Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте

  1. детский глазной травмпункт
  2. прием окулиста в москве круглосуточно
  3. бесплатный глазной травмпункт москва

Что делать дома?

Вызвав скорую помощь, нужно помочь больному дождаться врачей. Уложите его на кровать, приподняв голову и плечи на 20-30 см (можно положить под спину, плечи и голову подушки).

При тошноте и рвоте надо повернуть голову больного на правый бок, чтобы он не захлебнулся рвотными массами. Откройте окна, расстегните или снимите одежду, пережимающую кровоток: воротнички, ремни, шарфы. Откройте заранее двери, чтобы медики могли войти, если вы оказываете первую помощь при ухудшении.

Достаньте документы больного и всё, что нужно для госпитализации, чтобы не тратить на это время. Если вы поедете в скорой вместе с ним, заранее оденьтесь, возьмите деньги на обратную дорогу.

2.Этиология и патогенез

Выделяют первичные и вторичные внутримозговые кровоизлияния. Гематома, возникающая в результате артериальной гипертонии, является первичным кровоизлиянием, и наблюдается в 70-90%.

При вторичном кровоизлиянии гематома возникает вследствие следующих причин [14]:

  1. коагулопатии (10-26%) (ятрогенные коагулопатии и тромбоцитопении, при лейкемии, циррозе печени и заболеваниях крови);
  2. разрыва артерио-венозной мальформации (7%);
  3. васкулопатий (5%) (амилоидная ангиопатия, септический или микотический артериит);
  4. кровоизлияний в опухоль (1-3,5%).

Внутримозговая гематома может образоваться также вследствие повышения интенсивности кровотока в области инфаркта мозга. Описана возможность формирования внутримозговых кровоизлияний как осложнения инфекционных заболеваний центральной нервной системы, тромбоза дуральных синусов и эклампсии.

Гипертензивная гематома возникает в результате проникновения крови из патологически измененной артерии в вещество головного мозга. Небольшие по диаметру артерии, из которых происходит кровоизлияние, расположены в области базальных ядер, таламуса, варолиева моста, а также у поверхности мозга, не имеют развитых анастомозов, являясь часто конечными ветвями.

Возможности перераспределения крови и адаптации к изменениям гемодинамики у этих артерий минимальны. В связи с этим, хроническая артериальная гипертония и атеросклероз приводят к выраженным изменениям их стенок. В результате развивающегося липогиалиноза, фибриноидного некроза и истончения мышечного слоя упругость сосудистой стенки уменьшается, а проницаемость увеличивается.

Нередко формируются микроаневризмы.

Существуют два механизма развития кровоизлияния: по типу гематомы и по типу диапедезного пропитывания. Кровоизлияния по типу гематомы встречаются в 85% случаев по материалам аутопсий, имеют типичную локализацию в подкорковых ядрах, полушариях мозга и мозжечке.

При данном типе кровоизлияния излившаяся кровь раздвигает мозговое вещество, что сопровождается перемещением отдельных участков мозга. В связи с этим, в первые часы не происходит значительного разрушения мозгового вещества.

При кровоизлиянии по типу гематомы размеры гематомы намного превышают объем разрушенной ткани. Кровоизлияния по типу диапедеза встречаются значительно реже, являясь следствием первичной ишемии сосудистой стенки и увеличения ее проницаемости.

Такие кровоизлияния чаще имеют небольшие размеры и располагаются преимущественно в таламусе или варолиевом мосту.

3 Эпидемиология

Геморрагический инсульт составляет 10-15% от всех видов нарушения мозгового кровообращения. Только в Российской Федерации каждый год диагностируют ГИ у 43 000 человек. Средний возраст больных с ГИ – 60–65 лет, соотношение мужчин и женщин равно 1,6:1.

Летальность от ГИ достигает 40–50%, а инвалидность развивается у 70–75% выживших.

Факторами риска в развитии ГИ являются высокое артериальное давление, злоупотребление алкоголем, наличие в анамнезе предыдущих нарушений мозгового кровообращения, а также нарушения функции печени, сопровождающиеся тромбоцитопенией, гиперфибринолизом и уменьшением факторов свертывания крови [14].

4 Кодирование по МКБ

I60.8 – другое субарахноидальное кровоизлияние

I60.9 – субарахноидальное кровоизлияние неуточненное

I61.0 – внутримозговое кровоизлияние в полушарие субкортикальное

I61.1 – внутримозговое кровоизлияние в полушарие кортикальное

I61.2 – внутримозговое кровоизлияние в полушарие неуточненное

I61.3 – внутримозговое кровоизлияние в ствол мозга

I61.4 – внутримозговое кровоизлияние в мозжечок

I61.5 – внутримозговое кровоизлияние внутрижелудочковое

I61.6 – внутримозговое кровоизлияние множественной локализации

I61.8 – другое внутримозговое кровоизлияние

I61.9 –внутримозговое кровоизлияние неуточненное

5 Классификация

ГИ в зависимости от формы кровоизлияния и локализации внутримозговой гематомы классифицируют на следующие типы:

  • Путаменальная гематома – гематома, располагающаяся в области подкорковых ядер, латерально относительно внутренней капсулы;
  • Таламическая гематома – гематома таламуса, располагается медиально относительно внутренней капсулы;
  • Смешанная гематома – гематома подкорковых ядер, охватывающая область латеральнее и медиальнее внутренней капсулы;
  • Субкортикальная гематома – гематома расположенная близко к коре головного мозга;
  • Гематома мозжечка – гематома полушарий и/или червя мозжечка;
  • Гематома ствола мозга.

1 Жалобы и анамнез

Больные с геморрагическим инсультом при сохраненном ясном сознании или его угнетении до оглушения обычно предъявляют жалобы на головную боль, рвоту, головокружение, а также слабость в конечностях (контралатеральных пораженному полушарию мозга), нарушение зрения. У больных может развиваться один из видов афазии, тогда пациенты не могут предъявить жалобы.

Анамнестически удается установить, что заболевание развивается остро, с подъема артериального давления, внезапной сильной головной боли, утраты сознания, иногда сопровождающегося судорогами в конечностях. У большинства больных возникновению ГИ предшествует длительно существующая, «не леченая» артериальная гипертензия, мочекаменная болезнь и ожирение.

  • При опросе пациента рекомендуется обратить внимание на сроки развития симптомов, остроту появления симптомов.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

  • При неясном анамнезе у больных с нарушенным бодрствованием прежде всего рекомендовано исключить черепно-мозговую и сочетанную травму.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

2 Физикальное обследование

Физикальное обследование включает оценку врачом соматического и неврологического статуса.

На этапе постановки диагноза:

  • Рекомендуется начать с общего осмотра, стандартной оценки общего состояния, систем органов.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Рекомендуется оценить неврологический статус с определением уровня бодрствования по шкале комы Глазго, менингеальных симптомов, недостаточности черепных нервов, двигательных нарушений с бальной оценкой гемипареза, при возможности – чувствительных нарушений и выпадений полей зрения.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Рекомендуется использовать для оценки состояния шкалы инсультов национальных институтов здравоохранения, Канадской шкалы неврологических состояний, системы прогностических баллов Аллена и др.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Гарант:

Приказом Минздрава России от 5 июля 2020 г. N 466н настоящий приказ признан утратившим силу

О стандартах медицинской помощи см. справку

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2020 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2020, N 48, ст. 6724; 2020, N 26, ст. 3442, 3446) приказываю:

Утвердить стандарт скорой медицинской помощи при инсульте согласно приложению.

Зарегистрировано в Минюсте РФ 18 февраля 2020 г.

Регистрационный N 27168

Утвержден стандарт медицинской помощи, определяющий основные требования к диагностике и лечению больных при инсульте. Стандарт рекомендован для использования при оказании скорой медицинской помощи.

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2020 г. N 1282н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при инсульте»

Зарегистрировано в Минюсте РФ 18 февраля 2020 г.

Регистрационный N 27168

Настоящий приказ вступает в силу по истечении 10 дней после дня его официального опубликования

Текст приказа опубликован в «Российской газете» от 13 июня 2020 г. N 125/1 (специальный выпуск). Указанный выпуск «Российской газеты» к подписчикам не поступал

Приказом Минздрава России от 5 июля 2020 г. N 466н настоящий приказ признан утратившим силу

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.

Геморрагический инсульт у взрослых. клинические рекомендации

  • Внутримозговая гематома
  • Геморрагический инсульт
  • Комбинированное лечение
  • Локальный фибринолиз
  • Мини-инвазивные операции
  • Хирургическое лечение
  • Эндоскопическая аспирация

АД – артериальное давление

ГИ – геморрагический инсульт

ДСА – дигитальная субтракционная ангиография

КТ – компьютерная томография

КТА – компьютерно-томографическая ангиография

МЕ – международные единицы

МНО – международное нормализованное отношение

МРТ – магнитно-резонансная томография

МРА – магнитно-резонансная ангиография

ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения

ЧСС – частота сердечных сокращений

GCS – Glasgow Coma Scale

Госпитальный этап

В больнице проводят полную диагностику. В первые 25 минут после поступления проводят МРТ или компьютерную томографию, берут спинномозговую пункцию, делают УЗИ, берут анализы.

При ишемическом инсульте вкалывают препараты, которые рассасывают тромб, или проводят операцию по удалению тромба.

Препарат, которые применяют, называется тканевый активатор плазминогена, но он эффективен в течение трёх часов от начала процесса, далее – может вызвать разрыв сосудов.

При геморрагическом инсульте проводят нейрохирургическую операцию, чтобы остановить кровоизлияние.

Инсульт головного мозга смертельно опасен. При первых подозрениях жизненно важно вызвать врачей как можно скорее, не теряя ни одной минуты драгоценного времени. Это позволит спасти жизнь человека и избежать тяжёлых осложнений или инвалидности.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

 Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:Основные: 1. ОАК с гематокритом и тромбоцитами 2. Глюкоза крови 3. Общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, бета – липопротеиды, триглицериды 4.

Электролиты крови (калий, натрий, кальций, хлориды) 5. Печеночные трансаминазы, общий, прямой  билирубин 6. Мочевина, креатинин 7. Общий белок 8. Коагулограмма 9. ОАМ 10. ЭКГ 11. КТ головного мозга (круглосуточно) 12.

МРТ головного мозга с использованием режима диффузионно-взвешенных изображений (круглосуточно)

13. УЗИ методы (ТКДГ, дуплексное сканирование, триплексное сканирование интра- и экстрацеребральных артерий при наличии) при наличии (круглосуточно)

Дополнительные: 1. Определение антинуклеарного фактора антител к кардиолипинам, фосфолипидам, волчаночный антикоагулянт, иммунологические исследования по показаниям 2. КФК, тропониновый тест по показаниям 3. Д димер по показаниям 4. Протеины C,S 5. Белковые фракции по показаниям 6.

Анализ крови на ВИЧ, сифилис, гепатиты В,С 7. МСКТА или МРА для диагностики стенозирующих, окклюзирующих поражений интра- и экстрацеребральных артерий 8. Церебральная ангиография по показаниям 9. УЗИ сердца при подозрении на кардиальную эмболию и при наличии кардиальной патологии в анамнезе 10.

ЭЭГ по показаниям (судорожный синдром) 11. Рентгенография органов грудной клетки по показаниям 12. Холтеровское  суточное мониторирование ЭКГ по показаниям 13. Суточное   мониторирование АД по показаниям 14. Осмотр глазного дна, периметрия 15. УЗИ органов брюшной полости по показаниям 16.

УЗДГ сосудов почек по показаниям 17. УЗИ почек по показаниям

18. Люмбальная пункция [2-6]

Диагностические критерииЖалобы и анамнез: 1. Предшествующие ТИА или транзиторная монокулярная слепота. 2. Выявленные ранее стенокардия или симптомы ишемии нижних конечностей 3.

Патология сердца  (нарушения ритма сердца, чаще в виде мерцательной аритмии, наличие искусственных клапанов, ревматизм, инфекционный эндокардит, острый инфаркт миокарда, пролапс митрального клапана и др.) 4.

Развитие во время сна, после приема горячей ванны, физического утомления, а также во время или после приступа мерцательной аритмии, на фоне ОИМ, коллапса, кровопотери 5. Постепенное развитие неврологической симптоматики, в ряде случаев ее мерцание 6.

Превалирование очаговой неврологической симптоматики над общемозговой: – головная боль, головокружение – шаткость, неустойчивость при ходьбе – асимметрия лица – нарушение речи – слабость в конечностях, онемение в конечностях – судорожный припадок – тошнота, рвота – нарушения зрения – повышение температуры тела – боли в области сердца, сердцебиение

–  нарушение дыхания.

Физикальный осмотр: – Неврологический осмотр с оценкой неврологического статуса по шкале NIHSS (приложение 1), уровня сознания по шкале ком Глазго (приложение 2).

– Очаговая неврологическая симптоматика..

Лабораторные исследования: – Анализ ликвора – бесцветный, прозрачный ликвор (для исключения геморрагического инсульта).

– Гиперлипидемия, гиперкоагуляция.

Инструментальные исследования: – ЭКГ – наличие кардиоцеребрального или цереброкардиального синдромов, нарушения ритма. – КТ, МРТ головного мозга – наличие зоны инфаркта.– УЗИ методы – окклюзия или стеноз экстра или интракраниальных сосудов головы.

– Глазное дно: венозное полнокровие, патологическая извитость артериальных сосудов.

Консультации специалистов по показаниям: – Кардиолога – Нейрохирурга – Ангиохирурга – Психиатра

– Окулиста

Доврачебная помощь

В ожидании врачей больной может почувствовать резкое ухудшение состояние.

Лучший вариант – позвонить по номеру 112, описать ситуацию и попросить консультацию.

Вас свяжут с медиком, который подскажет правильные действия до приезда врачей и будет с вами на связи.

В некоторых случаях времени на звонки нет, поэтому нужно заранее знать, что делать.

  • Потеря сознания. Проверьте пульс и дыхание. Если они есть, то нужно дождаться приезда медиков. Если больной не в кровати в правильном положении, подложите ему под голову подушку, чтобы улучшить кровоток. Не пытайтесь привести его в сознании при помощи хлопков или нашатырного спирта, следите за дыханием и пульсом!
  • Остановка дыхания. Делайте искусственное дыхание и непрямой массаж сердца. Два выдоха в рот при зажатом носе или в нос при закрытом рте – нажатие на грудину (но не в области сердца) – выдох и так далее до приезда медиков.
  • Эпилептический приступ. Уберите все опасные предметы, о которые можно удариться или заложите их подушками. Не пытайтесь разжимать зубы и вставлять что-то в рот. Лучшее, что можно сделать в этом случае – обеспечить безопасность и ждать окончания. После подложите подушку под голову и проверьте свободны ли дыхательные пути.

Согласно статистике, каждый пятый житель Земли страдает от мигрени. При запущенной форме болезни может развиться мигренозный инсульт, при котором происходит целый ряд неврологических нарушений.

Симптомы инсульта и микроинсульта у женщин рассмотрим тут.

Каждый взрослый человек должен знать, как предупредить инсульт. Данное заболевание является одной из основных причин смертности в пожилом возрасте. Все о профилактике — далее в статье.

Какие препараты используются?

На данный момент для тромболизиса используют три поколения препаратов.

Первое поколение — это Стрептокиназа и Урокиназа. Эти препараты применяются достаточно редко из-за высокого риска осложнений после их использования. Стрептокиназа вводится на протяжении часа. При применении Урокиназы необходимо внутривенно вводить Гепарин. Оба препарата вводятся капельно.

Важно! Стрептокиназа не совместима с человеческим организмом и зачастую вызывает острые аллергические реакции. При применении Урокиназы подобное наблюдается достаточно редко.

Второе поколение включает в себя Актилизе (Алтеплазу) и Проурокиназу. Первый препарат необходимо вводить в первые 4 — 5 часов с момента инсульта. Дозировка по 0,9 мг на 1 кг веса больного, но не больше 90 мг. Десятую часть дозы вводят струйно, а оставшуюся часть — капельно.

Проурокиназу применяют в первые 6 часов заболевания, но в некоторых случаях допустимо применение при сроке до 12 часов. Вводится за 3 — 6 минут. Есть две формы выпуска препарата негликозированная и гликозированная. Гликозированная действует быстрее.

В третье поколение входят Метализе (Тенектеплаза), Ретиплаза и Анестриплаза. Препараты этого поколения вводят струйно, обычно это занимает примерно 10 секунд.

Дозировка Метализе зависит от веса пациента. До 60 кг — 30 мг, 80 — 90 кг — 45 мг. Действие лекарства усиливается Гепарином и Ацетилсалициловой кислотой (Аспирином). Ретилазу по схеме лечения вводят в два приема.

Второе введение препарата проводят через полчаса после первого. Анистреплаза комплексный препарат, состоящий из Стрептокиназы с плазминогеном, что обеспечивает быстрое воздействие на тромб. Однократно вводится 30 единиц препарата.

Справка! Эти препараты растворяют тромбы, но не препятствуют их дальнейшему образованию. Скорее всего, пациенту будет назначен курс препаратов, снижающих свертываемость крови после проведения тромболизиса.

Когда медики приедут

Инсульт требует срочной медицинской помощи, поэтому входит в список случаев, при которых выезд бригады осуществляется незамедлительно. К вам отправится ближайшая свободная машина.

Откройте заранее двери и подготовьте больного к госпитализации. Если инсульт случился у вас, в ожидании врачей откройте двери, лягте, приподняв голову, и ничего не делайте.

Сообщите о том, что происходит, людям, которые потом организуют доставку ваших вещей и документов в больницу.

Если при инсульте задет речевой центр мозга, у человека наблюдается расстройство речи. Нарушение речи при инсульте поддается коррекции, если лечение начато вовремя и проводится систематически.

Причины потери зрения после инсульта разберем в следующей статье. А также поговорим о возможности восстановления зрения.

Необходимые условия

Безусловно, тромболитическая терапия при ишемическом инсульте должна проводиться только в стационарах скорой медицинской помощи, в отделении нейрореанимации или блоке интенсивной терапии, при условии обязательного наличия в структуре стационара круглосуточных служб нейровизуализации (компьютерной или магнитно-резонансной томографии) и лабораторной диагностики.

Тромболизис может проводиться лишь после исключения геморрагического характера поражения мозга, что делает невозможным его выполнение при инсульте на догоспитальном этапе из-за невозможности точной дифференциации ишемического и геморрагического инсульта.

Желательным является первичное проведение и мониторирование ультразвуковой транскраниальной допплерографии (ТКДГ) для уточнения факта окклюзии артерии, верификации локализации окклюзии и контроля постепенного открытия сосуда.

Во время и после проведения тромболизиса чрезвычайно важен мониторинг основных жизненно важных функций в течение, как минимум, 24-36 ч: уровня артериального давления, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, температуры тела, уровня сатурации кислородом.

Во время тромболитической терапии необходимо контролировать динамику неврологического статуса каждые 15 мин, после окончания – каждый час, оптимальным является использование формализованных шкал для оценки неврологического дефицита.

Следует также тщательно контролировать артериальное давление, систолическое давление не должно превышать 185 мм рт. ст., диастолическое – 105 мм рт. ст. С этой целью следует измерять артериальное давление каждые 15 мин в течение 2 ч от начала проведения тромболизиса, далее каждые 30 мин – в течение 6 ч и каждый час до конца первых суток.

Для снижения артериального давления применяются препараты быстрого действия с возможностью внутривенного введения (клонидин, нитропруссид натрия). Повышение артериального давления во время тромболитической терапии или после нее значительно увеличивает риск развития наиболее грозного осложнения тромболизиса – геморрагической трансформации очага ишемического поражения мозга.

В течение первых суток после проведения тромболизиса не рекомендуется применять прямые антикоагулянты (гепарин) и антиагреганты (аспирин), вопрос об их назначении следует рассмотреть после проведения через 24-36 ч повторного КТ-исследования, которое позволит исключить геморрагическую трансформацию инфаркта мозга (частота которой может достигать 10%).

Если во время или после проведения тромболитической терапии у больного наблюдается развитие менингеального синдрома, появление или нарастание общемозговых симптомов, значительно усиливается очаговая неврологическая симптоматика, что может свидетельствовать о развитии геморрагических осложнений, необходимо остановить введение алтеплазы и начать введение свежезамороженной плазмы. При возникновении локальных геморрагий (из мест инъекций или десен) прекращения процедуры тромболизиса не требуется.

Факторами, увеличивающими риск развития геморрагической трансформации очага ишемического поражения при проведении тромболизиса, являются:

  • возраст старше 80 лет,
  • значительная выраженность неврологического дефицита,
  • гиподенсивность более 1/3 бассейна средней мозговой артерии с выраженным масс-эффектом при КТ,
  • гипергликемия в дебюте инсульта.

Использование транскраниальной допплерографии (ТКДГ) не является облигатным условием проведения тромболизиса, однако проведение ТКДГ в динамике до, во время и после системной тромболитической терапии позволяет верифицировать наличие и уровень окклюзии мозговых сосудов, а также скорость лизиса тромба или эмбола, что может свидетельствовать об эффективности проводимой терапии.

Одной из причин клинического ухудшения после тромболизиса, наряду с геморрагической трансформацией, является повторная окклюзия мозговых сосудов (частота до 30%), выявление которой возможно при повторных ТКДГ-исследованиях.

Длительное (в течение 2 ч от начала тромболизиса) ТКДГ-мониторирование способствует более быстрому и полному лизису тромба, что связано с механическим воздействием направленного пучка ультразвука на причину, вызвавшую окклюзию сосуда.

Таким образом, тщательный клинико-лабораторный контроль над проведением ТЛТ позволяет отслеживать клиническую динамику и предупредить развитие многих осложнений тромболизиса. Фактор времени, так называемое терапевтическое окно, определяет реальную действенность ТЛТ.

Все выполненные исследования подтвердили высокую клиническую эффективность тромболизиса (степень доказательности А) при его проведении в течение первых 3 ч после развития инсульта. Это справедливо в отношении не только функционального восстановления пролеченных больных, но и снижения комбинированного показателя смертности и/или зависимости от окружающих и, в меньшей степени, в отношении индивидуального показателя смертности.

Неотложная помощь

Как правило, человек с ГИ теряет сознание в момент разрыва сосуда. Первое с чего нужно начать, если вы стали свидетелем инсульта, — поймать человека во время падения, это поможет предотвратить дополнительные травмы. Алгоритм первой помощи:

  1. Уложить пострадавшего на спину и приподнять голову (на 30°);
  2. Обеспечить свободный доступ кислорода: снять тесную и давящую одежду, убрать людей, открыть окно;
  3. Очистить ротовую полость от её содержимого и повернуть голову на бок (это поможет избежать аспирации рвотными массами);
  4. Вызвать скорую медицинскую помощь;
  5. Измерить артериальное давление (если возможно) и в случае, если оно повышено, ввести пострадавшему гипотензивный препарат (если возможно);
  6. Очень важно дождаться приезда врача и подробно рассказать ему о случившемся (как, когда и что произошло, какие действия были предприняты).

ВАЖНО! Нельзя пытаться попоить пациента или дать ему лекарства перорально, это может привести к аспирации (попаданию инородного предмета в дыхательные пути), что приведет к асфиксии и смерти больного!

Отдельно рассмотрим принцип нейропротекции при лечении инсультов:

О беспечение нейропротекции (зашиты) ткани головного мозга от дальнейшего повреждения и стимуляция восстановительных процессов: восстановление и поддержание гомеостаза нервной ткани, медикаментозная защита мозга, немедикаментозные методы (гипербарическая оксигенация, церебральная гипотермия).

Нейропротекция — как комплекс универсальных методов защиты мозга от структурных повреждений — начинается на догоспитальном этапе — в машине «Скорой Помощи». Самыми простыми и эффективными препаратами, защищающими клетки головного мозга при инсульте являются магнезия — сульфат магния (MgSO4). которая вводится внутривенно капельно на самом раннем этапе лечения.

Порядок оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения

Зарегистрирован в Минюсте РФ 23 июля 2009 г.

Регистрационный N 14399

В соответствии со статьей 37.1 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст. 1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 1, ст. 21) приказываю:

1. Утвердить:

Порядок оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения согласно приложению.

Ввести в действие настоящий приказ на территории субъектов Российской Федерации: Республика Башкортостан; Республика Карелия; Чувашская Республика; Алтайский край; Красноярский край; Ставропольский край; Белгородская область; Воронежская область; Ивановская область;

Иркутская область; Сахалинская область; Свердловская область, Республика Коми, Республика Мордовия; Удмуртская Республика; Архангельская область; Курская область; Орловская область; Ростовская область; Рязанская область; Самарская область; Смоленская область; Ульяновская область.

Рекомендовать органам управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, не указанным в пункте 3 настоящего приказа, использовать настоящий приказ при организации оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения.

Министр Т. Голикова

Приложение

Порядок оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения

1. Настоящий Порядок регулирует вопросы оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения в Российской Федерации.

Для целей настоящего Порядка, к острым нарушениям мозгового кровообращения (далее – ОНМК) относятся состояния, соответствующие шифрам I 60 – I 64, G 45 – G 46 Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (десятый пересмотр) (далее – МКБ-10).

Оказание медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения осуществляется в рамках последовательного процесса, начинающегося на догоспитальном этапе, который продолжается в лечебно-профилактических учреждениях (далее – ЛПУ) в стационарных условиях, далее – в амбулаторно-поликлинических учреждениях, в том числе восстановительного лечения, центрах восстановительной медицины и реабилитации, медицинской и социальной реабилитации, санаторно-курортных учреждениях.

Оказание медицинской помощи больным с ОНМК на догоспитальном этапе осуществляется бригадами скорой медицинской помощи (врачебной или фельдшерской) (далее – СМП) и включает коррекцию жизненно важных функций, проведение, при необходимости, реанимационных мероприятий и обеспечение транспортировки больного в экстренном порядке в ЛПУ, имеющее в структуре неврологическое отделение для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (далее – Отделение).

Медицинскому персоналу бригад СМП рекомендуется проходить повышение квалификации по вопросам диагностики и оказания неотложной помощи больным с ОНМК.

5. Больные с признаками ОНМК при поступлении в Отделение в экстренном порядке осматриваются дежурным врачом, который:

оценивает жизненно важные функции (при наличии медицинских показаний осуществляет их коррекцию), общее состояние больного и неврологический статус в специально выделенном помещении;

организует выполнение электрокардиографии (далее – ЭКГ), забор крови для определения количества тромбоцитов, содержания глюкозы в периферической крови, международного нормализованного отношения (далее – MHO), активированного частичного тромбопластинового времени (далее – АЧТВ).

6. Определение содержания тромбоцитов, глюкозы в периферической крови, MHO, АЧТВ производится в течение 20 минут от момента забора крови, после чего результат передается дежурному врачу Отделения.

7. После осмотра больные с признаками ОНМК направляются в отделение лучевой диагностики (кабинет компьютерной томографии), где осуществляется проведение компьютерной томографии (далее – КТ) или высокопольной магнитно-резонансной томографии (далее – МРТ) головного мозга для уточнения диагноза.

Заключение специалиста, проводившего одно из указанных в абзаце первом настоящего пункта исследование, передается дежурному врачу Отделения.

8. Время от момента поступления больного с признаками ОНМК в Отделение до получения врачом Отделения результатов КТ или МРТ головного мозга и исследования крови составляет не более 40 минут.

9. При подтверждении диагноза ОНМК больные госпитализируются в блок интенсивной терапии и реанимации Отделения (далее – БИТР).

10. Больным, у которых по данным КТ установлены признаки геморрагического инсульта, проводится консультация нейрохирурга, после чего принимается решение о тактике лечения.

11. Длительность пребывания больного с ОНМК в БИТРе определяется тяжестью состояния больного, но не может быть менее 24 часов, необходимых для определения патогенетического варианта ОНМК, тактики ведения и вторичной профилактики.

12. В БИТР в течение 3 часов с момента поступления всем больным с ОНМК проводятся:

оценка неврологического и соматического статуса;

дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных сосудов;

дуплексное сканирование транскраниальное;

определение тактики ведения.

13. В БИТР в течение всего срока пребывания всем больным с ОНМК проводятся:

мониторирование неврологического статуса;

мониторирование соматического статуса, включающее контроль за функцией сердечно-сосудистой, дыхательной системы и системы гомеостаза.

14. При наличии медицинских показаний в БИТРе больному с ОНМК проводятся:

транскраниальная микроэмболодетекция;

транскраниальное допплеровское мониторирование;

эхокардиография трансторакальная.

15.

В случае необходимости проведения больному с ОНМК искусственной вентиляции легких длительностью более 7 суток, при наличии сопутствующей патологии, влияющей на тяжесть состояния, больной по решению врачебного консилиума, состоящего из заместителя главного врача ЛПУ по медицинской части, заведующего Отделением, лечащего врача, заведующего или врача отделения реанимации и интенсивной терапии (не менее трех человек), переводится в отделение интенсивной терапии и реанимации ЛПУ.

16. Мероприятия по предупреждению развития повторного ОНМК начинаются не позднее 3 суток с момента развития ОНМК и включают медикаментозную и хирургическую (при наличии показаний) профилактику.

Медикаментозная профилактика продолжается непрерывно после выписки из стационара под наблюдением медицинских работников учреждений здравоохранения.

17.

Специализированная хирургическая помощь, в том числе высокотехнологичная, больным с ОНМК может оказываться в ЛПУ, на базе которого организовано Отделение, при условии наличия лицензии и специалистов соответствующего профиля, специалистами выездной бригады ЛПУ субъекта Российской Федерации. При наличии медицинских показаний больной с ОНМК переводится в профильное отделение ЛПУ субъекта Российской Федерации.

18.

Комплекс мероприятий, направленных на восстановление нарушенных вследствие ОНМК функций нервной системы, проводится бригадой специалистов Отделения, включающей врачей лечебной физкультуры, врачей восстановительной медицины, врачей по физиотерапии, логопеда, инструктора по лечебной физкультуре, медицинского психолога, социального работника и, при наличии медицинских показаний, иных специалистов, начинается с первого дня госпитализации и продолжается после выписки из Отделения в амбулаторно-поликлинических учреждениях восстановительного лечения, центрах восстановительной медицины и реабилитации, медицинской и социальной реабилитации.

19.

По окончании срока стационарного лечения в Отделении, предусмотренного стандартами медицинской помощи при состояниях, отнесенных к ОНМК, дальнейшие тактика ведения и реабилитации больного с ОНМК определяются врачебным консилиумом в составе заведующего Отделением, лечащего врача, бригады специалистов, участвовавших в восстановлении нарушенных вследствие ОНМК функций нервной системы, с записью в медицинской карте стационарного больного.

20. При определении учреждения здравоохранения для дальнейшего лечения и реабилитации больного с ОНМК рекомендуется:

направлять на долечивание и реабилитацию в амбулаторно-поликлинические учреждения (поликлиники городские, центральные районные, физиотерапевтические, восстановительного лечения), врачебно-физкультурные диспансеры больных после ОНМК с минимальным двигательным или когнитивным дефицитом, сохранными психическими способностями (полностью себя обслуживают, передвигаются самостоятельно или с дополнительными средствами опоры (не менее 8 баллов по шкале мобильности Ривермид);

направлять на долечивание и реабилитацию в санаторно-курортные учреждения, центры, в том числе научно-практические (патологии речи и нейрореабилитации, реабилитации, лечебной физкультуры и спортивной медицины, восстановительной медицины и реабилитации, медицинской и социальной реабилитации) больных после ОНМК, способных к активному поддержанию вертикального положения и самостоятельному передвижению, самообслуживанию, с уровнем физических, умственных и психических способностей, соответствующих положительным прогнозам восстановления, передвигающихся с дополнительными средствами опоры и активно в коляске (не менее 4 баллов по шкале мобильности Ривермид);

направлять в отделения реабилитации больничных учреждений (городские, районные, центральные городские, центральные районные, областные, краевые, республиканские, окружные больницы), специализированные больницы восстановительного лечения, курортные больницы больных после ОНМК со значительными нарушениями двигательных и/или когнитивных, психических функций, передвигающихся только в коляске и требующих помощи при самообслуживании (менее 4 баллов по шкале активности Ривермид);

направлять в специализированные больничные учреждения (гериатрические), дома (больницы) сестринского ухода, хосписы или выписывать домой под наблюдение медицинского работника по месту жительства больных после ОНМК со значительными нарушениями двигательных и/или когнитивных, психических функций, самостоятельно не передвигающихся и требующих постоянного ухода (1 балл и меньше по шкале мобильности Ривермид).

Приложения N 1 – 4 к Порядку оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения

При медикаментозном лечении геморрагического инсульта :

Основной проблемой при лечении геморрагического инсульта является наличие в зоне инсульта выраженного сосудистого спазма — как реакции сосудов на излившуюся в вещество головного мозга кровь.

Это в свою очередь может обусловить ухудшение кровоснабжения и нарастание отека вещества мозга, окружающего зону инсульта, что приводит к возрастанию уже имеющегося повышенного внутричерепного давления при кровоизлиянии. Для уменьшения выраженности спазма сосудов применяют так называемые спазмолитики.

В первые сутки лечения использую препараты, повышающие свертываемость крови для предотвращения увеличения объема имеющегося кровоизлияния.

При медикаментозном лечении ишемического инсульта :

Используются методики, направленные на растворение тромба, закупорившего просвет сосуда — таким образом можно ликвидировать основную причину инсульта, также необходимо предотвратить развитие новых тромбов. Остановимся на этом p>

После поступления пациента с инсультом в специализированное учреждение (сосудистый центр ) оценивают возможность проведения лечения, направленного на восстановление кровотока в пораженном сосуде головного мозга, которое должно начаться не позднее четырех с половиной часов после появления первых симптомов.

Оно включает тромболитическую терапию — внутривенное введение препаратов, растворяющих кровяные сгустки. Основное тромболитическое средство — так называемый «рекомбинантный тканевый активатор плазминогена»- вещество способное растворять уже имеющие тромбы в сосудах.

На этом этапе в случае успешного эффективного проведения тромболитической терапии наступает регресс основных симптомов инсульта — происходит облегчение состояния больного, могут исчезнуть речевые, двигательные нарушения.

К сожалению, тромболитическая терапия применима лишь для больных средней степени тяжести, без нарушения сознания.

Для оценки применимости тромболитической терапии в арсенале врачей неврологов и реаниматологов есть шкала оценки тяжести инсульта.

Для предотвращения образования новых тромбов вводятся другие вещества — так называемые антикоагулянты, предотвращающих формирование новых тромбов. Через день после инсульта или позже назначают пероральный прием таких лекарств, как аспирин и варфарин в течение нескольких месяцев для предотвращения образования тромбов.

Признаки мозговой катастрофы

Симптомы инсульта зависят от степени и места поражения. Иногда они почти незаметны, поэтому драгоценное время для оказания помощи теряется. Главный диагностический признак при смазанной картине – проблемы с одной стороны тела. Если поражена правая часть мозга, то симптомы будут наблюдаться с левой стороны, если левая – наоборот.

В Великобритании был разработан диагностический комплекс FAST, который позволяет заподозрить у человека инсульт.

  1. F – лицо (face). Попросите больного показать зубы, улыбнуться и надуть щёки. Если одна часть лица не двигается, то у него не получится сделать это ровно: один уголок рта поднимется, другой нет, одна щека надуется – другая нет.
  2. A – рука (arm). Больному нужно поднять две руки одновременно. Если одна поднимается хорошо, а другая на меньший угол или не двигается вовсе – это симптом нарушения в мозге. Возьмите две руки человека и поднимите над его головой, сложив ладони вместе. Подержите пять секунд и отпустите. Плохой признак – если одна рука самопроизвольно опускается. Возьмите руки больного в свои и попросите его сжать ваши пальцы. Если сила сжатия будет разной – можно подозревать инсульт.
  3. S – речь (speech). Спросите больного как его зовут, сколько ему лет, сегодняшнюю дату, где он находится. Если он не может ответить на какой-то из этих вопросов, это означает, что он испытывает дезориентацию в себе, пространстве или времени. Обратите внимание на саму речь: при инсульте она может быть нарушена или замедлена.
  4. T – время (time). 6 часов – терапевтическое окно, то есть время с момента появления первых признаков, когда можно спасти человека и максимально избежать осложнений в дальнейшем.

Первые признаки инсульта

Помимо признаков FAST есть дополнительные симптомы:

  1. Острая головная боль без явной локализации. Может сопровождаться тошнотой и рвотой.
  2. Нарушение зрения или слуха. Перед глазами могут быть «мушки», пелена. Зрачок может не реагировать на свет.
  3. Судороги вплоть до эпилептического припадка.

Принципы лечения инсульта

При лечении пациента с инсультом, соблюдаются следующие общие принципы:

Мониторинг и регуляция функции сердечно-сосудистой системы: поддержание артериального давления на 10 % выше цифр, к которому был адаптирован человек до инсульта. Этот принцип основан на том, что во время инсульта, который сопровождается отеком ткани мозга всегда резко увеличивается внутричерепное давление — необходимо повышенное артериальное давление, чтобы мозг адекватно кровоснабжался

— При нарушениях ритма сердца назначается антиаритмическая терапия ; также назначаются препараты, улучшающие насосную функцию сердца, улучшающие питание сердечной мышцы

— Контроль и поддержание обмена веществ в организме, включая показатели белка крови, показателей сахара крови, мочевины и пр. Коррекция водно-солевого баланса крови

— Мероприятия, направленные на уменьшение отека головного мозга

— Симптоматическая терапия, в том числе противосудорожная, седативная (при возбуждении) терапия, обезболивающие препараты- Мероприятия, направленные на нормализацию функции внешнего дыхания — санация (очищение) дыхательных путей, установка кислородного катетера, интубация трахеи, при необходимости — проведение аппаратной вентиляции легких

— Мероприятия по профилактике и лечению осложнений

Эти общие принципы интенсивной терапии применяются как при ишемическом, так и при геморрагическом инсульте

Противопоказания

Фото 2В протоколе лечения указаны такие противопоказания:

  • расслоение аорты;
  • нарушения мозгового кровообращения в последние 2 месяца;
  • крупная операция, которую провели меньше чем три недели назад;
  • множественные инфаркты миокарда с тяжелым кардиосклерозом;
  • обострение язвенной болезни;
  • цирроз печени;
  • гломерулонефрит;
  • гипертоническая болезнь, при которой давление практически не падает ниже 180/100;
  • беременность;
  • прием лекарств, снижающих свертываемость крови;
  • недавняя лазеротерапия сетчатки глаза;
  • аллергия на стрептокиназу, возникшая в течение двух последних лет.

Важно! Геморрагический инсульт или субарахноидальное кровотечение в последние полгода, любые активные кровотечения в последний месяц — это абсолютные противопоказания для процедуры. Поскольку лекарственные средства расщепят все тромбы, не только появившиеся недавно.

Противопоказания к проведению тромболизиса

Противопоказаниями к проведению системного тромболизиса при помощи алтеплазы являются:

  • позднее начало лечения (более 3 ч от момента появления первых симптомов инсульта);
  • признаки внутричерепного кровоизлияния;
  • размер гиподенсивного очага более 1/3 бассейна средней мозговой артерии при КТ;
  • малый неврологический дефицит или значительное клиническое улучшение перед началом тромболизиса,
  • тяжелый инсульт;
  • систолическое артериальное давление выше 185 мм рт. ст. и/или диастолическое выше 105 мм рт. ст.;
  • количество тромбоцитов менее 100 000;
  • уровень глюкозы в сыворотке крови менее 2,8 или более 22,5 ммоль/л;
  • международное нормализованное отношение выше 1,7;
  • хирургические вмешательства на головном и спинном мозге в анамнезе;
  • любые состояния с высоким риском геморрагий (эндокардит, панкреатит, язвенная болезнь, эрозии органов желудочно- кишечного тракта);
  • прием варфарина, фенилина до инсульта;
  • хирургические вмешательства, травмы, инсульты в предшествующие 3 мес;
  • пункции центральных вен, аборты, беременность;
  • перенесенный непрямой массаж сердца в течение предшествующих 10 дней.

Селективный тромболизис

Методика селективного тромболизиса имеет ряд существенных преимуществ перед системным тромболизисом:

  1. возможны верификация локализации окклюзии, ее характера, выяснение индивидуальных особенностей мозговой циркуляции;
  2. доза фибринолитического препарата значительно меньше, чем при внутривенном введении, тем самым снижается риск геморрагических осложнений;
  3. предоставляется возможность дополнительного механического воздействия на тромб, для чего используется микрокатетер или проводник;
  4. селективный тромболизис может проводиться за пределами 3-часового временного окна,
  5. наличие катетера в пораженной артерии позволяет с помощью дробной ангиографии контролировать процесс лизиса тромба и восстановления циркуляции.

В настоящее время в мировой практике накоплен достаточно большой опыт использования различных фибринолитиков для проведения внутриартериальной тромболитической терапии (rt-PA, урокиназа, рекомбинантная проурокиназа).

В мета-анализе 27 исследований внутриартериальной ТЛТ было продемонстрировано, что использование данного метода лечения приводило к достоверному улучшению степени функционального восстановления у большего числа пациентов и снижению летальности, несмотря на более высокую частоту развития симптомных внутричерепных кровоизлияний.

Таким образом, внутриартериальная ТЛТ является высокоэффективным методом лечения ишемического инсульта у наиболее тяжелого контингента больных с окклюзией крупных мозговых артерий.

Впервые в Российской Федерации методы системного и селективного внутриартериального тромболизиса были внедрены в клинике НИИ инсульта Российского государственного медицинского университета.

Краеугольным камнем внедрения метода ТЛТ в широкую клиническую практику является увеличение количества госпитализированных больных с инсультом в пределах терапевтического окна. В связи с этим большое значение имеют точная диагностика острого нарушения мозгового кровообращения на догоспитальном этапе и максимально быстрая транспортировка пациента в стационар.

Целесообразно предварительное уведомление принимающего стационара, а также госпитализация непосредственно в кабинет томографии, минуя приемное отделение, с целью сокращения времени от момента поступления до начала ТЛТ (время «от двери до иглы»).

Внедрение подобной схемы госпитализации больных в НИИ инсульта позволило сократить данный показатель с 80 мин при обычном способе госпитализации до 40 мин при госпитализации минуя приемное отделение.

Таким образом, новые технологии реперфузионной терапии в первые часы ишемического инсульта качественно изменяют подходы к ведению больных и достоверно улучшают исход заболевания: позволяют не только снизить летальность, но и достоверно увеличить количество пациентов с хорошим восстановлением нарушенных неврологических функций.

Важной задачей, стоящей перед отечественным здравоохранением, является внедрение современных высокоэффективных методов тромболизиса во всех регионах Российской Федерации. Это требует существенного совершенствования системы оказания медицинской помощи больным с инсультом в нашей стране.

В. И. Скворцова, Н. А. Шамалов, Г. Р. Рамазанов, А. М. Сидоров, М. Г. Кириллов, А. Л. Лукьянов

2008 г.

Стандарт лечения инсульта приказ – инсульт . реабилитация

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

от 1 августа 2007 года N 513

В соответствии со ст.40 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года N 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст.1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 2, ст.167; 2004, N 35, ст.3607)

2. Рекомендовать руководителям специализированных медицинских учреждений (подразделений) в субъектах Российской Федерации использовать стандарт медицинской помощи больным с инсультом (при оказании специализированной помощи).

Заместитель Министра В.И.Стародубов

Стандарт медицинской помощи больным с инсультом (при оказании специализированной помощи). приказ стандарт лечения ишемического инсульта

Инсульт требует срочной медицинской помощи, поэтому входит в список случаев, при которых выезд бригады осуществляется незамедлительно. К вам отправится ближайшая свободная машина.

Откройте заранее двери и подготовьте больного к госпитализации. Если инсульт случился у вас, в ожидании врачей откройте двери, лягте, приподняв голову, и ничего не делайте.

Сообщите о том, что происходит, людям, которые потом организуют доставку ваших вещей и документов в больницу.

Если при инсульте задет речевой центр мозга, у человека наблюдается расстройство речи. Нарушение речи при инсульте поддается коррекции, если лечение начато вовремя и проводится систематически.

Причины потери зрения после инсульта разберем в следующей статье. А также поговорим о возможности восстановления зрения.

Стандарт оказания медицинской помощи при инсульте — алгоритм действий

Инсульт – вторая по распространению причина смертей в мире и первая по приобретённой инвалидности.

Инсульт бывает геморрагический – разрыв сосуда в мозге и ишемический – закупорка.

При ишемическом процесс развивается медленнее, оказать помощь вовремя проще, при геморрагическом важна каждая секунда.

Отличить их друг от друга без обследования в стационаре нельзя. Знание стандарта оказания медицинской помощи при инсульте и быстрые действия повышают, а иногда и определяют, вероятность выживания человека.

Термины и определения

Геморрагический инсульт – (гипертоническое внутримозговое кровоизлияние) – полиэтиологическая нозологическая форма, характеризующаяся преимущественно паренхиматозным кровоизлиянием

Локальный фибринолиз гематомы – введение фибринолитических препаратов в толщу внутримозговой гематомы путем стереотаксической пункции для более быстрого ее перехода из плотной в жидкую форму и последующей аспирации через тонкий катетер

Открытое удаление внутримозговой гематомы – удаление внутримозговой гематомы путем трепанации черепа и энцефалотомии

Эндоскопическая аспирация внутримозговой гематомы – удаление внутримозговой гематомы путем трефинации черепа и использования мини-доступов при помощи эндоскопической техники

Цель процедуры

Фото 1Ишемический инсульт — это нарушение мозгового кровообращения с повреждением мозга из-за того, что кровь плохо поступает или совсем не поступает в какой-то из его отделов.

Ему сопутствует размягчение части ткани мозга (инфаркт мозга).

Причиной может быть снижение кровотока в сосудах головного мозга, тромбоз или эмболия, которые появляются в результате заболеваний сердечно-сосудистой системы и крови.

Смертность от него составляет около 20% от общего числа пациентов.

Иногда может встретиться название «инфаркт мозга».

Наиболее эффективен этот метод в первые часы после произошедшего инсульта, на более поздних сроках его не используют. Естественно, для его назначения существует ряд показаний и противопоказаний.

Согласно клиническому протоколу, тромболитическая терапия делится на медикаментозную и механическую.