-сосудистой системы, наличие сопутствующих заболеваний, возраст больного и объем планируемой операции.

Плохое состояние больного не всегда является противопоказанием для операции. Напр., сопутствующие воспалительные изменения в Л., обширные ателектазы могут вызывать тяжелое состояние больного, сопровождая небольшую операбельную опухоль, закупорившую крупный бронх. Такие больные могут быть радикально оперированы с хорошим отдаленным результатом.

При достаточной подготовке больного и правильном выборе объема операции ее переносят больные с эмфиземой Л., коронарной недостаточностью и даже инфарктом миокарда в анамнезе.

Пневмонэктомия (см.)— операция, требующая больших приспособительных возможностей от организма больного, чем лобэктомия (см.). Больные старше 60 лет трудно переносят удаление Л. и значительно лучше — удаление одной — двух его долей.

Самым частым послеоперационным осложнением в связи с неправильной оценкой функц, состояния сердечно-легочной системы до операции является дыхательная недостаточность (см.).

В решении вопроса о показаниях к операции и ее объеме большое значение имеет раздельная бронхо-спирометрия. Пробное выключение больного Л. позволяет изучить функц, состояние остающегося Л. Этот метод среди прочих дает возможность установить показания к пульмонэктомии и оценить степень риска операции.

Исследования, проведенные Ю. Я. Агаповым (1970), выявили 5 вариантов функц, состояния дыхательной системы при раке Л. Этой схемой удобно пользоваться при решении вопроса о показаниях к операции. Первый вариант — пораженное Л. практически выключено из дыхания; таким больным пневмонэктомия не угрожает дыхательной недостаточностью.

Это наиболее благоприятный вариант для послеоперационного периода. Такое состояние чаще всего бывает при центральном раке Л., когда развиваются обширные ателектазы, сдавливаются или прорастают опухолью магистральные сосуды, поражаются лимф, пути и развивается лимфостаз.

Второй вариант — равноценное функц, состояние обоих Л. Поочередное выключение больного и здорового Л. сохраняет дыхание на нормальном уровне. Это свидетельствует о высокой функц, способности остающегося Л. и встречается чаще у молодых пациентов с небольшими периферическими опухолями.

Пневмонэктомия в таких случаях не представляет риска. Третий вариант встречается довольно часто. Оба Л. принимают активное участие в вентиляции и газообмене, однако выключение из. дыхания больного Л. приводит к нек-рому падению дыхательной функции, но через несколько минут вентиляция здорового легкого возрастает, одышки не возникает. Удаление Л. у таких больных в большинстве случаев также не представляет риска, но требует нек-рой предоперационной подготовки (дыхательной гимнастики, оксигенотерапии и т. п.), а в послеоперационном периоде — строгого проведения мероприятий по профилактике дыхательной недостаточности (леч.

наркоз, Трахеостомия, иногда вспомогательное дыхание). Лобэктомию такие больные переносят хорошо. Четвертый вариант— пораженное Л. более активно участвует в дыхании, чем здоровое. Поэтому при выключении больного Л. наступает значительное снижение уровня оксигенации артериальной крови.

Такой характер дыхания обычно встречается при периферической опухоли Л. и зависит от функц, особенностей Л. и сердечно-сосудистой системы. Решение вопроса о показаниях к пульмонэктомии чрезвычайно сложно. Операция сопряжена с большим риском, т. к. остающееся Л. функционально неполноценно.

С меньшим риском сопряжена лобэктомия. В некоторых случаях можно добиться повышения функции остающегося неполноценного Л. путем соответствующей предоперационной подготовки, после чего целесообразно повторить раздельную бронхоспирометрию. В качестве предоперационной подготовки допустимо наложение пневмоторакса.

Если коллапс пораженного Л. больной переносит удовлетворительно, то можно более обоснованно ставить вопрос об его удалении. Пятый вариант — чрезвычайно низкие функц, показатели остающегося здорового Л. Больные практически не переносят выключения пораженного Л. и операция противопоказана.

Оценивать данные раздельной бронхоспирометрии следует в комплексе с клин, и рентгенол, показателями.

Ранняя диссеминация и тяжесть операции при раке Л. приводят к низкой операбельности. Процент операбельности и резектабельности, приводимый разными авторами, весьма различен — от 60 до 30%. Истинные возможности применить хирургическое лечение дает определение операбельности в группе первично зарегистрированных больных.

Так, по данным Онкологического научного центра АМН СССР, лобэктомии и пульмонэктомии выполняются в 10—12% случаев среди впервые выявленных больных раком Л. Остальные больные оказываются к моменту диагностики неоперабельными по онкол, и функц, показателям.

Выбор операции — пневмонэктомия или лобэктомия — зависит от характера патол, процесса и локализации опухоли. Центральный рак Л. с метастазами в бронхопульмональные лимф, узлы вызывает необходимость пневмонэктомии. Пневмонэктомия — основная операция при раке Л., при к-рой удаляют пораженный орган вместе с регионарными лимф, узлами, включая бифуркационные узлы — важный лимф, коллектор, собирающий лимфу из обоих Л. и часто поражаемый метастазами.

Лобэктомия показана при периферическом раке Л., реже при раке устья сегментарного бронха, когда отсутствуют метастазы в бронхопульмональных (и тем более бифуркационных) лимф, узлах. Допустима и паллиативная лобэктомия при возможности удалить метастатические лимф, узлы у больных с низкими функц, показателями. Лобэктомии, выполненные по строгим показаниям, дают не худшие отдаленные результаты, чем пневмонэктомии.

Планируя операции, необходимо учитывать особенности лимфооттока. Верхняя лобэктомия при раке должна сопровождаться обязательным удалением трахеобронхиальных лимф, узлов, т. к. Лимфоотток из верхней доли Л. осуществляется в основном в паратрахеальные лимф, узлы, минуя корень Л.

При нижней же лобэктомии обязательно удаление бифуркационных лимф, узлов, т. к. отток лимфы из нижней доли левого Л., из нижней и средней долей правого Л., как показали Д. А. Жданов (1952), М. А. Гладкова (1966), происходит через трахеобронхиальные лимф, узлы справа, включая бифуркационный узел по группе правых паратрахеальных узлов.

Сегментарные резекции (см. Сегментэктомия) при раке Л. не обоснованы с онкол, позиции, требующей удаления регионарных лимф, узлов. Они могут быть выполнены в исключительных случаях. При неуверенности в диагнозе рака сначала удаляют сегмент с опухолью для срочного гистол, исследования и при необходимости переходят к лоб- или пульмонэктомии.

В процессе операции необходимо производить срочное гистол, исследование лимф, узлов, подозрительных на метастазы. Отрицательный ответ не доказывает отсутствия метастазов в других лимф, узлах средостения, но положительный ответ может изменить план операции.

Применение лучевой терапии при злокачественных опухолях Л. основано на разрушающем или повреждающем действии радиации на опухолевые клетки и ткани. Принципами лучевой терапии опухолей

Л. являются своевременность применения и выбор наиболее рациональной методики, обеспечивающей облучение опухоли и путей регионарного метастазирования в дозе, вызывающей полное разрушение злокачественных клеток при минимальном повреждении здоровых тканей.

Лучевое лечение должно сочетаться с терапией кислородновитаминным комплексом и симптоматическими средствами. Лучевая терапия может быть более эффективной, когда в ранних стадиях опухоль небольших размеров облучают в дозе не менее 6000 рад. Паллиативную лучевую терапию в суммарной дозе до 4000 рад применяют при распространенных процессах у больных с удовлетворительным общим состоянием.

Лучевая терапия показана при операбельных формах центрального и периферического рака у больных с функц, противопоказаниями к хирургическому лечению или отказавшихся от операции; при неоперабельных опухолях, но сравнительно удовлетворительное общем состоянии; при опухолях высокой степени злокачественности, склонных к быстрому метастазированию, у операбельных больных в сочетании с химиотерапией до и после операции.

Лучевая терапия противопоказана при распаде опухоли, метастатическом экссудативном плеврите, специфическом лимфангиите, отдаленных метастазах, активных формах туберкулеза, в первый год после инфаркта миокарда, а также при общем тяжелом состоянии больного (кахексия, угнетение кроветворения, выраженная сердечно-легочная недостаточность).

Лучевую терапию проводят статическим и подвижным способами на дистанционных гамма-установках АГАТ-С, АГАТ-Р, ЛУЧ, PОКУС. Большие перспективы имеют источники высоких энергий — бетатроны и линейные ускорители, генерирующие тормозное и электронное излучение энергий от 4 до 35 МэВ.

Важнейшим условием лучевой терапии является определение оптимального объема облучаемых тканей и выбор методики, обеспечивающей подведение к опухоли необходимой дозы. Все методы определения топографии опухоли, ориентации полей облучения и цент-рации связаны с рентгенол, исследованием.

При центрально расположенных и периферических опухолях облучение проводят с трех полей: двух встречных — паравертебрального и парастернального, а также надключичного или бокового в зависимости от локализации опухоли с направлением пучка излучения через центр опухоли на средостение.

Суммарную дозу доводят до 6000 рад на опухоль и 3500—4500 рад на область средостения. В совр, условиях существует несколько методических вариантов лучевой терапии опухоли Л. Наиболее распространенным является мелкофракционный, когда опухоль облучают ежедневно в дозе 200—250 рад вместе с путями регионарного метастазирования.

Методика крупного фракционирования заключается в том, что разовую дозу 400—450 рад подводят к опухоли два-три раза в неделю. Интенсивно концентрированный вариант облучения заключается в подведении суммарной дозы 2000 рад за 5 ежедневных фракций, что, согласно номограммам биол, изоэффектов, эквивалентно дозе 3400 рад, данной за 3,5 нед. в условиях мелкого фракционирования.

Лучевую терапию можно применять в два этапа: на первом дают половину запланированной дозы; на втором, после 2—3-недельного перерыва,— остальную. При любой локализации опухоли Л. используют облучение через свинцовую решетку. Меньшие объемы здоровых тканей, попадающие в зону облучения, расширяют возможности этого метода.

Изучается комбинированный метод, который сочетает операцию и облучение. Предоперационное облучение опухоли и зон регионарного метастазирования снижает митотическую активность злокачественных клеток, ведет к их некробиозу, а также уменьшает воспалительную инфильтрацию вокруг опухоли.

Устранение воспаления и уменьшение размеров опухоли создают благоприятные условия для операции, а в некоторых случаях нерезектабельные опухоли становятся резектабельными. Наиболее рациональным при комбинированном методе лечения представляется интенсивно концентрированный вариант, при к-ром интервал между окончанием облучения и операцией не должен превышать 5 дней.

Послеоперационное облучение показано, когда в удаленных регионарных узлах находят жизнеспособные опухолевые клетки после нерадикально удаленной опухоли или пробной торапотомии. Проводят его обычно в режиме мелкого фракционирования до суммарной дозы 4000-5000 рад.

Показания к лекарственному лечению ставятся в тех случаях, когда возникают противопоказания к хирургическому и лучевому методам. Оно проводится у больных с отдаленными метастазами рака Л. и при мелкоклеточной его форме. Противопоказания: резко ослабленное общее состояние больного, кахексия, лейкопения, тромбоцитопения, нарушение функций печени и почек, выраженное кровохарканье в связи с распадом опухоли.

По данным Онкологического научного центра АМН СССР, из всех разработанных к концу 70-х гг. химиопрепаратов наиболее активными при раке Л. являются циклофосфан и нитрозометилмочевина (НММ), метотрексат, CCNU и адриамицин.

Объективное улучшение — уменьшение размеров опухоли Л. или метастазов — удается получить при метастазировании рака в лимф, узлы корня, средостения, периферические лимф, узлы, другое Л., при подкожной диссеминации. Обычно химиотерапия не эффективна при метастазах в кости, печень, мозг.

Эффективность химиотерапии рака Л. зависит в основном от гистол, строения первичной опухоли. Наиболее чувствителен к химиотерапии мелкоклеточный рак Л., наименее— аденокарцинома. При плоскоклеточном раке эффективность химиотерапии, выражающаяся в непосредственном уменьшении опухоли, низка и колеблется в зависимости от применяемых препаратов от 6 до 26%, при мелкоклеточном раке— от 17 до 48%, при аденокарциноме и крупноклеточном раке — от 10 до 20%.

При недифференцированных мелкоклеточных опухолях Л. целесообразно применять комплексное лечение, т. е. сочетать лучевую терапию с введением химиотерапевтических препаратов.

Сочетание дистанционной гамма-терапии в дозе 5000 рад и химиотерапии циклофосфаном, метотрексатом и НММ (или CCNU) по специальной программе позволило получить хороший непосредственный эффект у 90% больных мелкоклеточным раком Л. III—IV стадий, причем длительность жизни больных увеличивалась в 2—3 раза по сравнению с теми пациентами, у которых проводилась одна лучевая или химиотерапия, и достигла в среднем 30 мес.

Широко используется комбинированная химиотерапия (полихимиотерапия) рака Л. Так, при сочетании циклофосфана и НММ эффект может быть получен у 27% больных плоскоклеточным раком Л. и у 70% больных — мелкоклеточным раком. Эффект может быть получен и при сочетании других химиопрепаратов, однако во всех случаях ремиссии обычно кратковременны и не превышают 2 мес.

При выпоте в плевральной полости может быть использовано внутриплевральное введение тиофосфамида в дозе 30—40 мг на введение или делагил (хингамин) по 250 мг (4—5 введений) ежедневно или через день. Повторные курсы лечения можно проводить по мере накопления экссудата.

Практическое применение комбинации разных методов лечения может быть рекомендовано при мелкоклеточном раке (лучевая и лекарственная терапия) и после операции с сомнительной радикальностью. В этом случае после операции по поводу плоскоклеточного рака иногда целесообразно облучение средостения.

При рецидивах рака Л. показания к облучению определяются общим состоянием больного, временем возникновения рецидива опухоли и ее гистологическим строением. Чаще всего приходится ограничиваться меньшей суммарной очаговой дозой.

Больным, у которых рецидив опухоли появился спустя 1 —1,5 года и более, в ряде случаев можно провести повторное облучение в суммарной очаговой дозе 6000 рад. Методика облучения выбирается с учетом сопутствующего послелучевого пневмосклероза. Целесообразно сочетание лучевой терапии и химиотерапии.

Значительное число больных раком Л. нуждается в симптоматической терапии. Антибиотики снижают частоту развития и тяжесть течения инф. осложнений. Кашель, часто протекающий с болевыми ощущениями, следует подавлять назначением дионина, кодеина и морфина.

Прогноз при раке Л. всегда серьезен. По данным Л. Е. Денисова (1975), больные с момента появления первых симптомов заболевания живут без лечения в среднем 12,8 мес., а с момента установления диагноза рака Л.— 8,7 мес. Больные плоскоклеточным раком Л. прожили в среднем 15,1 мес. с момента появления первых симптомов заболевания и 8,2 мес.— с момента установления диагноза. Для пациентов с аденокарциномой эти сроки соответственно 11,6 и 5 мес., с недифференцированным раком— 7,6 и 3,8 мес.

Применение хирургических .методов лечения дает возможность полностью излечить больного или продлить ему жизнь. Среди радикально оперированных больных 5 лет и более живут ок. 30 — 35%, однако высокая послеоперационная летальность существенно ухудшает результаты оперативного лечения.

Отдаленные результаты хирургического лечения рака Л. зависят в первую очередь от стадии заболевания и гистол, строения опухоли. Малодифференцированный рак дает плохие отдаленные результаты. Особенно плохие результаты отмечаются при мелкоклеточном раке.

По сводным данным семнадцати зарубежных и отечественных хирургов, наиболее активно занимающихся хирургическим лечением рака Л., пятилетние благоприятные исходы после пневмонэктомий в 1960—1975 гг. составили 24,1%, а после 2486 лобэктомий — 31,5%.

Лучевые и химиотерапевтические методы лечения могут на нек-рое время задержать прогрессирование процесса.

Профилактика. Основные причины рака Л. еще не раскрыты. Но накопленные факты позволяют проводить меры профилактики злокачественных опухолей бронхов. Основные пути: 1) технический — организация производства и строительства с учетом устранения контакта человека с канцерогенами; 2) санитарно-гигиенический — борьба с загрязнением воздуха и курением; 3) медицинский — лечение и учет больных с предраковыми заболеваниями Л.

Выделение предраковых заболеваний в отдельную группу очень важно в практическом отношении, т. к. способствует онкол, настороженности врачей общей леч. сети по отношению к широкому спектру неонкол. заболеваний Л. Эта установка позволяет планомерно проводить массовые профилактические обследования населения и наиболее рационально выделять «группы повышенного риска».