Клинические рекомендации: Карцинома Меркеля

  1. трижды отрицательный рак
  2. сильные обезболивающие уколы при онкологии
  3. альфаган отзывы врачей

2 Этиология

Существует несколько известных факторов риска развития данного заболевания: возраст старше 65 лет — средний возраст большинства (71.6%) пациентов на момент постановки диагноза составляет 69-70 лет, при этом наблюдается 5-10-кратное увеличение заболеваемости среди пациентов старше 70 лет по сравнению с пациентами, возраст которых менее 60 лет;

воздействие УФИ; состояние иммуносупрессии организма – отмечено 2.3-кратное увеличение риска развития КМ среди пациентов, страдающих СПИД; ~ 5-кратное увеличение среди пациентов после трансплантации органа; 15.7-кратное увеличение риска развития карциномы Меркеля у пациентов с B-клеточными неоплазиями[2-6].

В январе 2008 года Н. Feng и соавторы представили доказательства о возможном вирусном онкогенезе. Впервые был идентифицирован полиомавирус, который был назван полиомавирус клеток Меркеля (MCPyV). Его последовательности были обнаружены у 8 из 10 (80%)

4 Кодирование по МКБ 10

С 44 Другие злокачественные новообразования кожи

Включены: злокачественные новообразования:  сальных желез, потовых желез. Исключены: саркома Капоши (С46), злокачественная меланома кожи (С43), кожи половых органов (C51-C52, С60, C63).

С44.0 – губы (исключены С00)

С44.1 – кожи века, включая спайку век (исключены: соединительной ткани века (С49))

С44.2 – кожи уха и наружного слухового прохода (исключены: соединительной ткани (С49))

С44.3 – кожи других и неуточненных частей лица

С44.4 – кожи волосистой части головы и шеи

С44.5. – кожи туловища

С44.6 – кожи верхней конечности, включая область плечевого пояса

С44.7 – кожи нижней конечности, включая тазобедренную область

С44.8 – поражение кожи, выходящие за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

С44.9 – Злокачественные новообразования кожи неуточненной локализации

5 Классификация

I. Эпителиальные опухоли:

  1. Базальноклеточная карцинома
  2. Плоскоклеточная карцинома
  3. Болезнь Боуэна
  4. Кератозы
  5. Бородавки
  6. Акантомы

II. Меланоцитарные опухоли:

  1. Меланома
  2. Доброкачественные меланоцитарные опухоли

III. Опухоли из придатков кожи:

  1. Эккринные и апокринные опухоли
  2. Опухоли с фолликулярной дифференцировкой
  3. Опухоли с сальной дифференцировкой

IV. Лимфомы кожи

V. Опухоли мягких тканей

VI. Нейральные опухоли:

    1. Примитивная нейроэктодермальная опухоль
    2. Саркома Юинга
    3. Миксома нервных оболочек/ нейротекома
    4. Карцинома из клеток Меркеля
    5. Зернистоклеточная опухоль

6 Стадирование

1.6.1 Стадирование карциномы Меркеля по системе TNM7 (2009)

Для карциномы Меркеля используется единая классификация [13-14].

ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Т0  – отсутствие первичной опухоли (например, метастазы в лимфатические узлы при отсутствии первичной опухоли).

Тis – преинвазивная карцинома (инвазия эпидермиса; очень редкая ситуация для карциномы Меркеля).

Т1 – первичная опухоль не более 2 см.

Т2 – первичная опухоль более 2 см, но менее 5 см.

Т3 – первичная опухоль более 5 см.

Т4 – первичная опухоль прорастает подлежащие ткани, такие как мышца, кость или хрящ.

Символ N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах (с – клинические данные, p – микроскопические/морфологические данные)

NХ – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

N0 – поражения регионарных лимфатических узлов нет.

сN0 – поражения регионарных лимфатических узлов по данным обследования (УЗИ, КТ, осмотр) нет.

pN0 – поражения регионарных лимфатических узлов нет данным биопсии сторожевого лимфатического узла и морфологического исследования.

N1– метастазы в регионарных лимфатических узлах.

N1a – микрометастазы (морфологически подтвержденные после биопсии сторожевого лимфатического узла или профилактической лимфаденэктомии).

N1b – макрометастазы (определяемые клинически, но подтвержденные морфологическим исследованием после выполнения лимфаденэктомии или игольной биопсии).

N2 – транзиторные метастазы (метастазы, располагающиеся между первичной опухоль и регионарным коллектором либо дистальнее первичной опухоли).

Символ М характеризует наличие или отсутствие

отдаленных метастазов

М0 – отдаленных метастазов нет.

М1 – наличие отдаленных метастазов.

М1a– наличие отдаленных метастазов в кожу, подкожную клетчатку и отдаленные лимфатические узлы.

М1b– наличие отдаленных метастазов в легкие.

М1с– наличие отдаленных метастазов в другие висцеральные органы.

Таблица 1 – Стадии карциномы Меркеля

Стадия

Т

N

M

0

Tis    

N0

M0

IA

T1

pN0

M0

IB

T1

cN0

M0

IIA

T2/T3

pN0

M0

IIB

T2/T3

cN0

M0

IIC

T4

N0

M0

IIIA

Любая T

N1a

M0

IIIB

Любая T

N1b/N2

M0

IV

Любая

Любая

M1

2 Физикальное обследование

  • Рекомендуется тщательный физикальный осмотр, включающий осмотр всех кожных покровов пациента, а также периферических лимфатических узлов.
    Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIa)

    3 Морфологическое исследование

  • Рекомендуется выполнение морфологического исследования морфологического исследования (гистологического и /- цитологического).  

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIa)

5 Инструментальная диагностика

2.4.1 Рекомендуется следующее минимальное обязательное обследование:

  • Рекомендуется выполнение ультразвукового исследования первичной опухоли и соответствующих локализации первичной опухоли групп лимфатических узлов, органов брюшной полости и малого таза;
  • Рекомендуется выполнение рентгенография органов грудной клетки (флюорография недопустима)

2.4.2 Рекомендуется следующее оптимальное обследование при наличии возможностей в учреждении:

  • ПЭТ/КТ для выявления распространенности опухолевого процесса.

При невозможности выполнения ПЭТ/КТ, возможно выполнение:

  • Рекомендовано выполнение КТ органов грудной клетки;
  • Рекомендовано выполнение  КТ/МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием;
  • Рекомендовано выполнение  КТ/МРТ органов малого таза с внутривенным контрастированием;
  • Рекомендовано выполнение  КТ/МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием при наличии клинических симптомов/показаний;
  • Рекомендовано выполнение сцинтиграфии костей скелета.

Карцинома меркеля

Реферат. Представлена информация о карциноме Меркеля, возможных этиологических факторах и патогенезе, клинических проявлениях, методах диагностики, дифференциальной диагностике и вариантах лечения.

Ключевые слова: карцинома Меркеля, нейроэндокринный рак кожи, нейронспецифическая енолаза, хромогранин А.

Карцинома Меркеля (КМ, синоним «нейроэндокринный рак кожи») – это редкий нейроэндокринный рак кожи с эпителиальной и нейроэндокринной дифференцировкой. В отечественной литературе встречаются единичные публикации, посвященные КМ, в то время как в зарубежной интерес к изучению морфологических, биологических и клинических особенностей КМ очевиден. В поисковой системе www.pubmed.com содержится около 2000 ссылок по запросу Merkel cell carcinoma. Учитывая вышесказанное, а также ежегодный прирост заболеваемости, представляется интересным описание КМ в отечественной литературе.
Впервые клетки Меркеля были описаны в 1875 г. немецким гистологом F.S. Merkel в статье «Tastzellen und Tastkorperchen bei den Haustieren und beim Menschen» [1]. В 1972 г. С. Toker описал 5 пациентов с необычной опухолью кожи и назвал это «трабекулярная карцинома кожи», т.к. при гистологическом исследовании в коже преобладали анастомозирующие трабекулы и пласты из опухолевых клеток [2]. До 1972 г., когда рак из клеток Меркеля был идентифицирован, его относили к «недифференцированной карциноме кожи».
Как правило, КМ характеризуется агрессивным течением, высоким потенциалом метастазирования и частым местным рецидивированием. Заболеваемость КМ в последние годы увеличивается и составляет 0,6 случаев на 100 тыс. населения в 2006 г. (для сравнения: 0,15 случаев на 100 тыс. в 1986 г.) с преобладанием мужчин (около 60%, по данным базы SEER). В течение 15–летнего периода (1986–2001) заболеваемость статистически увеличилась на 8%, в то время как при меланоме кожи – на 3%. Большинство пациентов с КМ – в возрасте старше 65 лет, только 5% пациентов – моложе 50 лет. Средний возраст пациентов на момент постановки диагноза составляет 69 лет [3].
Важно отметить, что имеется взаимосвязь между иммуносупрессией и КМ. Пациенты, имеющие хроническую иммуносупрессию, в 15 раз чаще заболевают КМ по сравнению со здоровой популяцией. Например, КМ намного чаще встречается у пациентов после трансплантации органов и при ВИЧ–инфекции (12/100 тыс. населения/год), и возраст их значительно меньше (около 50% – моложе 50 лет). Интересно, что описано несколько клинических случаев спонтанной регрессии КМ после восстановления функции иммунной системы [4]. Существует ряд признаков, свидетельствующих о весомой связи между развитием КМ и воздействием ультрафиолетового (УФ) излучения: 81% первичных опухолей встречается на коже, подвергающейся воздействию солнца (голова и шея, конечности).
Патогенез КМ полностью еще не изучен, но в настоящее время в литературе все чаще появляются работы, посвященные этой проблеме. В январе 2008 г. Н. Feng и соавт. представили доказательства возможного вирусного онкогенеза. Они исследовали образцы опухоли КМ и обнаружили новый полиомавирус, который был назван «полиомавирус клеток Меркеля» (MCPyV). С открытием мышиного полиомавируса L. Gross в 1953 г. предполагалось, что полиомавирусы вызывают развитие рака у человека. Хотя полиомавирусы могли вызывать развитие опухоли у животных, это еще не говорит о том, что они участвуют в канцерогенезе опухолей человека. Полиомавирусы часто вызывают латентные инфекции без манифестации болезни, но, например, на фоне иммуносупрессии могут вызывать развитие опухоли. На моделях животных возникновению опухоли обычно предшествует интеграция ДНК полиомавируса в геном клетки–хозяина. Интересно, что Н. Feng и соавт. представили данные, что в 6 из 8 MCPyV –позитивных образцов опухолей вирусная ДНК была найдена встроенной в геном опухоли [5].
Обычно КМ представлена в виде единичного безболезненного однородного неизъязвленного красно–фиолетового узла, который чаще располагается на подверженных УФ–облучению участках кожи (голова и шея, конечности). Также КМ встречается на слизистых оболочках, что составляет 5% от общего числа заболевших. Локализация: в 50% случаев КМ встречается в области головы и шеи, 40% составляют конечности, 10% – туловище и половые органы [6]. На момент постановки диагноза 15% пациентов имеют метастазы в лимфатических узлах, и у 50–70% больных они реализуются в более поздние сроки. Наиболее часто отдаленное метастазирование происходит в кожу, лимфатические узлы, печень, легкие, кости и головной мозг (в порядке убывания) [7].
Диагностика КМ помимо осмотра и инструментального обследования включает в себя детальное гистологическое исследование. Для окончательной постановки диагноза КМ, как правило, необходимо проведение иммуногистохимического исследования, что позволяет дифференцировать КМ с метастазами мелкоклеточного рака легкого (МРЛ), В–клеточной лимфомой и анапластической мелкоклеточной меланомой (табл. 1) [8].
Определение стадии болезни для КМ является важным прогностическим признаком. Система стадирования для КМ была принята для использования во всем мире в 2020 г. Это модифицированная система, которая позволяет определять распространенность по микроскопически (p) и клинически (c) измененным/неизмененным лимфатическим узлам с формированием различных подгрупп для I–III стадий болезни. Для IV стадии подгруппы не выделяются (табл. 2). При стадировании КМ гистологически определяемая степень злокачественности (G) не используется [9]. Кроме того, в этой классификации приведены данные о 1–, 3– и 5– летней выживаемости в зависимости от стадии болезни (табл. 3) [9].
Морфология КМ
Из–за отсутствия характерных клинических особенностей диагноз КМ ставится на основании гистологического и иммуногистохимического исследований. V. Gould описаны три морфологических варианта, которые используются в морфологической классификации КМ: трабекулярный тип, промежуточный тип и мелкоклеточный тип. Наиболее часто диагностируется промежуточный тип – 80% случаев. Трабекулярный тип встречается редко (10%) и характеризуется менее агрессивным клиническим течением. Мелкоклеточный тип (10%) отличается наиболее агрессивным биологическим поведением [9]. Индекс пролиферативной активности (Ki–67) у пациентов, страдающих КМ, как правило, очень высокий, что свидетельствует о его агрессивном течении [10]. Существуют данные о более благоприятном течении КМ у пациентов, в опухолевой ткани которых определяется инфильтрация CD8 [11].
Обследование пациентов с КМ кроме осмотра включает в себя ультразвуковое исследование брюшной полости, соответствующих локализаций первичной опухоли групп лимфатических узлов, рентгенографию органов грудной полости. При выполнении биопсии сигнального лимфатического узла микрометастазы выявляются у 25% пациентов. Для уточнения распространенности процесса рекомендовано выполнение КТ или МРТ.
КМ является опухолью, лечение которой должно быть комбинированным: операция, лучевая терапия и химиотерапия. Решение о выборе лечебной тактики должно приниматься мультидисциплинарной командой специалистов [3,4].
Заключение
Пациенты, страдающие КМ, после излечения требуют более частого динамического наблюдения. Рекомендации по наблюдению за больными с КМ в Германии включают в себя выполнение обследования в течение первого года после излечения каждые 6 нед., второго года – каждые 3 мес., третьего года – каждые 6 мес. Обследование включает в себя: физикальный осмотр, рентгенографию органов грудной клетки, ультразвуковое исследование послеоперационного рубца и регионарных зон метастазирования, брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. Также рекомендуется оценивать значение сывороточных маркеров, таких как НСЕ и хромогранин А [12].
С учетом невысокой эффективности химиотерапии (короткие периоды ремиссии, частое рецидивирование и прогрессирование после проведенного лечения) представляется наиболее значимым изучение морфологических и биологических особенностей КМ, а также значения сывороточных маркеров (НСЕ и хромогранин А), что, возможно, позволит дополнить или, в отдельных случаях, заменить химиотерапию иммунотерапией или лечением аналогами соматостатина.

Таблица 1. Иммуногистохимические маркеры

Таблица 2. Группировка по стадиям болезни для КМ [9]

Таблица 3. Данные об 1–, 3– и 5–летней выживаемости для КМ в зависимости от стадии болезни

Литература
1. Merkel F. Tastzellen und Tastkorperchen bei den Haustieren und beim Menschen // Arkiv fur Mikroskopische Anatomie und Entwicklungsmechanik. 1875. Vol.11. P. 636–652.
2. Toker C. Trabecular carcinoma of the skin //Arch. Dermatol. 1972. Vol. 105. P. 107–110.
3. Robert A. Schwartz Skin Cancer / Recognition and Management; 2d ed., 2008, C. 13. P. 220–225.
4. Jayasri Iyer, Rene Thibodeau, Paul Nghiem. Merkel Cell Carcinoma / ASCO еducational book, 2020. P. 343–348.
5. Feng H., Shuda M., Chang Y., Moore P.S. Clonal integration of a polyomavirus in human Merkel cell carcinoma // Sience. 2008. Vol. 319. P. 1096–1100.
6. Wolfram Goessling, Phillip H. McKee, Robert J. Mayer Merkel cell carcinoma // J. Clin. Oncol. 2002. Vol. 20. P. 558–598.
7. Darrel S. Rigel. Cancer of the skin. – Elsevier, 2005. P. 323–327.
8. Becker J.C. Merkel cell carcinoma // Annals Oncol. 2020. Vol. 21; Symposium article, Supplement 7.
9. AJCC Cancer Staging Manual // Seventh Edition, 2020. P. 315.
10. Gould V.E., Moll R., Moll I. Neuroendocrine (Merkel) cells of the skin: hyperplasia, dysplasias and neoplasms // Lab. Invest. 1985. Vol. 52(4). P. 334–353.
11. Paulson K.G., Iyer J.G., Tegeder A.R. et al. Transcriptome–Wide Studies of Merkel Cell Carcinoma and Validation of Intratumoral CD8 Lymphocyte Invasion As an Independent Predictor of Survival // J. Clin. Oncol. 2020. Vol.29, № 12. P.1539–1546.
12. Jurgen Becker, Cornelia Mauch et al. Short German guidelines: Merkel cell carcinoma / Journal compilation. – Blackwell Verlag, Berlin. 2008. (Suppl 1). S.15–S16.

.

Приложение в. информация для пациентов

Рекомендации при осложнениях химиотерапии — связаться с  химиотерапевтом.

1) При повышении температуры тела 38°C и выше:

  • Начать прием антибиотиков: по рекомендации химиотерапевта

2) При стоматите.

  • Диета – механическое, термическое щажение;
  • Частое полоскание рта (каждый час) – ромашка, кора дуба, шалфей, смазывать рот облепиховым (персиковым) маслом;
  • Обрабатывать полость рта по рекомендации химиотерапевта

3) При диарее.

  • Диета – исключить жирное, острое, копченое, сладкое, молочное, клетчатку. Можно нежирное мясо, мучное, кисломолочное, рисовый отвар. Обильное питье.
  • Принимать препараты по рекомендации химиотерапевта

4) При тошноте.

  • Принимать препараты по рекомендации химиотерапевта

Причины развития саркомы меркеля и факторы риска

Основным фактором риска заболеть саркомой Меркеля считается солнечное и ультрафиолетовое облучение. Доказательствами этому является то, что она локализуется преимущественно на облучаемых участках кожи, а также тот факт, что саркома Меркеля нередко ассоциируется с другими кожными опухолями, связанными с лучевым воздействием (плоскоклеточный рак, базалиома).

Однако нередкое развитие опухоли в менее облучаемых участках кожи свидетельствует и о других причинах ее возникновения. В частности, высокий риск наблюдается у пациентов с псориазом при определенном лекарственном лечении, значение иммунодефицита и иммуносупрессии, воздействия мышьяка.

Симптомы саркомы меркеля

  • В лечении болевого синдрома рекомендуется проведение дистанционной лучевой терапии, медикаментозной терапии в зависимости от причины болевого синдрома.

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств — IV)

В большинстве случаев саркома Меркеля проявляется в виде быстро растущих, безболезненных, куполообразно возвышающихся, изредка изъязвленных кожных узелков, имеющих красноватый или синеватый цвет. Чаще поражаются участки кожи, подвергающиеся солнечному воздействию.

Локализуется опухоль преимущественно в области головы и шеи (50% случаев), в районе конечностей саркома Меркеля наблюдается примерно в 40% случаев, в области туловища – только в 10%. На лице чаще поражаются веки.

Кожа, покрывающая узелки, обычно гладкая, иногда могут наблюдаться изъязвления, угревидные изменения или постоянное расширение мелких сосудов кожи. При красном цвете опухоли и кровоточивости она может быть клинически сходна с ангиосаркомой.

Стоимость лечения

От того, какой метод или комбинация методов лечения необходимо применить в конкретном случае заболевания в Клинике Спиженко, зависит стоимость терапии рака кожи из клеток Меркеля. Поэтому стоимость лечения рассчитывается после консультации специалиста клиники и изучения всей медицинской документации.

Однако, Вы можете узнать предварительную стоимость лечения в нашем онкологическом центре в Киеве, заполнив анкету по кнопке ниже и наши специалисты свяжутся с Вами в ближайшее время, чтобы уточнить информацию и озвучить цену.