Рецидив рака простаты после радикальной простатэктомии прогноз

  1. температура при онкологии причины
  2. глазной травмпункт москва
  3. бесплатный глазной травмпункт москва

Причины рецидива рака простаты

Возвращение к пагубным пристрастиям повышает риск вторичного возникновения недуга

По завершению лечения рака после облучения или радикальной простатэктомии может случиться рецидив заболевания. Об этом должен помнить каждый пациент, которому был поставлен данный диагноз.

Затруднительно избегать такого развития событий пациентам, которые игнорируют рекомендации своего лечащего врача. Нередко мужчины после лечения не пытаются вести здоровый образ жизни, не желают отказываться от вредных привычек. По итогу результат терапии не закрепляется, а организм слабеет.

Специалисты выделяют следующие причины рецидива рака предстательной железы:

  • Инфильтрация злокачественных клеток в семенные пузырьки.
  • Классификация новообразования, равная 8-10 баллам по Глисону.
  • Неполное удаление опухоли.

Повлиять на появление рецидива может выбранный метод лечения рака.

Появления опухоли можно ожидать в послеоперационный период. Это значит, что рак возвращается спустя некоторое время после проведения операции по удалению злокачественного новообразования.

Несколько лет назад специалисты могли диагностировать опухоль с помощью ректального обследования прямой кишки. Сейчас же для выявления данного процесса применяются современные методики, предусматривающие использование инновационных технологий.

  1. Учащенные позывы в туалет в ночное время суток.
  2. Болезненные ощущения в заднем проходе и нижней части живота.
  3. Боли в области позвоночника.
  4. Расстройство мочеиспускания.
  5. Слабая струя во время опорожнения мочевого пузыря.

Наряду с этими симптомами у мужчины уменьшается вес тела без весомых на то причин, появляется хроническая усталость. Это могут быть клинические проявления рецидива рака простаты, с которыми обязательно нужно показаться специалисту.

Даже современные методы порой не эффективны

После лучевой терапии вероятность рецидива рака простаты более высока, чем после хирургического вмешательства. Всего существует три основных класса повторного развития новообразования, которые отличаются друг от друга своей локализацией:

  1. Местный рецидив. Опухоль растет в том месте, в котором происходило облучение пораженных раком тканей. Также она может развиваться в ложе железистого органа.
  2. Биохимический рецидив. Патология выявляется в ходе повышения уровня ПСА.
  3. Системный рецидив. Злокачественное новообразование перестает быть локализованным.

Исходя из вышеуказанной информации, можно сделать вывод, что даже правильное лечение не всегда позволяет мужчине справиться с опасным заболеванием и достичь выздоровления.

Больше всего рискуют столкнуться с повторным развитием раковой опухоли мужчины, которые начали ее лечение на поздних стадиях. К этому моменту по организму расходятся метастазы, которые могут стать предпосылками для рецидива.

Общие сведения

Рецидив рака простаты – злокачественное новообразование, возникшее через несколько месяцев либо лет после радикального консервативного или оперативного лечения рака предстательной железы. Может быть местным (развившимся в облученной ткани простаты либо в области ложа удаленной предстательной железы), системным (сопровождающимся метастатическим поражением отдаленных органов) либо биохимическим (проявляющимся только в виде увеличения уровня ПСА).

В течение 10 лет после завершения терапии локальные и системные рецидивы рака простаты выявляются у 27-53% больных. Данные о распространенности биохимических рецидивов разнятся. Лечение проводят онкологи, урологи и андрологи.

Рецидив рака простаты

Рецидив рака простаты

Основные традиционные методы лечения рака простаты

  • Категория онкологического риска
  • Предоперационный ПСА
  • Стадия рТ
  • Глиссон
  • Предоперационные результаты МРТ

Результаты проведенных исследований, корреляционный анализ между различными предикторами с высокой степенью достоверности приведены в диссертационной работе. Работа называется применение МРТ с ЭК для диагностики рецидива рака простаты.

Автор статьи:
Бутнару Денис Викторович, доцент, к.м.н. Директор Научно-технологического парка биомедицины.

Похожие заболевания

Рецидив онкологии предстательной железы является опасным состоянием, которое нуждается в своевременной диагностике и правильном лечении. В противном случае повторное развитие злокачественной опухоли может привести к серьезным осложнениям и летальному исходу.

Существует несколько вариантов лечения онкологического новообразования в тканях предстательной железы:

  • Оперативное удаление пораженного раковыми клетками органа, в данном случае, простаты.
  • Лучевая терапия.
  • Химиотерапия для купирования не только новообразования, но и метастазов.

После облучения или другого способа лечения рака должен вестись тщательный контроль над состоянием пациента с онкологией. Это обязательное условие независимо от того, был пройден курс радиотерапии, химиотерапии или совершено оперативное вмешательство.

Тактика действий после повторного развития злокачественного новообразования зависит от того, как мужчина лечился до этого. Например, если в первый раз онколог назначил больному оперативное вмешательство, то при рецидиве ему предложат пройти курс облучения.

Сроки и тактика лечения при подъёме уровня ПСА после простатэктомии или лучевой терапии вызывают дискуссии. В случае рецидива после операции возможны наблюдение, облучение ложа опухоли, HIFU-терапия рецидива, гормонотерапия рака простаты (в том числе комбинированная, периодическая или сочетанное применение финастерида и антиандрогенов), а также сочетание гормоно- и химиотерапии. Эти методы применимы и при рецидиве после лучевой терапии.

Гормонотерапия

При высоком дооперационном уровне ПСА (более 20 нг/м, индексе Глисона более 7, нерадикальной операции и местнораспространённых опухолях рТ3b, рТxN1) целесообразна ранняя гормонотерапия. Однако ее влияние на выживаемость до сих пор не установлено.

При ранней гормонотерапии метастазы возникают реже, чем при отсроченной, выживаемость в обоих случаях примерно одинаковая. Необходимость гормонотерапии подтверждает испытание МRС, в котором рецидив был отмечен у всех больных, получивших лучевую терапию по поводу роста уровня ПСА после простатэктомии при опухолях рТ3b, рТхN1, и индексе Глисона 8.

Монотерапию антиандрогенными препаратами больные переносят лучше, чем комбинированную (реже возникают приливы, снижение потенции, утрата полового влечения), однако антиандрогены вызывают гинекомастию и боль в сосках.

У больных без отдалённых метастазов бикалутамид (по 150 мг/сут) достоверно снижает риск прогрессирования заболевания. Таким образом, антиандрогены могут быть альтернативой кастрации при повышении уровня ПСА после радикального лечения (особенно у относительно молодых больных без сопутствующих заболеваний).

Динамическое наблюдение обычно проводят при индексе Глисона менее 7, позднем (через 2 года после операции) повышении уровня ПСА и времени его удвоения более 10 месяцев. В таких случаях медиана времени до возникновения метастазов составляет 8 лет, а медиана времени от возникновения метастазов до наступления летального исхода — ещё 5 лет.

HIFU-терапия

В последнее время появляется всё больше данных о результатах HIFU-терапии местного рецидива после РПЭ. Чаще всего рецидив обнаруживают при ТРУЗИ и подтверждают гистологически (биопсия). Тем не менее HIFU-терапия лить отодвигает сроки назначения гормонотерапии. Точные данные о выживаемости отсутствуют.

Клинические рекомендации по лечению рецидива после простатэктомии

При местном рецидиве и уровне ПСА менее 1,5 нг/мл показана лучевая терапия до СОД 64-66 Гр,

Если больной ослаблен или возражает против облучения, при местном рецидиве возможно динамическое наблюдение

При росте уровня ПСА, указывающем на системный рецидив, показана гормонотерапия, так как она снижает риск метастазирования.

В качестве гормонотерапии можно использовать аналоги гонадолиберина, кастрацию или бикалутамид (по 150 мг/сут).

Наиболее часто больные с рецидивом после лучевой терапии получают гормонотерапию (до 92%). Без лечения время от повышения уровня ПСА до манифестации рецидива составляет около 3 лет. Кроме гормонотерапии при рецидиве после облучения возможно и местное лечение — простатэктомия, HIFU-терапия, криотерапия, брахитерапия.

Простатэктомия не нашла широкого применения из-за частых осложнений (недержание мочи, повреждение прямой кишки), а также из-за высокого риска местного рецидива. Однако при тщательном отборе больных эта операция может обеспечить длительный безрецидивный период,

По последним данным. 5-летняя безрецидивная выживаемость после лучевой терапии соответствует таковой после первичной простатэктомии, проведённой на тех же стадиях заболевания, 10-летняя выживаемость составляет 60-66%.

В течение 10 лет от прогрессирования опухоли умирают 25-30% больных. При локализованных опухолях, отсутствии опухолевых клеток в крае резекции, инвазии семенных пузырьков и метастазирования в лимфатические узлы безрецидивная выживаемость достигает 70-80% по сравнению с 40-60% при местнораспространённых опухолях.

Простатэктомия при местном рецидиве оправдана при отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний, ожидаемой продолжительности ЖИЗНИ не менее 10 лет, опухолях индексе Глисона менее 7 и уровне ПСА менее 10 нг/мл.

Рекомендовано динамическое наблюдение за больными с вероятным местным рецидивом (из группы низкого риска, с поздним рецидивом и медленным ростом уровня ПСА), настроенными против повторного радикального лечения.

Рецидив рака простаты после радикальной простатэктомии прогноз

Ретроспективный анализ не обнаружил преимуществ гормонотерапии по сравнению с динамическим наблюдением при времени удвоения уровня ПСА более 12 мес; 5-летняя выживаемость без метастазирования составила 88% при гормонотерапии и 92% — на фоне наблюдения.

После простатэктомии, если уровень ПСА менее 20 нг/мл и скорость его прироста менее 20 нг/мл в год, КТ брюшной полости и малого таза малоинформативна.

Эндоректальная МРТ помогает обнаружить местный рецидив при низком уровне ПСА (1-2 нг/мл). ПЭТ пока не получила широкого распространения.

Сцинтиграфия с мечеными антителами к простатическому мембранному антигену позволяет обнаружить рецилив у 60-80% больных независимо от уровня ПСА.

Биопсию для подтверждения местного рецидива проводят через 18 мес и более после облучения.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

У отдельных больных с местным рецидивом возможно выполнение простатэктомии.

При противопоказаниях к операции возможно проведение брахитерапии, HIFU-терапии или криодеструкции.

При вероятном системном рецидиве возможна гормонотерапия рака простаты.

Клинические рекомендации по лечению рецидивов после радикального лечения

Вероятный местный рецидив после простатэктомии

Возможна лучевая терапия в дозе не менее 64 Гр желательно начать её при уровне ПСА менее 1.5 нг/мл. В остальных случаях предпочтительно наблюдение с последующей гормонотерапией

Вероятный местный рецидив после лучевой терапии

В отдельных случаях возможна простатэктомия, но больному нужно сообщить о сравнительно высоком риске осложнений. В остальных случаях предпочтительно наблюдение с последующей гормонотерапией.

Вероятный системный рецидив

Ранняя гормонотерапия замедляет прогрессирование и может увеличить выживаемость по сравнению с отсроченной. Местное лечение проводят только в паллиативных целях.

[21], [22], [23], [24]

После оперативного удаления опухоли и специфического лечения пациенты наблюдаются у уролога-онколога. Контролируется уровень ПСА – маркера карциномы простаты. Предположением на возвращение рака простаты будет повышение результатов выше 0,2 нг/мл. Это является поводом к обследованию. Диагностические мероприятия:

  1. Ректальный осмотр. Выявляет местный рецидив рака на этапе, когда опухоль разрослась и пальпируется через стенку прямой кишки.
  2. Опрос и осмотр пациента, выявление жалоб. Выясняется состояние больного: наличие и выраженность болей, потеря в весе.
  3. Биохимическое тестирование. Анализы крови (общий развернутый, на сахар, ПСА) и мочи. 
  4. Аппаратные методы (ТРУЗИ, МРТ, КТ) – дают возможность определить рецидив на раннем этапе. Томография позволяет обнаружить метастазы.

Проводятся ПЭТ (двухфотонно-эмиссионная томография), сканирование с фтордезоксиглюкозой. Перед исследованием вводится радиофармпрепарат, маркирующий атипичные клетки. 

Тактика и длительность лечебных мероприятий рецидива рака простаты после лучевой терапии и операции отличаются и зависят от первичной методики. При недостаточной эффективности облучения назначается химиотерапевтический курс либо альтернативный метод.

Спасительная (сальважная) HIFU терапия – при местном расположении опухоли у пациентов, перенесших полную простатэктомию. Используется высокоинтенсивный фокусированный ультразвук (High Intensity Focused Ultrasound).

Фотодинамическая терапия (ФДТ) — в/венное, локальное введение фотосенсибилизаторов, безопасных веществ, действующих на пораженный орган световым лучом заданной волны. Включает этапы:

  • введение фотосенсибилизирующего препарата (минуты);
  • накопление его в тканях-мишенях (дни);
  • облучение опухоли лазером через световод (минуты);
  • высвобождение токсинов, избирательно уничтожающих атипичные клетки.

Брахитерапия (контактное облучение) — источник излучения находится внутри ткани органа. При возобновлении рака простаты после облучения возможны локальная HIFU- и брахитерапия.

После лечения рака простаты пациент должен дважды в год проходить обследование в клинике.

Наряду с определением ПСА в процессе диагностики рецидива рака простаты используют данные объективного осмотра и ректального исследования, результаты КТ, МРТ и УЗИ органов малого таза, биопсию ложа предстательной железы и зоны анастомоза. Для выявления системного рецидива рака простаты с поражением опорно-двигательного аппарата выполняют сцинтиграфию костей скелета. При отсутствии клинической симптоматики и уровне ПСА ниже 20 нг/мл УЗИ и КТ обычно не показывают каких-либо патологических изменений. Более достоверные результаты удается получить при использовании эндоректальной МРТ.

При проведении биопсии образец, содержащий злокачественные клетки, удается получить у 54% пациентов. При наличии пальпируемого либо определяемого на УЗИ рецидива рака простаты эффективность биопсии увеличивается до 80%. Для обнаружения метастазов в печени проводят УЗИ, КТ или МРТ печени. При рецидивах рака простаты с метастатическим поражением почек выполняют урографию, при очагах в легких – рентгенографию органов грудной клетки. При метастазах в головном мозге проводят неврологический осмотр, осуществляют КТ и МРТ головного мозга.

Тактику лечения определяют с учетом локализации, диаметра неоплазии и распространенности рецидива рака простаты. Обычно применяют радиотерапию и гормонотерапию (самостоятельно либо в сочетании с облучением). Оперативные методики при рецидиве рака простаты используют редко. Хирургические вмешательства обычно выполняют при небольших локальных процессах у молодых пациентов. В качестве перспективного метода терапии местных рецидивов рассматривают ультразвуковую абляцию. При отсутствии эффекта после применения лучевой терапии и гормонотерапии пациентам с системными рецидивами рака простаты назначают химиотерапию.

Лабораторные симптомы рецидива рака простаты

Клиническая симптоматика заболевания определяется локализацией рецидивного новообразования и распространенностью онкологического процесса. На начальных стадиях рецидив рака простаты может протекать бессимптомно. При увеличении диаметра местной рецидивной неоплазии возникают симптомы, обусловленные механическим сдавлением мочеиспускательного канала, проходящего через предстательную железу или ложе удаленной простаты (в случае предшествующего оперативного вмешательства). Отмечаются частые позывы на мочеиспускание, прерывистое болезненное мочеиспускание, гематурия, никтурия, жжение во время и после мочеиспускания.

Наряду с перечисленными симптомами при рецидиве рака простаты могут наблюдаться расстройства половой сферы, в том числе – импотенция, эректильная дисфункция и гематоспермия. Возможны боли в паховой области. При проведении ректальной пальпации предстательной железы выявляется опухоль. При дальнейшем увеличении размеров местного рецидива отмечается прорастание шейки мочевого пузыря и прямой кишки. Возникают острая задержка мочи, запоры и примеси крови в каловых массах.

Проявления системного рецидива рака простаты определяются локализацией метастазов. Чаще всего страдает опорно-двигательный аппарат. При метастазах в кости (обычно в поясничный отдел позвоночника, реже в грудные позвонки, кости таза, бедренные кости и другие костные структуры) возникают боли в зоне поражения, при крупных очагах возможны патологические переломы. При поражении позвоночника наблюдаются неврологические расстройства. Наряду с вторичными очагами в костях при системном рецидиве рака простаты могут обнаруживаться метастазы в легкие, печень, почки и головной мозг.

Метастазы в легких проявляются болями в груди, кашлем и кровохарканьем. Поражение периферических отделов легких может протекать бессимптомно. Для рецидива рака простаты с метастазами в печень характерны боли, гепатомегалия и желтуха различной степени выраженности. Метастазирование в почки сопровождается болями в поясничной области, дизурией и гематурией. При метастатических опухолях мозга выявляются упорные головные боли, тошнота, рвота. Характер неврологических расстройств определяется локализацией метастатического рецидива рака простаты. На поздних стадиях наблюдаются истощение, гипертермия и симптомы раковой интоксикации.

В 1999 году было установлено, что рецидив злокачественной опухоли простаты обязательно сопровождается увеличением уровня ПСА (простатического специфического антигена). Это открытие изменило подход к диагностике заболевания и обусловило увеличение роли лабораторных исследований в процессе выявления рецидивов рака предстательной железы. Появилось новое понятие – биохимический рецидив рака простаты (ПСА-рецидив). Широкое внедрение лабораторных методов диагностики данной патологии позволило обеспечить раннюю диагностику рецидивных процессов и увеличить долю радикальных методов лечения.

Увеличение уровня ПСА может быть обусловлено как развитием рецидива рака простаты, так и наличием оставшихся нормальных клеток предстательной железы в области ложа удаленного органа. Дифференциальную диагностику локальных рецидивов рака простаты, системных процессов и увеличения уровня ПСА, обусловленного оставшимися клетками предстательной железы, осуществляют с учетом исходного уровня простатического специфического антигена, скорости его прироста и времени удвоения.

Установлено, что спустя 5 лет с момента выявления биохимического рецидива летальный исход наступает у 4%, спустя 15 лет – у 15% пациентов с биохимическим рецидивом рака простаты. Всего 15% больных погибает от прогрессирования заболевания, при этом средняя продолжительность периода между повышением уровня ПСА и наступлением смерти составляет 13 или более лет. Данная статистика указывает на существование подгруппы повышенного риска внутри группы пациентов с диагностированным биохимическим рецидивом рака простаты, однако определение критериев отбора лиц, входящих в эту подгруппу, пока представляет собой серьезную проблему.

Начало заболевания проходит незаметно. Первые симптомы местного рецидива возникают по мере роста раковой опухоли и сдавливания ею мочеиспускательного канала. Возникают проблемы с мочеиспусканием, потенцией и эякуляцией. Характерные симптомы:

  • ощущение наполненности мочевого пузыря;
  • частые позывы, вялая струя урины;
  • беспрерывные боли в паху;
  • нарушение потенции, ее отсутствие;
  • боли при семяизвержении;
  • наличие крови в эякуляте;
  • эпизодические боли внизу живота.

Запущенные стадии характеризуются разрастанием опухоли за границы капсулы железы, поражением окружающих тканей, прогрессивным метастазированием в соседние и отдаленные органы. Далее процесс распространяется на поясничный сегмент позвоночника, кости таза и конечностей. Эта стадия проявляется:

  • сильными болями в позвоночнике, тазу;
  • появлением неврологических расстройств;
  • повышением частоты патологических переломов;
  • хронической усталостью и слабостью;
  • утратой аппетита, сильным похуданием.

Для инфильтрации опухоли в прямую кишку характерны проблемы с дефекацией (запоры, опорожнения с кровью). Достаточно быстро в злокачественный процесс вовлекаются легкие, печень, почки и головной мозг. Развивается последняя стадия рака, обычно с печальным финалом. Клиника системного рецидива РПЖ зависит от топографии метастазирования:

  • в легких – боль в грудине, кашель, кровохаркание;
  • печени – боль, увеличение печени, желтизна, отеки;
  • почках – боли в пояснице, гематурия, дизурия;
  • в мозге – сильные головные боли, тошнота.

Как лечить рецидив

Радикальный метод не всегда нужен и подходит

Современная медицина предлагает несколько методов лечения злокачественной опухоли в предстательной железе. При таком заболевании нередко врачами предлагается оперативное вмешательство, которое позволяет удалить раковое новообразование.

После проведения лечения злокачественные клетки, оставшиеся в организме, начинают активизироваться и распространяться. Чтобы своевременно выявить данный процесс, требуется регулярно обследоваться у онколога.

Облучение

Одним из востребованных способов лечения рецидивирующего рака простаты является лучевая терапия. Перед ее проведением пациент должен пройти тщательное обследование всего организма. Имеет смысл предлагать данный вариант терапии лишь в случае, если рак имеет локализованный характер и отсутствуют метастазы. В противном случае он не будет особо полезен больному.

Не все раковые клетки поддаются облучению. Часть из них может оставаться в первоначальном состоянии и продолжать распространяться за пределы пораженной предстательной железы. Именно поэтому лучевая терапия не особо эффективна при лечении рецидива онкологического заболевания.

Гормонотерапия

Гормонотерапия является сопутствующим способом борьбы с недугом, а не основным

Гормональная терапия практикуется в клиниках, в которых занимаются лечением онкологических заболеваний. К такому методу прибегают после проведения биохимического курса.

Онкологи не раз говорили о том, что гормональное лечение не помогает полностью избавиться от рака и его рецидива. Это лишь вспомогательная мера, которая усиливает действие других терапевтических методик, направленных на борьбу со злокачественным новообразованием в предстательной железе.

Химиотерапия

Химиотерапия обычно назначается больным, у которых биохимический или другой тип рецидива рака простаты после выявления низкой эффективности гормонального лечения. Такие меры требуются в случае, если уровень тестостерона так и не удалось понизить.

Благодаря химиотерапии состояние пациента значительно улучшается за счет облегчения болезненной симптоматики.

HIFU-терапия

Рецидив у мужчины может случиться после полного удаления предстательной железы, которая была поражена раком. В такой ситуации выходом из положения становится HIFU-терапия. Основное действие лечебного метода направлено на разрушение злокачественных клеток путем влияния на них высокосфокусированного ультразвука.

Терапия имеет ряд существенных преимуществ, которые делают данный метод лечения востребованным и эффективным. Она позволяет безболезненно справиться с рецидивирующим раком и при этом не приводит к опасным осложнениям.

Рецидив рака простаты после радикальной простатэктомии прогноз

Любой из существующих методов борьбы с таким заболеванием, как биохимический или другой рецидив рака предстательной железы, не дает стопроцентную гарантию купирования развития злокачественных процессов в организме мужчины.

Облучение

При рецидиве шансы на выздоровление при помощи лучевой терапии ниже, чем при лечении таким методом онкологии при первом проявлении.

Гормонотерапия

В процессе проведения лечебных мероприятий в организме больного значительно снижается количество тестостерона. Именно этот гормон способствует активному разрастанию злокачественной опухоли.

HIFU-терапия

Любой из существующих методов борьбы с таким заболеванием, как биохимический или  другой рецидив рака предстательной железы, не дает стопроцентную гарантию купирования развития злокачественных процессов в организме мужчины.

Профилактика

При наличии в анамнезе онкологического заболевания посещение пляжа категорически не рекомендовано

Каждый пациент, у которого выявлена склонность к развитию злокачественных новообразований, должен позаботиться о профилактике рака простаты и его рецидива.

Онколог во время ведения пациента должен разъяснить ему необходимость изменения образа жизни. От этого зависит успешность терапии и вероятность последующего развития онкологических опухолей.

Предупредить повторное развитие ракового заболевания у мужчин помогает регулярное соблюдение следующих профилактических мероприятий:

  1. Нужно отказаться от вредных привычек. В составе никотинового дыма находятся канцерогенные вещества, которые в больших количествах накапливаются в человеческом организме и способствуют развитию раковых опухолей. Не меньший вред мужчинам приносит злоупотребление спиртными напитками. Поэтому пациенты, которые не хотят в будущем столкнуться с раком, должны избавиться от пагубных привычек.
  2. Составление рациона на основе полезных продуктов питания. Пациентам, которые лечили рак и имеют предпосылки к его повторному развитию, настоятельно рекомендуется выбирать лечебный стол №5. Также для них подходит японская и средиземноморская диета.
  3. Избегать длительного нахождения под прямыми солнечными лучами. Лучше всего не загорать и по возможности прятать тело под одеждой даже в летний сезон.
  4. Необходимо избегать сильных нагрузок на область малого таза. Даже малейшая травма может привести к серьезным проблемам со здоровьем.

Мужчинам, которые прошли лечение рака простаты, необходимо продолжать регулярно посещать онколога в целях профилактики. Пренебрежение плановыми осмотрами у специалиста могут иметь неприятные последствия, так как из-за этого можно упустить оптимальный момент для начала борьбы с рецидивом, если он появится.

После того, как мужчина проходит курс лечения ультразвуком или облучением, ему дополнительно назначаются лекарственные препараты, с помощью которых проводится профилактика рецидива злокачественных заболеваний.

Прогноз

Продолжительность жизни человека с раком простаты достаточно большая, если проводится адекватная терапия. Процент выживаемости может достигать 95% в случае удаления пораженного онкологией железистого органа.

Отрицательно сказывается на статистике выживаемости после заболевания раком простаты появление его рецидива. Около 15-30% пациентов с таким диагнозом ожидает летальный исход. Вторичная опухоль в 15-20% случаев сокращает жизнь мужчины. С таким заболеванием он может прожить не более 10 лет.

Выживаемость пациентов с раком простаты довольно высокая. В среднем 80—90% своевременно оперированных остаются живы через 5 лет. Рецидивы также достаточно часты, 15—30% больным не удается одолеть онкологию.

В течение 5 лет у оперированных пациентов с негативным хирургическим краем вероятность рецидива — всего 20%, с позитивным — 40—60%. При прорастании опухоли в семенные пузырьки после удаления простаты местный рецидив рака возникает в 70% случаев. Хорошая 10-летняя выживаемость отмечается после брахитерапии (86%).

Рецидив рака простаты после гормонотерапии

Биохимический рецидив отличается отсутствием симптомов и внешних проявлений. Его «ловят» только по повышенному уровню ПСА, который регулярно измеряют. Пороговое значение зависит от типа проводимого лечения.

Рецидив рака простаты после радикальной простатэктомии прогноз

При отсутствии адекватной терапии биохимический рецидив в ряде случаев (далеко не всегда) перестает быть изолированным и перерастает в клиническую форму: местную (локальную) или системную. В первом случае опухоль начинает расти на месте удаленной железы, она просматривается на УЗИ, метастазов нет.

Системный рецидив – это вторичный рост раковых клеток, оставшихся в не удаленных очагах, развитие метастазов. При локальном рецидиве скорость прироста ПСА составляет менее 0,75 нг/мл, при системном – более 0,7.

ПСА медленно, но стабильно повышается до 0,3 нг/мл из-за остатков здоровых тканей простаты, которые продолжают продуцировать антиген. Подобное характерно для уретросберегающей простатэктомии, когда врачи оставляют сохранной шейку мочевого пузыря.

Прогноз

Прогноз вероятности рецидивов после радикальной простатэктомии врачи делают в соответствии с моделями (их более 20), разработанными на основе дооперационных обследований пациентов и послеоперационных исследований удаленных опухолей. Это помогает выделить больных, нуждающихся в постоперационном (адъювантном) лечении.

Факторы (предикторы), которые влияют на возникновение рецидива:

  • Уровень ПСА до операции;
  • Сумма баллов по шкале Глисона;
  • Локализация опухоли;
  • Состояние лимфоузлов.

Рецидив рака простаты после радикальной простатэктомии прогноз

У пациентов с предоперационным уровнем ПСА выше 10 нг/мл риск развития рецидива составляет 44%, от 4 до 10 нг/мл – 17%.

Локальный рецидив после РПЭ
Локальный рецидив, визуализированный при помощи ПЭТ-КТ у пациента с повышенным уровнем ПСА после РПЭ

Виды прогнозов:

  1. Плохой дают при наличии одного или нескольких условий: вовлечены семенные пузырьки или лимфоузлы, обширное распространение опухоли за пределы капсулы (экстракапсулярная пенетрация).
  2. Умеренный: опухоль находится в капсуле или незначительно выходит за нее, при этом сумма по Глисону не более 7 либо обширное распространение опухоли за пределы капсулы с суммой по Глисону 6.
  3. Благоприятный: опухоль в рамках капсулы, сумма по Глисону меньше 7.

Если опухоль ограничена капсулой, то вероятность безрецидивной выживаемости в течение 5 лет составляет 95%, в течение 10 лет – 90%.

Причины

Радикальная простатэктомия подразумевает полное удаление железы, но сделать это непросто, поскольку сквозь нее проходит часть уретры, простата вплотную прилегает к шейке мочевого пузыря. Врачи стараются полностью удалить опухоль, что не всегда получается.

После удаления рака простаты хирургическим путем обычно развивается местный рецидив. Клетки могут остаться в ложе опухоли, шейке мочевого пузыря, уретре, прямой кишке. Причина рецидива может быть в неточности работы хирурга или неправильном диагнозе.

Признаки

Сам пациент не ощущает никаких проявлений рецидива. Его выявляют исключительно по уровню ПСА. После удаления простаты он падает до неопределяемых значений примерно через 21 день при условии, что вся патологическая ткань удалена, а дооперационный уровень не превышал 15 нг/мл.

Биохимический рецидив регистрируют в случае повышения уровня антигена до 0,2 нг/мл по результатам двух анализов, проведенных с интервалом в 2-3 недели.

Диагностика

Для выявления причины рецидива используют следующие методы:

  • ТРУЗИ простаты.
  • МРТ органов малого таза.
  • КТ забрюшинного пространства и таза для выявления пораженных лимфоузлов.
  • ПЭТ-КТ, остеосцинтиграфия для обнаружения метастазов в костях и других органах организма. Показания: высокий уровень ПСА и удвоение значения ПСА менее чем за полгода.
  • Биопсия подозрительных участков (после РПЭ исследуют зону уретровезикального анастомоза – места сшивания уретры после удаления простаты). Отрицательный результат не гарантирует отсутствие раковых клеток.
Критерии отличия местного рецидива от системного после РПЭ
Критерии отличия местного рецидива от системного (генерализованного) после радикальной простатэктомии

Наиболее точным методом дифференциальной диагностики рецидива является иммуносцинтиграфия с применением антител к ПСМА (простатспецифический мембранный антиген), однако его распространенность в клинической практике ограничена (далеко не везде делают).

Лечение

Для определения тактики лечения рецидива важно понять, откуда он исходит. Если его характер локальный, то рекомендована спасительная лучевая терапия на постоперационную область (прямо на ложе удаленной опухоли).

ПСА начинает стабильно снижаться спустя 3 месяца после дистанционного облучения у 60-80% пациентов, однако в течение 5 лет результат держится только у 10-45% (по разным исследованиям). Эффективность лечения повышается при добавлении гормональной терапии. Брахитерапию после радикальной простатэктомии не делают, поскольку простаты больше нет.

При системном рецидиве для купирования роста метастазов и оставшихся в ложе очагов применяют гормональную терапию (обычно это финастерид антиандрогены).  По поводу времени начала лечения: если проводить гормональную терапию только на основании повышения ПСА (до клинических проявлений), то появление метастазов отсрочится при условии непревышения 7 баллов по Глисону и периода удвоения ПСА не более 10 месяцев.

В ряде случаев для лечения химического рецидива при раке простаты применяют HIFU-терапию – воздействие на опухоль сфокусированными пучками УЗ-волн. Данный метод помогает отсрочить назначение гормональной терапии.

После лучевой терапии риск развития рецидива гораздо выше, поскольку облучение само по себе провоцирует патологические изменения клеток, а обнаружить его сложнее из-за того, что снижение ПСА идет медленно.

Пороговый уровень, при достижении которого следует начинать лечение, до сих пор четко не обозначен. К тому же примерно у 30% пациентов фиксируют временный скачок антигена, не связанный с реальным рецидивом. В связи с этим были выработаны критерии ASTRO – Американское общество радиационной онкологии:

  1. Фиксация рецидива еще не является сигналом к началу лечения.
  2. О прогрессировании свидетельствует повышение ПСА во время трех последовательных анализов. За точку отсчета принимается так называемый надир – минимальное снижение ПСА для конкретного больного.
  3. Нет универсального уровня ПСА, который бы после лучевой терапии считался показателем рецидива. Опасным принято считать повышение антигена на 2 нг/мл по сравнению с минимумом.
  4. Нет одинакового для всех надира.
Результаты ДЛТ у больных с биохимическим рецидивом в зависимости от уровня ПСА
Результаты дистанционной лучевой терапии у больных с биохимическим рецидивом в зависимости от уровня ПСА

Минимальный период наблюдения за больным после проведения лучевой терапии составляет 2 года, затем наступает ремиссия и только после (то есть через 4-5 лет после облучения) можно судить о рецидиве. Если проводить оценку раньше, то она может быть неоправданно благоприятной. Рецидив может развиться и через 5, и через 8 лет.

После лучевой терапии в течение первых 2 лет уровень ПСА измеряют каждые 3-4 месяца. Должна быть тенденция к его снижению. В течение длительного времени никаких клинических проявлений может не быть. Единственным признаком зачастую является повышение уровня ПСА в долгосрочной перспективе. Основной критерий – время его удвоения.

Диагностика

Рецидив рака простаты после радикальной простатэктомии прогноз

Основной задачей диагностики рецидива после лучевой терапии, как и после радикальной простатэктомии, является отличие системного злокачественного процесса от локализованного. Методы исследования те же, то и после РПЭ. Биопсия не является обязательным и высокорезультативным способом диагностики в данном случае.

Лечение

Основные методы лечения рецидива после лучевой терапии:

  • Простатэктомия. Не самый популярный метод из-за частых осложнений. Требуется тщательный отбор пациентов. Метод оправдан при типе опухоли Т1-Т2, Глисоне менее 7, уровне ПСА менее 10 нг/мл.
  • Низкодозная и высокодозная брахитерапия. В отношении лечения рецидива отличается высокой токсичностью и ограниченной эффективностью. Показания к высокодозной брахитерапии: отсутствие затруднений мочеиспускания, удвоение ПСА более полугода, Глисон менее 6, ПСА менее 10 нг/мл.
Проведение высокодозной брахитерапии
Проведение высокодозной брахитерапии
  • Криоабляция (локальное замораживание опухоли при помощи криозондов под контролем УЗИ). Из-за лучевого повреждения тканей осложнений возникает гораздо больше, чем при первичном применении данного метода. При уровне ПСА больше 10 нг/мл и суммой баллов по Глисону более 9 криоабляция не рекомендуется.
  • Гормональная терапия применяется при метастазировании и наличии противопоказаний к предыдущим методам лечения. При постлучевом рецидиве проводится в 92% случаев.

Гормональная терапия рано или поздно становится неэффективной, поскольку раковые клетки адаптируются к отсутствию андрогенной стимуляции, рак переходит в гормонорезистентную форму. В таких случаях наблюдается биохимический рецидив. Врачи меняют препараты, тактику их введения, но эффективность лечения все равно падает.

Локальный рецидив

Локальный рецидив рака простаты после радикальной простатэктомии регистрируется в 15 – 35% случаев. Местным — считается появление очага опухоли в области расположения удаленной предстательной железы при отсутствии поражения лимфоузлов и отдаленных метастазов.

Этот очаг должен быть визуализирован, то есть виден на УЗИ, компьютерной томограмме, при МРТ-обследовании или ПЭТ — КТ. Его злокачественность должна подтверждаться гистологически – то есть после взятия биопсии и исследования под микроскопом.

Клинических симптомов на ранней стадии обычно не бывает. Чаще всего во время очередного профилактического обследования у пациента обнаруживают вновь повысившийся уровень ПСА, после чего проводят углубленную диагностику и выявляют местный рост опухоли.

Если пациент, вопреки рекомендациям, не обследуется профилактически после радикального лечения и рецидив на ранних стадиях не выявлен, на поздних этапах развития возвращаются некоторые симптомы запущенных стадий рака простаты: боли в промежности и над лобком, задержка мочи, запоры.

Лечение локального рецидива РПЖ зависит от того, какой метод был использован ранее.

после облучения возрастает опасность повреждения прямой кишки, увеличивается кровопотеря во время вмешательства, высок риск возникновения недержания мочи, или, наоборот, контрактуры (патологического сокращения) шейки мочевого пузыря. 5-летняя безрецидивная выживаемость после операции 55 – 69%.

Если же первично была выполнена РПЭ, при лечении рецидива рака используют лучевую терапию. 5-летняя безрецидивная выживаемость при этом зависит от исходного уровня ПСА. Если он меньше 0,2 нг/мл, показатель 5-летней безрецидивной выживаемости достигает 77%, при 0,2 нг/мл опускается до 34%, а если уровень ПСА доходит до 1 нг/мл, прогноз расценивается как неблагоприятный.

Из экспериментальных методов, достоверной статистики эффективности которых пока нет, применяется криоабляция (замораживание) и воздействие сфокусированным ультразвуком высокой интенсивности (HIFU-терапия).

Системный рецидив

Случается и так, что на момент радикального лечения остались недиагностированные микрометастазы, которые продолжили свое развитие после вмешательства. В этом случае трудно отличить системный рецидив (возобновление роста новообразования) от системной прогрессии опухоли (продолжения развития не удаленных очагов).

Отчасти, их можно различить по следующим критериям:

  • повышение концентрации ПСА менее чем через год после операции;
  • уровень ПСА удваивается за 4 – 6 месяцев;
  • 8 – 10 баллов по шкале Глисона.

Системный рецидив клинически проявляется такими же симптомами, как и метастатический рак. Поскольку злокачественные новообразования предстательной железы метастазируют в кости, легкие, печень, возникают признаки поражения этих органов:

  • боли в костях;
  • патологические переломы;
  • повышенный уровень кальция и щелочной фосфатазы крови;
  • боли в позвоночнике;
  • парезы, параличи (при сдавлении спинного мозга);
  • боли в подреберье;
  • увеличение печени;
  • анемия.

Рецидив рака простаты после радикальной простатэктомии прогноз

Эти проявления сопровождаются общим недомоганием, повышением температуры до 37-38, потерей аппетита, резким снижением массы тела.

При системном рецидиве, равно как и при прогрессии рака предстательной железы применяют гормонотерапию, чаще всего – кастрацию.

Метастазы в кости подвергаются радиотерапии – облучение помогает уменьшить интенсивность болевого синдрома.

Если обнаружено повышение уровня ПСА, важно установить характер рецидива — местный или системный. После простатэктомии может идти речь о местном рецидиве, в остальных случаях — только о системном рецидиве или их сочетании.

Отличить местный рецидив от системного помогает время до повышения уровня ПСА, скорость прироста и время удвоения содержания ПСА, исходный уровень его и индекс Глисона.

Увеличение уровня ПСА в первые пол года после операции обычно указывает на системный рецидив. Медиана времени удвоения уровня ПСА при системных рецидивах может составлять 4,3, при местных — 11,7 мес. Скорость прироста уровня ПСА менее 0,75 нг/мл в год наблюдают у больных с местными рецидивами, более 0,7 нг/мл в год — у больных с отдалёнными метастазами.

На местный рецидив после лучевой терапии указывает медленный отсроченный рост уровня ПСА. Подтверждением местного рецидива служит положительный результат биопсии, выполненной через 18 мес. после облучения и позже (при отсутствии отдалённых метастазов по данным КТ, МРТ и сцинтиграфии).

Вероятность местного рецидива после простатэктомии составляет 80% при позднем подъёме уровня ПСА (более 3 лет), времени удвоения уровня ПСА более 11 мес, индексе Глисона менее 6 и стадии процесса ниже рТ3аN0 и pTxR1 Вероятность системного рецидива после простатэктомии превышает 80% при раннем подъёме уровня ПСА (менее одного года), времени удвоения уровня ПСА 4-6 мес, индексе Глисона 8-10, стадии рТ3b и pTxN1.

Рецидив рака простаты после радикальной простатэктомии прогноз

Местный рецидив после лучевой терапии и HIFU диагностируют при положительном результате биопсии при отсутствии отдалённых метастазов. Биопсия предстательной железы показана лишь отдельным больным при планировании повторного местного лечения (например, простатэктомии или повторного сеанса HIFU).

Рецидив рака простаты подразделяется

  • Биохимический
  • Локальный
  • Диссеминированный (метастатический)

Позвольте охарактеризовать каждую форму рецидива рака простаты.

Биохимический рецидив – это признак развития повторного процесса рака простаты на биохимическом уровне, то есть рост простатспецифического антигена в крови, при этом отсутствие локальных и отдаленных изменений в органах и в лимфатических сосудах. С целью раннего выявлено рецидива рака простаты необходимо контролировать ПСА в каждые 3 месяца.

Золотое правило: локальный рецидив без биохимического рецидива не бывает, а биохимический процесс без локально бывает.

Локальный рецидив — это признак развития повторного процесса рака простаты локально (местно). При этом есть рост ПСА в анализе крови и локальные изменения в зоне удаленной простаты, отсутствие метастазов.

Диссеминированная форма — это признак повторного процесса рака простаты с распространением на органы, лимфатические сосуды.

Рецидив рака простаты после радикальной простатэктомии прогноз

Как упоминалось ранее наиболее ранний признак выявления рецидива рака просты это контроль ПСА через каждые 3 месяца на протяжении 2-х лет, а далее результат контроля зависит от полученных результатов на протяжении времени наблюдения.

Наличие современного оборудования в XXI веке, позволило выявлять не только биохимический рецидив, но и выявлять локальный рецидив рака простаты на самом начальном ее развитии, а также проводить дифференциальную диагностику со всеми существующими ее формами.

В стенах университетской урологической клиники защищена кандидатская диссертационная работа, посвященная диагностике рецидива рака простаты после радикальной простатэктомии с применением эндоректальной магнитно-резонансной томографии с контрастным усилением органов малого таза.

Из числа приведенных результатов исследования доказано: что магнитно-резонансная томография (эндоректальная катушка) обладает наиболее высокой чувствительностью (92%) и специфичностью (84), соответственно.

В литературе есть работы применение позитронно-эмиссионой томографии (ПЭТ с холином). Надо подчеркнуть, что методика широко форматная, она сканирует все человеческое тело, чувствительность и специфичность (84%-72%) меньше чем при МРТ с ЭК, по дороговизне превосходит на 5 раз и тяжела в доступности.

Обследование при подозрении на рецидив рака простаты

Рецидив рака простаты после радикальной простатэктомии прогноз

Для подтверждения рецидива при повышении уровня ПСА обычно проводят физикальное обследование, УЗИ, КТ или МРТ малого таза, биопсию ложа опухоли и области анастомоза. При отсутствии симптомов эти исследования редко обнаруживают опухоль, так как рост уровня ПСА обычно происходит за 6-48 мес до явного рецидива.

Пальцевое ректальное исследование при нулевом или очень низком уровне ПСА обычно не приносит результатов. При повышении уровня ПСА назначают МРТ малого таза, КТ брюшной полости и сцинтиграфию костей, но из-за низкой чувствительности и специфичности при раннем рецидиве эти исследования малоинформативны.

При подъёме уровня ПСА после простатэктомии результат сцинтиграфии положителен лишь у 4,1% больных. Вероятность положительного результата сцинтиграфии не превышает 5%, пока уровень ПСА не достигнет 40 нг/мл.

Средний уровень ПСА, при котором сцинтиграфии обнаруживает метастазы должен превышать 60 нг/мл, а скорость прироста уровня ПСА — 22 нг/мл в год. Уровень и скорость прироста содержания ПСА позволяют предсказать результат сцинтиграфии, а скорость прироста уровня ПСА — результат КТ.

Таким образом, при уровне ПСА менее 20 нг/мл или скорости прироста содержания ПСА менее 20 нг/мл в год сцинтиграфия и КТ не приносят дополнительной информации. Эндоректальная МРТ обнаруживает местный рецидив у 81% больных со средним уровнем ПСА 2 нг/мл.

ПЭТ рекомендуют для ранней диагностики рецидивов различных опухолей.

Сцинтиграфия с антителами к простатическому мембранному антигену (простасцинт) — один из новых методов обнаружения рецидивов. Его диагностическая точность достигает 81%. Независимо от уровня ПСА метод обнаруживает возникновение рецидива у 60-80% больных, что может помочь при выборе тактики лечения.

при содержании ПСА менее 0,5 нг/мл результат положителен у 28% больных, при уровне ПСА более 2 нг/мл — у 70% больных Учитывая эти данные, биопсию из зоны анастомоза обычно не берут и ориентируются на уровень ПСА и скорость его удвоения.

Согласно рекомендациям ASTRO, при повышении уровня ПСА после лучевой терапии биопсия предстательной железы не показана. Впрочем биопсия имеет ключевое значение для решения вопроса о простатэктомии или HIFU у таких больных.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]