Протоковый рак in situ. Морфологические варианты и их клиническое значение. Лекция для врачей

  1. кибер-нож в москве стоимость каширка
  2. глазные капли альфаган инструкция по применению
  3. травмпункт окулист москва

Восстановление после лечения

Поскольку оперативное лечение рака желудка предполагает полное или частичное удаление органа, пациента ожидают серьезные ограничения в плане питания, так как основная нагрузка ложится на тонкий кишечник. Поэтому пациенту предписывается щадящая диета, исключающая употребление грубой, жирной и трудноперевариваемой пищи.

Особое внимание уделяется режиму дня. Пациенту рекомендуется много отдыхать, ограничить свою нагрузку в плане повседневных дел. В то же время желательно поддерживать общение с близкими людьми, поскольку это благоприятно сказывается на психоэмоциональном состоянии.

Диагностика

  • Наиболее информативна эндоскопия — эзофагогастроскопия, позволяющая сразу взять для исследования не менее 6 кусочков повреждённой ткани.
  • Дополнение гастроскопии УЗИ-исследованием — эндосонография достаточно чётко определит глубину проникновения ракового процесса в желудочную стенку.
  • Протяженность поражения стенок органа выясняется при полипозиционном рентгеноконтрастном исследовании.
  • КТ брюшной полости выявит метастазы в лимфатической системе и уточнит вовлечение в злокачественный процесс окружающих тканей и органов.
  • Обязательное исследование перед операцией — лапароскопия, при которой выявляют канцероматоз брюшины.

Диагностика недифференцированного рака

В рамках диагностики проводится комплекс мероприятий:

  • Эндоскопия желудка и пищевода. Это исследование позволяет не только обнаружить опухоль, но и взять биопсию.
  • Эндоскопическое УЗИ. Позволяет определить степень инвазии рака в стенку желудка и вовлечение в процесс рядом расположенных органов и анатомических структур.
  • Абдоминальное УЗИ. Проводится для поиска метастазов в лимфоузлы и органы брюшной полости.
  • Рентгеноконтрастное исследование. Позволяет обнаружить опухоли с подслизистым типом роста, которые сложно увидеть во время ФГДС, определить распространённость рака, оценить степень стеноза органа.
  • КТ — проводится для поиска отдаленных метастазов.
  • Диагностическая лапароскопия. Позволяет обнаружить распространение опухоли на серозные оболочки, а также диагностировать интраперитонеальную диссеминацию.
  • Определение онкомаркеров — РЭА, СА 19-9, СА 72-4. Эти исследования необходимы для отслеживания динамики процесса и определения рецидива или прогрессирования заболевания.

Классификация

В зависимости от степени распространения недифференцированного рака желудка выделяют несколько стадий заболевания:

  • 0 стадия — рак не выходит за пределы эпителиального слоя желудочной стенки.
  • 1 стадия — рак прорастает мышечный слой стенки желудка.
  • 2 стадия — рак распространяется на более глубокие слои желудочной стенки. Могут быть метастазы в регионарные лимфатические узлы.
  • 3 стадия — поражается самый поверхностный слой желудочной стенки — серозная оболочка. Опухоль выходит за пределы органа и поражает близлежащие органы и лимфатические узлы.
  • 4 стадия — имеются отдаленные метастазы.

Недифференцированные формы рака прогрессируют очень быстро, поэтому их обычно обнаруживают на распространенных стадиях.

Классификация и разновидности

По клеточному строению подавляющая доля новообразований желудка представлена аденокарциномой, что характерно для всего желудочно-кишечного тракта. Возможны морфологические варианты в виде папиллярной или тубулярной, муцинозной или перстневидно-клеточной аденокарциномы.

Выбор оптимального метода лечения базируется не столько на клеточной разновидности, сколь на степени её агрессивности, то есть дифференцировке, где минимальная обозначается как «высокодифференцированная». Высокая злокачественность присуща низкодифференцированной форме.

Инвазивная карцинома желудка не отдельная болезнь, это естественный процесс развития опухоли, когда она уже не изолированная колония раковых клеток на отдельном участке слизистой оболочки, а внедряется в окружающие ткани, разрушая всё мешающее для её продвижения вглубь и вширь, и обрела способность к метастазированию.

Лечение недифференцированного рака

Лечение недифференцированного рака желудка проводится по протоколам, аналогичным аденокарциноме. В основном применяется комбинированное лечение, включающее операцию и химиотерапию. При нерезектабельных опухолях проводится только химиотерапия, а хирургическое вмешательство выполняется только при развитии жизнеугрожающих состояний.

При лечении недифференцированных форм рака желудка применяют комбинированное лечение, включающее химиотерапию и операцию. При нерезектабельных опухолях используется химиотерапия.

В рамках оперативного лечения рака желудка применяют полное удаление органа или резекцию его части. Объем вмешательства определяется локализацией новообразования и местной распространенностью процесса. При необходимости проводят резекцию скомпрометированных органов, например, пищевода.

Кроме того, производится удаление регионарных лимфатических узлов 1 и 2 порядка. При локализации рака в кардиальном отделе рассматривается вопрос удаления лимфоузлов средостения.

Химиотерапия может выполняться в периоперационном или адъювантном режиме.

Периоперационная
химиотерапия

Используются протоколы CF или ECF на протяжении 8-9 недель до операции и столько же после нее.

Адъювантная
химиотерапия

Она начинается через 4-6 недель после операции, если нет противопоказаний, и проводится в течение 6 месяцев. Применяют схемы XELOX или CAPOX.

Признаками нерезектабельности рака желудка являются наличие отдаленных метастазов и диссеминированные формы заболевания (канцероматоз). В этом случае в качестве лечения применяют химиотерапию первой линии на протяжении полугода, после этого лечение прекращают и устанавливают наблюдение за пациентом до прогрессирования заболевания.

Метастазирование

Недифференцированный рак желудка может метастазировать лимфогенным, гематогенным и имплантационным путем. При лимфогенном метастазировании первоначально поражаются регионарные лимфоузлы, локализующиеся в брюшной полости, забрюшинном пространстве и паракардиальной области.

Затем поражаются более отдаленные коллекторы — надключичные лимфоузлы, подмышечные, параректальные. При гематогенном метастазировании поражаются печень, легкие, почки и другие органы. Имплантационное метастазирование реализуется посредством контакта опухолевых клеток с воспринимающей поверхностью. В данном случае это брюшина, диафрагма, перикард и плевра.

Осложнения

  • Кровотечения из опухоли. Они проявляются рвотой «кофейной гущей» и дегтеобразным стулом (меленой). В этом случае проводится неотложное эндоскопическое исследование и попытка остановки кровотечения. При неудаче проводится лапаротомия.
  • Опухолевый стеноз. Это осложнение приводит к невозможности продвижения пищи по пищеварительному тракту и развитию алиментарных нарушений. Чтобы устранить стеноз применяют реканализацию, баллонную дилятацию, стентирование. В тяжелых случаях накладывают обходные анастомозы или выводят гастростому.
  • Асцит — скопление жидкости в брюшной полости. Для борьбы с асцитом применяется внутриполостная химиотерапия. При больших объемах жидкости проводится лапароцентез — эвакуация содержимого посредством пункции.

Причины возникновения и факторы риска

Причины злокачественного новообразования слизистой желудка окончательно не выяснены.

Несомненна роль генетической предрасположенности в сочетании с определённой моделью питания, поскольку опухолевый процесс часто поражает целые народы: японцев, чилийцев, китайцев и корейцев. Американцы и австралийцы, наоборот, болеют нечасто. Россияне тяготеют к группе часто болеющих.

Замечено повышение частоты желудочной карциномы у долго страдающих атрофическим или гиперпластическим гастритом и некоторыми видами полипов, в инициации которых замечена хеликобактерная инфекция — заражение бактерией H.Pylori.

К несомненным факторам риска рака отнесена резекция желудка по поводу любого заболевания. Связь карциномы с язвой желудка совсем не очевидна. Пока больше данных за то, что язва не перерождается в рак, а на ранних этапах един механизм образования патологии слизистой оболочки и некоторые формы рака внешне неотличимы от язвы, поэтому разобраться «что есть что» можно только с помощью биопсии.

Часто новообразование развивается при длительном дефиците витамина В12, как правило, проявляющемся специфической пернициозной анемией и гастритом.

Не доказана пагубная роль вредных привычек — курения и употребления алкоголя, но они способствуют развитию фоновых процессов, к коим причислены все выше описанные заболевания желудочной слизистой.

Причины возникновения и группы риска

Причины развития аденогенного рака желудка до конца непонятны. Достоверно известно только то, что здоровая клетка перерождается в злокачественную под влиянием онкогенных процессов или мутаций. К их возникновению могут привести следующие факторы:

  • Хронический гастрит атрофического типа. При этом важна локализация и степень его распространения. Если очаги гастрита локализуются в теле желудка, риски повышаются в 3-5 раз, при поражении антрального отдела — в 18, а при тотальном поражении риски увеличиваются в 90 раз.
  • Особенности диеты — употребление большого количества острых блюд, копченостей, маринадов, алкоголя.
  • Хеликобактерный гастрит.
  • Курение.
  • Наличие в анамнезе хирургических вмешательств на желудке.
  • Наследственная предрасположенность.
  • Работа с канцерогенными веществами — асбест, химическое производство и др.

В группу риска входят люди, имеющие заболевания желудка, например гастриты, полипы, язвы. Чтобы вовремя заметить развитие рака, им рекомендуется проходить регулярное обследование у гастроэнтеролога.

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от стадии, но чаще он неблагоприятный. Пятилетняя выживаемость колеблется в пределах 15-18%. Учитывая то, что опухоль чаще всего развивается на фоне имеющихся проблем с желудком, для предотвращения ее развития и своевременной диагностики предраковых состояний рекомендуется регулярно проходить обследование у гастроэнтеролога.

Наличие в штате Европейской клиники высококвалифицированных врачей-онкологов и смежных специалистов позволяет подбирать оптимальное лечение. Применение самых современных протоколов лечения позволяет достигать удовлетворительных результатов даже в самых сложных случаях.

Протоковый рак in situ. морфологические варианты и их клиническое значение. лекция для врачей

Лекция для врачей «Протоковый рак in situ. Морфологические варианты и их клиническое значение». Лекцию для врачей проводит Н.А.Горбань, к.м.н. ФГКУ «ГВКГ им.Н.Н.Бурденко»

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

  • Карцинома in situ (лат. carcinoma in situ — рак на месте). Преинвазивный рак — злокачественная опухоль на начальных стадиях развития, особенностью которой является скопление гистологически измененных клеток без прорастания в подлежащую ткань.

Преинвазивный рак — злокачественная опухоль

  • Карцинома in situ молочных желез

Карцинома in situ молочных желез

  • DCIS определение: опухолевая пролиферация эпителиальных клеток, ограниченная маммарной протоководольковой системой и характеризующаяся от трудноуловимой до выраженной цитологической атипией и свойственной, но не обязательной тенденцией к прогрессированию в инвазивный РМЖ. (ВОЗ 2020г.) DCIS — злокачественная клональная пролиферация клеток в протоковой системе без видимой стромальной инвазии

DCIS определение: опухолевая пролиферация эпителиальных клеток, ограниченная маммарной протоководольковой системой

  • DCIS
      • 20-25% от вновь диагностированных раков молочной железы (до маммографического скрининга 2-3%)
      • Между 1983 и 2006 г.г. случаи DCIS среди женщин в возрасте до 50 лет увеличились на 29% и продолжают расти. У женщин 50 лет и выше 500% увеличение DCIS наблюдается за это время, но с тех пор снижается
      • В общем, случаи DCIS увеличились от 1,87 на 100 000 в 1973-75 г.г. до 32,5 на 100 000 в 2005, с выявлением 1,3 на 1000 скрининговых исследований у женщин 70-84 г.г. по сравнению с 0.6 на 1000 скрининговых исследований у женщин 40-49 лет
    • Факторы риска: семейная история, бездетность, поздний возраст первых родов, поздняя менопауза, увеличенный индекс массы тела после менопаузы.

DCIS

  • Естественная история. По данным 3 небольших ретроспективных исследований, среди женщин, которым провели эксцизию по поводу предполагаемых доброкачественных поражений молочной железы, а при ретроспективном гистологическом исследовании была верифицирована DCIS, только у 11 %-32% больных развивается инвазивный рак в той же груди за 17.5-25 лет после операции
  • Клиническая картина
    • DCIS включает в себя пальпируемое уплотнение, патологические выделения из соска с или без уплотнения, болезнь Педжета соска
    • Однако, около 80-85% случаев DCIS определяется маммографически при отсутствии клинических признаков, и еще 5% — как случайная находка на биопсии, проведенной по другим показаниям
    • Макроскопически явных изменений может но быть. Бывает заметным фиброзный компонент вокруг протоков или мелкий крап при комедо-некрозах
  • DCIS — предшественник (но! не облигатный) инвазивного рака молочной железы

DCIS - предшественник (но! не облигатный) инвазивного рака молочной железы

  • DCIS
    • Низкая смертность (1,0-2,6% умерших от инвазивного РМЖ в течение 8-10 лет после диагноза DCIS) Мастэктомия приводит практически к 100% излечению.
    • Однако рутинное использование мастэктомии у больных с DCIS в настоящее время дискутабельно
    • На данный момент нет убедительных крупных рандомизированных клинических исследований, сравнивающих эффективность мастэктомии и органосохраняющих операций, тем не менее, первая остается «стандартом’, с которым сравнивают остальные методы лечения
  • Исследования показали, что после органосохранной терапии для DCIS показатель рецидивирования возрос с 1-2% после мастэктомии до 30-50% после органосохраняющего лечения.
    • Локальный рецидив это:
    • Реже опухоль может быть обнаружена в аксиллярных лимфоузлах у пациенток с DCIS благодаря нераспознанным фокусам инвазивного рака в молочной железе
  • Кому нужна дополнительная терапия после резекции? «Наша неспособность предсказать, у каких женщин с диагнозом первичный dcis в последующем будет прогрессия в инвазивный рак, приводит к тому, что почти всех женщин с диагностированной DCIS подвергают хирургическому лечению и/или адъювантной терапии»
  • DCIS — это гетерогенная группа поражений как биологически, так генетически. Эта гетерогенность отражается в морфологии и клиническом поведении разных вариантов DCIS
  • Классификация DCIS. В настоящее время нет единого согласия по классификационной системе DCIS
  • Гистологически DCIS классифицируется на основании структурного строения эпителиальных пролифератов на подтипы

Гистологически DCIS классифицируется на основании структурного строения эпителиальных пролифератов

  • Однако воспроизводимость такой классификации весьма проблематична, так как очень часто сосуществуют разные типы
  • Комедо DCIS не привязана к типу строения. Этот термин широко используется, но не имеет специфичности ни для ядерной градации, ни для типа строения
  • Другая система предлагает использовать ядерную градацию и присутствие или отсутствие комедо-некроза (САР)
  • Типы некроз

Типы некроз

  • DCIS низкой степени злокачественности
    • Low grade DCIS из мелких правильных клеток с округлыми ядрами
    • Клетки обычно формируют микропапиллярный и криброзный рисунок, имеют четко очерченные клеточные границы и поляризованы
    • Митозы редкие хроматин обычно диффузный тонкодисперсный
    • Некрозы редки, но фокусы точечного или комедо-некроза не исключают низкую степень DCIS
    • DCIS с чистым микропапиллярным паттерном связана с более экстенсивным распространением, чем при других вариантах, вовлекающим множество квадрантов молочной железы

  • DCIS промежуточной степени злокачественности
    • Ядра с умеренным полиморфизмом, менее выраженным, чем при high grade, но теряется монотонность, характерная для low grade
    • Ядра в 2-2.5 раза больше, чем эритроцит. Могут содержать 1-2 ядрышка
    • Характер роста чаше солидный или криброзный
    • Клеточная поляризация не так хорошо выражена как в низкой степени
    • Митозы могут присутствовать
    • Точечные или комедо некрозы могут присутствовать
    • Распределение аморфные или ламинированные кальцификатов в основном подобно DCIS LG или может показывать паттерн кальцификатов связанный как с LG, так и HG.
  • DCIS высокой степени злокачественности
    • состоит из плеоморфных крупных клеток, разного размера и формы с грубым хроматином и наличием множества ядрышек. Ядра опухолевых клеток обычно более чем в 2 с половиной раза больше эритроцита или ядра нормальной протоковой клетки.
    • Часто солидный, криброзный или микропапиллярный характер
    • Митозы часты, но их наличие не обязательно
    • Комедо некрозы часты, но необязательны
    • Даже единственный слой высоко атипичных клеток, выстилающих проток должен быть расценен как DCIS HG. DCIS HG обычно более 5 мм в размере, но даже одно пространство с типичной морфологической картиной достаточно для диагноза

DCIS высокой степени злокачественности

  • Преимущества классификации
    • Ядерная градация редко варьирует, в отличие частой гетерогенности характера роста
      • Однако, редко, но DCIS может иметь смешанную ядерную градацию. В таких случаях заключение дается по самой высокой градации
      • DCIS HG 44%, DCIS IG 37% и 19% LG
      • Относительно воспроизводима
      • Коррелирует с биологическим поведением интервал между DCIS и инвазивным раком:
        • для HG DCIS в среднем 5 лет, для LG DCIS более 15 лет
        • частота рецидивов в течение 84 мес наблюдения при составила 41%, 16% и 0% соответственно (Silverstein)
    • Размер опухоли и края резекции. По данным Lagios с соавтора, увеличение размера опухоли с 15 мм до 40 мм сопровождается удвоением количества рецидивов (25,5% и 57% соответственно), а увеличение ширины краев резекции от 1 мм до 10 мм наоборот приводит к снижению частоты местного рецидивирования практически в 5 раз (от 42% до 8,3%)
  • Безрецидивная выживаемость в зависимости от края резекции без ЛТ и с ЛТ

  • Ван Наэская система. В ней используют комбинацию цитонуклеарного грейда и наличие комедо-некрозов
  • Silverstein M.S., Lagios M.D. Use of predictors of recurrence to plan therapy for DCIS of the breast//Oncology. — 1997. -Vol. 11, N.3.-P.393-410
  • Ван Наэский прогностический индекс местного рецидива (по М J. Silverstain M.D. Laqios)
Баллы123
Размер опухоли (м)<1516-40>41
Ширина крае» резекпии (мм)>101-9<1
Гистологическая степень злокачественности (NG и некроз)Низкая или промежуточная без комедо-некрозаНизкая или промежуточная с комедо-некрозомВысокая, с или без некроза

3-4 балла — низкий риск рецидива, 5-7 баллов — умеренный риск рецидива, 8-9 — высокий риск рецидива

  • Безрецидивная выживаемость в зависимости от Ван Наэского прогностического индекса

Безрецидивная выживаемость в зависимости от Ван Наэского прогностического индекса

  • Безрецидивная выживаемость в зависимости от возраста

Безрецидивная выживаемость в зависимости от возраста

  • Безрецидивная выживаемость в зависимости от возраста и наличия или отсутствия ЛТ

Безрецидивная выживаемость в зависимости от возраста и наличия или отсутствия ЛТ

  • Усовершенствованный Ван Наэский прогностический индекс местного рецидива (2003, University of California )
Баллы123
Размер опухоли (м)<1516-40>41
Ширина краев резекции (мм)>101-9<1
Гистологическая и степень злокачественности (NG и некроз)Низкая или промежуточная без комедо-некрозаНизкая или промежуточная с комедо-некрозомВысокая, с пли без некроза
Возраст I, лет>6040-60<40
  • Выбор терапии на основании Ван Наэского прогностического индекса
    • 1997 г.
      • 3-4 балла — туморэктомия
      • 5-7 баллов — туморэктомия лучевая терапия
      • 8-9 баллов — мастэктомия
    • 2003 г.
      • 4,5,6 баллов — туморэктомия
      • 7,8,9 баллов — туморэктомия лучевая терапия
      • 10,11,12 баллов — мастэктомия
  • Проблемы:
    • Точная диагностика DCIS
    • Диагностика фокусов инвазии
    • Определение точного размера поражения
    • Определение расстояния до края резекции
    • Срочное гистологическое исследование
  • Центральный пересмотр препаратов, полученных из 2 рандомизированных исследований (NSABP В-17):
      • Реклассификации
      • в 9% диагностированных как dcis
      • в 7% классифицированы как доброкачественные заболевания
      • 2% — как инвазивный рак
    • Пересмотр (EORTC)
      • выявлено 45 случаев рака, из 863 диагностированных как dcis
      • у 9% из этих женщин (4 из 45) развился инвазивный рецидив
  • Гипердиагностика DCIS
    • Простая протоковая гиперплазия
    • Атипическая протоковая гиперплазия
    • Радиальный рубец с протоковой гиперплазией
    • Внутрипротоковая папиллома

Гипердиагностика DCIS

  • Обычная эпителиальная гиперплазия
    • Эпителиальная гиперплазия обычного типа — увеличенное количество эпителиальных клеток в терминальных протоках и дольках без признаков атипии
    • Эффект «созревания»
    • Клинически может быть уплотнение, особенно если связана с фиброзом. Могут быть микрокальцинаты

Обычная эпителиальная гиперплазия

  • Атипическая протоковая гиперплазия (ВОЗ 2020)
    • Солитарное поражение в границах одной протоково-дольковой единицы
    • Клеточная популяция и архитектура напоминает DCIS low grade, но ограниченно по распространенности. Если поражение меньше 2 мм, то это атипическая протоковая гиперплазия, а если больше, то DCIS LG
    • Связана с увеличенным риском развития рака МЖ

Атипическая протоковая гиперплазия (ВОЗ 2020)

  • Атипическая протоковая гиперплазия
    • Сложно разграничить атипическую протоковую гиперплазию и карциному in situ ductalae низкой степени злокачественности по ограниченному биоптату:
      • В 50% случаев после резекции диагноз изменяется на DCIS низкой степени злокачественности
      • В случаях атипической внутрипротоковой гиперплазии должна быть выполнена секторальная резекция и окончательная оценка процесса
    • Апокриновые пролифераты, особенно связанные со склерозирующим аденозом могут вызвать затруднения в диагностике гипердиагностика DCIS

Атипическая протоковая гиперплазия

  • Дифференциально-диагностические признаки
Эпителиальная гиперплазия обычного типаАтипическая протоковая гиперплазияLow Grade DCIS
РазмерРатный редко большой, обычно лобулоцентричноМенее 2 мм. обычно одна дольковая слиянияБолее 2мм
Клеточный составРазличныйМономорфная клеточная популяция фокальноМономорфные клетки
АрхитектураНеправильные клеточные структуры, завихренияФокально паттерн DCISМикронами, l верный, крибрнформмый или солидный
ПросеетНеправильные, щелевидные, могут быть периферические, соединенныеФокально хорошо сформированные просветыХорошо определяемые пространства, например крибриформные
ЯдраРатного размера и формыОбычно гиперхромные, униформныеравномерные
  • Размер и края резекции
      • Оценка распространения DCIS и расстояние до края сильно зависит от метода вырезки материала
      • Обычно вырезка на основе наличия пальпируемого поражения и данных предоперационной визуализации молочных желез
      • Непальпируемые поражения (80%. NSABP-B17) требуют рентгенографии удаленной части молочной железы. Но этот метод может существенно занижать размер (23%)
    • Чувствительность оценки размера DCIS ниже для непальпируемых поражений. Точность определения микроинвазии в настоящее время неизвестна
  • Микроинвазивный рак
    • Инвазия стромы, которая определяется как наличие злокачественных клеток за пределы базальной мембраны
    • Гипердиагностика:
      • злокачественные клетки перемещаются в строме иглой при биопсии, и поэтому стромальная инвазия нельзя определять в области линейного фиброза, жирового некроза и отложения гемосидерина (признаки прохождения иглы)
      • тангенциальный срез
      • канцеризацией долек
      • вовлечением склерозирующего аденоз или радиального рубца
    • В сложных случаях иммуногистохимия поможет продемонстрировать отсутствие миоэпителиальных клеток с использованием 1 или более маркеров (наиболее часто используемые SMA, р6З, и calponin).
  • Гиподиагностика микроинвазии
    • Невнимательный просмотр
      • Усталость, большая загруженность, «замыливание глаза», неопытность морфолога
    • Фокус не попал в срез
      • Вариации в макропротоколов вырезки и обработки ткани
      • Объем исследованных блоков
    • САР в настоящее время рекомендует для микроскопического исследовании забирать практически всю зону с патологическими изменениями и прилежащие участки
    • НО! Невозможно забрать весь материал и сделать с каждого блока серийные срезы!
  • Инвазивный рак мимикрирует DCIS
    • Криброзный рак
    • Адено-кистозный рак
    • Солидная папиллярная карцинома
    • Обычный/протоковый рак
    • Дифференциальная диагностика — ИГХ
  • Редкие формы DCIS
    • Апокриновая DCIS состоит из клеток с признаками апокринизации: обильная зернистая цитоплазма, заметные ядрышки. HG апокриновая DCIS имеет выраженную атипию и плеоморфизм с крупными ядрами с ядрышками. Часто имеются центральные некрозы
    • Диагноз апокриновой DCIS должен быть осмотрительным при отсутствии комедо-некрозов, редко бывает высокая клеточная атипия без некроза
    • Есть сомнения как оценивать ядерную градацию апокриновой DCIS. Некоторые авторы призывают все апокриновые DCIS относить к промежуточной градации, другие поддерживают 3-х ступенчатую градацию.
    • Папиллярная DCIS может сочетаться с другими вариантами DCIS. Представлена фиброваскулярными стержнями, покрытыми перпендикулярными столбчатыми клетками, ключевой признак — отсутствие миоэпителиальных клеток
      • Дифференциальный диагноз с внутрипротоковой папилломой
    • Нейроэндокринная DCIS — клетки полигональные или веретеновидные, часто с зернистой цитоплазмой, могут напоминать карциноид. Рост солидный или с псевдорозетками, часты папиллярные структуры. ER , нейроэндокринные маркеры
      • Дифференциальный диагноз с простой протоковой гиперплазией, солидной папиллярной карциномой
    • Светлоклеточный вариант DCIS сформирован клетками со светлой цитоплазмой и четкими краями. Как правило, криброзного и солидного строения с центральными некрозами. Не надо путать с артифициальными изменениями морфологии при плохой фиксации!
    • Муцинозный вариант DCIS
    • Перстневидно-клеточный вариант DCIS
  • DCIS или LCIS?
    • 3795 DCIS, 628 случаев были исключены после рассмотрения патологии
      • 494 имели фокус инвазивного рака
      • 100 доброкачественный диагноз
      • 34 LCIS
      • 182 случая первоначально диагностированы как LCIS, при пересмотре переквалифицированы в DCIS
  • Cito и DCIS

Срочное гистологическое исследование мало информативно!

  • Молекулярный подтипы DCIS РМЖ

Молекулярный подтипы DCIS РМЖ

  • Результаты исследования DCIS
    • HR в 238 случаях (79%)
    • HR- в 63 случаях (21%)
    • HER2 положительный результат в 57 случаях (19%)
    • HER2 отрицательный в 244 случаях (81%)

Результаты исследования DCIS

  • NSABP-B-24В настоящее время ER единственный биомаркер, валидизированный для рутинной клинической практики при DCIS (NSABP-B-24)
  • Адъювантная терапия тамоксифеном значительно редуцирует риск рецидива DCIS и/или прогрессии в инвазивный рак у около 50% пациентов, леченных лампэктомией и ЛТ и что польза есть у пациентов с ER опухолью
  • Результат для PR похожий, но менее значимый и противоречивый
  • Неизвестна связь между уровнем экспрессии и ответом на гормональную терапию, потому что имеющееся в распоряжении исследование (NSABP-B-24) не затрагивало этот вопрос
  • Связь между экспрессией гормональных рецепторов и ответом на адъювантную терапию ингибиторами ароматазы при DCIS также не исследована.
  • NSABP В-43
    • Основная цель: определить значение трастузумаба данного во время ЛТ по сравнению с одной ЛТ в предотвращении возникновения рецидива рака молочной железы, DCIS или инвазивного, у женщин с НЕР2-положительным DCIS после резекции
    • Первое крупномасштабное национальное исследование НЕР2-статуса DCIS у 5.861 больных DCIS из большого числа учреждений
    • Процент НЕР2-положительных случаев DCIS ниже, 34,9%. Трастузумаб может также играть роль в качестве агента химиопрофилактического, прерывая прогрессирование НЕР2-положительных DCIS к инвазивным раком. Зафиксированы иммунологические эффекты даже одной дозы трастузумаба при HER2-положительном DCIS
  • Рецидив при разном молекулярном фенотипе
Общий рецидивИнвазивный рецидив
Нет5-летняя частота (%)10-летняя частота (%)Нет5-летняя частота (%)10-летняя частота (%)
Люминальный А (n=134)77,67,611,31,3
Люминальный В (n=88)2423,241,5912,116,1
HER2 (n=51)1636147,7613,829,5
Тройной негативный (n=41)1015,834,3612,123,1
Метод Каплана-Мейера
  • Факторы риска локального рецидива
    • Клинические:
      • Молодой возраст
      • Объем операции
      • Использование ЛТ
      • Использование ГТ
    • Морфологические
      • Размер поражения
      • Ядерная градация
      • Комедо некрозы
      • Вариант строения
      • Края резекции
      • Расстояние до края резекции
  • Морфологическое заключение
    • В заключении по DCIS морфолог должен включать
    • Ядерную градацию
    • Наличие и тип некроза (точечный, комедо)
    • Вариант строения
    • Клеточную поляризацию
    • Размер/распространение поражения
    • Статус хирургического края
    • Расстояние до хирургического края
    • Дополнительно:
      • локализацию кальцификатов (только в DCIS только в доброкачественных структурах или обоих)
    • Статус гормональных рецепторов
    • Протоковая карцинома in situ относится к гетерогенной группе опухолей, которые отличаются по своей клинической презентации, гистологическому строению, профилю биомаркеров, генетической патологии и биологическому потенциалу
    • Общим является наличие опухолевых клеток, которые ограничены маммарной терминальной протоковой единицей без распространения за пределы базальной мембраны

Профилактика

Профилактика возможна только при ясности причин, приводящих к карциноме. Сегодня онкологам известен список заболеваний, при которых повышена вероятность развития новообразования в слизистой оболочке, но сама первопричина злокачественного перерождения неизвестна.

Профилактика ограничена лечением фоновых болезней желудка и регулярным наблюдением за течением доброкачественных процессов. Ведущий способ скрининга — гастроскопия, позволяющая оценить состояние слизистой оболочки и взять её на анализ.

Для пациентов, перенесших первичное лечение желудочной карциномы, профилактика — это регулярное обследование для раннего обнаружения рецидива опухоли и метастазов.

Симптомы желудочной карциномы

Ранние стадии рака вызывают такие же симптомы, что и любая доброкачественная или воспалительная патология желудочно-кишечного тракта, не вынуждая испытывающего дискомфорт человека обратиться к врачу.

Зачастую вообще нет ни единого признака недуга, поэтому так важно при фоновых процессах регулярно выполнять эндоскопическое обследование ЖКТ.

Желудок растягивается, маскируя уменьшение своей вместимости растущей опухолью, а симптомы не отличаются от банального обострения хронического гастрита, насторожить может только прогрессирующая потеря массы тела при увеличении объёма живота — свидетельство канцероматозного обсеменения брюшной полости с образованием асцита.

Боли типичны для язвы, при раке желудка боли возникают, когда в опухолевый конгломерат запаиваются нервные стволы брюшной полости или вовлекаются соседние органы. Больше половины больных замечают признаки распространённого злокачественного процесса:

  • снижение веса,
  • увеличение размера живота,
  • рвоту после еды,
  • появление лимфатических узлов над ключицей или прощупывая уплотнение в подложечной области.

Симптомы рака желудка

Злокачественные опухоли желудка, в том числе и недифференцированный рак на начальных стадиях, никак себя не проявляют. Либо его симптомы сходны с другими заболеваниями, и пациенты не считают нужным обращаться к врачу, решают проблему самостоятельно. При этом могут наблюдаться:

  • Нарушение аппетита, вплоть до отвращения к отдельным видам пищи, например к мясу.
  • Диспепсия — вздутие и урчание в животе, тошнота, отрыжка и др.
  • Потеря веса, слабость и апатия.

На распространенных стадиях наблюдается более четкая картина:

  • Боль. Она носит постоянный, давящий характер, может усиливаться после приема пищи, иррадиировать в поясницу или область сердца.
  • При больших размерах новообразования, инфильтративном росте и распространении на стенку пищевода может развиваться дисфагия — нарушение прохождения пищевого комка. При этом у пациента может отмечаться рвота фонтаном, электролитные и гиповолемические нарушения.
  • При распаде опухоли возможно развитие кровотечения. При этом может быть рвота желудочным содержимым цвета кофейной гущи, или дегтеобразный стул (мелена).

Список литературы

  1. Бондарь Г.В., Попович А.Ю., Сидюк А.В. и соавт./ Сравнение различных методов химиотерапии при метастатическом нерезектабельном раке желудка // Новообразование, 2020, Т. 6.; № 1 (12).
  2. Гусейнов А.З., Истомин Д.А., Гусейнов Т.А./ Объем оперативных вмешательств при раке желудка: современные тенденции // Вестник новых медицинских технологий, 2020, № 1.
  3. Каприн А.Д., Соболев Д.Д., Хомяков В.М., и соавт. /Результаты комбинированного лечения больных местно-распространенным и диссеминированным раком желудка с использованием гипертермической интраоперационной внутрибрюшной химиотерапии // Онкология, 2020, Т.2; № 6.
  4. Indrakumar A., Mandakulutur S.G., Banavara R.K. /Role of staging laparoscopy in upstaging CT findings and influencing treatment decisions in gastric cancers // Int J Res Med Sci., 2020; 4(12).
  5. Koppe M.J., Boerman O.C., Oyen W.J., et al. /Peritoneal carcinomatosis of colorectal origin: incidence and current treatment strategies// Ann Surg 2006; 243.

Стадии развития карциномы желудка

Стандартно рак градуируют по стадиям TNM — от первой до четвёртой. Каждой стадии присущ определённый размер первичного очага, который обозначают литерой «Т», и степень вовлечения лимфатических узлов брюшной полости — литера «N». С I по III стадии включительно метастазы в другие органы исключены, то есть «М» всегда только 0.Схематично и упрощённо стадии трактуются следующим образом:

  • Начальные этапы развития, когда раковые клетки не проникли дальше слизистой оболочки, обозначают как ранний рак желудка, то есть карцинома первой стадии или меньше — in situ.
  • Метастазы в лимфатические узлы даже при крошечной опухоли, как минимум, вторая стадия.
  • Выход карциномы через желудочную стенку в брюшную полость — третья стадия.
  • Метастазы рака в другие органы — четвертая.