Рак яичка: клиническая картина и стадии заболевания —

  1. альфаган глазные капли инструкция по применению цена
  2. близорукость и дальнозоркость таблица
  3. обезболивающее для онкобольных 4 стадии цена

Диагностика рака яичка

В некоторых случаях мужчины обнаруживают рак яичка самостоятельно во время самопроверки органов мошонки. В других врач уролог обнаруживает новообразование во время обычного физикального осмотра. При постановке диагноза важно учитывать, что только в 1-2% случаев происходит поражение яичек с двух сторон [8]. Обследование пациентов с подозрением на рак яичка начинается со сбора анамнеза (истории болезни) и общего осмотра. Лабораторные анализы и инструментальные методы исследования при диагнотстике рака яичек следующее:

  • ультразвуковое исследование (УЗИ) мошонки и яичек, забрюшинного пространства и органов малого таза. При ультразвуковом иследовании мошонки происходит подтверждается или исключается опухоль во втором яичке, оценивается состояние забрюшинных лимфатических узлов, выявляются изменения в органах брюшной полости [5][8].
  • компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ и МРТ) забрюшинного пространства, органов малого таза и брюшной полости. Магнитно-резонансная томография имеет более высокую чувствительность и специфичность, чем ультразвуковое исследование, и позволяет достоверно проводить дифференциальную диагностику между семиномой и несеминомными опухолями [9].
  • рентгенологическое исследование или КТ органов грудной клетки, выполненное в двух проекциях при подозрении на наличие метастазов;
  • КТ или МРТ головного мозга при метастатическом поражении лёгких и повышенном уровне хорионического гонадотропина (более 50 000 МЕ/мл);
КТ. Сформировавшаяся семинома у мужчины с неопустившимся яичком.
  • определение уровня сывороточных маркеров (онкомаркеров), таких как α-фетопротеин (АФП), β-хорионический гонадотропин (β-ХГ), лактатдегидрогеназа (ЛДГ). Сывороточные маркеры бывают повышены у 90% пациентов при наличии несеминомных опухолей яичка [10]. Онкомаркеры являются прогностическими факторами и способствуют диагностике, определению стадии и прогнозированию рака яичка до и после операции по удалению опухоли. α-фетопротеин и β-хорионический гонадотропин бывают повышены у 50-70% и у 40-60% пациентов соответственно [10]. При семиноме у 30% пациентов имеется повышенный уровень β-хорионического гонадотропина. Лактатдегидрогеназа является менее специфичным маркером, ее концентрация пропорциональна размеру опухоли и может быть повышена у 80% пациентов с прогрессирующим заболеванием. Важно помнить, что отрицательные уровни маркеров сывороточных опухолевых маркеров не исключают диагноз рак яичка;
  • биопсию при раке яичка выполняют в следующих случаях: опухоль локализуется в обеих яичках; опухоль единственного яичка в случае, когда не изменен уровень гормонов и сывороточных онкомаркеров; при подозрении на злокачественное новообразование лимфоидной ткани.

Классификация и стадии развития рака яичка

Среди опухолей яичка преобладают новообразования (95 %) имеющие герминогенное (зародышевое/эмбриональное) происхождение, которые в 45 % случаев представлены семиномами и в 5-10 % — тератомами [7]. Тератома и семинома имеют разное гистологическое строение. Семинома — это злокачественная опухоль, происходящая из клеток сперматогенного эпителия яичка, а тератома — это опухоль, имеющая сложное строение и состоящая из различных клеточных и органоидных компонентов.

Другие формы новообразований яичка, такие как эмбриональный рак, хориокарциномы и редкие формы герминогенных опухолей встречаются существенно реже.

В настоящее время в клинической практике используется морфолологическая классификация Всемирной организации здравоохранения (2020 год)[7].

1) Герминогенные опухоли бывают следующих видов:

  • внутриканальцевая герминогенная неоплази;
  • семинома (включая опухоли с клетками, синцитиотрофобласта);
  • сперматоцитная семинома (с наличием или без саркоматозного компонента);
  • эмбриональная карцинома;
  • опухоль желточного мешка (эмбриональный рак инфантильного типа, опухоль эндодермального синуса);
  • хориокарцинома;
  • Тератома (зрелая, незрелая, со злокачественным компонентом);
  • Смешанные опухоли с наличием более 1 гистологического типа

2) Опухоли стромы полового тяжа/гонадные стромальные опухоли:

  • опухоли из клеток Лейдига;
  • злокачественные опухоли из клеток Лейдига;
  • опухоль из сустентоцитов (клеток Сертоли): бывают с высоким содержанием липидов, склерозирующие, кальцифицирующие крупноклеточные;
  • злокачественные опухоли из клеток Сертоли;
  • гранулезоклеточные опухоли: взрослого типа или ювенильного типа;
  • опухоли группы теком-фибром;
  • другие опухоли стромы полового тяжа либо гонадные стромальные опухоли: неполностью дифференцированные, смешанные;
  • опухоли содержащие герминогенные клетки и клетки стромы полового тяжа.

3) Разные неспецифические стромальные опухоли:

  • яичниковые эпителиальные опухоли;
  • опухоли собирательных протоков и сети яичка;
  • опухоли (доброкачественные и злокачественные) неспецифической стромы.

Стадирование опухолей яичка осуществляется в соответствии с TNM-классификацией (Tumor — первичная опухоль, Node — метастазы в региональные лимфатические узлы, Metastases — отдалённые метастазы) [7]. Ключевыми моментами являются: степень распространения первичной опухоли в пределах яичка (категория T); распространение на региональные лимфатические узлы (категория N); распространение в другие органы (категория M); уровень маркеров сыворотки крови — АФП, ХГ, ЛДГ.

Стадии заболевания подразделяют на основании наличия и степени повышения концентрации маркеров в сыворотке крови.

Стадия 0. Клетки с отклонениями своей структуры (атипичные клетки) обнаруживаются в семенных извитых канальцах (в пределах яичка). Концентрация маркеров в сыворотке крови в пределах нормы. В научной литературе стадия 0 называют внутрипротоковую герминогенную неоплазию.

Стадия I. Обнаруживаются опухолевые клетки. Стадия подразделяется на IA, IB и IS.

На стадии IA опухоль ограничена яичком и придатком без распространения на кровеносные и лимфатические сосуды. Концентрация маркеров в сыворотке крови в пределах нормы.

На стадии IB опухоль ограничена яичком и придатком, распространяется на кровеносные и лимфатические сосуды, или опухоль прорастает через оболочку яичка. Либо же распространяется на семенной канатик с или без распространения на кровеносные и лимфатические сосуды. В другом случае новообразование затрагивает мошонку с распространением на кровеносные и лимфатические сосуды, либо без него. Концентрация маркеров в сыворотке крови в пределах нормы.

На стадии IS опухоль располагается в пределах яичка, может распространяться на семенной канатик и мошонку, но при этом уровни маркеров варьируются от чуть выше нормальных до высоких.

Стадия II. Стадия подразделяется на IIA, IIB и IIC.

На стадии IIA опухоль располагается в пределах яичка, может распространяться на семенной канатик, мошонку; имеются метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах до двух сантиметров в наибольшем измерении. Концентрация маркеров в сыворотке крови в пределах нормы или чуть выше нормы.

На стадии IIB опухоль располагается в пределах яичка, может распространяться на семенной канатик, мошонку; имеются метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах до пяти сантиметров в наибольшем измерении. Концентрация маркеров в сыворотке крови в пределах нормы или чуть выше нормы.

На стадии IIC опухоль располагается в пределах яичка, может распространяться на семенной канатик, мошонку; имеются метастазы в лимфатических узлах более пяти сантиметров в наибольшем измерении. Концентрация маркеров в сыворотке крови в пределах нормы или чуть выше нормы.

Стадия III. Стадия подразделяется на IIIA, IIIB и IIIC.

На стадии IIIA опухоль располагается в пределах яичка, может распространяться на семенной канатик, мошонку; имеются метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах от двух сантиметров и более пяти; опухоль распространяется в отдаленные лимфатические узлы и лёгкие. Концентрация маркеров в сыворотке крови в пределах нормы или чуть выше нормы.

На стадии IIIB опухоль располагается в пределах яичка, может распространяться на семенной канатик, мошонку; имеются метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах более пяти сантиметров; опухоль распространяется в отдаленные лимфатические узлы и легкие. Концентрация маркеров в сыворотке крови умеренно выше нормы.

На стадии IIIC опухоль располагается в пределах яичка, может распространяться на семенной канатик, мошонку; имеются метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах более пяти сантиметров (либо же имеются метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах более пяти сантиметров и опухоль распространяется в отдаленные лимфатические узлы и лёгкие), при этом концентрация маркеров в сыворотке крови значительно выше нормы. В некоторых случаях на этой стадии метастазы поражают другие органы (печень, кости), при этом уровень маркеров может варьироваться от нормальных до высоких.

Классификация рака яичек (тестикулярный рак)

Это вид рака делится на герминогенные, негерминогенные и  смешанные виды:

  1. Герминогенные опухоли относятся к самому распространенному виду рака яичек (95% всех случаев), развиваются они из семенных зародышевых клеточных структур;
  2. Негерминогенные формы опухоли формируются из стромы яичка;
  3. Смешанные виды состоят из клеток негерминогенных и герминогенных образований.

Герминогенные виды опухолей подразделяются еще на:

  1. Семиномы;

    Семинома
    Семинома

  2. Несеминомы (тератома, хорионкарцинома, эмбриональный рак или эмбриональная карцинома и т.д.).

Негерминогенные виды опухолей встречаются очень редко (около 5% случаев) и делятся на такие виды опухолей:

  • Лейдигомы;
  • Сертолиомы;
  • Дисгерминомы.

Лечение рака яичка

Рак яичек излечим даже при наличии метастатической болезни, для лечения используются современные химиотерапевтические схемы, лучевая терапия, хирургическое лечение и их комбинации [2][3][5]. Рак яичка — это наиболее поддающимся лечению вид рака, и прогноз его дальнейшего развития один из самых благоприятных среди онкологических заболеваний.

Стандартная тактика лечения рака яичка на I стадии — это проведение орхифуникулэктомии (операции по удалению опухоли вместе с яичком), в комбинации с лучевой терапией и химиотерапией (при семиномах) или же выполнение двух курсов химиотерапии (при несеминомных опухолях) [2][5][3].

Выполнение орхофуникулэктомии (удаление яичка с семенным канатиком) преследует несколько целей:

  • удаление первичного очага опухоли;
  • патоморфологическая верификация диагноза. Ткань, получаемая в результате операции, помогает получить важную гистопатологическую информацию, на основе которой можно предсказать риск наличия скрытых лимфатических и висцеральных метастазов;
  • определение стадии онкологического процесса;
  • дальнейшее определение тактики лечения с учётом полученных результатов патоморфологического исследования.

Орхофуникулэктомию выполняют через паховый доступ [2][5]. Через несколько дней (5-7) после выполнения операции определяют уровень сывороточных онкомаркеров. Сохранение повышенной концентрации маркеров свидетельствует о наличии субклинических (скрытых) метастазов.

 Орхофуникулэктомия. Обработка семенного канатика

При семиноме I стадии после проведения операции проводят лучевую терапию, направленную на парааортальные и ипсилатеральные лимфатические узлы. В некоторых случаях прибегают к адъювантной химиотерапии. При выполнении химиотерапии используют следующие препараты: цисплатин, этопозид, блеомицин, карбоплатин, ифосфамид, паклитаксел, гемцитабин, оксалиплатин [4][14].

В лечении распространённой семиномы (стадия IIа и IIb) после проведения орхофуникулэктомии проводят лучевую терапию. На стадии IIb возможно проведение трех курсов альтернативной химиотерапии в адъювантном режиме.

В лечении несеминомных герминогенных опухолей яичка I стадии 70 % пациентов могут быть излечены после выполнения только орхофуникулэктомии. У 30 % пациентов присутствуют не выявленные метастазы, которые в дальнейшем могут вызывать рецидивы [14]. В подобных случаях прибегают к выполнению забрюшинной лимфденэктомии (удалению лимфоузлов) или химиотерапии.

Лечение несеминомных герминогенных опухолей яичка II стадии начинают с проведения нескольких курсов химиотерапии с последующим проведением хирургического лечения, направленного на удаление опухолевых масс. Если положительного эффекта достичь не удаётся, выполняют забрюшинную лимфаденэктомию [2].

Несеминомные герминогенные опухоли яичка с отдаленными метастазами лечат с проводением индукционной (предоперационной) химиотерапии, в дальнейшем выполняют забрюшинную или медиастинальную лимфаденэктомию, а также удаление всех опухолевых очагов. При неэффективности меняют схему химиотерапии [2][5].

Для лечения рака яичка важно регулярное динамическое наблюдение и обследование. На протяжении нескольких лет после операции необходимо проводить контрольные исследования: анализ АФП (альфа-фетопротеина), ХГЧ (хорионического гонадотропина человека), ЛДГ (лактатдегидрогеназы), а также УЗИ или КТ брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгенографию или КТ грудной клетки.

Определение болезни. причины заболевания

Рак яичка — это онкоурологическое заболевание, при котором злокачественные (раковые) клетки образуются в тканях одного или обоих яичек. Среди злокачественных новообразований, встречающихся у мужчин, на его долю приходится 1-2 % [2]. Каждый год в мире регистрируют более 71 000 новых случаев злокачественных опухолей яичка, а 9500 тысяч мужчин умирает от этого заболевания [8].

Рак яичка

Ра яичек встречается не очень часто, но является опасным онкозаболеванием: для него характерно раннее и быстрое распространение опухоли, чаще всего в лёгкие и забрюшинные лимфоузлы. Рост метастазов в забрюшинных лимфоузлах может привести к развитию почечной недостаточности и кишечной непроходимости, которые и становятся частыми причинами гибели пациентов. Тем не менее данный вид новообразований характеризуется хорошей пятилетней выживаемостью в том случае, если болезнь была своевременно выявлена и пациент прошёл необходимое лечение.

В последние десятилетия отмечается динамичный рост заболеваемости этим типом рака, особенно в индустриально развитых странах [15]. В России в 2020 году было зарегистрировано 1670 новых случаев. Пик заболеваемости раком яичка в России приходится на возрастной период от 45 до 50 лет [1].

По данным зарубежной литературы наибольший риск развития рака яичка приходится на два периода жизни мужчины: первый — в 20-30 лет и второй — после 50 лет [8]. В первом периоде (молодой возраст), чаще встречаются тератомы, в более старшем возрасте — семиномы. В общей структуре заболеваемости злокачественных новообразований яичка значительно чаще регистрируются семиномы.

Макропрепарат удаленного яичка. Тератома яичка

Точная причина появления рака яичка неизвестна. Риск развития данного заболевания присутствует у пациентов с крипторхизмом (яичком, не опустившимся в мошонку), а также гипотрофией и атрофией яичка. Отмечается и генетическая предрасположенность — при наличии у отца или одного из братьев данного заболевания, риск заболеть раком яичка повышается в несколько раз. Определенные риски, связанные с развитием рака яичка, имеют мужчины с бесплодием и сниженной фертильностью.

Влияние травмы яичка на вероятность появления опухоли не подтверждено. Ведущие малоподвижный образ жизни также имеют повышенный риск появления рака этой локализации. В последние годы было указано на увеличение риска развития семиномы у ВИЧ позитивных пациентов [5].

warning

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Патогенез рака яичка

Окончательная причина возникновения рака яичка до сих пор не установлена, но прослеживается ряд факторов, наличие которых существенно повышает риск развития заболевания.

Выделяют три группы факторов риска: перинатальные (связанные с внутриутробным развитием плода), постпубертатные (относящиеся к периоду развития человека после завершения полового созревания) и генетические [8].

Расположение опухоли при раке яичка

Перинатальные факторы: установлено, что эстрогены и эстрогеноподобные вещества могут оказывать влияние на внутриутробное формирование гонад у плода. Женские половые гормоны способны индуцировать возникновение тетраплоидии герминогенных клеток (редкий вариант хромосомных аномалий, при котором увеличивается полный набор хромосом зародышевых клеток). Это является одним из признаков развития у плода carcinoma in situ (предшественницы всех раков) [2][5].

Генетические факторы риска: описана связь между генетическими изменениями (в гене-супрессоре опухоли PTEN) и риском возникновения опухолей половых клеток яичка [6].

Крипторхизм (неопущение яичка) увеличивает риск развития рака яичка в 5-10 раз [12]. В утробе матери у плода мужского пола развитие яичек происходит в брюшной полости[13].

Проявление крипторхизма

Обычно яички опускаются в полость мошонки при рождении или на первом году жизни. Если этот процесс задерживается или яички не опустились в мошонку, создаются неблагоприятные условия, способствующие развитию дегенеративных изменений. Чем глубже и дольше яичко расположено в брюшной полости, тем сильнее нарушается сперматогенная (репродуктивная) функция мужчины.

Прогноз. профилактика

Прогноз заболевания рака яичка определяется гистологическим вариантом строения опухоли, стадией онкологического процесса (TNM), концентрацией сывороточных онкомаркеров (АФП, ХГ, ЛДГ) и уровнем локализации метастазов. Выживаемость пациентов после проведённого лечения при раке яичка очень высока. Чем раньше обнаружен рак яичка, тем больше шансов у пациента выжить через пять лет после постановки диагноза. У 67 % пациентов рак яичка диагностируется на ранней стадии и пятилетняя выживаемость при локализованном (без метастазов) раке яичка составляет 99,3 % [2][5].

Для профилактики и ранней диагностики мужчинам важно владеть навыками самообследования яичек, регулярно посещать врача-уролога, исключать травмы органов мошонки и вовремя выполнять хирургическое лечение крипторхизма (неопущения яичка).

Самообследование яичек

Самообследование яичек лучше всего проводить стоя, после или во время приёма душа, когда органы максимально расслаблены. Необходимо осторожно взять мошонку в руки и нащупать яичко, далее провести по его поверхности пальцами. Нормальное яичко на ощупь должно быть плотным, иметь гладкую поверхность, без уплотнений и припухлостей. Процедура не должна вызывать дискомфорта и болезненности. Сзади каждого яичка должны прощупываться эластичные канатики (эпидимис). Как правило, одно яичко (обычно левое) может находиться немного ниже другого и немного отличаться по размеру, что является нормой. Данную манипуляцию, направленную на раннее выявления опухолей, желательно проводить всем мужчинам в возрасте от 15 до 40 лет каждый месяц, а планово посещать врача-уролога необходимо каждые полгода.

Профилактика

рак яичка у мужчин симптомыПервые признаки рака груди женщины обнаруживают сами, поэтому стоит перенять привычку — относится к своему здоровью серьезнее — у них. Первые признаки можно обнаружить самому при самоосмотре. Самообследование лучше проводить в душе двумя руками. Тщательно ощупывая яички, кожу возле них, поверхность тела под яичками и над яичками.

Такой осмотр помогает обнаружить опухшие яички или что появилась шишка на мошонке, наличие узелка внизу мошонки, любые наросты на яичках, утолщения кожи – любое отклонение от нормального вида.

В любом случае, дальнейшее обследование будет проводить специалист, который проверит, оправданы ли ваши опасения. Но раннее обнаружение неприятных симптомов поможет раньше начать лечение и избежать больших проблем со здоровьем в будущем.

Рак яичка: клиническая картина и стадии заболевания —

Вильям Г. Джонс
Leeds Teaching Hospital NHS Trust, Cookridge Hospital, Leeds, UK

Клиническая картина.

Рак яичка является сравнительно редкой опухолью, и обычно практикующие врачи нечасто сталкиваются с этой патологией. Как правило, раком яичка болеют мужчины работоспособного возраста от 15 до 50 лет [1]. Клиническая картина заболевания складывается из симптомов, обусловленных наличием первичной опухоли яичка и метастазов, либо их сочетанием. Наиболее частыми признаками первичной опухоли яичка являются боль, увеличение в размерах или отек органа с появлением в нем пальпируемого опухолевого образования. Эти симптомы встречаются у 80-90% пациентов [2]. Лишь 10% больных жалуются на боли, часто сильные, свидетельствующие об ущемлении опухолевых масс, кровотечении или инфаркте в ткани опухоли или о сопутствующем остром эпидидимите. Часто в анамнезе пациентов имеются указания на недавнюю травму области мошонки. Больные могут сообщить также, что пораженное яичко за последнее время изменилось в консистенции и размерах, став более плотным, или, что встречается реже, став мягче и меньше (за счет атрофии). Часто пациенты отмечают возникшее чувство тяжести в мошонке или тупой боли внизу живота или в области мошонки. Нередко первым обнаруживает образование в яичке и настаивает на консультации врача половой партнер пациента. В 5% случаев единственным симптомом заболевания может быть боль в спине. Это очень частый и неспецифический симптом в данной возрастной группе, но он может быть проявлением метастазов рака яичка [3]. Около 3% пациентов имеют признаки гинекомастии, которая возникает в результате секреции опухолевой ткани значительного количества хорионического гонадотропина [4].

Часто симптомы, связанные с наличием метастазов, преобладают над симптомами поражения яичка. Сильные боли в спине могут свидетельствовать об увеличении забрюшинных лимфоузлов, которые сдавливают корешки нервов, или о вовлечении в процесс поясничной мышцы. Часто встречаются желудочно-кишечные симптомы, потеря веса, иногда в брюшной полости пальпаторно обнаруживается опухолевое образование. Распространение опухоли выше диафрагмы может привести к обнаружению в левой надключичной области видимых опухолевых масс и жалобам на одышку, боли в грудной клетке [5]. Очень редко пациенты жалуются на боли в костях, возникающие в результате метастатического поражения скелета. При вовлечении в процесс центральной нервной системы появляются симптомы повышенного внутричерепного давления, эпилептиформные припадки или другие неврологические симптомы. Более 50% пациентов с несеминомой и 25% с семиномой имеют метастазы при обращении к врачу, которые клинически проявляются только в 10% случаев.

Для дифференциального диагноза различных патологических образований в мошонке может использоваться ультразвуковая диагностика [1,6]. Ввиду того, что рак яичка имеет короткий период удвоения клетки (для несеминомы в среднем 3 недели), опухоль может увеличиваться в размерах очень быстро. Поэтому представляется особенно важным быстрое направление такого пациента к специалисту. Это особенно касается пациентов, у которых длительно не может разрешиться гидроцеле или пациентов с эпидидимоорхитом, не отвечающих на терапию антибиотиками более 2 недель. Дифференциальный диагноз рака яичка проводится с эпидидимоорхитом, туберкулезом яичка, гранулематозным орхитом, гидроцеле, гематоцеле, гематомой или грыжей, а также с гуммой и перекрутом яичка. Как бы то ни было, любое образование в яичке должно рассматриваться как возможный рак яичка и любой пациент с подозрением на злокачественную опухоль яичка должен быть немедленно осмотрен хирургом-урологом или онкологом [1].

Несвоевременное (позднее) установление диагноза. Задержка в диагностике встречается редко и обычно происходит по вине пациента, который долго откладывал визит к врачу [7-10]. Совершенно очевидно, что поздняя диагностика приводит к необходимости лечить более распространенное заболевание и соответственно к худшему прогнозу. Пациенты откладывают визит к врачу по разным причинам: во-первых, это страх венерического заболевания (особенно в случае супружеской неверности), во-вторых, страх того, что лечение может нарушить их сексуальную функцию. Небольшая часть пациентов стесняется обсуждать этот вопрос или даже позволить доктору осмотреть себя, особенно если доктор — женщина.

Для того чтобы уменьшить невежество населения в этом вопросе и уменьшить количество случаев поздней диагностики, необходимы популярные образовательные программы [11]. Они должны объяснять серьезность и потенциальный риск этого заболевания у мужчин в возрасте от 15 до 50 лет, обучить методике самообследования и показать реальную возможность излечения при своевременном обращении к врачу. С другой стороны, доктора должны всегда помнить о том, что любое опухолевое образование в яичке следует расценивать как злокачественное, пока не доказано обратное. В качестве примера можно привести репортажи о спортсмене-велосипедисте, добившемся победы на прошлогоднем турнире Тур-де Франс после излечения рака яичка. Информация об этом случае помогла уменьшить неосведомленность общественности и уменьшить социальные табу на обсуждение данного вопроса в прессе.

Осмотр пациента. Осмотр пациента начинается с осторожной пальпации яичка. В норме яички имеют плотную, но гомогенную консистенцию и достаточно подвижны. Придаток яичка обычно пальпируется как отдельное образование. Подозрение на опухоль яичка обычно возникает, когда яичко становится более плотным и увеличивается в размерах. Реже яичко становится атрофичным и уменьшается в размерах. При продолжении осмотра производится пальпация паховых областей, живота и надключичных областей для того, чтобы исключить метастатическое поражение лимфоузлов в этих зонах. Осмотр не будет полным без клинического обследования органов грудной клетки и осмотра грудных желез.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) области мошонки должно быть включено в обследование пациента с подозрением на злокачественную опухоль яичка и может быть легко выполнено в любом стационаре. УЗИ — неинвазивный, сравнительно недорогой метод, который способен отличить нормальную ткань яичка от опухолевого образования практически в 100% случаев. Магнитно-резонансная томография (МРТ) — более точный метод, однако не может использоваться в рутинной практике ввиду высокой себестоимости метода. Однако в некоторых случаях МРТ может быть использована для разрешения возникающих противоречий между данными УЗИ и физикального осмотра. Орхофуникулэктомия и гистологическое исследование полученного материала уточняют диагноз опухоли яичка. Эта процедура позволяет удалить яичко и не повредить белочную оболочку, что позволяет избежать локального метастазирования или локального рецидива.

Стадирование рака яичка.

Стадия рака яичка устанавливается в соответствии со степенью распространения процесса до удаления первичной опухоли. Как известно, стадирование различных злокачественных опухолей отличается в разных анатомических областях. Рак яичка метастазирует гематогенным и/или лимфогенным путем. По лимфатическим сосудам метастазирование идет в забрюшинное пространство, преимущественно в районе почек. Правосторонние опухоли преимущественно метастазируют в лимфоузлы аорто-кавального промежутка, прекавальные и правые парааортальные лимфоузлы, в то время как опухоли левого яичка имеют тенденцию распространяться в левые парааортальные и преаортальные лимфоузлы. Около 1/5 опухолей правого яичка могут также контралатерально метастазировать в забрюшинные лимфоузлы слева, что нехарактерно для опухолей левого яичка. В дальнейшем метастазы распространяются в лимфлузлы ворот почки и ножек диафрагмы. Наддиафрагмальное метастазирование идет через грудной проток, достигая верхних медиастинальных и надключичных лимфоузлов. Проникновение раковых клеток (эмболов) через надключичную вену в легочный кровоток приводит к появлению легочных метастазов. Прямое лимфогенное распространение через диафрагму, возможно, приводит к появлению метастазов в заднем и нижнем средостении. Гематогенным путем рак яичка метастазирует в легкие, печень, кости, костный мозг, кожу. Это в большей степени характерно для несемином, чем для семином.

Задачей стадирования процесса является определение распространенности и характера метастазов, что в дальнейшем определяет тактику лечения пациента. Уровень сывороточных маркеров ХГ (хорионический гонадотропин), АФП (альфа-фетопротеин) и ЛДГ (лактатдегидрогеназа) должен определяться в пре- и послеоперационном периоде, а в дальнейшем — с недельным интервалом. Ситуация, когда после операции уровень АФП и ХГ не нормализуется, свидетельствует о распространенности заболевания, что делает оправданным выполнение этих серологических проб. В такой клинической ситуации в ближайшее время после орхофуникулэктомии должна быть выполнена КТ (преимущества МРТ пока не доказаны) органов грудной клетки, брюшной полости и таза. КТ или МРТ головного мозга показаны пациентам с множественными метастатическими очагами в легких или при послеоперационном уровне ХГ более 10000 МЕ/мл, т.к. они имеют высокий риск церебральных метастазов.

Стадии рака яичка до 1997 г. В обход генерального соглашения о том, что I стадия заболевания — это стадия, когда поражено только яичко, в мире до 1997 г. использовались различные классификации. Эта рассогласованность между отдельными центрами не позволяла анализировать результаты различных нерандомизированных исследований. С появлением эффективных схем химиотерапии пришло понимание того, что успех лечения и, соответственно, прогноз заболевания зависят от степени распространенности заболевания. Важными для прогноза являются масса метастатической опухоли, количество вовлеченных групп лимфоузлов и локализация метастазов. Повышенный уровень экспрессии сывороточных опухолевых маркеров АФП и ХГ также стали рассматриваться как индикатор биологической агрессивности опухоли. Предпринималось много попыток, в частности EORTC и MRC [13,14], определить прогностические группы пациентов. Основной задачей была выработка классификации, которая бы определяла прогноз пациента и соответствующую ему терапевтическую тактику.

Классификация. Анатомическая классификация, предложенная Royal Marsden Hospital (Великобритания) использовалась в Соединенном королевстве и Европе более 20 лет (табл.1) [15]. Эта система отражала вовлечение в патологический процесс лимфоузлов различных локализаций, размеры и количество легочных метастазов. Внелегочные висцеральные метастазы относились к IV стадии заболевания. Эта классификация продолжает использоваться, хотя недавно была несколько изменена. Она остается актуальной для ведения семином и других, более редких видов опухолей, таких как опухоль из клеток Лейдига. Попытки создания классификации с прогностическим значением привели к созданию в 1997 г. новой классификации IGCCCG [16]. Эта классификация была создана благодаря сотрудничеству клиницистов из 10 стран, обобщивших опыт лечения большой группы пациентов (5202 больных несеминомной опухолью яичка и 660 больных семиномной герминогенной опухолью) с использованием комбинаций на основе платиновых производных. Был произведен мультивариантный анализ прогностических факторов этих пациентов по выживаемости и прогрессированию. Как видно из табл.2, было выделено 3 прогностические группы больных (хороший, промежуточный и плохой прогноз). Тремя наиболее важными прогностическими факторами стали: уровень сывороточных маркеров (включая ЛДГ как прогностический индикатор, но не специфический маркер), наличие или отсутствие легочных метастазов, наличие или отсутствие внелегочных висцеральных метастазов и наличие внегонадной опухоли средостения. Важно подчеркнуть, что группа больных с семиномой яичка включала пациентов в большинстве своем (около 80%) имевших I или II стадии заболевания и получавших чаще лучевую терапию, чем химиотерапию. Международный противораковый союз (UICC) признал важность этой работы и включил эту классификацию в 5-ое издание международной TNM-классификации в 1997 г. [17]. Конспект классификации изложен в табл.3. Стадии заболевания представлены табл.4. Эта новая классификация оказалась значительным подспорьем для клиницистов при планировании терапии у пациентов с герминогенными опухолями.

Симптомы заболевания, не связанные с основной опухолью в яичке.

Боль в спине. Опухолевое образование в животе. Пациенты с метастазами рака яичка в забрюшинное пространство страдают от болей в спине, желудочно-кишечных расстройств (запоры или другие симптомы). Пациент может не заметить опухолевое образование в одном из яичек, а если и заметит, то, как правило, не придает этому большого значения. Такие больные, как правило, жалуются на слабость, быструю умственную и физическую утомляемость. При дальнейшем обследовании может оказаться, что имеются метастазы опухоли и в других органах. Если пациент в тяжелом состоянии, актуальным становится вопрос о начале химиотерапии до удаления первичной опухоли. В таких случаях диагноз герминогенной опухоли яичка ставится на основании повышенных опухолевых маркеров.

Внегонадные забрюшинные герминогенные опухоли. Первичная внегонадная опухоль при неопределяемой опухоли в яичке в большинстве случаев все-таки оказывается вторичной. При внимательном расспросе в анамнезе у таких пациентов имеются указания на небольшое увеличение яичка в течение нескольких дней или недель в прошлом, зачастую имевшее место много месяцев и даже лет назад. Механизм развития внегонадных опухолей в данной ситуации таков: рост опухоли яичка был настолько стремителен, что он опережал собственный ангиогенез, и ткань опухоли яичка подверглась некрозу, успев, однако дать метастатические отсевы в забрюшинное пространство или средостение. Часто в таких случаях при гистологическом исследовании после орхофуникулэктомии в яичке может быть обнаружен рубец. При осмотре такое яичко атрофично, а при УЗИ возможно обнаружение патологии в яичке [18].

Герминогенные опухоли средостения. Около 5-7% всех герминогенных опухолей развиваются вне гонад — в средостении или забрюшинном пространстве. В то время как большинство забрюшинных внегонадных опухолей на самом деле имеют гонадное происхождение, внегонадные опухоли средостения чаще истинно внегонадные и имеют отличную от истинных опухолей яичка природу и биологические характеристики [19]. Для внегонадной несеминомной герминогенной опухоли средостения прогноз совершенно другой, и по последней IGCCCG классификации эта группа опухолей отнесена в категорию плохого прогноза. Первичные семиномы, которые составляют приблизительно 30-40% злокачественных опухолей средостения, имеют хороший прогноз и хорошо поддаются стандартной химиотерапии. Большой объем опухоли в средостении у таких пациентов обычно обнаруживается случайно при обследовании по поводу жалоб на одышку или дискомфорт (боли) в области сердца. Молодые пациенты с признаками гинекомастии для исключения опухоли, продуцирующей ХГ, должны подвергаться рентгенографии легких.

Другие метастатические проявления. У пациентов с агрессивным диссеминированным раком яичка (обычно это несеминома с элементами трофобласта) могут встречаться метастазы любой локализации: в головной мозг, печень, кости, костный мозг, кожу, лимфоузлы грудной и брюшной полости, головы и шеи. Иногда диагноз ставится на основании биопсии материала из этих очагов. Очень часто морфологическая интерпретация затруднена, особенно в случае опухоли с низкой степенью дифференцировки. Морфологи часто дают ответ «метастазы аденокарциномы из не выявленного первичного очага». Поэтому у любого пациента молодого возраста с метастатическими проявлениями вышеуказанных локализаций должен проводиться дифференциальный диагноз с герминогенной опухолью яичка. Уровень АФП и ХГ может дать полезную информацию в данной ситуации. При лечении такого пациента, даже при отсутствии четких данных в пользу этого диагноза, необходимо рассмотреть перспективу проведения химиотерапии с включением препаратов платины.

Таблица 1.
Классификация Royal Marsden Hospital [15]

Стадии
I
IM
Нет признаков заболевания за пределами яичка
Повышение маркеров только
II
IIA
IIB
IIC
IID*
Вовлечение лимфоузлов ниже диафрагмы
Максимальный размер <2 см
Максимальный размер 2-5 см
Максимальный размер >5 <10 см
Максимальный размер >10 см
IIIВовлечение лимфоузлов выше и ниже диафрагмы
Забрюшинные лимфоузлы A, B, C, как выше
Медистинальные лимфлузлы M
Шейные лимфоузлы N
IVВисцеральные метастазы
Забрюшинные лимфозлы как при стадии II
Медистинальные или шейные лимоузлы как при стадии III
Метастазы в легкие:
— L1 < 3 метастазов
— L2 множественные метастазы максимальным размером <2 см
— L3 множественные метастазы максимальным размером >2 см
Метастазы в печени H
Метастазы в другие органы и ткани указать дополнительно

Таблица 2.
Классификация IGCCC. [16]

Несеминомные опухолиСеминома
Хороший прогноз при наличии всех признаков:
Опухоль яичка/внегонадная забрюшинная
Метастазы в лимфоузлы и/или легкие
AФП<1000 нг/мл
ХГ <5000 ед/л
ЛДГ<1.5 верней границы нормы
56% всех больных с несеминомами
5-летняя выживаемость 92%
Любая локализация первичной опухоли
Метастазы в лимфоузлы и/или легкие
Нормальный АФП
Любой ХГ
Любая ЛДГ
90% с метастатической семиномой
5-летняя выживаемость 86%
Умеренный прогноз при наличии всех признаков:
Опухоль яичка/внегонадная забрюшинная
Метастазы в лимфоузлы и/или легкие
AФП * 1000 и *10000 нг/мл или
ХГ * 5000 ед/л или * 50000 ед/л или
ЛДГ* 1.5 норм * 10 норм
28% всех больных с несеминомами
5-летняя выживаемостьl 80%
Любая локализация первичной опухоли
Метастазы в печень, кости, головной мозг
Нормальный АФП
Любой ХГ
Любая ЛДГ LDH
10% семином
5-летняя выживаемость 73%
Плохой прогноз при наличии хотя бы одного признака:
Внегонадная опухоль средостения
Метастазы в печень, кости, головной мозг
АФП>10000 нг/мл или
ХГ>50000 ед/л или
ЛДГ>10 норм
16% всех больных с несеминомами
5-летняя выживаемостьl 48%
Больные семиномы не подподают под понятие плохого прогноза

Tаблица 3.
Классификация TNM 1997 года [17]

Яичко
PTis
pT1
pT2
pT3
pT4
Внутриканальцевая опухоль
Яичко и придаток, нет инвазии венозных и лимфатических сосудов
Яичко и придаток, есть инвазия венозных и лимфатических сосудов
Опухоль прорастает канатик
Опухоль прорастает белочную оболочку
Забрюшинные лимфоузлы
N1
N2
N3
<=2cm
>2 < 5 cm
>5 cm
Отдаленные метастазы
M1a
M1b
Метастазы в лимфоузлы выше диафрагмы и/или легкие
Метастазы в печень, кости, головной мозг

Tаблица 4.
Распределения по стадиям согласно классификации TNM, 1997. [17]

Стадии Т N М Маркеры
Стадия 0pTisNOMOSO, SX
Стадия IpT1-4NOMOSX
Стадия IApT1NOMOSO
Стадия IBpT2NOMOSO
pT3NOMOSO
pT4NOMOSO
Стадия ISлюбая pT/TXNOMOS1-3
Стадия IIлюбая pT/TXN1-3MOSX
Стадия IIAлюбая pT/TXN1MOSO
любая pT/TXN1MOS1
Стадия IIBлюбая pT/TXN2MOSO
любая pT/TXN2MOS1
Стадия IICлюбая pT/TXN3MOSO
любая pT/TXN3MOS1
Стадия IIIлюбая pT/TXлюбая NM1, M1aSX
Стадия IIIAлюбая pT/TXлюбая NM1, M1aSO
любая pT/TXлюбая NM1, M1aS1
Стадия IIIBлюбая pT/TXN1-3MOS2
любая pT/TXлюбая NM1, M1aS2
Стадия IIICлюбая pT/TXN1-3MOS3
любая pT/TXлюбая NM1, M1aS3
любая pT/TXлюбая NM1bлюбая S

Опухолевый маркеры — S

ЛДГ ХГ (mIU/мл) АФП (ng/мл)
SXопухолевые маркеры не определялись или неизвестны
S0опухолевые маркеры в пределах нормы
S1< 1.5 x ВГН*<5000<1000
S21.5 — 10 x ВГН*5000 — 500001000 — 10000
S3>10 x ВГН*>50000>10000

* ВГН -верхняя граница нормы Список литературы.

1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Guidelines on the management of adult testicular germ cell tumours. Royal College of Physicians of Edinburgh. Edinburgh, 1998.

2. Cancer Research Campaign. Factsheet 16 1998: Testicular Cancer — UK. London, CRC, 1998.

3. Cantwell BMJ, Macdonald I, Campbell S, Millward MJ, Roberts JT. Back pain delaying diagnosis of metastatic testicular tumours. Lancet 1989, ii, 739-740.

4. Rustin GJ, Vogelzang NJ, Sleiffer DT, Nisselbaum JN. Consensus statement on circulating tumour markers and staging patients with germ cell tumours. In: Newling DWW, Jones WG (eds): EORTC Genitourinary Group Monograph 7: Prostate and Testicular Cancer. Wiley-Liss, New York. Prog Clin Biol Res 1989; 357: 277-284.

5. Kennedy BJ. Testis Cancer: Clinical signs and symptoms. In: Vogelzang NJ, Scardino PT, Shipley WU, Coffey DS. (eds). Comprehensive Textbook of Genitourinary Oncology. (2nd Edition). Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 2000. pp 877-879.

6. Thomas G, Jones W, van Oosterom A, Kawai T: Consensus statement on the investigation and management of testicular seminoma 1989. In: Newling DWW, Jones WG (eds): EORTC Genitourinary Group Monograph 7: Prostate and Testicular Cancer. Wiley-Liss, New York. Prog Clin Biol Res 1989; 357: 285 — 294.

7. Jones WG, Appleyard I. Delay in diagnosing of testicular tumours. Br Med J 1985, 290: 1550.

8. Thornhill JA, Fennelley JJ, Kelly DG, Walsh A, Fitzpatrick JM. Patients delay in the presentation of testis cancer in Ireland. Br J Urol 1987, 59: 447.

9. Medical Research Council Working Party on Testicular Tumours. Prognostic factors in advanced non-seminomatous germ-cell testicular tumours: results of a multicentre study. Lancet 1985, i: 8-12.

10. Chilvers C, Saunders M Bliss J, Nicholls J, Horwich A. Influence of delay on prognosis in testicular teratoma. Br J Cancer 1989, 59:126-128.

11. Jones WG. Testicular cancer. Br Med J 1987, 295:1488.

12. Stoter G, Sylvester R, Sleijfer DT, et al: Multivariate analysis of prognostic factors in patients with disseminated nonseminomatous testicular cancer: Results from an EORTC multiinstitutional phase III study. Cancer Res 1987; 47: 2714 -2718.

13. Mead GM, Stenning SP: Prognostic factors in metastatic non-seminomatous germ cell tumours: the Medical Research Council studies. Eur Urol 1993;23:196-200.

14. Mead GM, Stenning SP, Parkinson MC et al: The Second Medical Research Council study of prognostic factors in nonseminomatous germ cell tumors. Medical Research Council Testicular Tumour Working Party. J Clin Oncol 1992; 10:85-94.

15. Peckham MJ: Investigation and staging: general aspects and staging classification; in Peckham M (ed): The management of Testicular Tumours. Edward Arnold, London, 1971, pp 89 — 101. 19.

16. The International Germ Cell Cancer Collaborative Group: International Germ Cell Consensus Classification: A prognostic factor-based staging system for metastatic germ cell cancers. J Clin Oncol 1997; 15: 594 — 603.

17. Sobin LH, Wittekind Ch, (eds): TNM Classification of Malignant Tumours (UICC — International Union Against Cancer). Wiley-Liss, New York, 1997, pp 174 — 179

18. Azzopardi JG, Mostofi FK, Theiss EA. Lesions of testes observed in certain patients with widespread choriocarcinoma and related tumors. Am J Pathol 1961, 38: 207-225.

19. Nichols CR. Mediastinal Germ Cell Tumours. In: Jones WG, Appleyard I, Harnden P, Joffe JK. (eds). Germ Cell Tumours IV. John Libbey, London, 1998. pp. 197-201

(Visited 54 times, 1 visits today)

Симптомы рака яичка

Рак яичка вызывает мало симптомов, особенно на ранних стадиях своего развития. Часто заболевание может протекать бессимптомно. Чувство тяжести или изменения в размере мошонки/яичка в некоторых случаях — единственное проявление заболевания.

Симптомы заболевания зависят от первичного новообразования, а также наличия метастазов. К общим симптомам рака яичка относят:

  • болевые ощущения, тяжесть и дискомфорт в яичке;
  • увеличение или изменение формы мошонки;
  • возникновение уплотнения, которое прощупывается при пальпации [2][5][8].

В некоторых случаях может изменяться консистенция яичка по сравнению с другим яичком, это обнаруживается при самостоятельном осмотре.

Физикальный осмотр

Даже небольшое опухолевидное образование в яичке может давать метастазы. Клинические проявления при метастазировании рака яичка будут определяться их зоной локализации и степенью поражения того или иного органа.

  • появление внезапных болей в области спины (у 11 %) свидетельствует о сдавлении корешков нервов или вовлечении в патологический процесс поясничной мышцы [8];
  • появление отеков на нижних конечностях говорит о сдавлении увеличенными лимфатическими узлами нижней полой вены или полной блокаде лимфатических путей и нарушении лимфотока [2][5];
  • при сдавлении мочеточника нарушается пассаж мочи (прохождение мочи по мочеиспускательному каналу), развивается почечная недостаточность;
  • если метастазы распространяются выше диафрагмы и поражают лимфатических узлы средостения и лёгких, у пациентов возникает одышка и кашель;
  • при распространение процесса ещё выше увеличиваются надключичные лимфатические узлы.

Метастатическая болезнь может быстро прогрессировать, требуя неотложного лечения [11]. Рак яичка может метастазировать по следующим направлениям: забрюшинные лимфоузлы, легкие, печень, медиастинальные лимфоузлы, мозг, кости. Метастазы из правого яичка распространяются в лимфатические узлы, расположенные в воротах правой почки. В дальнейшем поражаются лимфатические узлы, расположенные в нижней полой вене, в аорте и правых подвздошных сосудах. Метастазы из левого яичка сначала поражают левые поясничные лимфатические узлы, а далее лимфатические узлы, расположенные вокруг аорты и левых подвздошных сосудов.

Иногда заболевание может протекать под маской эпидидимита (воспаления придатка яичка) у 10 % пациентов.

В некоторых случаях развитие опухоли яичка сопровождается гормональными нарушениями. К ним относятся:

  • увеличение молочных желез (гинекомастия у 7%);
  • снижение либидо;
  • эректильная дисфункция у взрослых;
  • раннее увеличение полового члена и оволосение на лобке;
  • мутация голоса;
  • преждевременное развитие костной и мышечной систем;
  • частые и длительные эрекции у детей (при этом патологией является именно частота и длительность, так как само их наличие у мальчиков является нормой) [14].
Гинекомастия

Стадии заболевания

Стадирование рака яичек происходит по международной системе TNM, где T – обозначает размер опухоли:

  • T-1 – образование не выходит за границы белочной оболочки;
  • T-2 – размеры также ограничены, но происходит деформация мошонки и увеличение размеров яичка;опухоль яичка у мужчин
  • T-3 – опухоль выходит за границы белочной оболочки и прорастает в придаточные ткани;
  • T-4 – опухоль выходит за границы яйца и прорастает в мошонку или семенники.

N — обозначает размеры регионарного метастазирования:

  • N-1 – регионарные метастазы обнаруживаются при рентгенологической и радиоизотопной диагностике;
  • N-2 – увеличенные лимфоузлы с метастазами легко пальпируются.

M – обозначает наличие отдаленных метастаз.

Также применяется и другая система определения стадии степени развития этого вида рака:

  • I – опухоль располагается в пределах яйца;
  • II – опухоль начинает распространяться в лимфоузлы;
  • IIа – лимфоузлы с метастазами не более 2 см;
  • IIb – размер лимфоузлов с метастазами колеблется от 2 до 5 см;
  • IIc — размер лимфоузлов с метастазами превышает 5 см;
  • III – 0 – в процесс вовлекаются лимфоузлы шеи и груди;
  • IV – метастазы распространяются на отдаленные органы.

Характеристика заболевания

рак яичкаРак яичек относится к злокачественным новообразованиям, для него свойственна непредсказуемость развития и быстрый рост онкоклеток.

Этот рак более распространен среди других злокачественных опухолей. А так как он считается очень агрессивным, то статистика называет его одной из самых частых причин смерти среди онкобольных мужчин младше 35 лет.

Эта форма ракового заболевания считается самой распространенной формой рака среди мужчин возрастной категории 15-35 лет. Обычно такая раковая патология носит односторонний характер, хотя бывают случаи и двухсторонней формы ракового процесса (около 2% заболеваний этой формы).

Эта мужская опухоль образовывается и быстро развивается в половых железах мужчин (тестикулах), но потом начинает распространяться по организму гематогенными и лимфогенными способами (обычно в головномозговые и костные структуры, легкие, печень).

Ведущие клиники в израиле