Метастатический плеврит: симптомы, лечение, прогноз — Умный врач

  1. как использовать метрогил дента
  2. от чего метрогил дента гель
  3. коррекция зрения в москве цены клиники федорова

Опухолевые плевриты (дифференциальная диагностика и лечение)

Патологические процессы в плевре и плевральной полости, в том числе плеврит, носят обычно вторичный характер, чаще всего –это осложнения заболеваний легких, травм грудной клетки, заболеваний органов средостения и брюшной полости. При этом нередко симптоматика плеврального выпота является ведущей в клинической картине заболевания.

   История учения о плевритах имеет многовековую давность. В XVIII

в. некоторые клиницисты пытались выделить плевриты в самостоятельную нозологическую форму. В течение десятилетий велось изучение этиологии, патогенеза плевритов и наиболее целесообразных методов их лечения.
Выпот в плевральной полости не должен считаться самостоятельной болезнью, так как он является лишь своеобразным проявлением различных общих заболеваний: опухолей, пневмонии, аллергических состояний, туберкулеза, сифилиса, сердечной недостаточности и т.д.
(табл. 1).
Скопление жидкости в полости плевры, обусловленное сердечной недостаточностью и пневмониями, встречается в 2 раза чаще, чем при злокачественных опухолях [4].

Механизм образования плеврального выпота при злокачественных новообразованиях:
Прямое влияние опухоли
1. Метастазы в плевру (увеличение проницаемости капилляров плевры)
2. Метастазы в плевру (обструкция лимфатических узлов)
3. Поражение лимфатических узлов средостения (cнижение лимфатического оттока из плевры).
4. Обтурация грудного протока (хилоторакс).
5. Обтурация бронха (снижение внутриплеврального давления).
6. Опухолевый перикардит.
 Опосредованное влияние опухоли
   1. Гипопротеинемия.
2. Опухолевые пневмонии.
3. Эмболия сосудов легких.
4. Состояние после лучевой терапии.

   Плевральный выпот может быть транссудатом и экссудатом. Причиной образования транссудата обычно является застойная сердечная недостаточность, в основном у больных с левожелудочковой недостаточностью и перикардитом. При скоплении транссудата (гидротораксе) листки плевры не вовлечены в первичный патологический процесс.
   Гидроторакс наблюдается в тех случаях, когда изменяется системное или легочное капиллярное или онкотическое давление плазмы (левожелудочковая недостаточность, цирроз печени).
Плеврит (скопление экссудата в полости плевры) наиболее часто образуется у больных злокачественными новообразованиями. Наиболее распространенной причиной экссудативного плеврита является метастазирование в плевру и лимфатические узлы средочтения. Плевральный выпот при опухолях имеет сложное происхождение: накопление жидкости обусловлено увеличением проницаемости капилляров вследствие их воспаления или разрыва эндотелия, а также ухудшением лимфатического дренажа из-за обструкции лимфатических путей опухолью и прорастания опухоли в плевру. Накоплению выпота у онкологических больных могут способствовать нарушение питания и снижение содержания белка в сыворотке крови [1–4].
АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕВЫХ ПЛЕВРИТОВ

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕВЫХ ПЛЕВРИТОВ Схема

Схема

   Опухолевый (метастатический) плеврит является частым осложнением при раке легкого, молочной железы, яичников, а также при лимфомах и лейкозах. Так, при раке легкого он встречается у 24–50% больных, молочной железы – до 48%, при лимфомах – до 26%, а раке яичников – до 10%. При других злокачественных опухолях опухолевый плеврит выявляется у 16% пациентов (рак желудка, толстой кишки, поджелудочной железы, саркомы, меланомы и др.). Наиболее частой причиной экссудативных плевритов является метастазирование в плевру и лимфатические узлы средостения. Плеврит, как правило, свидетельствует о далеко зашедшем опухолевом процессе и является следствием опухолевых высыпаний по плевре.

Диагностика

   Цитологическое исследование плевральной жидкости на опухолевые клетки (содержание эритролитов более 1 млн/мм3) является важным методом диагностики. Получение при плевральной пункции геморрагического экссудата с высокой степенью вероятности свидетельствует об опухолевой этиологии выпота. Частота обнаружения опухолевых клеток при этом достигает 80–70%. На основании цитологического исследования плевральной жидкости часто удается определить морфологический тип первичной опухоли.
Таблица 1. Частота выпотов различной этиологии (Р. Лайт, 1986) [1]

Заболевания

Частота выпотов, %

Сердечная недостаточность

37

Бактериальные и вирусные инфекции

30

Злокачественные опухоли

15

Эмболии легочной артерии

11

Заболевания желудочно-кишечного тракта(цирроз печени, панкреатит, поддиафрагмальный абсцесс и др.)

6

Мезотелиома

0,5

Сосудистые коллагенозы

0,3

Туберкулез

0,2

   Накопление жидкости в плевральной полости приводит к сдавлению легкого, смещению средостения, что в свою очередь вызывает усиление одышки, нарушение дыхательной и сердечной деятельности. Часто плеврит, являясь единственным проявлением опухолевого процесса, может быть причиной смерти больного.

Лечение

   Лечение больных с выпотом в плевральную полость заключается прежде всего в эвакуации жидкости, внутриплевральном введении лекарственных препаратов с целью прекращения накопления жидкости в плевральной полости и рассасывания экссудата. Это приводит к улучшению состояния больного, уменьшению одышки, болей, легочно-сердечной недостаточности и тем самым к удлинению жизни. Алгоритм диагностики и лечения опухолевых плевритов представлен на схеме.
Перед решением вопроса о введении внутриплеврально тех или иных лекарственных препаратов необходимо уточнить локализацию первичного процесса, так как при раке молочной железы, яичников, мелкоклеточном раке легкого, лимфомах проведение системной химиотерапии может привести к ликвидации плеврального выпота у 30–60% пациентов.
Таблица 2. Препараты, используемые для плевродеза (сводные данные)

Класс

Препарат

Дозы

Цитостатики1. Эмбихин10-30 мг
2. Тиофосфамид30-50 мг
3. 5-фторурацил750-1000 мг
4. Адриамицин30 мг
5. Цисплатин50 мг
6. Вепезид200 мг
7. Блеомицин15-30 мг
Радиоизотопы1. Аu-19850-100 mCu
2. Фосфор-32
3. Хром
4. Иттрий-90
Иммуномодуляторы1. Коринбактериум-парвум7 мг
2. Интерлейкин ЛАК-клетки500 тыс МЕ 10 млн клеток
Препараты неспецифического склерозирующего действия1. Тальк2–4 г
2. Хинакрин100 мг
3. Тетрациклин1,2-1,6 г

   В тех случаях, когда системная химиотерапия не показана или она была неэффективной, необходимо внутриплевральное введение лекарственных препаратов. Показанием для плевральных пункций и внутриплеврального введения лекарств является наличие выпота в плевральной полости выше уровня II–III ребра спереди, выраженной одышки с явлениями легочной или легочно-сердечной недостаточности, при ожидаемой продолжительности жизни более 2 нед. При наличии выпота без клинической симптоматики нет смысла производить плевральные пункции и вводить те или иные лекарственные препараты.
Таким образом, можно отметить следующие показания для плевродеза:
1. Наличие субъективных симптомов плеврита (выраженная одышка, боли, кашель).
2. Наличие выпота, рефрактерного к современной химио- и гормонотерапии.
3. Наличие бронхиальной обструкции.
В
табл. 2 представлены препараты, используемые в настоящее время для плевродеза.
Методика введения цитостатиков, их разовые и суммарные дозы, а также режим лечения:

   1. Эмбихин 10–30 мг 1 раз в 7–14 дней, 3–4 введения, всего 40–120 мг.
2. Тиофосфамид 30–40 мг 1 раз в 7–14 дней, 3–4 введения, всего 120–160 мг.
3. Фторурацил 500–1000 мг 1 раз в 7 дней, 3–4 введения, всего 2000–3000 мг.
 4. Блеомицин 15–30 мг 1 раз в 7 дней, 4–5 введений, всего 60–150 мг.
5. Адриамицин 30–40 мг 1 раз в 7 дней, 3–4 введения, всего 90–120 мг.
6. Цисплатин 50–60 мг 1 раз в 7 дней, 2–3 введения, всего 100–180 мг.
7. Митоксантрон (новантрон) по 20–25 мг, 2–3 введения.
8. Вепезид 100–150 мг 2 раза в 7 дней, 3–4 введения, всего 600 мг.
9. Тиофосфамид 30 – 40 мг фторурацил 500 мг 1 раз в 7 дней, 3 введения.

    Эффективность внутриплеврального введения отдельных цитостатиков при раке легкого и молочной железы колеблется от 60 до 80%. В табл. 3 представлены данные РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН по эффективности химиотерапии опухолевых плевритов [5].
Особого внимания заслуживают методы неспецифической терапии с использованием различных склерозирующих средств для получения химического серозита, склеивания плевральных листков и таким образом ликвидации выпота в плевральной полости. К этим веществам относятся тальк, хинакрин (акрихин), делагил и тетрациклин. Эффективность введения талька, акрихина, делагила достигает 55–60%, а тетрациклина – 80–70% [6–10].
Методика введения тетрациклина. Тетрациклина гидрохлорид наиболее эффективен в больших дозах (20 мг/кг или 1200–1600 мг -12–16 ампул по   100 мг). У больного под местной анестезией производят пункцию плевральной полости с введением тонкой силиконовой трубки, по которой с помощью вакуум-отсоса эвакуируют жидкость. После этого трубку зажимают и под рентгеновским контролем убеждаются, что легкое расправилось. В случае, если легкое не расправилось или имеется смещение средостения в сторону плеврального выпота, не следует вводить тетрациклин из-за возможности образования Тпанцирного легкогоУ. Поскольку введение тетрациклина может сопровождаться болевыми ощущениями, то его предварительно разводят в 50 мл 0,5% раствора новокаина и затем вводят в дренажную трубку. Последнюю прижимают на 2 ч, а больного просят несколько раз менять положение тела. Через 2 ч зажим снимают, а дренажную трубку подключают к вакуум-отсосу с постоянным давлением (от
15 до 20 см вод. ст.). Аспирацию продолжают не менее 24 ч, пока объем выводимой жидкости не будет менее 150–200 мл в сутки. После этого дренажную трубку удаляют.
Таблица 3. Эффективность химиотерапии опухолевых плевритов (данные РОНЦ)

Локализация процесса

Число больных

Полные ремиссии, %

Частичные ремиссии, %

Без эффекта,%

Рак молочной железы

62

39

39

22

Рак легкого

77

45

34

21

Мезотелиома плевры

79

33

33

33

Другие опухоли

12

50

33

17

Всего

16

40

35

25

   Процедура считается успешной, если у больного в результате введения тетрациклина развился острый плеврит, а с помощью дренирования было обеспечено сближение висцеральной и париентальной плевры и этим достигнута облитерация плевральной полости. Неудачи данной методики связаны в основном с недостаточно полным дренированием плевральной полости. Данная методика дренирования плевральной полости может быть использована также для введения цитостатиков.
Метаанализ, проведенный С. Belani и соавт. [11] по эффективности отдельных препаратов в различных исследованиях, показал, что наиболее эффективными препаратами являются тетрациклин, тальк и блеомицин.

Заключение

   Выпот в плевральной полости является довольно частым осложнением рака легкого, молочной железы и других злокачественных процессов, его проявление часто осложняет проблемы лечения онкологических больных.
Многие пациенты с наличием опухолевого плеврита живут, надеясь на излечение, месяцы и даже годы. Поэтому эффективная паллиативная терапия опухолевых плевритов является важным аспектом лечения больных с распространенным злокачественным процессом для улучшения качества их жизни. Для внутриплеврального введения могут быть использованы как отдельные цитостатики (блеомицин, цисплатин и др.), так и препараты неспецифического склерозирующего действия (тетрациклин, тальк и др.).

Литература:

   1. Лайт Р.У. Болезни плевры. М., 1986.
2. Hausher FH, Yarbo JW. Diagnosis and treatment of malignant pleural effusion. Cancer Met Rev 1987;6
(1):24–30.
3. Leff A, Hopewell PC, Costello J. Pleural effusion from malignancy. Ann Int Med 1978;88:532–7.
4. Sahn SA. Malignant pleural effusion. Clin Chest Med 1985;6:113–
25.
5. Кашикова Х.Ш. Лекарственная терапия опухолевых плевритов. Дисс. канд. мед. наук. М., 1989.
6. Gravelyn TR et al. Tetracycline pleurodesis for malignant pleural effusion: a 10С year retrospective study. Cancer 1987;59(11):1973
–7.
7. Kefford RF, Woods RL, Fox R, et al. Intracavitary adriamycin, nitrogen mustard and tetracycline in the control of malignant effusions. Med J Austral 1980;2:447–8.
8. Zoloznik AJ, Oswald SG, Langin M. Intrapleural tetracycline in malignant pleural effusion: Cancer 1983;51:752–5.
9. Bayly TC, Kisher DL, Sybert A, et al. Tetracycline and quinacrine in the control of malignant pleural effusions. Cancer 1978;41:1188–92.
10. Wallach HW. Intrapleural tetracycline for malignant pleural effusions. Chest 1975;68:510–2.
11. Belani CP, Einardson TR, Arikian SR et al. Cost effectiveness analysis of pleurodesis in the management of malignant pleural effusion. J Oncol Management 1995;1(2):24.

.

Причины

Плевра, или листки, покрывает стенки грудной клетки и легких. Эта часть организма облегчает дыхание. Последнее обеспечивается за счет жидкости в плевральной полости. У здорового человека объем экссудата постоянно регулируется капиллярами и не превышает 2 мл.

Раковая опухоль ухудшает проницаемость клеток плевральной полости, вследствие чего нарушается микроциркуляция жидкости в проблемной зоне. Постепенно экссудат скапливается в плевральной полости.

При поражении листков снижается концентрация солей и белков в крови. А рост объема жидкости способствует увеличению плевральной полости, из-за чего уменьшаются размеры легких. Развитие описанных процессов вызывает затрудненное дыхание у пациента.

По мере смещения легкого из-за давления, что оказывает плевра, патологический процесс затрагивает сердечно-сосудистую систему (аорту, сердце).

Метастатический плеврит характеризуется постепенным накоплением слизи в дыхательных путях. В этой среде начинают размножаться патогенные микроорганизмы, что провоцирует развитие пневмонии, бронхита и иных воспалительных патологий.

[attention type=green]

Чаще заболевание возникает на фоне рака легких, лимфоидной ткани, яичников и молочных желез (у женщин). Реже ткани полости воспаляются на фоне запущенных новообразований в поджелудочной железе и желудке.

[/attention]

В процессе развития злокачественной опухоли происходит постепенное замещение здоровых тканей легкого раковыми клетками. В этот период возникает воспалительный процесс и отек, провоцирующие появление плеврита и ряда других тяжелых осложнений.

Вероятность развития патологии зависит от наличия предрасполагающих факторов. Метастатический плеврит возникает на фоне:

  • раковой опухоли, давшей метастазы в лимфоузлы, что осложняет ток жидкости (скапливается в плевральной полости);
  • истончения либо дефектов сосудистых стенок, из-за чего повышается проницаемость плевры;
  • разрастания опухоли, перекрывающей бронхиальные пути (провоцирует повышение концентрации жидкости в плевральной полости);
  • снижения онкотического давления, что также провоцирует скопление экссудата.

Среди возможных причин развития плеврита выделяют операции по удалению части легкого и лучевую терапию. Также заболевание возникает в виде осложнения плевродеза. Последний представляет собой одну из разновидностей патологии, вызванной химическим либо механическим воздействием. Подобные манипуляции проводятся с целью предотвращения рецидива плеврального выпота.

Прогноз

Ещё недавно наличие метастазов звучало как приговор. Возможности выжить после изнуряющего курса химиотерапии практически не отмечалось.

Цитостатики, препараты для торможения клеточного деления, открывали второй фронт, добивая измождённый организм побочными эффектами.

Основные: губительное действие на костный мозг, необратимые процессы в печени и, как вариант, летальные изменения состава крови.

Операции не давали ожидаемого результата: после радикального удаления поражённой ткани часто оставался нежизнеспособный орган.

«Доктор, сколько мне ещё осталось?» – на известный печальный вопрос онкологам приходится отвечать чуть ли не ежедневно, иногда многократно. Дать прогноз срока жизни затруднительно. Как долго осталось жить пациенту, зависит от ряда факторов:

  • где находится первичное злокачественное новообразование;
  • физическое состояние больного человека;
  • число прожитых лет пациента;
  • наличие метастазов в другие органы, помимо лёгкого, и проч.

Определяющий фактор ещё не назван: в какой момент развития опухоли пациент забил тревогу и обратился к врачу.

Метастазы в лёгких – печальное свидетельство того, что силы сопротивления организма исчерпаны, и клетка рака беспрепятственно понеслась по кровотоку. Медицина сегодня не всегда способна вылечить больного – полностью справиться с метастазами. Прогноз при подобном диагнозе нередко малоприятный из-за отсутствия явной симптоматики в начале процесса.

Положительные прогнозы даёт своевременное лечение первичного новообразования. Люди иногда относительно долго живут и после операций, связанных с метастазами, повторившимися через год.

Хорошие результаты получены при нахождении первичных очагов опухолей в теле матки, молочной железы, в костях, в печени и в области мягких тканей.

Существенно не влияет на выживаемость локализация вторичного рака: центральный либо периферийный. Не зависит время жизни от стороны поражения органа раком, от наличия метастазов в плевру.

Оптимистическими прогнозами радует новообразование, квалифицирующееся как высокодифференцированное. Подобные раковые клетки напоминают здоровые и медленно распространяются. Опухоль в последнем случае поддаётся терапии. Рано выявленная патология продлевает жизнь до 5 лет.

Если не лечить низкодифференцированную опухоль, пациент сможет прожить 100 дней. Клетки указанного вида опухоли крайне агрессивные, но чувствительны к химиотерапии, ионизированному облучению. Семьдесят процентов больных продолжают жить, если терапия проводится своевременно, злокачественный процесс выявлен максимум на второй степени развития.

Помимо того, что определяющим фактором метастазирования опухолей различных органов именно в лёгкое являются множественные кровеносные сосуды лёгочной ткани, в отдельных случаях ситуации способствует и близкое взаиморасположение ряда органов.

По способам метастазирования:

  • Лимфогенные метастазы. Раковые клетки с потоком лимфы направляются в близлежащий лимфатический узел.
  • Гематогенные метастазы. Перенос клеток рака осуществляется по кровяному руслу.

Разделение носит формальный характер, потому что определить способ проникновения метастазов в ткани лёгкого не представляется возможным и не влияет на ход лечения. Лечить однозначно придётся, при любом пути образования рака.

По форме метастазов:

  • Очаговые образования. Очаговый – наименее агрессивный вид метастазов и заносится в лёгкое потоком крови. Рентгеновский снимок покажет образования различных размеров. При малом распространении возможен благоприятный исход.
  • Инфильтративные метастазы. Клетки опухоли распределяются по эпителию альвеол. На снимке выглядят как сетка или затемнение. Раковые клетки в описанном случае перемещаются лимфотоком. Течение вторичного рака при таком раскладе агрессивное по типу меланомы или саркомы.
  • Метастазы смешанного типа. Часто встречающиеся на практике метастазирования, объединяющие очаговые и инфильтративные типы.

По количественному признаку:

  • Солитарные – единичные метастазы (один вторичный очаг).
  • Единичные – не более десяти очагов.
  • Множественные.

По локализации:

  • Односторонние – при поражении одного лёгкого.
  • Двусторонние – поражаются оба парных органа.

Происхождение метастазов, адрес первоисточника ориентировочно возможно определить на КТ по цвету. Структура и состав аномальных вкраплений указывает, куда сориентировать внимание – где искать первичный очаг онкологии. Известковые составляющие метастазов подсказывают, что агрессия раковых клеток исходит либо из костной ткани, либо из поражённой почки.

Болезненные проявления на начальных этапах метастатического поражения лёгкого выявлены на практике лишь у небольшого количества пациентов. Площадь поверхности ткани лёгкого настолько велика, что относительно небольшие негативные вкрапления не влияют на состояние больного. Их обнаруживают на КТ случайно при контрольном исследовании.

Инфильтративные проникновения раковых клеток в лёгкое ухудшают самочувствие быстрее.

Терапевтические мероприятия

Лечение больных проводится только полного обследования и консультации врача онколога. Лечение проводится не только плеврита, но и злокачественного новообразования основной локализации.

Жидкость в плевральной полости нельзя удалять всю за один прием при ее большом количестве, это может привести к развитию серьезных осложнений.

После проведения удаления жидкости у больного может появиться кашель с мокротой, иногда с небольшим количеством крови.

Основное лечение при метастатическом плеврите направлено на подавление повышенной проницаемости мелких капилляров и лимфатических сосудов.

Лечение метастатических плевритов проводится следующими способами:

  • системная, либо внутриплевральная химиотерапия;
  • склеротерапия;
  • иммунотерапия внутриплевральная.

При большом скоплении выпота внутри полости плевральной необходимо обязательное ее постепенное удаление.

Химиотерапевтическое лечение проводится при доказанной чувствительности опухолевых клеток к препаратам.

Важно знать:  Как вылечить туберкулезный плеврит

Часто хватает только этого вида терапии, у больного наблюдается улучшение состояния, и скопившаяся жидкость полностью исчезает.

Внутриплевральное лечение химиопрепаратами проводят как дополнительную терапию. Для этого используются следующие препараты:

  • Цисплатин;
  • Блеомицин;
  • Паклитаксел;
  • Тиотел;
  • Фторурацил.

Применение химиопрепаратов вызывает у больных ряд побочных эффектов: снижение иммунитета, токсическое действие на кроветворение, тошнота, рвота, облысение.

Склеротерапия направлена на то, чтобы вызвать сращение листков плевры. Это приводит к тому, что жидкости скапливаться негде.

Лечение плеврита склерозирующими препаратами включает применение следующих средств:

  • Акрихин;
  • Делагил;
  • Тетрациклин;
  • Тальк.

При данном виде лечения плеврита также возникают осложнения, вот некоторые из них:

  • выраженные болевые ощущения;
  • формирование фиброторакса (отложение фибрина на листках плевры);
  • значительное повышение температуры.

Лечение плеврита при помощи внутриплевральной иммунотерапии проводится преимущественно без обязательной госпитализации больного, амбулаторно.

Достигается положительный эффект в 80 процентах случаев метастатических плевритов.

Положительным моментом является и то, что у больных не нарушается общее самочувствие. Данный вид лечения плевритов не вызывает тяжелых осложнений, токсического действия.

Для внутриплеврального введения используется Ронколейкин. Его вводят через день в полость плевральную.

Курсовая терапия проводится около двух недель.Может быть при данном лечении только незначительное повышение температуры тела.

Внутриплевральная иммунотерапия является новым методом лечения при метастатических плевритах.

При своевременном начале лечения метастатических плевритов удается избежать летального исхода и добиться длительной клинической ремиссии заболевания.