Диффузные аксональные повреждения головного мозга

  1. сифилис лечится полностью
  2. таргетная терапия рака молочной железы что это
  3. онкология температура 38

Варианты клинического течения

В динамике клинического течения ДАП можно выделить два варианта выхода из коматозного со­стояния. При умеренной коме (а иногда и глубокой) выход из нее характеризуется открыванием глаз спонтанно или в ответ на раздражения (боле­вые, звуковые), признаками слежения и фиксации взора и/или выполнением отдельных простых ин­струкций.

Реакция пробуждения с восстановлени­ем элементов сознания после коматозных состоя­ний у этих пострадавших проявляется по типу «включения». У выживших больных по мере увели­чения периодов бодрствования расширяется сло­весный контакт, отмечается постепенный регресс стволовой и очаговой симптоматики.

Приведем наблюдение.

Больной Я., 7лет, в результате ДТП (сбит автома­шиной) получил тяжелую черепно-мозговую травму. Сразу развилось коматозное состояние. Доставлен в реанимационное отделение детской клинической больницы N2 (г. Москва) в глубокой коме через 10 мин после травмы.

Выраженная анизокория спра­ва. На фоне тетрасиндрома преобладание пареза в левых конечностях. На Эхо-ЭГ смещения средин­ных структур мозга не выявлено. На краниограммах костно-травматических повреждений не обнаружено. В связи с неадекватностью спонтанного дыхания пере­веден на ИВЛ через назотрахеальную трубку.

С подо­зрением на внутричерепную гематому через 6 часов после травмы произведена операция: костно-пластическая трепанация черепа в правой лобно-теменно-височной области; гематомы, очагов ушиба мозга не выявлено, удалено около 20 мл ликвора, слегка ок­рашенного *кровью.

При поступлении. Состояние крайне тяжелое. Глу­бокая кома (5 баллов по ШКГ). Дыхание аппаратное. Периодически отмечается двигательное возбуждение, сменяющееся адинамией. Лежит в расслабленной позе, глаза не открывает, инструкции не выполняет. На болевые раздражители сгибание в правой руке и разгибание в левой.

Временами наблюдаются спон­танные движения в правой ноге в виде сгибания в коленном суставе. При пассивном открывании век определяется грубая анизокория справа (ОД=5 мм, 0S=2 мм), фотореакция справа отсутствует, слева — вялая. Корнеальные рефлексы снижены, грубое ог­раничение рефлекторного взора вверх; получен не­полный окулоцефалический рефлекс.

Умеренно вы­ражены оболочечные симптомы. Двусторонний синдром Бабинского. Мышечный тонус снижен, но периоди­чески меняется — от диффузной гипотонии до выра­женной гипертонии. Гемодинамические показатели стабильные, АД= 100/75 мм рт. ст., пульс — 120 в мин., ритмичный. КЩС, электролиты крови в пределах нор­мы, осмолярность плазмы крови — 285 мосм/л.

На КТ плотность мозговой ткани в пределах нор­мы без очаговых изменений, увеличение объема мозга с умеренным сужением боковых, III желудочка и цистерн основания мозга, срединные структуры мозга не смещены.

Клинический диагноз. Тяжелая закрытая черепно-мозговая травма: диффузное аксональное поврежде­ние головного мозга; глубокая кома.

Лечение: 10% раствор глюкозы с калием и инсу­лином, раствор Рингера с сермионом, переливание свежезамороженной плазмы, аминокислоты, белко­вые препараты, салуретики (лазикс 20 мг/сут с от­меной к 6 сут), пирацетам 3 гр/сут, зондовое пита­ние (600 мл/сут). Общий объем в/в инфузии 1400 мл.

В последующие 2 сут состояние больного несколько улучшилось, исчезла горметония на болевые раздра­жители и спонтанные, временами сгибание в обеих ру­ках, более четко справа. Периодически двигатель­ное беспокойство, в структуре которого гиперкинез туловища по типу торзионной дистопии, сложный гиперкинез в руках, больше в левой (баллизм, хоре-оатетоз).

Из-за неадекватности спонтанного дыхания продол­жается ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции.

На 6 сут в ответ на болевые раздражения больной открывает глаза, локализует боль правой рукой, эле­менты фиксации взора. Сохраняется грубая анизоко­рия справа: реакция зрачков на свет слева живая, справа вялая. Резко ограничен рефлекторный взор вверх.

В дальнейшем более четкая локализация болево­го раздражителя, фиксация взора, понимание обра­щенной речи, выполнение отдельных простых инст­рукций. Экстубирован на 16 сут после травмы. С 22 сут появилась собственная речевая продукция. От­мечена следующая динамика — собственная речевая продукция — синдром амнестической спутанности — корсаковский синдром — ясное сознание.

Выписан на 60 сут после травмы. Сохраняется выраженная правополушарная подкорковая симпто­матика с глубоким левосторонним экстрапирамидным гемипарезом и тремором в левой руке, поперхивание при приеме жидкости. Держится анизокория спра­ва, вялая фотореакция правого зрачка на свет, ог­раничение взора вниз; глазное дно без патологии.

Через 6 мес после травмы поведение мальчика формально упорядоченное, себя обслуживает час­тично, общается со сверстниками, читает, запоми­нает плохо. Значительное восстановление функций правых конечностей, сохраняется, хотя и менее вы­раженный гемисиндром экстрапирамидного характе­ра слева, значительно уменьшился тремор в левой руке: нарушены координация и статика. Бульварных нарушений нет.

Через 1,5 года констатирована умеренная инвалидизация.

Таким образом, приведенное наблюдение по­страдавшего 7 лет с ДАП иллюстрирует, как глу­бокая кома в течение 6 сут с грубыми стволовыми симптомами, нарушениями частоты и ритма ды­хания, потребовавшими проведения длительной ИВЛ (16 сут) сменяется постепенным восстанов­лением сознания по типу «включения»

Характерной особенностью клинического тече­ния диффузного аксонального повреждения мозга является переход из длительной комы в стойкое или транзиторное вегетативное состояние, о на­ступлении которого свидетельствует открывание глаз спонтанно либо в ответ на различные раздра­жения (при этом нет признаков слежения, фикса­ции взора или выполнения хотя бы элементарных инструкций).

Вегетативное состояние при ДАП длится от нескольких суток до нескольких месяцев и отличается развертыванием нового класса невро­логических признаков — симптомов функциональ­ного и/или анатомического разобщения больших полушарий и ствола мозга. При отсутствии каких-либо проявлений функционирования первично грубо неповрежденной коры мозга растормажива­ются подкорковые, орально-стволовые, каудально-стволовые и спинальные механизмы.

Сегментарные стволовые рефлексы активизируются на всех уровнях. Восстанавливается живая реакция зрач­ков на свет. Хотя анизокория может сохраняться, но преобладает сужение зрачков с обеих сторон, неред­ко с изменчивым их спонтанным или — в ответ на световые раздражения — парадоксальным расши­рением.

Глазодвигательные автоматизмы проявляют­ся в виде медленно плавающих движений глазных яблок в горизонтальной и вертикальной плоско­стях; дивергенция сопровождается меняющимся разностоянием глазных яблок по вертикали. Отме­чаются спазмы взора (чаще вниз)

Вызывание роговичных рефлексов, в том числе с помощью падающей капли, часто обусловливает появление различных патологических ответов — корнеомандибулярного рефлекса, оральных авто­матизмов, генерализованных некоординированных движений конечностей и туловища.

Характерен тризм. Часто выражены лицевые синкинезии — же­вание, сосание, причмокивание, скрежет зубами, зажмуривание век, мигание. Наблюдаются зеватель­ные и глотательные автоматизмы. При отсутствии фиксации взора порой проявляется мимика боли, плача, тетра парез сохраняется.

На фоне пирамидно-экстрапирамидного синдро­ма с двусторонними изменениями мышечного тону­са и сухожильных рефлексов спонтанно или в ответ на различные раздражения, в том числе пассивную перемену положения тела, может развертываться гам­ма позно-тонических и некоординированных защит­ных реакций: приводящие тонические спазмы в ко­нечностях, повороты крпуса, повороты и наклоны головы, гароксизмальное напряжение мышц пере­дней брюшной стенки, тройное укорочение ног, крупноамплитудные движения и сложно-вычурные позы рук, двигательные стереотипии и тремор кис­тей и др.

При этом следует отметить их асимметрич­ность, пародоксальность распространения, неадек­ватность предъявляемым стимулам. Например, на сильное болевое раздражение грудины какая-либо реакция конечностей отсутствует, а в ответ на обыч­ное вызывание коленного рефлекса неожиданно воз­никает сведение и флексия рук.

Формула инвертированных реакций многократ­но меняется у одного и того же больного в течение даже короткого промежутка времени. Среди беско­нечного множества патологических рефлексов, об­наруживаемых при ДАП, могут встречаться и нео­писанные в литературе варианты (например, феномен двусторонней ирритации брюшных рефлексов на фоне тетрапареза с угнетением периостальных и сухожильных рефлексов и т.п.).

В клинике стойких вегетативных состояний вслед­ствие ДАП, наряду с активизацией спинальнъгх авто­матизмов, проявляются и признаки полинейропатии спинномозгового и корешкового генеза (фибрилля­ции мускулатуры конечностей и туловища, гипот­рофии мышц кисти, распространенные нейротро-фические расстройства).

На описанном фоне при ДАП могут разверты­ваться и пароксизмальные состояния сложной структуры с яркими вегетовисцеральными слагае­мыми — тахикардией, тахипноэ, гипертермией, гиперемией и гипергидрозом лица и пр.

Определенный вклад в эти проявления, конеч­но, вносят и сопутствующие экстракраниальные инфекционно-воспалительные осложнения (пнев­мония, сепсис, полиорганная недостаточность).

Приведем наблюдение.

Больной Г., 50 лет. Доставлен в реанимационное отделение больницы им. Боткина через 15 мин после травмы (сбитавтомашиной) в коматозном состоянии. На краниограммах — костно- травматических повреж­дений не выявлено. АД-110/70 мм рт. ст., пульс 100 в 1 мин, ритм.

В лобно-теменной области неболь­шая подкожная гематома, деформация и патологи­ческая подвижность в области средней трети голени слева (на рентгенограммах оскольчатый перелом обеих костей левой голени). Глубокая кома. Зрачки узкие с вялой фотореакцией на свет, временами спонтанные и легко провоцируемые горметонические судороги, диф­фузное снижение мышечного тонуса, двусторонний сим­птом Бабинского.

При поступлении: кома II (4—5 баллов по ШКГ), ИВЛ (есть спонтанное дыхание, но неадекватное), лежит в расслабленной позе, глаза не открывает, инструкции не выполняет, спонтанных движений в конечностях нет, на болевые раздражения — некоор­динированные защитные движения в виде напряже­ния и тонического разгибания рук (децеребрация) и элементы сгибания в правой ноге (левая нога в гип­совой повязке по поводу закрытого перелома обеих костей левой голени).

Зрачки узкие с вялой фоторе­акцией на свет, расходящееся косоглазие за счет правого глаза, разностояние глазных яблок по верти­кали (ОД выше). Неполный окулоцефалический реф­лекс; низкие корнеальные рефлексы; грубо ограничен рефлекторный взор вверх.

На КТ — желудочковая система не смещена, уме­ренно сдавлена, мелкоочаговые кровоизлияния в подкорковые структурах справа, небольшое скопле­ние жидкости над лобными долями.

ССВП — корковые соматосенсорные вызванные по­тенциалы при стимуляции отсутствуют с обеих сторон.

АСВП — признаки, свидетельствующие о легких двусторонних пеиферических нарушениях.

ЭЭГ — выраженные общемозговые изменения в виде диффузного замедления, дезорганизации кор­ковой активности. Указания на раздражения ораль­ных отделов ствола. Отмечается сохранность межпо-лушарнох различий и зональных его особенностей.

Диагноз Тяжелая сочетанная черепно-мозговая травма. Диффузное аксональное повреждение мозга закрытый перелом с/з обеих костей левой голени. Глубокая кома.

Проводится интенсивная терапия: ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции, антибиотики, салуретики (лаз икс 0,5 мг/кг в сут в течение 3 дней), 10% раствор альбумина, плазма свежеприготовленная, пирацетам 6 г/ сут, зондовое питание (1,5—2 литра в сутки), общий объем инфузии 2500-3000 мл/сут.

Динамика неврологического статуса:

6 сут — стойкая позно-тоническая реакция, близ­кая к децеребрации, с вычурным положением кистей и стоп, рефлексы орального автоматизма (спонтан­ное жевание, зевота, причмокивание, скрежет зу­бов). Зрачки средних размеров, живая фотореакция; корнеальные рефлексы сохранны; полный окулоце­фалический рефлекс; сохраняется разностояние глаз­ных яблок, расходящееся косоглазие. Гемодинамика, КЩС, электролиты в пределах нормы. Продолжается ИВЛ, синхронизированная с гипервентиляцией.

16 сут — колебания тонуса мышц и поз выражены в большей степени. Сравнительно живые зрачковые, корнеальные рефлексы, сохраняется разностояние глазных яблок. По данным нейромедиаторных реак­ций — признаки истощения, появились нейротрофические расстройства (пролежни в области ягодиц, спины). Формирование контрактур в области суста­вов.

36 сут — первое спонтанное открывание глаз, без фиксации взора, слежения. Нет выполнения инструк­ций, речевой продукции. Находится на ИВЛ (но есть спонтанное дыхание, в течение нескольких часов в сутки находится на спонтанном дыхании через трахеостому).

Периодически незначительные движения в конечностях в виде сгибания, преимущественно в правой руке и ноге, мышечный тонус изменен по пирамидно-экстрапирамидному типу, временами диффузная гипотония. Стволовые сегментарные реак­ции (реакции зрачков на свет, корнеальные рефлексы, окулоцефалический рефлекс) сохранны.

Неврологическая семиотика

Состояние сознания. Характерной особенностью кли­нической картины ДАП является длительное кома­тозное состояние с момента травмы. Данные Инсти­тута нейрохирургии в этом отношении представлены на таблицах 20—1 и 20—2.

Таблица 20—1

Распределение пострадавших с ДАП в зависимости от глубины комы

Глубина комы

Количество и % больных

В том числе:

дети

взрослые

Умеренная кома (6—7 баллов по ШКГ)

42 (55%)

13(43%)

29 (63%)

Глубокая кома (4—5 баллов по ШКГ)

34 (45%)

17(57%)

17(37%)

Всего

76(100%)

30 (100%)

46(100%)

Как видно из таблицы 20—Г, коматозное состояние — типичный признак ДАП; глубокая кома — чаще встречается у детей.

Таблица 20—2 

Распределение пострадавших с ДАП в зависимости от длительности комы

Глубина комы

Количество и % больных

В том числе:

дети

взрослые

до Зсут

6(8%)

3(10%)

3(6%)

3—7сут

36 (34%)

9 (30%)

17(37%)

8-13сут

24(32%)

8 (27%)

16(35%)

14 сут и больше

20 (26%)

10 (33%)

10 (22%)

Всего

76(100%)

30 (100%)

46 (100%)

Как видно из таблицы 20—2, для ДАП харак­терно пребывание пострадавших в длительной коме. При этом корреляционный анализ выявляет тес­ную зависимость между глубиной и длительностью комы (R=—0,48; р<0,01 для всех, в том числе для детей R =-0,53; р<0,01 и взрослых R=-0,45;p<0,01)

К особенностям коматозного состояния при ДАП относятся генерализованные позно-тонические реакции с симметричной либо асимметричной децеребрацией или декортикацией, как спонтан­ные, так и легко провоцируемые болевыми (ноцицептивными) и другими раздражениями.

Кома при ДАП часто сопровождается периодическим двига­тельным возбуждением, сменяющегося адинами­ей. Иногда степень двигательного возбуждения та­кова, что для его купирования необходим лечебный наркоз. Даже при длительной коме вследствие ДАП, застойные диски зритель­ных нервов, как правило, не обнаруживаются.

Стволовые симптомы. В остром периоде ДАП на фоне комы особой выраженности и частоты дос­тигают стволовые симптомы (см. таблицу 20—3).

Сравнительный анализ стволовых симптомов при ДАП показывает, что у детей их нарушения порой более грубы, чем у взрослых.

Таблица 20—3

Частота стволовых симптомов у пострадавших с ДАП

Стволовые симптомы

Количество и % больных

В том числе:

дети

взрослые

Снижение или отсутствие корпеальных рефлексов

73 (96%)

28 (93%)

45(98%)

Снижение или отсутствие фотореакции

52 (68%)

23 (77%)

29 (63%)

Грубое ограничение взора вверх

67 (88%)

28 (93%)

39 (85%)

Анизокория

20 (26%)

7(23%)

13(28%)

Окулоцефалический рефлекс: неполный отсутствует

48 (63%) 14(18%)

20 (67%) 6 (20%)

28(61%) 8(17%)

Разностояние глаз по горизонтали

32 (42%)

11 (37%)

21 (46%)

Нарушение частоты и ритма дыхания

60 (79%)

26 (87%)

34 (74%)

При отоневрологическом исследовании у пост­радавших, находившихся в коматозном состоянии, часто выявляется полное выпадение обеих фаз кало­рического нистагма (функциональный блок между корково-подкорковыми и стволовыми вестибулярны­ми образованиями).

Это длительно сохраняется у больных, которые переходят после комы в транзиторное или стойкое вегетативное состояние. Реже отмечается выпадение только быстрой фазы кало­рического нистагма при сохранности его медлен­ной фазы в виде медленного отклонения глаз и остановкой их в направлении медленной фазы нис­тагма на период больше, чем на 2 мин (частичный функциональный блок между корково-подкорковыми и стволовыми вестибулярными образованиями).

Ригидность затылочных мышц и симптом Кернига — обычные находки у пострадавших с ДАП. Особенностью последнего является преимуществен­но не оболочечный, а подкорково-стволовый генез. Следует отметить, что при ДАП особенно ярко выступают вегетативные расстройства: артериаль­ная гипертензия, гипертермия, гипергидроз, ги­персаливация и др.

Двигательные нарушения. Для ДАП тяжелой степени характерен пирамидно-экстрапирамидный

тетрасиндром, в большинстве наблюдений грубовыраженный. При этом часто проявляются асим­метрии парезов. Для верхних конечностей харак­терна поза — «лапки кенгуру» (как мы ее образно называем) — руки приведены к туловищу, согну­ты в локтевых суставах, кисти свисают.

В сфере су­хожильных рефлексов при ДАП преобладает моза­ичное расширение их рефлексогенных зон. Следует, однако, отметить, что за небольшие промежутки времени гиперрефлексия может сменяться гилорефлексией или даже арефлексией. Патологические стопные рефлексы, и в частности, двусторонний симптом Бабинского, часто сопровождают ДАП.

Изменения мышечного тонуса. В остром периоде ДАП обычно выявляются чрезвычайно вариабель­ные нарушения мышечного тонуса от диффузной мышечной гипотонии до горметонии. Для ДАП ха­рактерен динамизм мышечного тонуса с его сто­ронними асимметриями и диссоциациями по про­дольной оси тела, а также разнообразными сочетаниями пирамидных, экстрапирамидных и мозжечковых компонентов.