Рак полости рта: симптомы, фото ротовой полости, признаки — Онкология

  1. рак легкого как лечить жидкость в легком
  2. сильные обезболивающие таблетки при онкологии список
  3. обезболивающие при раке 4 степени

Клиника и своевременная диагностика рака слизистой оболочки полости рта

Клинические проявления рака в полости рта зависят от локализации, формы и стадии опухолевого роста.

Локализация. Привести однозначные данные о преимущественном поражении тех или иных отделов слизистой оболочки полости рта не представляется возможным, так как они существенно варьируют в зависимости от этнических особенностей населения тех или иных регионов.

Кроме того, часто наблюдающиеся опухоли в зоне перехода слизистой оболочки дна полости рта на язык одни авторы трактуют как рак языка, другие — как рак дна полости рта. Этим можно объяснить некоторое различие наших данных о локализации рака в полости рта и данных, приведенных В. А.

Гремиловым (1976). При анализе 547 наблюдений мы установили, что первичная локализация рака была следующей: язык — у 237 (43,5%) больных, дно полости рта — у 135 (24,6%), альвеолярная часть нижней и верхней челюсти — у 88 (16%), небо — у 47 (8,7%), щека — у 40 (7,2%) больных.

В наблюдениях В. А. Гремилова удельный вес рака языка достигал 55,2%, тогда как рак дна полости рта встречался реже — у 10,9% больных. В то же время удельный вес опухолей этих двух локализаций в сумме был таким же, как и в наших наблюдениях. Сходными оказались данные о частоте поражения остальных анатомических отделов полости рта: неба, щеки и т. д.

Более детальное представление о преимущественной локализации рака в тех или иных отделах полости рта и языка дает картограмма, приведенная на рис. 11. Обращает на себя внимание тот факт, что излюбленной локализацией опухолей является боковой отдел языка на границе средней и задней трети, а также прилежащий отдел дна полости рта.

Жалобы больного. Около половины больных с местно ограниченными опухолями (T1) при ответе на вопрос о наличии жалоб указывают лишь на «нарост», уплотнения или язвы во рту. При дальнейшем целенаправленном расспросе выясняется, что многие из них испытывают чувство жжения, пощипывания, периодически у них возникают боли во время приема пищи, особенно горячей и острой.

Половина больных как ведущий симптом заболевания, заставивший их обратиться к врачу, называют боль. Болевой синдром для этой стадии заболевания достаточно характерен. Интенсивность боли умеренная. Днем она появляется во время разговора, приема пищи.

В остальное время дня, занятые работой, домашними делами, больные, ее не замечают. Зато ночью, под утро, когда действие отвлекающих раздражителей сведено до минимума, больные нередко просыпаются от умеренной по интенсивности, но постоянной ноющей боли.

Анамнез. Как отмечалось выше, значительная часть больных обращаются к врачу лишь спустя 1,5—2 мес после появления первых признаков заболевания. Многие из них пытаются. заниматься самолечением, используя средства народной медицины или современные препараты, поступающие в аптечную сеть.

При расспросе они указывают, что под влиянием такого лечения наблюдалось временное улучшение, но затем вновь наступило ухудшение. Ряд больных отмечают, что возникновению заболевания у них предшествовала хроническая механическая травма слизистой оболочки краем разрушенной коронки зуба, зубом, расположенным вне зубной дуги, протезом.

Рассказывая о том, что язва появилась у них 1,5—2 мес тому назад, сразу же после того, как врач вовремя обследования, лечения или снятия слепков сильно надавил, уколол инструментом или изготовил некачественный протез, они склонны расценивать действия врача как причину возникновения опухоли.

https://www.youtube.com/watch?v=ZjV1_oQciDw

Однако знание закономерностей кинетики опухолевого роста позволяет полностью отвергнуть подобное обвинение в адрес врача, тем более что такое заблуждение больного может породить у него подозрительное отношение к медицинским работникам в целом, сомнение в целесообразности и обоснованности проводимых диагностических и лечебных мероприятий.

В связи с этим в доступной и убедительной форме больному следует объяснить, что однократное механическое воздействие 1,5—2 мес назад не могло вызвать появления опухоли, оно могло лишь способствовать выявлению скрыто протекавшего до этого опухолевого процесса.

Осмотр. Обычно больной достаточно точно указывает локализацию патологического процесса. Тем не менее следует взять за правило осматривать у каждого больного в определенной последовательности все отделы полости рта: преддверие полости рта, альвеолярный отросток верхней челюсти, альвеолярную часть нижней челюсти, твердое и мягкое небо, щеки, ретромолярные пространства, область небных дужек, дорсальную и нижнюю поверхность языка, дно полости рта. Осмотр основания (корня) языка и боковых отделов дна полости рта целесообразно проводить с помощью зубоврачебного зеркала.

Необходимость последовательного осмотра всех отделов полости рта обусловлена тем, что некоторые больные расценивают боль в области дна полости рта как боль в горле. Осмотр только ротоглотки не выявит у них опухоли, т. е. приведет к грубой диагностической ошибке.

Мы не раз наблюдали печальные последствия подобных ошибок: ограничившись осмотром ротоглотки и обнаружив гипертрофированную небную миндалину, врач объяснял появление боли тонзиллитом и назначал неоправданное лечение. Обращались к нам и больные, у которых несвоевременная диагностика опухоли на дорсальной поверхности основания (корня) языка, недоступной прямому осмотру, была обусловлена тем, что врач не произвел осмотр этого отдела полости рта с помощью зеркала. Таким больным обычно ставили диагноз «ангина» и назначали антибактерильную терапию, всевозможные полоскания.

Иногда из-за боли больной не может самостоятельно приподнять и отвести язык в сторону, что затрудняет осмотр задних отделов дна полости рта. В подобных случаях врач с помощью марлевой салфетки захватывает двумя пальцами кончик языка и отводит его кверху и в сторону, противоположную стороне поражения (рис. 12).

Различают следующие наиболее часто встречающиеся формы опухолевого роста: папиллярная (экзофитная), инфильтративная, язвенно-инфильтративная.

Папиллярная форма рака встречается сравнительно редко. В наших наблюдениях она была зарегистрирована у 24,3% больных. При этой форме опухоль имеет вид участка уплотненных тканей, возвышающегося над окружающей его слизистой оболочкой. Поверхность опухоли может быть бугристой, покрытой чешуйками ороговевшего эпителия либо она представлена папиллярными разрастаниями розового цвета, напоминающими мелкую икру рыб (рис. 13).

Папиллярные формы рака чаще развиваются на фоне папилломатоза, веррукозной лейкоплакии. Достигнув определенных размеров, папиллярные (экзофитные) опухоли травмируются во время приема пищи. Возникает изъязвление опухоли, появляется боль, могут наблюдаться кровотечения (рис. 14).

Инфильтративная форма рака встречается еще реже. Мы наблюдали ее у 9,6% больных. Как свидетельствует наш опыт, эта форма опухолевого роста представляет наибольшие трудности для диагностики. Дело в том, что сами больные с подобной формой заболевания обращаются за помощью к врачу довольно поздно, когда появляется выраженный болевой синдром, возникает ограничение подвижности языка.

При инфильтративной форме роста диагностические ошибки часто допускают и врачи. Малоболезненный плотный инфильтрат, гиперемия покрывающей его слизистой оболочки, увеличенные регионарные лимфатические узлы — все это нередко расценивают как проявление специфического или неспецифического воспалительного процесса.

Ставят диагноз «глоссит», «сиалодохит», «паллатинит», «слюннокаменная болезнь», «актиноми-коз» и подвергают больных оперативному вмешательству (порой неоднократному), длительному консервативному лечению, физиотерапии. Со временем происходит изъязвление опухолевых инфильтратов. При этом в связи с присоединением инфекции усиливается боль, могут возникать кровотечения.

Язвенно-инфильтративная форма рака встречается чаще других форм. Мы наблюдали ее у 65,1% больных. Глубина и форма раковой язвы варьируют в широких пределах в зависимости от локализации процесса и стадии заболевания. На ранних стадиях опухолевого роста язвы, расположенные в области твердого неба, языка, щеки, обычно имеют круглую форму.

Края язвы приподняты в виде валика (рис. 15). Дно покрыто фибринозным налетом, после удаления которого видно кратерообразное углубление, как бы выстланное мелкозернистой тканью, кровоточащей при легком прикосновении. В области дна полости рта и небных дужек язва чаще имеет овальную или неправильную форму (рис. 16).

По мере дальнейшего роста опухоли одновременно с увеличением язвы в размерах утрачивается геометрическая правильность ее контуров. Происходит это за счет изъязвления прилежащей слизистой оболочки в виде выступов в том или ином направлении. При этом может обнажаться подлежащая костная ткань.

Пальпация. Пальпация является обязательным приемом обследования больного с поражением слизистой оболочки полости рта, так как одним из ведущих клинических признаков при дифференциальной диагностике служит наличие плотного инфильтрата в основании папилломатозного разрастания, в толще языка, тканей дна полости рта либо вокруг язвы.

При опухолях, расположенных на небе, боковых отделах языка, пальпацию производят указательным пальцем. Палец продвигают по поверхности слизистой оболочки от заведомо здорового участка к очагу поражения. Иногда из-за боли или страха больной так напрягает мышцы языка, что невозможно прощупать инфильтрат.

В таких случаях можно рекомендовать следующий прием. Врач захватывает с помощью салфетки кончик языка и, отводя его вверх и в сторону, сжимает до появления умеренной боли. При этом происходит перераспределение напряжения мышц языка таким образом, что указательным пальцем второй руки удается прощупать инфильтрат, определить его характер, форму, распространенность.

При наличии очага в области дна полости рта и щеки производят бимануальное исследование: пальцы одной руки располагают на кожных покровах подчелюстной, подбородочной и щечной области, а указательным пальцем другой руки исследуют соответствующую область со стороны полости рта (рис. 18).

Необходимо всегда помнить, что грубая пальпация, насильственное открывание рта, подтягивание языка и грубое отведение его инструментом может причинить больному боль. Подобные исследования следует проводить осторожно, ограничивая силу давления на ткани тем пределом, который действительно необходим для сбора информации, но не вызывает появления сильной боли. Боль, причиненная больному, может быть причиной формирования у него негативного отношения к врачу, обследованию и лечению.

Помимо пальпации очага поражения во рту, у больных с подозрением на опухоль необходимо исследовать регионарные лимфатические узлы. Правда, на ранних стадиях развития опухоли метастазы в регионарных лимфатических узлах выявляются относительно редко. Так, ни у одного из больных с первичной опухолью слизистой оболочки полости рта, соответствующей значению Т1, мы не наблюдали характерных признаков поражения регионарных лимфатических узлов — появления увеличенных плотных подвижных безболезненных лимфатических узлов шаровидной формы.

Стоматоскопия. Стоматоскопию производят колпоскопом КС-1 отечественного производства, обеспечивающим увеличение рассматриваемого объекта в 4; 6; 10; 15 и 25 раз, или операционным микроскопом. Перед исследованием больного усаживают в удобной позе на кресло с подголовником, в 20 см от изучаемого объекта устанавливают стоматоскоп (операционный микроскоп).

Голове больного придают то или иное положение в зависимости от того, какой отдел слизистой оболочки рта должен быть осмотрен (рис. 21). При осмотре слизистой оболочки губ их оттягивают вперед и выворачивают, а для осмотра слизистой оболочки щек и боковой поверхности языка больного просят широко открыть рот и повернуть голову в сторону.

Врач в это время, захватив кончик языка пальцами, оттягивает его в сторону. Для осмотра дна полости рта, нижней и верхней поверхности языка больного просят широко открыть рот, наклонить голову слегка вниз, а язык либо вытянуть вперед, либо поднять кверху.

Осмотр слизистой оболочки мягкого и твердого неба проводят при запрокинутой назад голове больного и широко открытом рте. Приспособление для упора нижней челюсти, фиксации языка и отведения углов рта. Мельником (1978), облегчает проведение стоматоскопии.

https://www.youtube.com/watch?v=0j8O9ADV3MA

Осуществив наводку резкости, приступают к обзорной стоматоскопии при малом увеличении. Затем выявленные патологические очаги рассматривают под большим увеличением, удалив предварительно с них слизь ватным тампоном. При этом обращают внимание на цвет, рельеф, блеск, сосудистый рисунок слизистой оболочки, характер патологического элемента (пятно, бугорок, пузырь, шелушение, эрозия), его отношение к окружающим тканям.

После этого на слизистую оболочку в области очага поражения накладывают на 30 с ватный тампон, смоченный 4% раствором уксусной кислоты. Под влиянием уксусной кислоты удаляется слизь, происходит обесцвечивание муцина, набухание эпителия, возникает спазм сосудов, что сопровождается побледнением слизистой оболочки.

Еще большее значение в дифференциальной диагностике рака и неопухолевых поражений слизистой оболочки полости рта имеет так называемая расширенная стоматоскопия с прижизненным окрашиванием. Особенно информативна проба с толуидиновым голубым, которую проводят следующим образом.

Удаляют слизь 1% раствором уксусной кислоты, а затем на подозрительный в отношении опухолевого роста участок слизистой оболочки накладывают на 2—3 мин ватный тампон, пропитанный 1% раствором толуидинового голубого, который особенно интенсивно фиксируется ядрами клеток, богатых ДНК и РНК, т. е. ядрами опухолевых клеток.

После снятия тампона вновь удаляют слизь и приступают к стоматоскопии. Обнаружение окрашенных в темно-синий цвет участков эпителиального покрова в зоне поражения указывает с большой достоверностью на наличие у больного злокачественного опухолевого роста.

Правда, при трактовке данных стоматоскопии следует иметь в виду то обстоятельство, что в норме эпителиальный покров спинки языка также окрашивается в темно-синий цвет. В то же время при инфильтративных формах рака слизистая оболочка может не окрашиваться.

Аналогичной по своей сути является прижизненная окраска эпителия гематоксилином: атипичные клетки эпителия окрашиваются в темно-фиолетовый, нормальные — в бледно-фиолетовый цвет. При гиперкератозе окрашивания не происходит.

При стоматоскопии широко применяют также пробу Шиллера — обработку слизистой оболочки в течение 1 мин 2% водным раствором Люголя. При этом ткани, богатые гликогеном, приобретают темно-коричневую окраску, а участки эпителиального покрова с явлениями выраженного гиперкератоза прокрашиваются слабо.

Положительный результат расширенной стоматоскопии позволяет поставить диагноз рака и направить больного для дальнейшего обследования и лечения в соответствующее специализированное учреждение. По соображениям деонтологии в документах, выдаваемых больному на руки, не следует упоминать ни о раке, ни о злокачественной опухоли. В направлении достаточно указать на наличие у больного новообразования, подтвержденного данными расширенной стоматоскопии.

Цитологическое исследование. Забор материала для цитологического исследования при папилло-матозных, эрозивных и язвенных поражениях слизистой оболочки полости рта лучше всего производить путем соскоба. Для этого пинцетом или стерильным ватным тампоном удаляют некротические ткани, остатки пищи, слизь и слюну, покрывающие намеченный для исследования участок слизистой оболочки полости рта.

Производят аппликационную анестезию 1% раствором дикаина или другого анестетика. Затем берут остро заточенный шпатель либо острый экскаватор и производят поскабливание острым краем инструмента по поверхности папилломатозного разрастания, в области краев язвы, эрозии.

При этом следует избегать резких, грубых движений, чтобы не вызвать кровотечения, так как оно затрудняет сбор материала и последующее его исследование. Слизистую оболочку в месте взятия соскоба обрабатывают раствором метиленового синего или другим антисептиком, а взятый материал переносят на обезжиренное предметное стекло и равномерно распределяют по его поверхности.

Карандашом на стекле пишут фамилию и инициалы больного, номер истории болезни. Кроме того, заполняют бланк направления на цитологическое исследование, где приводят паспортные данные, отмечают продолжительность заболевания, описывают его важнейшие клинические проявления, указывают, каким способом и откуда взят материал для исследования, излагают результаты предшествующих цитоморфологических исследований, если таковые проводились.

Направляя материал на цитологическое исследование, врач должен четко представлять себе возможности этого метода исследования. Он должен знать, что полнота заключения цитолога во многом зависит от того, насколько точно врач определил участок слизистой оболочки, подозрительный на малигнизацию, насколько правильно произвел забор материала.

В связи с этим в тех случаях, когда это возможно, взятие материала на цитологическое исследование целесообразно сочетать с расширенной стоматоскопией, которая позволяет точно определить подозрительный на малигнизацию участок слизистой оболочки и проконтролировать, взят ли намеченный материал на исследование.

В первом варианте ответа точно определяют гистологическую форму процесса, например плоскоклеточный ороговевающий рак. Если такое заключение укладывается в клиническую картину заболевания, то оно может служить основанием для установления окончательного клинического диагноза со всеми вытекающими из этого последствиями.

Если же такое заключение не соответствует, по мнению врача, клинической картине заболевания, то он вправе ставить вопрос о продолжении обследования больного с проведением повторного цитологического исследования или биопсии, но лучше направить больного в специализированное онкологическое учреждение.

Во втором варианте ответа дают общую характеристику патологического процесса и указывают его тканевую принадлежность, например злокачественная эпителиальная опухоль. Такого заключения стоматологу вполне достаточно для выбора тактики. Больного следует сразу же направить в специализированное онкологическое учреждение с диагнозом новообразования слизистой оболочки полости рта такой-то локализации, подтвержденного результатами цитологического исследования. Заключение цитолога на руки больному не выдают, а переправляют в соответствующее учреждение почтой или с курьером.

Аналогичным образом поступают и при третьем варианте заключения по результатам цитологического исследования, в котором указывается только характер процесса, например злокачественная опухоль. Естественно, что для врачей специализированного, онкологического учреждения такого заключения будет недостаточно для окончательного решения вопроса о выборе рациональной схемы лечения, и они продолжат обследование больного для уточнения гистологической структуры опухоли.

Если же в ответе цитолога, сформулированном по второму или третьему варианту, сделано заключение о наличии у больного доброкачественной опухоли, тогда как клиническая картина заболевания дает больше оснований думать о злокачественной природе новообразования, то больного следует направить на консультацию в специализированное онкологическое учреждение.

Ответ, сформулированный по четвертому варианту, носит описательный характер, без указания природы патологического процесса. Часто в нем сообщают, что по имеющейся цитологической картине из-за недостаточного количества материала поставить диагноз нельзя.

Тактика клинициста в этом случае должна быть следующей. Если клиническая картина заболевания позволяет заподозрить у больного злокачественную опухоль, то его следует безотлагательно направить на консультацию в специализированное онкологическое учреждение.

В тех же случаях, когда врач на основании анализа клинической картины заболевания склонен думать, что у больного имеется доброкачественная опухоль или хроническое заболевание неопухолевой природы, он обязан повторить цитологическое исследование либо произвести биопсию и направить материал на гистологическое исследование.

Биопсия — прижизненное взятие участка ткани (опухоли) для микроскопического исследования. Размеры участка иссекаемых тканей во многом определяются размерами и локализацией патологического процесса. При небольших по размеру очагах поражения слизистой оболочки производят тотальную, или эксцизионную, биопсию — иссечение всего патологического очага в пределах видимых здоровых тканей.

В тех же случаях, когда очаг поражения имеет значительные размеры и распространяется в труднодоступные области или располагается вблизи относительно крупных сосудов, производят частичную биопсию — иссечение лишь участка поражения вместе с прилежащими к нему здоровыми тканями.

В каких же случаях можно рекомендовать проведение биопсии в стоматологических учреждениях у больных с поражениями слизистой оболочки полости рта и языка? Во-первых, следует принять за правило: если на основании анализа клинической картины заболевания высказывается предположение о наличии злокачественной опухоли или этот диагноз не вызывает сомнений, то стоматолог не должен производить биопсию.

Не теряя времени на дополнительное обследование, необходимо направлять таких больных на консультацию в специализированное онкологическое учреждение с диагнозом новообразования такой-то локализации. Биопсию целесообразно производить лишь тогда, когда при анализе клинической картины заболевания врач склоняется к мысли, что у больного имеется заболевание неопухолевого характера.

К биопсии следует относиться как к серьезному вмешательству, которое при несоблюдении необходимых правил может повлечь за собой ряд нежелательных последствий. Больному следует объяснить цель этого вмешательства, убедительно доказать его необходимость.

Непременное условие проведения биопсии — хорошее обезболивание. В тех случаях, когда это возможно, лучше пользоваться проводниковым обезболиванием, так как аппликационная анестезия недостаточно эффективна, а местная инфильтрационная анестезия нарушает принципы абластики, да и введение раствора анестетика в воспаленные ткани часто сопровождается появлением боли.

Очень важно правильно определить участок иссекаемых тканей (речь не идет о тотальной биопсии, при которой удаляют весь участок патологически измененных тканей). Лучше всего брать на исследование участок патологического очага с прилежащими здоровыми тканями, иссекая его в виде сектора.

Это связано с тем, что при обнаружении у больного опухоли исследование именно этого участка позволяет выявить большое количество митозов, атипию клеток, инфильтрирующий рост эпителия в прилежащие ткани, т. е. основные морфологические признаки злокачественной опухоли.

Решение вопроса о том, в каком участке патологического очага следует иссекать ткань для морфологического исследования, зависит от его локализации. В целом следует руководствоваться следующим принципом: лучше иссекать тот участок, который расположен дальше от крупных сосудов, чтобы не вызвать кровотечения (рис. 22).

Кроме того, во время биопсии следует по возможности избегать забора тканей из смежных анатомических областей, чтобы не способствовать распространению опухоли, если такая окажется у больного, на соседние анатомические образования. Иссечение тканей производят острым скальпелем или специальными щипцами — кусачками для биопсии.

После тотальной биопсии рану ушивают наглухо. При частичной биопсии предпочтительнее этого не делать, так как наложение швов может способствовать распространению опухолевых клеток по ходу раневого канала, возникающего при проведении иглы через ткани.

Кровотечение из раны после частичной биопсии обычно легко останавливается временной тампонадой — прижатием марлевого шарика, пропитанного раствором перекиси водорода, гемостатической губкой. Лишь в случае сильного кровотечения производят перевязку сосуда в ране, накладывают швы на края раны.

Материал, взятый во время биопсии, помещают в емкость и заливают 10% раствором формалина или другой фиксирующей жидкости. Емкость (стеклянные флаконы, банки, пробирки, колбочки) заранее или тут же обязательно маркируют, надписывают фамилию и инициалы больного, номер истории болезни, дату проведения биопсии, учреждение, где ее выполнили.

Интерпретацию данных гистологического исследования врач проводит обязательно с учетом клинической картины заболевания. Всегда следует учитывать возможность того, что при биопсии может быть взят, участок тканей, расположенных по соседству с патологическим очагом, а потому не содержащих морфологических элементов, характерных для него.

Теоретически существует также возможность ошибки на этапе транспортировки макропрепарата, приготовления микропрепаратов, оформления документации, в результате чего из патоморфологической лаборатории может поступить ошибочное заключение. В связи с этим следует строго придерживаться правила: если клиническая картина заболевания позволяет заподозрить наличие злокачественной опухоли, успокаивающий (отрицательный) результат гистологического исследования не может рассматриваться как окончательный.

Результаты и обсуждение

В 11% случаев биоптаты СО полости рта считали неинформативными, так как они были представлены поверхностными деформированными фрагментами эпителия без подлежащей ткани. Амилоидные депозиты в СО полости рта обнаружены в 72,6% случаев, в 63,5% из них у больных с метаболическим синдромом, в 36,5% установлена другая этиология ХСН (ишемическая болезнь сердца, КМП).

При исследовании материала системный амилоидоз обнаружен в 13,4% случаев, из них генетический транстиретиновый — в 1,8%, AL — в 10,5%, старческий — в 1,1%.

Генетический транстиретиновый амилоидоз

диагностирован в 2 случаях. У больного Н., 32 лет, выявлена мутация в последовательности 2-го экзона гена транстиретина (замена 1679G>А в гетерозиготном состоянии). Генетический амилоидоз в данном случае протекал под маской болезни Дарье — наследственного аутосомно-доминантного заболевания, проявляющегося на коже плотными конусовидными мелкими папулами желтовато-коричневого цвета, покрытыми роговыми чешуйками, локализованными преимущественно на коже груди, лба, височных областей, носогубных складок, в межлопаточной области.

Второй случай генетического амилоидоза обнаружен у пациентки К., 73 лет, в образце ДНК которой в нуклеотидных последовательностях четырех экзонов гена транстиретина обнаружены гетерозигота V30Met G-A и гомозигота G47Ala G-C. Клинически нейропатический вариант заболевания сопровождался прогрессирующей бивентрикулярной недостаточностью сердца, трудно корригируемой традиционными терапевтическими методами лечения. Макроскопически СО полости рта была бледно-синюшной, гладкой, блестящей, неравномерно полнокровной.

Микроскопически при генетическом амилоидозе в обоих случаях обнаруживались мелкие амилоидные депозиты в подслизистом слое СО щеки по ходу набухших коллагеновых волокон, в части которых определялись участки гиалинизации. В полости рта ИА составил 7,5±1,2%.

Множественная миелома

подтверждена в 2 наблюдениях наличием в костном мозге более 25% CD138 -плазматических клеток, часть из которых была с умеренными признаками атипии. В трепанбиоптатах выявлены небольшие конгломераты, имеющие свойства амилоида. При миеломоассоциированном амилоидозе при внешнем осмотре в СО полости рта (щеки, десны, губы) определялись петехии, экхимозы, папулезные высыпания или геморрагические пузыри.

Рак полости рта: симптомы, фото ротовой полости, признаки - Онкология
Рисунок 1. Микроскопическое исследование биопсийного материала при системном амилоидозе. а — амилоид между коллагеновыми волокнами в подслизистом слое щеки, множественная миелома (окраска конго красным. ×240); б — отложения амилоида в стенке сосудов с выраженным сужением их просвета (иммуногистохимическая реакция с антителами к Р-компоненту амилоида. ×320); в, г — амилоид в стенке сосудов с неравномерным сужением их просвета, AL-амилоидоз (окраска конго красным, поляризационная микроскопия. ×280); д — амилоидные депозиты по ходу базальной мембраны малых слюнных желез при AL-амилоидозе (иммуногистохимическая реакция с антителами к Р-компоненту амилоида. ×320); е — мелкие амилоидные депозиты с тенденцией к слиянию по ходу коллагеновых волокон при AL-амилоидозе (иммуногистохимическая реакция с антителами к Р-компоненту амилоида. ×320). ИА составил 37,5%±3,3%. Неоднородные отложения амилоида определялись также в стенке сосудов всех калибров и типов с выраженным сужением их просвета
(см. рисунок, б)
. Смерть больных наступила в течение 6 мес после дебюта ярких клинических проявлений. При исследовании аутопсийного материала обнаружены значительные амилоидные конгломераты в органах, в том числе в сердце, сосудах, кожном лоскуте передней брюшной стенки (ИА 42,4±4,5%), подслизистом слое толстой кишки (ИА 13,3±3,3%).

AL-амилоидоз был предварительно поставлен в связи с наличием совокупности косвенных клинических признаков заболевания: рестриктивной КМП, низкого вольтажа зубцов на электрокардиограмме, выраженного увеличения β-фракции глобулинов — М-градиент (50%), выявления при эхокардиографии признаков диастолической дисфункции миокарда левого и/или правого желудочка с сохранной и/или сниженной фракцией выброса левого желудочка сердца.

AL-амилоидоз

подтвержден на основании дисбаланса между вариабельными участками легких цепей моноклонального Ig (соотношение κ к λ 1:6) по данным исследования кожного лоскута в 10,5% случаев, трепанобиопсии костного мозга — в 9%, биопсии СО полости рта — в 2,2%. Поражение кожных покровов при этом типе амилоидоза проявлялось мелкими пластинчатыми геморрагиями или плотными буроватыми пятнами преимущественно на верхней половине тела.

Макроглоссия, столь характерная для AL-амилоидоза, у данных больных не выявлялась. Однако язык был красного или сине-багрового цвета, плотной консистенции с мелкими плотными узелками беловато-розового цвета на боковых поверхностях, а также с геморрагическими пузырями, продольными трещинами и округлыми язвами.

У больных с этой формой амилоидоза с преимущественным поражением сердца также определялись десквамативный ромбовидный глоссит и ангулярный стоматит. Несмотря на множественные зубные отложения, воспаление СО десны было минимальным.

При AL-амилоидозе амилоидные массы располагались между коллагеновыми волокнами в субэпителиальном слое СО щеки, а также в сосудах всех калибров, что сопровождалось неравномерным сужением их просвета, ИА 39,4±4,2% (см. рисунок, в, г)

. Особенностью отложения амилоидных масс явились мелких округлые депозиты с тенденцией к слиянию по ходу коллагеновых волокон, которые были частично фрагментированы и неравномерно утолщены(см. рисунок, е). В эпителии обнаруживались эрозивные дефекты.

Амилоидные конгломераты также выявлены в кожном лоскуте передней брюшной стенки (ИА 41,8±3,5%), подслизистом слое толстой кишки (ИА 29,6±4,3%). При миеломной болезни и AL-амилоидозе достоверных различий между ИА в СО полости рта и ИА других локализаций не обнаружено.

Смерть больных с AL-амилоидозом наступила в течение 1 года после диагностики заболевания, что позволяет рассматривать данную форму заболевания как вариант, ассоциированный с агрессивным течением. На аутопсии выявлены классические макроскопические признаки амилоидоза (хрупкость, бледность, плотность, сальный блеск) в печени, почках, селезенке.

В 1/3 наблюдений при AL-амилоидозе отложения мелких амилоидных депозитов наблюдались по ходу базальной мембраны малых слюнных желез (см. рисунок, д)

, хотя жалоб на ксеростомию больные активно не предъявляли.

Старческий амилоидоз

диагностирован у женщины 62 лет при исследовании кожного лоскута околопупочной области (ИА 24,5±2,2%). При этом в СО щеки микроскопически определялись мелкие амилоидные депозиты по ходу практически неизмененных коллагеновых волокон, но экспрессии антител к белкам-предшественникам амилоида не выявлялось, в том числе и к преальбумину.

Макроскопически при старческом амилоидозе СО полости рта была бледно-розовой, блестящей. Клинически старческий амилоидоз проявлялся дилатационным фенотипом КМП с нарастанием диастолической дисфункции (фракция выброса 20%, ригидный тип трансмитрального кровотока), а также длительно незаживающими трофическими язвами нижних конечностей.

У больных с тяжелой ХСН и метаболическим синдромом (66,7%) в СО полости рта диагностированы депозиты, имеющие свойства амилоида, но без иммуногистохимической и генетической верификации белка-предшественника. Отсутствие амилоида при исследовании тканей других органов позволило предположить наличие у данной группы пациентов локального амилоидоза в полости рта.

При локальном амилоидозе макроскопически СО полости рта была бледной, у 33% пациентов с тяжелой ХСН выявлялся пузырно-геморрагический синдром. Микроскопически в подслизистом слое СО полости рта обнаруживались мозаично расположенные мелкие амилоидные депозиты, местами образующие округлые зерна.

Эпителий на поверхности зерен-узелков часто был с эрозивными дефектами, геморрагиями или пузырями. В 45% наблюдений больных с ХСН III—IV функционального класса, связанной с метаболическим синдромом, микроскопически диагностирован хронический пародонтит.

При этом в СО десны выявлялись акантоз многослойного плоского эпителия и интенсивный воспалительный инфильтрат (макрофаги, лимфоциты, плазмоциты). Эпителий находился в состоянии гидропической дистрофии, местами с нарушением процессов кератинообразования.